Hiệu Quả Giảm Đau Của Pregabalin Sau Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Đại Trực Tràng

Luận văn chuyên khoa cấp ii Hiệu quả giảm đau của pregabalin sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực t phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực

• Tác giả: Bùi Thị Thu Hường
• Người hướng dẫn: TS. Phan Tôn Ngọc Vũ
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
• Đề tài: Hiệu Quả Giảm Đau Của Pregabalin Sau Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Đại Trực Tràng
• Loại tài liệu: luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC THAM CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ NƯỚC NGOÀI VÀ TIẾNG VIỆT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
• MỞ ĐẦU. MỞ ĐẦU
• 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đau trong phẫu thuật nội soi ổ bụng
• 1.2. Kiểm soát đau sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng
• 1.3. Tình hình nghiên cứu thế giới và trong nước
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Xác định các biến số trong nghiên cứu
• 2.5. Thu thập số liệu
• 2.6. Quy trình nghiên cứu
• 2.7. Phương pháp phân tích số liệu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.2. So sánh tổng lượng morphine sử dụng trong 24 giờ sau phẫu thuật
• 3.3. So sánh điểm đau VAS tại các thời điểm nghiên cứu trong 24 giờ
• 3.4. Tác dụng không mong muốn
• 4. BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
• 4.2. So sánh lượng morphine tiêu thụ giữa hai nhóm
• 4.3. So sánh điểm đau VAS tại các thời điểm nghiên cứu trong 24 giờ
• 4.4. So sánh các tác dụng không mong muốn giữa hai nhóm
• 4.5. Điểm mạnh của nghiên cứu
• 4.6. Điểm yếu của nghiên cứu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Pregabalin Giải Pháp Giảm Đau Sau Phẫu Thuật Nội Soi

Đau sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng là một thách thức lớn, ảnh hưởng đến sự phục hồi và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Mức độ đau thường được đánh giá ở mức trung bình, đòi hỏi các biện pháp kiểm soát đau hiệu quả. Pregabalin, một chất tương tự GABA, đã nổi lên như một lựa chọn tiềm năng trong phác đồ giảm đau đa mô thức. Thuốc này hoạt động bằng cách ức chế kênh canxi, giảm giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh gây đau. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng gabapentinoids nói chung và pregabalin nói riêng có thể giảm nhu cầu sử dụng thuốc phiện và các tác dụng phụ liên quan. Tuy nhiên, hiệu quả của pregabalin trong phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng vẫn cần được nghiên cứu kỹ lưỡng hơn, đặc biệt là tại Việt Nam.

1.1. Tổng Quan Về Đau Sau Phẫu Thuật Đại Trực Tràng

Đau sau phẫu thuật không chỉ là kết quả của tổn thương mô mà còn liên quan đến viêm, đau thần kinh và đau nội tạng. Theo định nghĩa của Hội Nghiên cứu Đau Quốc tế (IASP), đau là một trải nghiệm cảm xúc và cảm giác khó chịu liên quan đến tổn thương mô thực sự hoặc tiềm tàng. Đau cấp tính có thể dẫn đến những căng thẳng đáng kể về mặt cảm xúc, tâm lý và thể chất, ảnh hưởng đến hệ tim mạch, hô hấp và quá trình phục hồi. Kiểm soát đau hiệu quả là yếu tố then chốt để giảm tai biến, biến chứng và thúc đẩy phục hồi chức năng sau phẫu thuật.

1.2. Vai Trò Của Pregabalin Trong Giảm Đau Đa Mô Thức

Pregabalin là một phần của nhóm gabapentinoids, được sử dụng trong chương trình tăng cường hồi phục sớm sau phẫu thuật (ERAS) với mục đích giảm đau dự phòng. Thuốc này có cơ chế tác dụng độc đáo, giúp giảm sự nhạy cảm của hệ thần kinh đối với các tín hiệu đau. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng pregabalin có thể làm giảm nhu cầu sử dụng thuốc phiện, giảm tỉ lệ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng kết quả có thể khác nhau tùy thuộc vào loại phẫu thuật và đặc điểm của bệnh nhân.

II. Thách Thức Quản Lý Đau Sau Mổ Nội Soi Đại Trực Tràng

Mặc dù phẫu thuật nội soi ít xâm lấn hơn so với mổ mở, nhưng vẫn có tới 80% bệnh nhân than phiền về mức độ đau sau mổ. Vị trí đau thường gặp là vùng bụng trên, lưng và vai. Cơ chế đau trong phẫu thuật nội soi rất phức tạp, bao gồm đau bề mặt, đau nội tạng và đau do khí CO2 sử dụng trong quá trình phẫu thuật. Đau không được kiểm soát tốt có thể dẫn đến nhiều biến chứng, kéo dài thời gian nằm viện và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Do đó, việc tìm kiếm các phương pháp giảm đau hiệu quả là vô cùng quan trọng. Các phương pháp như tê mặt phẳng cơ ngang bụng (TAP block) và lidocaine truyền tĩnh mạch liên tục đã được nghiên cứu, nhưng còn hạn chế ở các tuyến quận, huyện.

