Chương 1.1 Tình hình bệnh lao 1.1 Bệnh lao trên Thế giới Bệnh lao gắn liền với xã hội loài người hàng ngàn năm nay, trên thế giới không một quốc gia nào, một khu vực nào, một dân tộc nào không có bệnh lao và người chết do lao [37], [60]. Cuối thế kỷ XIX người ta mới biết được nguyên nhân gây ra căn bệnh nguy hiểm đó là do trực khuẩn lao đã được Robert Koch - nhà khoa học người Đức phát hiện ra năm 1882 [31], [60], [63]. Năm 1944 kháng sinh diệt vi trùng lao đầu tiên ra đời tại Mỹ được phát hiện bởi Wakman có tên là Streptomycin, sau đó các thuốc chữa lao khác như: PAS, INH, PZA, EMB, RMP. được dùng vào chữa lao.
Bệnh lao đã giảm đi đáng kể ở các nước và người ta hy vọng bệnh lao không còn là bệnh xã hội quan trọng nữa, mà chỉ là một bệnh nhiễm khuẩn thông thường [45], [69]. Trong khoảng những năm 1970 – 1990 nhiều quốc gia trên thế giới đã rất lạc quan trong công tác phòng chống lao (PCL). Năm 1982, kỷ niệm 100 năm ngày Robert Koch phát hiện ra vi khuẩn lao, tại nước Đức khẩu hiệu “Chiến thắng bệnh lao bây giờ và vĩnh viễn” đã được đưa ra. Năm 1982 tại Hội nghị Quốc tế chống lao lần thứ XXI ở Buenos Aires định nghĩa về thanh toán bệnh lao được đề cập.
Năm 1986 tại Hội nghị Quốc tế chống lao lần thứ XXII ở Singapore các nước như: Hoa Kỳ, Nhật Bản, Hà Lan. vẫn còn nêu thời điểm thanh toán bệnh lao ở nước mình. Năm 1990 tại hội nghị Quốc tế chống lao lần thứ XXIII ở Boston (Hoa Kỳ), người ta nhận thấy bệnh lao không giảm mà có xu hướng gia tăng ở nhiều nước. Bệnh lao không chỉ gia tăng ở nước đang phát triển, mà cả ở những nước phát triển.
Tháng 4 năm 1993 Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã thông báo đến chính phủ các nước “Bệnh lao đã quay trở lại và trở thành vấn đề khẩn cấp toàn cầu” [72], [73], [74]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Tính đến năm 2003 đã có 182 quốc gia thực hiện chiến lược DOTS. Mặc dù có nhiều nỗ lực cộng tác của WHO, của các quốc gia, của nhiều cá nhân trong việc khuyến khích, thiết lập và tiến hành nhằm nâng cao hiệu quả Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) ở nhiều nước nhưng các tiến trình đó vẫn còn chậm. Theo TCYTTG năm 2013, 1/3 dân số thế giới đã nhiễm lao, 9 triệu người mắc lao mới xuất hiện tương đương tỷ lệ 139/100.000 dân; 1,5 triệu người chết do lao hàng năm, trong đó có 360000 HIV (+); 3,5 triệu trường hợp mắc lao kháng đa thuốc.
Số người bệnh lao tập trung chủ yếu ở các nước Ấn Độ, Trung Quốc, Indonesia, Nam phi và Nigeria. Bệnh lao có mặt ở khắp nơi trên thế giới [68], [70], [71], [80]. Tình hình lao/HIV và lao kháng thuốc vẫn đang là vấn đề nghiêm trọng trên toàn cầu, đe dọa sự thành công của công tác chống lao. Số lượng bệnh nhân đồng nhiễm lao /HIV và số bệnh nhân kháng đa thuốc (MDR-TB) tiếp tục tăng.
