MỞ ĐẦU Đau cấp tính sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng được đánh giá ở mức độ trung bình [17], [19]. Kiểm soát đau tốt là một trong những yếu tố giúp người bệnh giảm tai biến, biến chứng và nhanh chóng phục hồi chức năng các cơ quan trong giai đoạn hậu phẫu. Giảm đau đa mô thức được áp dụng rộng rãi với giảm đau đường toàn thân có hoặc không có kèm theo gây tê vùng [17]. Các phương pháp giảm đau phối hợp có thể thực hiện trước, trong và sau phẫu thuật nhằm giảm sử dụng morphine sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng [19].
Trong những năm gần đây, nhóm gabapentinoids (gồm gabapentin và pregabalin) là một trong nhiều nhóm thuốc giảm đau được sử dụng trong giai đoạn trước và sau phẫu thuật trong phác đồ giảm đau đa mô thức. Pregabalin là một chất tương tự như gamma-aminobutyric acid (GABA), ức chế kênh canxi do gắn vào tiểu đơn vị α2δ-1 làm giảm sự giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh (glutamate, chất P và calcitonin peptide) [28], [64]. Trong chương trình tăng cường hồi phục sớm sau phẫu thuật đại tràng (ERAS), gabapentinoids được sử dụng với mục đích giảm đau dự phòng trước phẫu thuật như là một phần của giảm đau đa mô thức. Nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng và phân tích gộp đã chỉ ra gabapentinoids nói chung và pregabalin nói riêng làm giảm nhu cầu sử dụng thuốc phiện, giảm tỉ lệ buồn nôn, nôn sau phẫu thuật nhưng kết quả khác nhau.
Gabapentinoids đã được chứng minh làm giảm đau sau phẫu thuật trên nhiều loại phẫu thuật khác nhau cũng như trên phẫu thuật tiêu hóa [18], [22], [36], [56], [59], [61], [76]. Baloyiannis sử dụng 2 liều pregabalin 150 mg trước phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng làm giảm 47% lượng morphine tiêu thụ so với nhóm chứng [22]. Amiri nghiên cứu trên người bệnh phẫu thuật mở. bụng do ung thư cũng ghi nhận nhóm uống pregabalin 150mg trước phẫu thuật làm giảm 37% lượng morphine[18].
Tại Việt Nam, trên người bệnh phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng, đã nhiều nghiên cứu về điều trị đau cấp tính bằng các phương pháp giảm đau khác nhau như tê mặt phẳng cơ ngang bụng (TAP block) [3], [8], [10] và lidocaine truyền tĩnh mạch liên tục [9], [13], [15]. Tuy nhiên, các phương thức này hạn chế ở các trung tâm gây mê tuyến quận (huyện) như tay nghề bác sĩ gây mê hồi sức, cần trang bị máy siêu âm hoặc xét nghiệm định lượng nồng độ lidocaine trong máu. Những nghiên cứu đầu tiên về tác dụng của pregabalin trên phẫu thuật tim hở, mở bụng trên và trong phẫu thuật cột sống, nội soi khớp gối cho thấy hiệu quả giảm đau trong giai đoạn hậu phẫu không giống nhau [2], [7], [12], [14]. Hiện tại chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đau của pregabalin trên phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng tại Việt Nam.
Vì vậy, với mục đích có thêm lựa chọn thuốc giúp giảm đau sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả giảm đau của pregabalin sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng chương trình tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Câu hỏi nghiên cứu Sử dụng pregabalin 150mg uống trước phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng 2 giờ có làm tăng hiệu quả giảm đau sau mổ so với nhóm chứng hay không? Giả thuyết nghiên cứu Uống pregabalin 150mg uống trước phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng 2 giờ làm giảm 30% tổng lượng morphine tiêu thụ trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật so với nhóm chứng. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.