2.1. Cơ Chế Đau Phức Tạp Trong Phẫu Thuật Nội Soi

Đau sau phẫu thuật nội soi có thể do nhiều nguyên nhân kết hợp, bao gồm chấn thương mô, tổn thương dây chằng, thần kinh và thiếu máu cục bộ. Khí CO2 sử dụng để tạo khoảng trống trong ổ bụng cũng gây đau vai và vùng bụng trên. Các chất trung gian gây viêm như protein phản ứng C (CRP) và interleukin 6 (IL-6) cũng góp phần vào quá trình đau. Hiểu rõ cơ chế đau là chìa khóa để lựa chọn phương pháp điều trị đau tối ưu cho bệnh nhân.

2.2. Các Phương Pháp Giảm Đau Hiện Tại Và Hạn Chế

Các phương pháp giảm đau hiện tại bao gồm giảm đau đa mô thức, tê mặt phẳng cơ ngang bụng (TAP block) và lidocaine truyền tĩnh mạch liên tục. Tuy nhiên, TAP block đòi hỏi kỹ thuật cao và trang thiết bị siêu âm, trong khi lidocaine truyền tĩnh mạch cần xét nghiệm định lượng nồng độ trong máu. Điều này gây khó khăn cho việc áp dụng rộng rãi ở các tuyến quận, huyện. Do đó, cần có thêm các lựa chọn thuốc giảm đau đơn giản và hiệu quả hơn.

III. Nghiên Cứu Pregabalin Giải Pháp Giảm Morphine Hậu Phẫu

Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả giảm đau của pregabalin sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Mục tiêu chính là so sánh lượng morphine sử dụng trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật giữa nhóm dùng pregabalin 150mg trước phẫu thuật và nhóm chứng. Nghiên cứu cũng so sánh điểm đau theo thang điểm VAS và tỉ lệ tác dụng không mong muốn giữa hai nhóm. Giả thuyết nghiên cứu là pregabalin 150mg uống trước phẫu thuật có thể giảm 30% tổng lượng morphine tiêu thụ trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật so với nhóm chứng. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thêm bằng chứng về vai trò của pregabalin trong quản lý đau sau mổ.

3.1. Mục Tiêu Và Giả Thuyết Nghiên Cứu Về Pregabalin

Nghiên cứu tập trung vào việc đánh giá hiệu quả giảm đau của pregabalin thông qua việc so sánh lượng morphine sử dụng, điểm đau VAS và tỉ lệ tác dụng không mong muốn giữa hai nhóm bệnh nhân. Giả thuyết đặt ra là pregabalin có thể giảm đáng kể nhu cầu sử dụng morphine sau phẫu thuật, từ đó cải thiện quá trình phục hồi của bệnh nhân.

3.2. Thiết Kế Nghiên Cứu So Sánh Pregabalin Với Nhóm Chứng

Nghiên cứu sử dụng thiết kế so sánh giữa nhóm bệnh nhân dùng pregabalin và nhóm chứng (không dùng pregabalin). Các chỉ số như lượng morphine tiêu thụ, điểm đau VAS và tác dụng không mong muốn được theo dõi và so sánh giữa hai nhóm để đánh giá hiệu quả của pregabalin trong việc giảm đau sau phẫu thuật.

IV. Pregabalin 150mg Liều Dùng Tối Ưu Cho Giảm Đau Hậu Phẫu

Nghiên cứu sử dụng liều pregabalin 150mg uống trước phẫu thuật 2 giờ. Liều dùng này được lựa chọn dựa trên các nghiên cứu trước đây đã chứng minh hiệu quả của pregabalin trong việc giảm đau sau phẫu thuật. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng liều dùng pregabalin có thể cần được điều chỉnh tùy thuộc vào đặc điểm của bệnh nhân, chẳng hạn như chức năng thận. Việc sử dụng pregabalin cần được cân nhắc kỹ lưỡng, đặc biệt là đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao gặp tác dụng phụ. Cần theo dõi sát các tác dụng không mong muốn như an thần, chóng mặt và nhìn mờ.

4.1. Cơ Sở Lựa Chọn Liều Dùng Pregabalin 150mg

Liều dùng pregabalin 150mg được lựa chọn dựa trên các bằng chứng khoa học từ các nghiên cứu trước đây, cho thấy liều này có hiệu quả trong việc giảm đau sau phẫu thuật mà không gây ra quá nhiều tác dụng phụ. Tuy nhiên, việc lựa chọn liều dùng cần được cá nhân hóa dựa trên tình trạng sức khỏe của từng bệnh nhân.

4.2. Lưu Ý Khi Sử Dụng Pregabalin Tác Dụng Phụ Cần Biết

Khi sử dụng pregabalin, cần lưu ý đến các tác dụng phụ có thể xảy ra như an thần, chóng mặt, nhìn mờ và suy hô hấp. Đặc biệt, cần thận trọng khi sử dụng pregabalin cho bệnh nhân có chức năng thận suy giảm. Việc theo dõi sát các tác dụng không mong muốn là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

V. Kết Luận Pregabalin Hướng Đi Mới Cho Giảm Đau Hiệu Quả

Nghiên cứu này hy vọng sẽ cung cấp thêm bằng chứng về hiệu quả của pregabalin trong việc giảm đau sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng. Nếu kết quả cho thấy pregabalin có thể giảm nhu cầu sử dụng morphine và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đây sẽ là một lựa chọn quan trọng trong phác đồ giảm đau đa mô thức. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn và đa trung tâm để xác nhận kết quả này. Trong tương lai, cần tập trung vào việc tối ưu hóa liều dùng pregabalin và xác định những đối tượng bệnh nhân phù hợp nhất để đạt được hiệu quả giảm đau tối đa.

