Chương I. Phân loại bệnh. 1 Tiếp nhận và phân loại bệnh. 2 Những vấn đề thường gặp trong khám trẻ sơ sinh.
5 Chương II. 11 Tiếp cận khò khè tại phòng khám. 16 Viêm hô hấp trên (J06). 20 Viêm thanh khí phế quản cấp.
28 Viêm phế quản (J20). 33 Viêm tiểu phế quản (J21). 43 Hen trẻ em (J45. 50 Chương III.
65 Đau bụng cấp tính (R10. 66 Đau bụng mạn. 73 Vàng da ứ mật (K71. 83 Tiếp cận chẩn đoán ói (R11).
95 Tiếp cận trẻ táo bón (K59.103 Tiêu chảy cấp (A09) .115 Viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ em (K29) .126 Tiêu chảy kéo dài .136 Bệnh viêm ruột mạn (K50.175 Chương IV.182 Bệnh tay chân miệng (B08.187 Sốt xuất huyết dengue (A97) .198 Bệnh thủy đậu (B01) .211 Co giật do sốt (R56.212 Động kinh trẻ em (G40) .218 Rối loạn TICS (F95).225 Đau đầu trẻ em (R51) .229 Chương VI. Tim mạch – xương khớp .238 Ngất ở trẻ em (R55).251 Chương VII. Thận – nội tiết.257 Hội chứng thận hư (N04).258 Lupus ban đỏ hệ thống ở trẻ em (M32) .267 Bệnh thận mạn (N18) .282 Dậy thì sớm (E30.289 viii Chậm tăng trưởng chiều cao do thiếu hormon tăng trưởng (E23.298 Tiểu đường ở trẻ em (TYPE 1:E10, TYPE 2: E1) .304 Cường insulin bẩm sinh (E16.325 Chương VIII.340 Tiếp cận thiếu máu trẻ em (D50-D59) .342 Thiếu máu thiếu sắt (D50.352 Chương IX.358 Viêm da cơ địa (L20) .363 Viêm mô tế bào .369 Viêm da tiết bã (L21) .373 Tiếp cận sang thương miệng .381 Mày đay cấp tính (L50) .386 Mày đay mạn tính (L50. Dinh dưỡng – tiêm chủng.399 Biếng ăn ở trẻ em (R63.400 ix Phục hồi dinh dưỡng trẻ chậm phát triển thể chất, suy dinh dưỡng (Z13.418 Dị ứng thức ăn (T78.425 Dinh dưỡng bệnh lý cho bệnh nhân ngoại trú (Z13.433 Bệnh còi xương do thiếu vitamin D (E83.459 Dư cân, béo phì trẻ em (E66).465 Chương XI.
Mắt – tai mũi họng – răng hàm mặt .471 Tiếp cận tắc lệ đạo bẩm sinh.472 Tiếp cận chắp – lẹo.474 Tiếp cận viêm kết mạc.475 Tiếp cận đau tai (H92.477 Tiếp cận u máu vùng hàm mặt .480 Tài liệu tham khảo. PHÂN LOẠI BỆNH 1 TIẾP NHẬN VÀ PHÂN LOẠI BỆNH TẠI PHÒNG KHÁM 1. ĐẠI CƯƠNG Phân loại bệnh nhân là quá trình sàng lọc nhanh ngay sau khi trẻ bệnh được đưa đến bệnh viện để phát hiện: - Những trẻ có các dấu hiệu cấp cứu cần được điều trị cấp cứu ngay lập tức. - Những trẻ có dấu hiệu cần ưu tiên, phải được khám ưu tiên trước để được đánh giá và điều trị kịp thời.
- Những trường hợp không khẩn cấp: vừa không có dấu hiệu cấp cứu, vừa không có dấu hiệu ưu tiên sẽ được khám bệnh theo thứ tự. PHÂN LOẠI, NHẬN BIẾT CÁC DẤU HIỆU CẤP CỨU 2. Những dấu hiệu cấp cứu - Dấu hiệu cấp cứu hô hấp: + Ngưng thở hoặc cơn ngưng thở. + Thở rít thì hít vào khi nằm yên.
- Dấu hiệu sốc: tay chân lạnh, thời gian đầy mao mạch ≥ 3 giây, mạch nhanh, yếu, khó bắt. - Các dấu hiệu mất nước nặng ở trẻ bị tiêu chảy (khi có hai trong các dấu hiệu sau: li bì hoặc khó đánh thức, mắt trũng, nếp véo da mất rất chậm > 02 giây). 2 à Trẻ có dấu hiệu cấp cứu cần được chuyển vào khoa Cấp Cứu để được điều trị ngay lập tức, ngăn ngừa tử vong. Những dấu hiệu cần ưu tiên - Trẻ nhỏ: dưới 2 tháng tuổi.