So sánh lượng morphine sử dụng 24 giờ đầu sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng giữa hai nhóm uống pregabalin 150mg trước phẫu thuật 2 giờ so với nhóm chứng. So sánh điểm đau theo thang điểm VAS khi nghỉ và vận động tại các thời điểm 2 giờ, 4 giờ, 6 giờ và 24 giờ sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng giữa hai nhóm uống pregabalin 150mg trước phẫu thuật 2 giờ so với nhóm chứng. So sánh tỉ lệ tác dụng không mong muốn mức độ an thần, suy hô hấp, buồn nôn, nôn, ngứa, chóng mặt, nhìn mờ giữa hai nhóm uống pregabalin 150mg trước phẫu thuật 2 giờ so với nhóm chứng. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đau trong phẫu thuật nội soi ổ bụng 1.1 Định nghĩa đau Theo định nghĩa của Hội nghiên cứu Đau Quốc tế (International Association for the Study of Pain – IASP) “đau là sự trải nghiệm về cảm xúc và cảm giác khó chịu liên quan đến tổn thương mô thực sự hay tiềm tàng hoặc được mô tả bằng thuật ngữ của các tổn thương này” [20].
Từ những năm 1996, Hiệp hội Đau Hoa Kỳ (American Pain Society – APS) coi đau là dấu hiệu sinh tồn thứ 5 cần được theo dõi và đánh giá thường xuyên [26]. Đau sau phẫu thuật theo thời gian được chia làm hai loại là đau cấp tính và đau mạn tính. Đau cấp tính bắt đầu từ chấn thương, phẫu thuật với phản ứng viêm, kích thích tế bào thần kinh hướng tâm và kết thúc bằng việc chữa lành mô. Đau sau phẫu thuật không chỉ do tổn thương mô mà còn liên quan đến đau do viêm, đau thần kinh và đau nội tạng.
Nhạy cảm ngoại vi và nhạy cảm trung ương đều góp phần gây đau. Đau được coi là một trải nghiệm đa yếu tố được biết là bị ảnh hưởng bởi văn hóa, tâm lý, di truyền, các dấu hiệu đau đớn trước đó, niềm tin, tâm trạng và khả năng chịu đựng cũng như loại thủ thuật được thực hiện. Đau mạn tính khi cơn đau kéo dài từ ba đến sáu tháng [39]. Ngoài ra, đau cũng có thể được chia thành nhiều loại theo cơ chế như đau bản thể (da, cơ, xương), đau nội tạng (đau xuất phát từ các tổn thương trong cơ quan ngực hoặc bụng do chèn ép, kéo căng các tạng), đau thần kinh (do tổn thương hay rối loạn chức năng hệ thần kinh, kiểu đau này thường do bệnh lý mạn tính như herpes hay gặp ở người bệnh đái tháo đường) [39].2 Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật Người bệnh thường coi “đau sau phẫu thuật” là cảm giác đáng sợ nhất của quá trình phẫu thuật.
Trong những giờ đầu sau phẫu thuật, khoảng 80%. người bệnh trải qua một cơn đau cấp tính mức độ từ trung bình đến nặng [40]. Đau sau phẫu thuật gây ra những căng thẳng đáng kể về mặt cảm xúc, tâm lý và thể chất [62]. Người bệnh sẽ thấy lo lắng, mất ngủ, mệt mỏi và cảm giác đau khổ trong giai đoạn hậu phẫu.
Nếu không được kiểm soát tốt, đau tác động xấu trên sinh lý của các cơ quan trong cơ thể [33]. Trên hệ tim mạch, đau kích thích thần kinh giao cảm làm co mạch ngoại biên, tăng nhịp tim, tăng thể tích nhát bóp, tăng công hoạt động của tim và tăng tiêu thụ oxy cơ tim. Vì thế, đau sẽ làm tăng nguy cơ thiếu máu và nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật. Trên hô hấp, đau làm người bệnh thở nhanh nông, giảm thể tích khí thường lưu, giảm dung tích sống, giảm dung tích cặn chức năng, người bệnh không thể thở sâu và ho dẫn đến xẹp phổi.