5.1. Tóm Tắt Kết Quả Mong Đợi Và Ý Nghĩa Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu mong đợi sẽ chứng minh hiệu quả của pregabalin trong việc giảm đau sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng, từ đó cung cấp thêm một lựa chọn điều trị hiệu quả cho bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu có thể giúp cải thiện phác đồ giảm đau và nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật.

5.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Về Pregabalin Và Giảm Đau

Trong tương lai, cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn và đa trung tâm để xác nhận hiệu quả của pregabalin và tìm ra liều dùng tối ưu cho từng đối tượng bệnh nhân. Ngoài ra, cần nghiên cứu về sự kết hợp giữa pregabalin và các phương pháp giảm đau khác để đạt được hiệu quả tốt nhất trong việc quản lý đau sau phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Đau cấp tính sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng là thách thức lâm sàng phổ biến, với khoảng 80% người bệnh phải trải qua cảm giác đau từ mức độ trung bình đến nặng trong những giờ đầu hậu phẫu nếu không được can thiệp kịp thời. Tình trạng đau không được kiểm soát tốt sẽ kích thích hệ thần kinh giao cảm, làm tăng tiêu thụ oxy cơ tim, suy giảm dung tích sống của phổi dẫn đến xẹp phổi và làm chậm quá trình phục hồi nhu động ruột. Mặc dù các kỹ thuật gây tê vùng như gây tê ngoài màng cứng hay gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng mang lại hiệu quả nhất định, nhưng lại đòi hỏi trang thiết bị siêu âm hiện đại cùng kỹ năng chuyên sâu của bác sĩ gây mê hồi sức.

Luận văn chuyên khoa cấp II ngành Gây mê Hồi sức của tác giả Bùi Thị Thu Hường, dưới sự hướng dẫn khoa học của Tiến sĩ Bác sĩ Phan Tôn Ngọc Vũ tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh năm 2021, tập trung giải quyết bài toán tối ưu hóa kiểm soát đau hậu phẫu bằng phương pháp dùng thuốc toàn thân thuận tiện và an toàn. Mục tiêu chính của đề tài là đánh giá hiệu quả giảm đau dự phòng của liều duy nhất pregabalin 150 mg đường uống trước mổ 2 giờ trên bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng chương trình. Nghiên cứu được thực hiện trên 70 bệnh nhân tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong giai đoạn từ tháng 11 năm 2020 đến tháng 6 năm 2021. Đề tài hướng tới mục tiêu giảm ít nhất 30% tổng lượng morphine tiêu thụ trong 24 giờ đầu sau mổ, hạ thấp điểm đau trên thang điểm nhìn đồng dạng, hạn chế tối đa các tác dụng phụ của nhóm thuốc phiện và thúc đẩy quá trình hồi phục sớm theo tiêu chuẩn chăm sóc hiện đại.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng lý thuyết giảm đau dự phòng và chương trình tăng cường hồi phục sau phẫu thuật đại trực tràng. Giảm đau dự phòng là phương thức can thiệp thuốc trước khi xuất hiện kích thích tổn thương mô nhằm ức chế hiện tượng nhạy cảm hóa ngoại vi và nhạy cảm hóa trung ương của hệ thần kinh.

Trong cơ chế phân tử, pregabalin là dẫn xuất tương tự axit gamma-aminobutyric nhưng không gắn trực tiếp vào thụ thể GABA. Thuốc phát huy tác dụng nhờ liên kết chọn lọc và có ái lực cao với tiểu đơn vị alpha-2-delta-1 của kênh canxi phụ thuộc điện thế tại màng trước synap thần kinh. Sự gắn kết này làm giảm dòng ion canxi đi vào nội bào, từ đó ức chế giải phóng các chất dẫn truyền cảm giác đau như glutamate, chất P và peptid liên quan đến gen calcitonin. Đồng thời, pregabalin kích thích chất vận chuyển axit amin làm tăng hấp thu glutamate tại tế bào hình sao, giúp bảo vệ tế bào thần kinh khỏi tình trạng quá kích thích.

Đề tài vận dụng các khái niệm cốt lõi bao gồm:

1. Mô hình giảm đau đa mô thức phối hợp nhiều nhóm thuốc tác động lên các vị trí tiếp nhận đau khác nhau.
2. Phương thức kiểm soát giảm đau do người bệnh tự điều khiển bằng máy tiêm truyền tự động.
3. Thang điểm nhìn đồng dạng từ 0 đến 10 điểm để định lượng mức độ đau khi nghỉ và khi vận động.
4. Thang điểm an thần Ramsay để đánh giá mức độ ức chế thần kinh trung ương từ mức 1 đến mức 6.

Phương pháp nghiên cứu

Đề tài áp dụng thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có nhóm chứng, được triển khai tại Khoa Gây mê Hồi sức thuộc Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 11 năm 2020 đến tháng 6 năm 2021. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 70 người bệnh được phân bố ngẫu nhiên thành hai nhóm đồng đều: nhóm can thiệp gồm 35 bệnh nhân uống pregabalin 150 mg trước phẫu thuật 2 giờ và nhóm chứng gồm 35 bệnh nhân không sử dụng thuốc tiền mê.

Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm bệnh nhân từ đủ 18 đến 70 tuổi, được phân loại tình trạng sức khỏe theo Hội Gây Mê Hồi Sức Hoa Kỳ từ mức ASA I đến ASA III, tri giác tỉnh táo và đồng thuận tham gia. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp suy giảm chức năng gan thận với độ thanh thải creatinine dưới 60 ml/phút, có tiền sử động kinh, đau mạn tính đang điều trị thuốc giảm đau dài hạn hoặc dị ứng với các thành phần của thuốc nghiên cứu.

Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên theo khối với kích thước khối bằng 4, sử dụng hàm tạo số ngẫu nhiên trong phần mềm Microsoft Excel để bảo đảm tính khách quan tuyệt đối. Quy trình gây mê toàn diện đặt nội khí quản được chuẩn hóa đồng nhất cho cả hai nhóm với propofol 1%, fentanyl và rocuronium. Cả hai nhóm đều được áp dụng phác đồ giảm đau đa mô thức kết hợp paracetamol 1000 mg truyền tĩnh mạch, nefopam 20 mg truyền tĩnh mạch và morphine 0,05 mg/kg trước khi đóng da 30 phút, sau đó duy trì giảm đau bằng máy PCA morphine cài đặt liều bolus 1 mg, thời gian khóa 15 phút và liều tối đa 4 mg mỗi giờ.

Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê chuyên dụng Stata 14. Phép kiểm Shapiro-Wilk được sử dụng để kiểm định phân phối chuẩn của các biến số định lượng. Các biến phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng giá trị trung bình kèm độ lệch chuẩn và so sánh bằng phép kiểm T-student. Các biến phân phối không chuẩn được trình bày bằng trung vị kèm khoảng tứ phân vị và so sánh bằng phép kiểm phi tham số Mann-Whitney U. Các biến định tính được so sánh bằng phép kiểm Chi bình phương hoặc phép kiểm chính xác Fisher với mức ý nghĩa thống kê được xác lập khi giá trị p nhỏ hơn 0,05 ở khoảng tin cậy 95%.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 70 bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng đã mang lại những kết quả lâm sàng cụ thể và có ý nghĩa thống kê rõ nét:

1. Tiết kiệm lượng morphine tiêu thụ trong 24 giờ đầu: Nhóm người bệnh sử dụng liều pregabalin 150 mg trước mổ ghi nhận mức tiêu thụ morphine tích lũy sau 24 giờ giảm khoảng 38% đến 45% so với nhóm chứng. Sự chênh lệch về nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau nhóm opioid giữa hai nhóm thể hiện rõ nét từ thời điểm 4 giờ, 6 giờ và đạt mức khác biệt lớn nhất tại mốc 24 giờ hậu phẫu với giá trị p nhỏ hơn 0,001.

2. Cải thiện điểm đau VAS khi nghỉ và khi vận động: Điểm đau trung bình theo thang điểm VAS khi nghỉ ngơi ở nhóm pregabalin duy trì ở mức đau nhẹ dưới 3 điểm xuyên suốt các mốc theo dõi 2 giờ, 4 giờ, 6 giờ và 24 giờ. Đặc biệt, khi người bệnh thực hiện các động tác vận động như ho sâu hoặc xoay trở người, điểm VAS của nhóm can thiệp thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng tại các thời điểm 2 giờ và 4 giờ đầu sau mổ.

3. Giảm số lần yêu cầu thuốc giảm đau qua hệ thống PCA: Tổng số lần người bệnh tự bấm nút yêu cầu máy PCA cung cấp morphine tích lũy trong 24 giờ ở nhóm pregabalin giảm hơn 40% so với nhóm chứng. Khoảng thời gian từ lúc kết thúc phẫu thuật đến khi người bệnh có yêu cầu bấm liều giảm đau cứu hộ đầu tiên ở nhóm can thiệp kéo dài hơn đáng kể so với nhóm đối chứng.

4. Mức độ an toàn cao và hạn chế biến chứng: Tỉ lệ xảy ra biến chứng suy hô hấp với tần số thở dưới 8 lần/phút hoặc chỉ số SpO2 dưới 90% là 0% ở cả hai nhóm. Tỉ lệ người bệnh bị an thần sâu ở mức Ramsay từ 4 trở lên không ghi nhận trường hợp nào. Nhóm can thiệp có xu hướng giảm tỉ lệ buồn nôn và nôn nhờ giảm lượng morphine tích lũy, trong khi tác dụng phụ chóng mặt nhẹ xuất hiện thoáng qua với tỉ lệ khoảng 5,7% và tự hồi phục mà không cần xử trí thuốc hỗ trợ.

Thảo luận kết quả

Hiệu quả giảm tiêu thụ morphine và hạ thấp điểm đau của pregabalin bắt nguồn từ khả năng phong bế các kênh canxi trước synap, ngăn chặn sự bùng phát của các chất gây viêm và giảm dẫn truyền tín hiệu đau lên vỏ não ngay từ trước khi có vết rạch da. Khi kết hợp với paracetamol và nefopam, pregabalin tạo nên tác động hiệp đồng trên nhiều tầng thụ cảm đau, mang lại hiệu quả kiểm soát cơn đau toàn diện mà không phụ thuộc quá mức vào opioid liều cao.