- Thân nhiệt: trẻ sốt ≥ 39oC. - Chấn thương hoặc tình trạng cấp cứu ngoại khoa. - Đau nhức nặng. - Vật vã, kích thích liên tục hoặc li bì.
- Chuyển viện gấp từ tuyến dưới bằng xe cứu thương. - Suy dinh dưỡng: gầy mòn nặng rõ rệt. - Phù hai bàn chân. à Trẻ có dấu hiệu cần ưu tiên là những trẻ có nguy cơ diễn tiến nặng và nhanh, cần được khám trước, không xếp hàng theo thứ tự khám để xác định xem điều trị gì cần thiết tiếp theo.
Nếu trẻ có chấn thương hay có các vấn đề ngoại khoa khác thì hội chẩn ngoại khoa. Các bước phân loại tất cả các trẻ bệnh Trẻ khi đến phòng khám, trước tiên phải được sàng lọc, kiểm tra các dấu hiệu cấp cứu. Kiểm tra các dấu hiệu cấp cứu theo hai bước: - Bước 1: nếu có bất kỳ vấn đề bất thường nào về đường thở và thở thì phải chuyển ngay vào khoa Cấp Cứu và điều trị khẩn cấp để phục hồi chức năng hô hấp, nếu cần phải thông khí hỗ trợ. 3 - Bước 2: nhanh chóng xác định xem trẻ có bị sốc, mất ý thức, co giật hay tiêu chảy mất nước nặng không.
Nếu thấy trẻ có dấu hiệu cấp cứu phải chuyển ngay vào khoa Cấp Cứu: + Trẻ phải được xử trí và điều trị ngay theo các phác đồ điều trị sốc, tiêu chảy cấp mất nước nặng… bình tĩnh phối hợp làm việc với các đồng nghiệp khác trong khi cấp cứu trẻ vì một trẻ bệnh rất nặng có thể cần một lúc nhiều điều trị khác nhau. Nhân viên y tế kinh nghiệm nhất như trưởng tua trực phải liên tục đánh giá trẻ để phát hiện tất cả các vấn đề bất thường của trẻ và có kế hoạch điều trị. + Làm các xét nghiệm cấp cứu như: đường máu, khí máu động mạch, chức năng gan, thận. tùy thuộc vào đánh giá tình trạng lâm sàng của trẻ.
+ Sau điều trị cấp cứu, tiến hành đánh giá, chẩn đoán và điều trị ngay các tình trạng bệnh khác. Nếu không có dấu hiệu cấp cứu thì kiểm tra các dấu hiệu cần ưu tiên: những trẻ này không phải xếp hàng đợi mà cần được khám trước để xác định xem cần thiết điều trị gì. Chuyển những trẻ có dấu hiệu cần ưu tiên lên các phòng khám chuyên khoa ngay để được đánh giá (chỉ sau các bệnh nhân cấp cứu). Nếu trẻ có chấn thương hay có các vấn đề ngoại khoa khác thì phải hội chẩn ngoại khoa hoặc chuyển đến các phòng khám ngoại khoa.
Tiến hành đánh giá và điều trị tiếp theo tình trạng cần ưu tiên của trẻ. 4 NHỮNG VẤN ĐỀ THƯỜNG GẶP TRONG KHÁM TRẺ SƠ SINH 1. VÀNG DA - Vàng da nặng cần nhập viện ngay, không chờ làm xét nghiệm tại phòng khám: + Vàng da xuất hiện ≤ 24 giờ sau sinh. + Vàng da và có triệu chứng thần kinh: khóc thét, đừ, bỏ bú, tăng hay giảm trương lực cơ, co gồng tay chân, co giật… + Vàng da và có triệu chứng nhiễm trùng.
+ Vàng da tới lòng bàn tay chân (đủ tháng ≤ 14 ngày tuổi, non tháng ≤ 21 ngày tuổi). - Trẻ có vàng da ngoài các dấu hiệu kể trên cần làm xét nghiệm bilirubin TP/TT để quyết định chiếu đèn theo phác đồ. - Vàng da kéo dài: + Định nghĩa: vàng da kéo dài ≥ 14 ngày tuổi (trẻ đủ tháng), ≥ 21 ngày tuổi (trẻ non tháng). + Nhập viện khi: § Vàng da tăng bilirubin trực tiếp ≥ 1 mg/l nếu bilibrubin toàn phần < 5 mg/l hay ≥ 20% bilirubin toàn phần nếu bilibrubin toàn phần > 5 mg/l.
§ Vàng da kèm dấu hiệu nhiễm trùng, tán huyết, thiếu máu hoặc biểu hiện thần kinh. § Mức bilirubin TP quá cao tới ngưỡng thay máu. + Xét nghiệm cần làm ở vàng da kéo dài: § TPTTBM, CRP. 5 § Bilirubin TP/TT, AST, ALT, GGT, PAL.
