s ử D ỤNG THUỐC Đ IỀU TRỊ VIÊM ĐA K H Ớ P DẠNG TH Ấ P M ỤC T IÊ U /. Trình bày được mục nêu điều trị viêm đa kh('rp dạng thấp. Phân tích đux/c vai trò cùa từtìg nhóm thuốc trong điều trị viêm đa khớp dạng thấp. Đánh giá được hiệu quà của các íhttóc điều trị dựa trẽn tiêu chuẩn ACR.
ĐẠI CƯ Ơ N G Viêm khớp dạng thấp (VDKDT) là một bệnh tự miễn, có tính hệ thống, diễn tiến mạn tinh, chù yếu gây tổn thương các khớp với các biểu hiện lâm sàng như sưng, đau, cứng khớp; hậu quả gây huỷ khớp, biến dạng khớp và cuối cùng làm mất chức năng cùa khớp. Bệnh VKDT cũng có thể gây tổn thương các cơ quan khác ngoài khớp như: tim mạch (viêm màng ngoài tim, viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim .), hô hấp (tràn dịch màng phổi, xơ hoá phổi.), thần kinh (hội chứng ống cổ tay, chèn ép tùy do trật C1-C2, viêm đa dây thần k in h. Nếu không được chẩn đoán sớm, theo dõi và điều trị đúng đắn, bệnh sẽ gây tàn phế, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và làm giảm tuổi thọ của người bệnh. N guyên nhân Nguyên nhân của bệnh vẫn còn chưa được hiểu biết đầy đũ.
Gần đây người ta cho rằng khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn, với sự tham gia cùa các yếu tố sau: - Tác nhân gây bệnh: có thể là virus, vi khuẩn, dị nguyên nhung chưa được xác định chắc chắn. - Yếu tố cơ địa: bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính (70-80% bệnh nhân là nữ) và tuổi (60-70% gặp ờ người trên 30 tuổi). 95 - Yếu tố di truyền: viêm khớp dạng thấp có tính gia đình, có liên quan với kháng nguyên hóa hợp tồ chức HLA DR4 (gặp 60-70% bệnh nhân có yếu tố này, trong khi tý lệ này ở cộng đồng chi là 30%). - Các yếu tố thuận lợi khác: mòi trường sống ẩm thấp, cơ thề suy yếu mệt mỏi, nhiễm lạnh, phẫu thuật.
Triệu chứng lâm sàng 1. Triệu chứng tại khirp * Giai đoạn khởi phát: 85% bệnh nhân có các triệu chứng khởi phát từ từ, tăng dần, 15% đột ngột với các dấu hiệu viêm khớp cấp, đa số bằng viêm một khớp, đó là một trong các khớp bàn tay (cồ tay, bàn ngón), gối. Kéo dài từ vài tuần đến vài tháng rồi chuyển qua giai đoạn toàn phát. * Giai đoạn toàn phát: Viêm nhiều khớp với những đặc điểm sau: - Vị tri: xuất hiện sớm là các khớp ở chi trên như cổ tay, bàn ngón, ngón gần nhất là ngón 2 và ngón 3 và chi dưới như khớp gối, cổ chân, bàn ngón và ngón chân Xuất hiện muộn là viêm các khớp như khớp khuỷu, vai, háng, đốt sống cổ.
- Tinh chất: xu hướng lan ra 2 bên và đối xứng. Sưng, đau và hạn chế vận động, ít nóng đỏ. Đau tăng nhiều về đêm gần sáng, cứng khớp buổi sáng. - Các ngón tay có hình thoi, nhất là các ngón 2 và ngón 3.
Biến dạng khớp đặc trưng xuất hiện chậm hơn: bàn tay gió thổi, bàn tay lưng lạc đà. Triệu chứng ngoài khứp - Toàn thân: sốt nhẹ, da xanh, ăn ngủ kém, gầy, rối loạn thần kinh thực vật. - Hạt thấp: Nồi gồ lên khỏi mặt da, chắc, không đau, đường kinh: 0,5- 2cm. Hạt thấp thường gặp ờ trên xương trụ gần khớp khuỷu, trên xương chày gần khớp gối, số lượng từ một đến vài hạt.