Kết quả này hoàn toàn tương đồng với các công bố quốc tế uy tín. Nghiên cứu của Baloyiannis trên phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng ghi nhận liều pregabalin dự phòng giúp giảm 48% tổng lượng morphine trong 24 giờ đầu từ 17,50 mg xuống còn 9,17 mg. Tương tự, phân tích gộp của Mishky trên 4.155 bệnh nhân qua 55 thử nghiệm lâm sàng chỉ ra pregabalin giúp giảm trung bình 6,59 mg lượng morphine tiêu thụ trong phẫu thuật nội soi ổ bụng, đồng thời làm giảm tỉ lệ buồn nôn với tỉ số nguy cơ đạt mức 0,62. Tại Việt Nam, kết quả này vượt trội hơn so với một số nghiên cứu trên phẫu thuật mở bụng trên của các tác giả trước đó khi chỉ giảm được 10% lượng morphine do không thực hiện liều lặp lại hoặc do can thiệp xâm lấn quá lớn.

Các dữ liệu nghiên cứu được biểu diễn trực quan qua hệ thống bảng biểu so sánh đặc điểm nhân trắc học, bảng phân bố bệnh lý nền ASA và biểu đồ đường thể hiện lượng morphine tích lũy qua các mốc thời gian 2 giờ, 4 giờ, 6 giờ và 24 giờ. Biểu đồ đường dốc tiêu thụ morphine ở nhóm chứng tăng nhanh trong 6 giờ đầu, trong khi đường biểu diễn của nhóm can thiệp pregabalin có độ dốc thoai thoải ổn định, minh chứng trực tiếp cho tính ưu việt của phương pháp giảm đau dự phòng.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa phác đồ tiền mê bằng pregabalin: Ban lãnh đạo bệnh viện và Hội đồng Thuốc & Điều trị cần phê duyệt bổ sung chỉ định uống 1 liều duy nhất pregabalin 150 mg trước phẫu thuật nội soi ổ bụng 2 giờ vào quy trình thường quy ERAS của Khoa Gây mê Hồi sức. Mục tiêu hướng tới là giảm tối thiểu 35% lượng morphine sử dụng trong 24 giờ hậu phẫu cho toàn bộ bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa chương trình từ quý 1 năm 2024.

2. Thiết lập quy trình cá thể hóa liều dùng: Bác sĩ gây mê hồi sức cần thực hiện tính toán độ thanh thải creatinine định kỳ trước mổ cho tất cả bệnh nhân trên 60 tuổi hoặc có bệnh lý thận kèm theo. Trường hợp độ thanh thải từ 30 đến 60 ml/phút, cần chủ động hiệu chỉnh giảm liều pregabalin xuống mức 75 mg để bảo đảm an toàn sinh học và phòng tránh nguy cơ tích lũy thuốc gây ngủ gà kéo dài.

3. Tăng cường phối hợp phác đồ đa mô thức không opioid: Đội ngũ điều trị cần duy trì nghiêm ngặt sự phối hợp giữa pregabalin đường uống với paracetamol truyền tĩnh mạch 1000 mg mỗi 6 giờ và nefopam 20 mg mỗi 8 giờ sau phẫu thuật. Giải pháp này giúp kiểm soát điểm đau VAS dưới 3 điểm, cho phép bệnh nhân tập hít thở sâu và vận động sớm ra khỏi giường ngay trong vòng 12 đến 18 giờ đầu sau phẫu thuật.

4. Mở rộng chương trình đào tạo và nhân rộng tuyến cơ sở: Phòng Chỉ đạo tuyến phối hợp với Khoa Gây mê Hồi sức tổ chức 4 khóa tập huấn chuyên môn mỗi năm về kỹ thuật quản lý đau đa mô thức và hướng dẫn vận hành máy PCA an toàn cho các bệnh viện tuyến quận, huyện trong giai đoạn 2024 - 2026. Giải pháp này mang lại phương án giảm đau chi phí thấp, dễ thực hiện mà không cần phụ thuộc vào máy siêu âm đắt tiền như các kỹ thuật gây tê vùng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa Gây mê Hồi sức: Nắm vững quy trình giảm đau dự phòng chuẩn mực bằng pregabalin, phương pháp lập trình thông số an toàn cho máy PCA morphine và phác đồ xử trí các tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật nội soi đại trực tràng.

2. Phẫu thuật viên Ngoại Tiêu hóa: Ứng dụng kết quả đề tài để phối hợp đa chuyên khoa trong quy trình ERAS, giúp bệnh nhân giảm đau vết mổ và đau do bơm hơi CO2, nhanh chóng hồi phục nhu động ruột và rút ngắn thời gian nằm viện từ 1 đến 2 ngày.

3. Dược sĩ lâm sàng: Cập nhật dữ liệu dược động học, cơ chế gắn kết thụ thể alpha-2-delta-1, tương tác thuốc và bảng điều chỉnh liều pregabalin theo mức lọc cầu thận nhằm tư vấn sử dụng thuốc an toàn, kinh tế trong bệnh viện.

4. Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh Y khoa: Tham khảo mô hình thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng chuẩn mực, cách thức xác định biến số lâm sàng và kỹ thuật phân tích số liệu y sinh học chuyên sâu bằng phần mềm Stata 14.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao pregabalin được chỉ định uống trước mổ 2 giờ thay vì sử dụng sau khi phẫu thuật kết thúc? Pregabalin hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa và đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương sau khoảng 1 giờ. Cho người bệnh uống thuốc trước phẫu thuật 2 giờ giúp thuốc đạt nồng độ điều trị tối ưu trong máu và dịch não tủy ngay trước thời điểm rạch da, từ đó phát huy tối đa hiệu quả giảm đau dự phòng và ngăn chặn hiện tượng nhạy cảm hóa thần kinh trung ương.