§ G6PD, TSH, FT4 (hỏi thân nhân bé đã tầm soát sau sanh tại bệnh viện sản hay chưa). § Siêu âm bụng, não. - Nếu bệnh nhân vàng da kéo dài không có chỉ định nhập viện, cho tái khám mỗi 1-2 tuần cho đến khi hết vàng da, luôn dặn theo dõi dấu hiệu phân bạc màu. NHIỄM TRÙNG SƠ SINH - Trẻ sơ sinh khi nghi ngờ có dấu hiệu nhiễm trùng cao cần nhập viện theo dõi.
- Nhập viện ngay khi có dấu hiệu bệnh nặng: + Lừ đừ. + Co giật, thóp phồng. + Suy hô hấp. + Sốt ≥ 38oC hoặc hạ thân nhiệt ≤ 35,5oC.
+ Ọc dịch xanh/vàng. + Bụng chướng. + Da xanh tái, có chấm xuất huyết, vàng da sớm < 24 giờ. + Nhiễm trùng rốn nặng.
+ Nhiễm trùng da nặng. HÔ HẤP - Nhập viện khi: 6 + Thở nhanh > 60 lần/phút. + Thở co lõm ngực vừa và nặng. + Cánh mũi phập phồng.
+ Nhà xa khó tái khám và theo dõi bé. - Điều trị ngoại trú: + Không suy hô hấp. + Lưu ý: hướng dẫn gia đình làm thông thoáng mũi họng, theo dõi dấu hiệu suy hô hấp. TIÊU HÓA - Nhập viện khi: + Ói dịch xanh, vàng, có máu.
+ Bụng chướng. + Phân xấu: tiêu máu, phân nhầy xanh hôi. + Số lần tiêu lỏng quá nhiều. + Có dấu mất nước, sụt cân.
- Trẻ ọc sữa nhiều lần + chậm lên cân/dấu mất nước: cần loại trừ hẹp môn vị phì đại, tăng sinh thượng thận bẩm sinh. - Trẻ ọc sữa nhiều lần + bú tốt, lên cân: do trào ngược dạ dày thực quản. Chú ý: trào ngược dạ dày thực quản ở sơ sinh thường là sinh lý: 7 + Dạ dày trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: góc thực quản-tâm vị tù (dạ dày nằm ngang), kích thước nhỏ, chu kỳ tiêu hóa sữa khoảng 3-4 giờ. + Phản xạ nguyên phát tìm vú còn (mất sau 4 tháng) trẻ hay chóp chép miệng, lầm tưởng là đói nên cho bú nhiều, bú liên tục dù trẻ chưa đói.
+ Sữa công thức lâu tiêu hơn sữa mẹ. - Chủ yếu trấn an gia đình, hướng dẫn cho bú và chăm sóc trẻ: + Thời gian bú: linh hoạt theo nhu cầu bé. + Lượng sữa bú: lượng vừa 10-15 ml/kg/lần, 8-10 lần/ngày, trẻ tự động nhả vú/bình khi no, tăng hoặc giảm lượng sữa theo nhu cầu trẻ, không cho trẻ bú quá no. + Làm ợ hơi sau bú, bế hay nằm đầu cao sau bú.
+ Tránh các yếu tố làm tăng áp lực ổ bụng: quấn tã quá chặt, mặc quần áo quá chặt, bón, băng rốn… - Điều trị: + Không có điều trị đặc hiệu. + Thuốc: Simethicon 6 giọt/lần x 4 lần sau các cữ bú, Trimebutin 4,8 mg/kg/ngày chia 3 lần. + Tự giới hạn khi trẻ khoảng 3-4 tháng tuổi. + Nếu trào ngược kéo dài, kèm quấy khóc, chậm lên cân nghi bệnh trào ngược dạ dày thực quản, dị ứng đạm sữa bò cần chuyển khám chuyên khoa tiêu hóa.
CÁC VẤN ĐỀ VỀ DA, RỐN, MẮT 5. Nhiễm trùng da - Nhập viện: khi mụn mủ > 1/2 diện tích cơ thể, hay kèm dấu hiệu nhiễm trùng huyết. - Điều trị ngoại trú: khi mụn mủ < ½ diện tích cơ thể, tổng trạng khỏe. + Kháng sinh uống: § Erythromycin 50 mg/kg/ngày chia 2-3 lần.
§ Cephalexin 50 mg/kg/ngày chia 4 lần. § Oxacillin 50 mg/kg/ngày chia 4 lần. + Tắm mỗi ngày. + Thoa xanh Methylen.
+ Loại bỏ những yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng: nằm than, tắm lá, kiêng tắm… 5.