- Da khô teo, phù ] đoạn chi, xuất hiện hồng ban lòng bàn tay. - Teo cơ: rõ rệt ờ vùng quanh khớp viêm, có thể có viêm gân (gân A chille). - Tim: Tồn thương cơ tim kín đáo, có thể có viêm màng ngoài tim 96 - Phổi: Xuất hiện nốt thấp ờ phối đơn độc, viêm màng phổi nhẹ, xơ phe nang - Lách: lách to và giảm bạch cầu trong hội chứng Felty. - Xương: mất vôi, gãy tự nhiên - Mắt: viêm màng cứng với mắt đỏ và đau 1.
Cận lâm sàng - Tốc độ máu lắng tăng. - Protein phản ứng c (CPR) tăng. Binh thường < 0,8mg/dL - Yếu tố dạng thấp (RF): Xuất hiện yếu tố dạng thấp với giá trị lớn hơn binh thường. Binh thường là < 40 UI/mL - Kháng thể kháng peptid citrulin vòng (CCP) dương tính.
- X quang: Giai đoạn đầu thấy mất vôi ở vùng đầu xương. Sau đó là khuyết xương hay ăn mòn xương phần tiếp giáp với sụn khớp, rồi hẹp khe khớp. Sau cùng là huỷ phần sụn khớp và đầu xương gây dính và biến dạng khớp. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ARA Ỉ9S7 (American Rheumatism Association) 1.
Cứng khớp buổi sáng > 1 giờ. Viêm khớp/sưng phần mềm ờ ít nhất 3 trong so 14 nhóm khớp: liên đốt gần bàn tay, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên. Viêm các khớp ờ bàn tay. cổ tay, bàn ngón tay, liên đốt gằn bàn tay.
4 Viêm đối xứng các nhóm khớp đã nêu ở tiêu chuẩn 2. Riêng các khớp liên đốt gần, khớp bàn ngón tay, bàn ngón chân thì viêm khớp không cần có tính đối xứng. Nốt thấp: là những nốt duới da có mật độ cứng, ở mặt duỗi các khớp hoặc ờ vùng quanh khớp. Yếu tố dạng thấp (RF)/huyết thanh (+).
X quang khớp: hình ảnh đặc trưng như mất vôi hình dài, kén xương, khuyết xương, hẹp khe khớp, dính khớp. 97 Chẩn đoán xác định khi có > 4 tiêu chuẩn. Các tiêu chuẩn 1, 2, 3, 4 phải xảy ra > 6 tuần và được bác sỹ quan sát thấy. Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91-94% và độ đặc hiệu 89% ờ những bệnh nhân VKDT đã tiến triển.
Ở giai đoạn bệnh mới khởi phát, độ nhạy dao động từ 40-90% và độ đặc hiệu từ 50-90%. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo AC R/EU IAR 2010 (American CoỉleỊỊc n f RheunuitoloỊỊy/ European I.eague ÁỊỊainst Rhumatism) 1 khớp lớn 0 2-10 khớp lớn 1 1-3 khớp nhỏ 2 Số lương khớp viêm 4-10 khớp nhò 3 > 10 5 Yếu tố thấp (-) hoặc anti-CCP (-) 0 Ycu tố thấp (+) nhẹ (1-3 lần bình 2 thường) hoặc anti-CCP (+) Huyết thanh chấn doán Ycu tố thấp (+) mạnh (>3 lần binh 3 thường) hoặc anti CCP (+) CRP hoặc v s binh thường 0 Chi số vicm giai đoạn cấp CRP hoặc v s tăng cao 1 Thời gian hiộn diộn các triệu < 6 tuần 0 chửng 6 tuần 1 Chần đoán VDKDT khi 6 điểm. ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG TH Á P 2. Các thuốc điều trị triệu chứng: Bao gồm các thuốc giảm đau và kháng viêm không steroid và glucocorticoid Các thuốc này không có tác dụng bảo vệ cấu trúc của khớp.
Thuốc ỊỊÌàm đau: Tùy mức độ đau cùa bệnh nhân mà chọn thuốc phù hợp. 98 - Paracetamol: liều từ 1,5 - 3g/ngày, chia từ 3 - 4 lần/ngày. - Paracetamol + Codein hoặc + Tramadol hoặc + Dextropropoxyphene 2. Thuốc khánỊỊ viêm không steroid (NSAll)s) - Các NSAIDs có tác dụng như nhau, đáp ứng thay đồi tùy bệnh nhân.