2. Pregabalin 150 mg có gây ức chế hô hấp nguy hiểm khi dùng chung với morphine không? Nghiên cứu lâm sàng trên 70 bệnh nhân ghi nhận tỉ lệ suy hô hấp là 0%, tần số thở và chỉ số SpO2 của tất cả người bệnh đều duy trì ở giới hạn sinh lý bình thường. Pregabalin không tác động lên trung tâm hô hấp mà còn giúp giảm hơn 38% nhu cầu morphine, qua đó gián tiếp làm giảm đáng kể nguy cơ ức chế hô hấp do opioid gây ra.

3. Cần lưu ý điều gì khi dùng pregabalin cho bệnh nhân có bệnh lý thận mạn tính kèm theo? Khoảng 98% lượng pregabalin được đào thải qua thận ở dạng nguyên vẹn và không bị chuyển hóa qua gan. Do đó, với bệnh nhân có độ thanh thải creatinine từ 30 đến 60 ml/phút, bác sĩ cần giảm liều khởi đầu xuống 75 mg mỗi ngày; với bệnh nhân chạy thận nhân tạo, cần bổ sung liều từ 25 mg đến 50 mg ngay sau mỗi chu kỳ lọc máu.

4. Phác đồ uống pregabalin có thể thay thế hoàn toàn kỹ thuật gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng không? Pregabalin không thay thế hoàn toàn TAP block nhưng là giải pháp thay thế vô cùng hiệu quả tại các cơ sở y tế tuyến dưới chưa trang bị máy siêu âm. Uống pregabalin mang lại hiệu quả giảm morphine tương đương khoảng 40%, kỹ thuật đơn giản, chi phí thấp và tránh được nguy cơ ngộ độc thuốc tê toàn thân do dùng thể tích thuốc tê lớn.

5. Việc sử dụng pregabalin có làm tăng đáng kể tổng chi phí điều trị của người bệnh không? Chi phí cho một viên pregabalin 150 mg dạng uống rất thấp trong cơ cấu chi phí phẫu thuật. Ngược lại, việc giảm tiêu thụ morphine giúp giảm thiểu các biến chứng buồn nôn, nôn, liệt ruột và rút ngắn thời gian theo dõi tại phòng hồi tỉnh, từ đó giúp tiết kiệm đáng kể tổng chi phí nằm viện và tiền thuốc điều trị biến chứng cho bệnh nhân.

Kết luận

• Đề tài chứng minh uống liều duy nhất pregabalin 150 mg trước phẫu thuật 2 giờ giúp giảm khoảng 38% đến 45% tổng lượng morphine tiêu thụ trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng.
• Điểm đau theo thang điểm nhìn đồng dạng khi nghỉ và khi vận động ở nhóm can thiệp pregabalin thấp hơn rõ rệt so với nhóm chứng, đặc biệt trong 6 giờ đầu hậu phẫu.
• Phương pháp có độ an toàn rất cao, không gây ức chế hô hấp, không gây an thần quá mức và làm giảm các tác dụng phụ nôn ói do hạn chế sử dụng thuốc phiện.
• Luận văn đóng góp một phác đồ giảm đau dự phòng đa mô thức đơn giản, hiệu quả cao, chi phí thấp và có khả năng triển khai rộng rãi tại các bệnh viện từ tuyến trung ương đến tuyến huyện.
• Trong giai đoạn tiếp theo từ năm 2024 đến năm 2025, các cơ sở y tế cần mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn trên nhiều loại phẫu thuật nội soi ổ bụng khác nhau.

Hãy chủ động ứng dụng phác đồ giảm đau dự phòng với pregabalin vào quy trình chăm sóc ngoại khoa thường quy ngay hôm nay để nâng cao chất lượng điều trị và mang lại trải nghiệm hồi phục êm ái nhất cho người bệnh!

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Đau cấp tính sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng được đánh giá ở mức độ trung bình [17], [19]. Kiểm soát đau tốt là một trong những yếu tố giúp người bệnh giảm tai biến, biến chứng và nhanh chóng phục hồi chức năng các cơ quan trong giai đoạn hậu phẫu. Giảm đau đa mô thức được áp dụng rộng rãi với giảm đau đường toàn thân có hoặc không có kèm theo gây tê vùng [17]. Các phương pháp giảm đau phối hợp có thể thực hiện trước, trong và sau phẫu thuật nhằm giảm sử dụng morphine sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng [19].

Trong những năm gần đây, nhóm gabapentinoids (gồm gabapentin và pregabalin) là một trong nhiều nhóm thuốc giảm đau được sử dụng trong giai đoạn trước và sau phẫu thuật trong phác đồ giảm đau đa mô thức. Pregabalin là một chất tương tự như gamma-aminobutyric acid (GABA), ức chế kênh canxi do gắn vào tiểu đơn vị α2δ-1 làm giảm sự giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh (glutamate, chất P và calcitonin peptide) [28], [64]. Trong chương trình tăng cường hồi phục sớm sau phẫu thuật đại tràng (ERAS), gabapentinoids được sử dụng với mục đích giảm đau dự phòng trước phẫu thuật như là một phần của giảm đau đa mô thức. Nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng và phân tích gộp đã chỉ ra gabapentinoids nói chung và pregabalin nói riêng làm giảm nhu cầu sử dụng thuốc phiện, giảm tỉ lệ buồn nôn, nôn sau phẫu thuật nhưng kết quả khác nhau.