Đau còn gây rối loạn cân bằng đường huyết kèm theo tăng đề kháng insulin, tăng dị hóa làm vết thương chậm lành và dễ nhiễm trùng vết mổ [33]. Mặt khác, do sợ đau người bệnh không dám vận động gây ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch tăng nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch sâu. Hạn chế vận động dẫn đến chậm làm trống dạ dày và phục hồi nhu động ruột, tăng tỉ lệ liệt ruột, buồn nôn và nôn cũng như tình trạng bí tiểu sau phẫu thuật, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị [52]. Đặc biệt, đau cấp tính sau mổ không được điều trị đầy đủ sẽ trở thành đau mạn tính, người bệnh sẽ phải chịu đau suốt đời dù vết mổ đã lành hoàn toàn [33].3 Cơ chế đau trong phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi được chứng minh làm tăng sự thoải mái với cường độ đau ít hơn và thời gian đau nặng ngắn hơn so với phẫu thuật mở bụng trong cùng một loại bệnh lý.
Tuy nhiên, vẫn có tới 80% người bệnh sau mổ nội soi than phiền mức độ đau nhiều và cần giảm đau. Vị trí đau thường gặp là đau vùng bụng trên, lưng và vai. Đau nặng xảy ra ngay sau phẫu thuật, giảm dần trong 24 giờ. Tuy nhiên, mức độ đau có thể tăng trong ngày thứ 2.
và ngày thứ 3 sau phẫu thuật nếu không được điều trị. Vấn đề này xảy ra ngay cả những phẫu thuật nội soi nhỏ và đơn giản như cắt túi mật, cắt u nang buồng trứng. Andrew và cộng sự [19] khuyến nghị cần điều trị tích cực đau sau phẫu thuật nội soi lớn ở vùng bụng, đặc biệt là trong 24 giờ đầu sau mổ. Nguồn: Columbia Surgery, “Approaches to Colorectal Surgery”, đường dẫn https://columbiasurgery.org/conditions-and-treatments/approaches- colorectal-surgery (truy cập ngày 31/05/2021) Hình 1.
Phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng Cơ chế đau trong phẫu thuật nội soi ổ bụng rất phức tạp do nhiều nguyên nhân kết hợp với nhau. Người bệnh có thể đau bề mặt kết hợp với đau nội tạng. Những loại đau khác nhau có cường độ và thời gian khác nhau. Trong phẫu thuật nội soi ổ bụng, đau vết mổ và vai sau phẫu thuật chiếm ưu thế hơn đau nội tạng.
Tuy nhiên, đau nội tạng sớm sau phẫu thuật là yếu tố tiên đoán đau mạn tính [23]. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi là đường vào ổ bụng nhỏ, giảm bóc tách mô hơn so với mổ mở. Tuy nhiên, tùy vào chỉ định đoạn đại tràng hay trực tràng được phẫu thuật mà số lượng cổng vào ổ bụng (trocar) hoặc kích thước đường rạch da lấy bệnh phẩm khác nhau cũng làm cho người bệnh có mức độ đau không giống nhau. Chấn thương mô còn do các thao tác phẫu thuật, bóc tách các cơ quan tổn thương, sử dụng dao điện đơn cực.
(monopolar) hoặc lưỡng cực (bipolar) cũng làm tổn thương các cấu trúc giải phẫu của các cơ quan trong ổ bụng đáng kể. Sự hiện diện của các ống dẫn lưu cũng gây ra đau cho người bệnh sau phẫu thuật. Tổn thương các dây chằng, thần kinh làm người bệnh cảm giác đau về đêm. Bên cạnh đó, đau sau phẫu thuật nội soi còn liên quan đến hiện tượng thiếu máu cục bộ và hoại tử do mô bị siết chặt trong quá trình phẫu thuật.
Đau do nguyên nhân này thường khó kiểm soát với các thuốc giảm đau thông thường [71]. Khi mô bị tổn thương sản sinh ra các chất như protein phản ứng C (C-reactive protein – CRP), interleukin 6 (IL-6) gây nên hiện tượng viêm.