Cần lưu ý các tác dụng phụ trên đường tiêu hoá và chức năng thận. -C á c NSAIDs ức chế COX-2 không dùng trên bệnh nhân có tiền căn bệnh cơ tim thiếu máu và tai biến mạch máu não. Nguy cơ măc các biên chứng tim mạch cũng xảy ra với các NSAIDs cổ điển nếu dùng kéo dài. - Thận trọng khi dùng ở nhũng bệnh nhân lớn tuổi vi độc tính của thuốc trên hệ tiêu hoá, thận và tim mạch.
- Không dùng chung với thuốc kháng vitamin K 2. Glucocorticoid: dùng đường truyền tĩnh mạch hoặc đường uống, chi dùng nhóm prednisone, prednisolone hoặc methylprednisolone. - Liều thấp: Prednisone < 7,5 mg/ngày - Liều trung binh: Prednisone từ 7,5 - 30 mg/ngày. - Liều cao: Prednisone >30mg/ngày.
- Điều trị với glucocorticoid gây tăng các nguy cơ vữa xơ động mạch, loãng xương, suy tuyến thượng thận, teo cơ, tăng nguy cơ biến chứng trên đường tiêu hoá trên khi dùng phối hợp với NSAIDs. Bản thân bệnh nhân mắc bệnh VKDT đã có sẵn nguy cơ mắc bệnh loãng xương và bệnh tim mạch. Vì vậy, cần chú ý tầm soát và quản lý thích hợp khi mắc các bệnh này. - Không có một quy trình chung khi cần giảm lieu glucocorticoid cũng như việc dừng thuốc là rất khó khăn.
Vì vậy, cần chỉ định sử dụng thuốc đường toàn thân trong thời gian ngan nhất và ở liều thấp nhất có thể mà bệnh nhân đáp ứng được. - Chỉ định tiêm corticoid tại khớp khi còn 1-2 khớp không đáp ứng với điều trị. Các thuốc điều trị căn bản: Gồm các thuốc có tác dụng thay đổi diễn tiến cùa bệnh (DMARDs - Didease - Modifying Anti- Rheumatic Drugs). Đây là các thuốc có tác dụng chậm, kết quả điều trị có được sau vài tháng sừ 99 dụng, bệnh có thể thuyên giảm hoàn toàn (khớp hết sưng đau, tốc độ máu lắng trở về bình thường, yếu tố dạng thấp âm tính trở lại, quá trình hủy sụn xương ngừng lại, có thể các hạt thấp biến mất) tuy nhiên nếu ngừng thuốc thi bệnh lại tái phát.
DMARDs cổ điển: thường bẳt đầu có tác dụng sau 8-12 tuần. * M ethotrexate (1MTX): Là thuốc điều trị căn bản được lựa chọn đầu tay hiện nay. - Cơ chế tác dụng của thuốc trong điều trị VDKDT hiện nay vẫn chưa được biết rõ. Có thể do thuốc có tác dụng làm thay đổi miễn dịch (cả miễn dịch dịch the và miễn dịch tế bào), thuốc ảnh hường lên các cytokine tiền viêm và viêm, chống tăng sinh tổ chức liên kết vì vậy ngăn ngừa tổn thương sụn và xương.
- Liều dùng tối đa là 0,3 mg/kg. Liều trung bình: 10 mg uống 1 lẩn/ tuần hoặc 25 mg (tiêm dưới da hoặc tiêm bắp) mỗi 1 -2 tuần/ lần. - Tác dụng không mong muốn: Các tác dụng liên quan đến liều dùng. Hay gặp nhất là đau miệng, kích ứng dạ dày, giảm bạch cầu Thuốc có thể gây ngộ độc cho gan và tuỷ xương vi vậy cần phải xét nghiệm máu thường xuyên để theo dõi.
Methotrexate có thể gây đau đầu, chóng mặt, ngứa, phát ban và rụng tóc. Ho khan, không có đờm có thể là hậu quả cùa ngộ độc phổi hiếm gặp. Acid folic có thể dùng kèm theo với liều tương đương để làm giảm tác dụng phụ cùa thuốc. - Theo dõi điều trị: c ầ n tuân thù nghiêm ngặt lộ trình theo dõi đáp ứng lâm sàng cũng như tác dụng phụ cùa thuốc, đặc biệt trên hệ huyết học, thận, hô hấp, tiêu hoá và nguy cơ nhiễm trùng.
* Leflunomide: - Cơ chế tác dụng: Leflunomid có tác dụng làm giảm triệu chứng viêm và giảm tiến trinh phá hủy cùa khớp nhờ ức chế các tế bào miễn dịch gây viêm.