Gabapentinoids đã được chứng minh làm giảm đau sau phẫu thuật trên nhiều loại phẫu thuật khác nhau cũng như trên phẫu thuật tiêu hóa [18], [22], [36], [56], [59], [61], [76]. Baloyiannis sử dụng 2 liều pregabalin 150 mg trước phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng làm giảm 47% lượng morphine tiêu thụ so với nhóm chứng [22]. Amiri nghiên cứu trên người bệnh phẫu thuật mở. bụng do ung thư cũng ghi nhận nhóm uống pregabalin 150mg trước phẫu thuật làm giảm 37% lượng morphine[18].

Tại Việt Nam, trên người bệnh phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng, đã nhiều nghiên cứu về điều trị đau cấp tính bằng các phương pháp giảm đau khác nhau như tê mặt phẳng cơ ngang bụng (TAP block) [3], [8], [10] và lidocaine truyền tĩnh mạch liên tục [9], [13], [15]. Tuy nhiên, các phương thức này hạn chế ở các trung tâm gây mê tuyến quận (huyện) như tay nghề bác sĩ gây mê hồi sức, cần trang bị máy siêu âm hoặc xét nghiệm định lượng nồng độ lidocaine trong máu. Những nghiên cứu đầu tiên về tác dụng của pregabalin trên phẫu thuật tim hở, mở bụng trên và trong phẫu thuật cột sống, nội soi khớp gối cho thấy hiệu quả giảm đau trong giai đoạn hậu phẫu không giống nhau [2], [7], [12], [14]. Hiện tại chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đau của pregabalin trên phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng tại Việt Nam.

Vì vậy, với mục đích có thêm lựa chọn thuốc giúp giảm đau sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả giảm đau của pregabalin sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng chương trình tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Câu hỏi nghiên cứu Sử dụng pregabalin 150mg uống trước phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng 2 giờ có làm tăng hiệu quả giảm đau sau mổ so với nhóm chứng hay không? Giả thuyết nghiên cứu Uống pregabalin 150mg uống trước phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng 2 giờ làm giảm 30% tổng lượng morphine tiêu thụ trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật so với nhóm chứng. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.

So sánh lượng morphine sử dụng 24 giờ đầu sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng giữa hai nhóm uống pregabalin 150mg trước phẫu thuật 2 giờ so với nhóm chứng. So sánh điểm đau theo thang điểm VAS khi nghỉ và vận động tại các thời điểm 2 giờ, 4 giờ, 6 giờ và 24 giờ sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng giữa hai nhóm uống pregabalin 150mg trước phẫu thuật 2 giờ so với nhóm chứng. So sánh tỉ lệ tác dụng không mong muốn mức độ an thần, suy hô hấp, buồn nôn, nôn, ngứa, chóng mặt, nhìn mờ giữa hai nhóm uống pregabalin 150mg trước phẫu thuật 2 giờ so với nhóm chứng. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đau trong phẫu thuật nội soi ổ bụng 1.1 Định nghĩa đau Theo định nghĩa của Hội nghiên cứu Đau Quốc tế (International Association for the Study of Pain – IASP) “đau là sự trải nghiệm về cảm xúc và cảm giác khó chịu liên quan đến tổn thương mô thực sự hay tiềm tàng hoặc được mô tả bằng thuật ngữ của các tổn thương này” [20].

Từ những năm 1996, Hiệp hội Đau Hoa Kỳ (American Pain Society – APS) coi đau là dấu hiệu sinh tồn thứ 5 cần được theo dõi và đánh giá thường xuyên [26]. Đau sau phẫu thuật theo thời gian được chia làm hai loại là đau cấp tính và đau mạn tính. Đau cấp tính bắt đầu từ chấn thương, phẫu thuật với phản ứng viêm, kích thích tế bào thần kinh hướng tâm và kết thúc bằng việc chữa lành mô. Đau sau phẫu thuật không chỉ do tổn thương mô mà còn liên quan đến đau do viêm, đau thần kinh và đau nội tạng.

Nhạy cảm ngoại vi và nhạy cảm trung ương đều góp phần gây đau. Đau được coi là một trải nghiệm đa yếu tố được biết là bị ảnh hưởng bởi văn hóa, tâm lý, di truyền, các dấu hiệu đau đớn trước đó, niềm tin, tâm trạng và khả năng chịu đựng cũng như loại thủ thuật được thực hiện. Đau mạn tính khi cơn đau kéo dài từ ba đến sáu tháng [39]. Ngoài ra, đau cũng có thể được chia thành nhiều loại theo cơ chế như đau bản thể (da, cơ, xương), đau nội tạng (đau xuất phát từ các tổn thương trong cơ quan ngực hoặc bụng do chèn ép, kéo căng các tạng), đau thần kinh (do tổn thương hay rối loạn chức năng hệ thần kinh, kiểu đau này thường do bệnh lý mạn tính như herpes hay gặp ở người bệnh đái tháo đường) [39].2 Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật Người bệnh thường coi “đau sau phẫu thuật” là cảm giác đáng sợ nhất của quá trình phẫu thuật.