Năm 2007, ước tính có khoảng 0,5 triệu bệnh nhân lao kháng đa thuốc. Tính đến cuối năm 2008 bệnh nhân lao siêu kháng thuốc (XDR) đã được báo cáo tại 55 quốc gia và vùng lãnh thổ [15], [19], [20], [36].2 Bệnh lao ở Việt Nam Công tác phòng chống lao (PCL) ở Việt Nam được tổ chức thực hiện từ năm 1957, với sự thành lập Viện chống lao Trung ương, sau đổi tên là Viện Lao và Bệnh phổi Trung ương, Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương, năm 2009 lại tiếp tục đổi tên là Bệnh viện Phổi Trung ương. Năm 1995 hoạt động PCL được nhà nước công nhận là một trong những mục tiêu y tế quốc gia và hình thành ban chỉ đạo CTLQG từ trung ương đến cơ sở xã, thị trấn. Năm 2014 được chính phủ phê duyệt là chương trình quốc gia.
Tại Việt Nam tỷ lệ người bệnh lao mới các thể là 144/100. Năm 2013, tỷ lệ hiện mắc các thể là 209/100. Tỷ lệ tử vong do lao là 19/100. Tỷ lệ kháng đa thuốc ở người bệnh lao mới là 4%.
Tỷ lệ kháng đa thuốc ở người bệnh lao đã điều trị LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Việt Nam đứng thứ 12 trong số 22 nước có số người bệnh lao cao trên thế giới. Ở khu vực Tây - Thái Bình Dương Việt Nam là nước đứng thứ 3 sau Trung Quốc và Philippines về số lượng người bệnh lao. Nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở nước ta hiện nay là 1,67.
Bệnh lao ở nước ta xếp vào mức trung bình cao so với toàn cầu [13], [15], [19], [20], [21].2 Lao phổi mới AFB (+) và bệnh lao phổi 1.1 Định nghĩa Khái niệm lao phổi AFB (+): là trường hợp có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trình chống lao Quốc gia [8]. Định nghĩa: Lao phổi mới AFB (+) là những trường hợp có AFB (+) trong đờm được phát hiện lần đầu, chưa được điều trị thuốc lao bao giờ hoặc đã điều trị thuốc lao nhưng thời gian chưa quá 1 tháng (theo Hiệp hội Lao và Bệnh phổi thế giới) [8].2 Nguyên nhân Vi khuẩn gây bệnh lao phổi là Mycobacterium tuberculosis (vi khuẩn Koch), chúng được phân lập bởi Robert Koch năm 1882. Bệnh nhân lao phổi là nguồn lây bệnh chủ yếu trong lao, đặc biệt là bệnh nhân đang ho khạc ra vi khuẩn lao bằng xét nghiệm soi kính trực tiếp AFB(+). Đây là nguồn lây chủ yếu làm cho bệnh lao tồn tại ở mọi quốc gia qua nhiều thế kỷ [3], [6], [30].3 Sinh bệnh học Cơ thể mắc bệnh chủ yếu qua con đường hít phải vi khuẩn lao có trong không khí, chúng nằm trong những hạt nhỏ có kích thước từ 1 - 5µm sau khi lọt qua cơ chế bảo vệ của đường thở vào tận phế nang.
Vi khuẩn lao bị thực bào bởi các đại thực bào phế nang và di chuyển về các hạch lympho (vùng hạch rốn phổi), nếu vi khuẩn vượt qua sự khống chế ở hạch rốn phổi, chúng sẽ lan tràn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 theo đường máu đến các cơ quan gây lao sơ nhiễm. Đa phần những tổn thương ban đầu ở các cơ quan do những vi khuẩn này thường tự lành, tuy nhiên chúng có thể ổn định và tái hoạt động trở lại vào một thời điểm nào đó gây nên bệnh lao hoạt động [39], [46]. Trong khoảng 2 - 10 tuần sau khi vi khuẩn lao xâm nhập lần đầu tiên, vi khuẩn lao tiếp tục tồn tại trong môi trường nội bào, cơ thể vật chủ sẽ hình thành đáp ứng miễn dịch. Đã từ lâu người ta biết rằng kháng thể dịch thể không có vai trò độc lập trong miễn dịch bảo vệ chống vi khuẩn lao.