Trong những giờ đầu sau phẫu thuật, khoảng 80%. người bệnh trải qua một cơn đau cấp tính mức độ từ trung bình đến nặng [40]. Đau sau phẫu thuật gây ra những căng thẳng đáng kể về mặt cảm xúc, tâm lý và thể chất [62]. Người bệnh sẽ thấy lo lắng, mất ngủ, mệt mỏi và cảm giác đau khổ trong giai đoạn hậu phẫu.

Nếu không được kiểm soát tốt, đau tác động xấu trên sinh lý của các cơ quan trong cơ thể [33]. Trên hệ tim mạch, đau kích thích thần kinh giao cảm làm co mạch ngoại biên, tăng nhịp tim, tăng thể tích nhát bóp, tăng công hoạt động của tim và tăng tiêu thụ oxy cơ tim. Vì thế, đau sẽ làm tăng nguy cơ thiếu máu và nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật. Trên hô hấp, đau làm người bệnh thở nhanh nông, giảm thể tích khí thường lưu, giảm dung tích sống, giảm dung tích cặn chức năng, người bệnh không thể thở sâu và ho dẫn đến xẹp phổi.

Đau còn gây rối loạn cân bằng đường huyết kèm theo tăng đề kháng insulin, tăng dị hóa làm vết thương chậm lành và dễ nhiễm trùng vết mổ [33]. Mặt khác, do sợ đau người bệnh không dám vận động gây ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch tăng nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch sâu. Hạn chế vận động dẫn đến chậm làm trống dạ dày và phục hồi nhu động ruột, tăng tỉ lệ liệt ruột, buồn nôn và nôn cũng như tình trạng bí tiểu sau phẫu thuật, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị [52]. Đặc biệt, đau cấp tính sau mổ không được điều trị đầy đủ sẽ trở thành đau mạn tính, người bệnh sẽ phải chịu đau suốt đời dù vết mổ đã lành hoàn toàn [33].3 Cơ chế đau trong phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi được chứng minh làm tăng sự thoải mái với cường độ đau ít hơn và thời gian đau nặng ngắn hơn so với phẫu thuật mở bụng trong cùng một loại bệnh lý.

Tuy nhiên, vẫn có tới 80% người bệnh sau mổ nội soi than phiền mức độ đau nhiều và cần giảm đau. Vị trí đau thường gặp là đau vùng bụng trên, lưng và vai. Đau nặng xảy ra ngay sau phẫu thuật, giảm dần trong 24 giờ. Tuy nhiên, mức độ đau có thể tăng trong ngày thứ 2.

và ngày thứ 3 sau phẫu thuật nếu không được điều trị. Vấn đề này xảy ra ngay cả những phẫu thuật nội soi nhỏ và đơn giản như cắt túi mật, cắt u nang buồng trứng. Andrew và cộng sự [19] khuyến nghị cần điều trị tích cực đau sau phẫu thuật nội soi lớn ở vùng bụng, đặc biệt là trong 24 giờ đầu sau mổ. Nguồn: Columbia Surgery, “Approaches to Colorectal Surgery”, đường dẫn https://columbiasurgery.org/conditions-and-treatments/approaches- colorectal-surgery (truy cập ngày 31/05/2021) Hình 1.

Phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng Cơ chế đau trong phẫu thuật nội soi ổ bụng rất phức tạp do nhiều nguyên nhân kết hợp với nhau. Người bệnh có thể đau bề mặt kết hợp với đau nội tạng. Những loại đau khác nhau có cường độ và thời gian khác nhau. Trong phẫu thuật nội soi ổ bụng, đau vết mổ và vai sau phẫu thuật chiếm ưu thế hơn đau nội tạng.

Tuy nhiên, đau nội tạng sớm sau phẫu thuật là yếu tố tiên đoán đau mạn tính [23]. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi là đường vào ổ bụng nhỏ, giảm bóc tách mô hơn so với mổ mở. Tuy nhiên, tùy vào chỉ định đoạn đại tràng hay trực tràng được phẫu thuật mà số lượng cổng vào ổ bụng (trocar) hoặc kích thước đường rạch da lấy bệnh phẩm khác nhau cũng làm cho người bệnh có mức độ đau không giống nhau. Chấn thương mô còn do các thao tác phẫu thuật, bóc tách các cơ quan tổn thương, sử dụng dao điện đơn cực.

(monopolar) hoặc lưỡng cực (bipolar) cũng làm tổn thương các cấu trúc giải phẫu của các cơ quan trong ổ bụng đáng kể. Sự hiện diện của các ống dẫn lưu cũng gây ra đau cho người bệnh sau phẫu thuật. Tổn thương các dây chằng, thần kinh làm người bệnh cảm giác đau về đêm. Bên cạnh đó, đau sau phẫu thuật nội soi còn liên quan đến hiện tượng thiếu máu cục bộ và hoại tử do mô bị siết chặt trong quá trình phẫu thuật.

Đau do nguyên nhân này thường khó kiểm soát với các thuốc giảm đau thông thường [71]. Khi mô bị tổn thương sản sinh ra các chất như protein phản ứng C (C-reactive protein – CRP), interleukin 6 (IL-6) gây nên hiện tượng viêm.