Nhiều nghiên cứu về đáp ứng miễn dịch trong lao được tập trung vào phân tích vai trò của miễn dịch tế bào với 2 phản ứng chủ đạo: miễn dịch bảo vệ còn được gọi là miễn dịch qua trung gian tế bào CMI (cell mediated immunity) và phản ứng quá mẫn muộn DHR (delayed hypersensitivity reaction), mà mối quan hệ giữa chúng vẫn chưa được rõ. Theo một số tác giả, CMI được hình thành dưới tác động của các cytokin, còn DHR dưới tác động của các chemokin. Một yếu tố quan trọng đứng giữa hai cơ chế này, hỗ trợ cho quá trình chống lại mycobacteria nhưng cũng đóng vai trò chính trong việc bùng nổ và khếch đại chemokin là yếu tố hoại tử u TNF (Tumor Necrosis Factor) [37], [39], [46], [55]. Sơ nhiễm lao (primary tuberculosis) là hiện tượng sinh học xảy ra khi một cơ thể lần đầu tiên tiếp xúc với vi khuẩn lao.
Có 95,0% các trường hợp sơ nhiễm không biểu hiện triệu chứng hoặc chỉ có rất ít biểu hiện lâm sàng giống như nhiễm lạnh thông thường. Chỉ có 5,0% các trượng hợp phát triển thành bệnh, trong những trường hợp này, luôn có hiện tượng chuyển phản ứng da từ âm tính thành dương tính và thường liên quan với trẻ nhỏ tuổi (dưới 5 tuổi) [55], [65]. Tuy nhiên sơ nhiễm lao có thể xảy ra bất kỳ thời gian nào, khi cơ thể hít vào những hạt nhỏ có chứa vi khuẩn mà trước đó chưa bao giờ phơi nhiễm với LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 vi khuẩn lao. Những hạt nhẹ bay trong không khí có chứa vi khuẩn lao được gọi là hạt phlug (pflỹger) chúng có kích thước từ 5 – 10 µm.
Những cơ chế phòng vệ đường hô hấp trên không đặc hiệu như phản xạ ho, sự tiết các chất nhày. ngăn chặn được các hạt nhỏ có kích thước > 5µm và không cho chúng đi tới nhu mô phổi. Có những hạt nhẹ hơn, với kích thước 1 - 5µm do đã bay hơi nước, mỗi hạt có thể chứa được 1 - 3 vi khuẩn lao, đó là những hạt lây nhiễm. Dưới những điều kiện lây nhiễm, bằng cách nào đó một vài hạt nhỏ 1 - 5µm đi tới tận ngoại vi đường thở và lắng cặn tại phế nang.
Phải có ít nhất 10 - 200 vi hạt đi tới phế nang thì mới có thể xảy ra nhiễm khuẩn. Vùng ưu tiên đến của chúng là những phần thông khí tốt nhất của phổi, nó tương ứng với vùng dưới màng phổi ở các thuỳ thấp [37], [61], [65]. Những người có hệ thống miễn dịch tốt sẽ ngăn ngừa sự lan truyền của vi khuẩn tập trung ở giai đoạn thứ hai, do sự gia tăng khả năng của CMI nhờ sử dụng các lympho T trợ giúp (Th - helper T), chúng hoạt hoá quần thể đại thực bào. Trên lâm sàng những cá thể có chức năng miễn dịch tốt sẽ giữ cân bằng giữa cơ thể với vi khuẩn và chúng tiếp tục tồn tại suốt cuộc đời cho đến khi có một vài sự kiện tố bẩn để có thể tái hoạt động ổ nhiễm bệnh.
Hiện tượng miễn dịch này được chứng minh gián tiếp test da bằng chất tuberculine. Những cá thể có tổn thương hệ miễn dịch thì không có khả năng phòng chống nhiễm khuẩn, bệnh lao sẽ phát triển và họ thường không có phản ứng da dương tính. Cùng với sự thiếu hụt miễn dịch, yếu tố ảnh hưởng để nhiễm lao trở thành bệnh lao là tuổi, lao sơ nhiễm thường xảy ra ở tuổi nhỏ. Sự chuyển bệnh thường gặp nhất là tuổi rất trẻ hoặc rất già.
Thanh niên và tuổi trẻ cũng có xu hướng chuyển thành bệnh, nhưng chưa có những lý do rõ ràng [3], [61]. Bệnh lao tái hoạt được định nghĩa là sự phát triển của bệnh lao trong những người đã nhiễm với vi khuẩn lao trong quá khứ.