CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TÌNH HÌNH BỆNH LÍ ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1. Trên thế giới Bệnh lí động mạch vành là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới đặc biệt ở những nước thu nhập trung bình và cao. Năm 2012, tử vong do mọi nguyên nhân ước tính trên thế giới là 56 triệu người với 17,5 triệu người chết do bệnh tim mạch (chiếm 31%).
Bệnh tim thiếu máu cục bộ có tỷ lệ tử vong là 13% (với 7,4 triệu người), trong khi đột quỵ chiếm 12% (6,7 triệu người tử vong). Ở các nước thu nhập cao, 70% tử vong xảy ra ở những người trên 70 tuổi do bệnh tim mạch, ung thư, sa sút trí tuệ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và tiểu đường. Mặc dù, tỷ lệ sống còn của các bệnh nhân mắc bệnh lí mạch vành tăng trong vài thập kỷ qua nhưng các nghiên cứu ước tính số lượng người mắc bệnh lí tim mạch sẽ vượt quá 23,6 triệu người vào năm 2030 [19]. Ước tính hiện nay, cứ 3 người Mỹ trưởng thành thì có một người mắc bệnh lí tim mạch (xấp xỉ 71,3 triệu người), trong đó hơn 17 triệu người mắc bệnh lí mạch vành và 10 triệu người xuất hiện cơn đau thắt ngực [3].
Tuổi là yếu tố nguy cơ mạnh nhất của bênh lí tim mạch. Bệnh tim và đột quỵ là nguyên nhân đứng hàng thứ nhất và thứ năm trong các nguyên nhân tử vong tại Hoa Kỳ và cả hai nguyên nhân này chiếm 28,6% các ca tử vong theo các số liệu thống kê năm 2015[18]. Tại Việt Nam Theo thống kê của Phạm Việt Tuân tại Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam [20] từ năm 2003- 2007 tỷ lệ BTTMCB chiếm 18,3% tổng số bệnh nhân nằm viện và với tỷ lệ tăng dần: 2003 là 11,2% lên 24% năm 2007. Việt Nam đã ứng dụng đặt Stent ĐMV cho các bệnh nhân có BTTMCB từ rất sớm từ đó tới nay kĩ thuật đặt Stent được áp dụng rộng rãi, ngày càng hoàn thiện tại nhiều trung tâm trong cả nước.
Tuy nhiên, tỉ lệ tái hẹp và tái can thiệp lại chưa được đánh giá đầy đủ. Theo tác giả Nguyễn Quốc Thái nghiên cứu trong 216 bệnh nhân NMCT cấp cho thấy tỉ lệ tái hẹp sau đặt Stent là 16,7% [163]. Theo tác giả Bùi Long, nghiên cứu trên 122 bệnh nhân có hội chứng vành cấp được đặt Stent phủ thuốc có Polymer tự tiêu cho thấy tỉ lệ tái hẹp lại là 5,5% và tái can thiệp tổn thương đích là 3,3% [21]. TÁI HẸP SAU CAN THIỆP ĐMV Sự ra đời của kĩ thuật can thiệp bệnh mạch vành qua da từ năm 1977 do bác sĩ Andreas Gruentzig là người khởi xướng đã làm nên cuộc cách mạng trong điều trị bệnh mạch vành đồng thời tạo ra sự phát triển nhanh chóng của các phương pháp can thiệp qua da mới trong điều trị bệnh lý mạch vành.
Tuy vậy, hiện tượng hẹp lại của lòng mạch sau can thiệp vẫn là một hạn chế chính bất kể kỹ thuật can thiệp nào. Tỷ lệ tái hẹp sau nong ĐMV bằng bóng từ 30- 60%, sau đặt Stent kim loại trần (BMS) là 16-44% và 3% - 20% đối với DES [90]. Mặc dù tỉ lệ tái hẹp cao, kỹ thuật đặt Stent thường vẫn được sử dụng cho tới hiện nay trong trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định dùng liệu pháp kép tiểu cầu kéo dài. Theo tác giả Cassese và cs khi nghiên cứu 10004 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tái hẹp là 30,1%, 14,6% và 12,2% tương ứng cho BMS, DES thế hệ thứ nhất, và DES thế hệ thứ hai [164].
Định nghĩa: Tái hẹp trong Stent (ISR) là sự giảm đường kính trong lòng Stent theo thời gian do tăng sản lớp nội mạc mạch máu mới. Trên hình ảnh chụp mạch, tái hẹp được định nghĩa khi hẹp lại ≥50% tại vị trí đặt Stent hoặc trong vòng 5mm tới hai đầu Stent. Tái hẹp trên lâm sàng để chỉ định tái can thiệp lại tổn thương đích (TLR), với tiêu chuẩn về mặt hình ảnh chụp mạch (hẹp lại từ 50% đk lòng mạch) sẽ có thêm một trong các tiêu chuẩn sau: có triệu chứng lâm sàng của cơn đau thắt ngực tái phát, hình ảnh thiếu máu cơ tim (thay đổi hình ảnh ĐTĐ, hay nghiệm pháp gắng sức dương tính), bằng chứng về tình trạng thiếu máu cơ tim với các thăm dò không xâm định hướng [phân suất dự trữ vành FFR < 0,8; hình ảnh siêu âm nội mạch IVUS cho diện tích vùng cắt ngang < 4mm2 (vị trí thân chung < 6mm2)] hoặc tái hẹp ≥ 70% bất kể có triệu chứng hay không [26], [90]. Mất lòng mạch muộn (LLL) thường được sử dụng với ý nghĩa tương tự như ISR và đại diện cho phần mạch bị thu hẹp lại sau đặt Stent ở thời điểm chụp lại.
Sau đặt Stent cho các tổn thương hẹp mạch vành, “acute gain” hay phần mạch mở rộng ngay sau can thiệp, được đo như sự chênh lệch về kích thước lòng mạch tối thiểu (MLD) tại vị trí can thiệp giữa trước và sau can thiệp. LLL là sự chênh lệch về kích thước MLD tại thời điểm sau can thiệp và tại thời điểm chụp lại. Trong khi, “net gain” đại diện cho kích thước lòng mạch được mở rộng tại thời điểm chụp lại, được tính bằng hiệu số của “ acute gain” trừ đi LLL. LLL đại diện cho hiệu quả của thiết bị can thiệp và kĩ thuật can thiệp.
Phần trăm mức độ hẹp được tính như sau [1- (MLD/ RVD)] với RVD là đường kính mạch tham chiếu [92]. Phân loại tái hẹp trong Stent Tái hẹp loại 1: tái hẹp ổ Loại 1A: Khớp nối hoặc chỗ trống Loại 1B: Bờ Stent Loại 1C: Thân Stent Loại 1D: Nhiều điểm Tái hẹp loại 2, 3, 4: tái hẹp lan tỏa Loại 2: Tái hẹp trong Stent Loại 3: Tái hẹp tăng sinh Loại 4: Tắc hoàn toàn Hình 1. Phân loại tái hẹp trong Stent ĐMV[160] Theo tác giả Mehran, hình thái tái hẹp trong Stent có 4 loại [160]: Loại 1 là nhóm tái hẹp ổ, khu trú với chiều dài tổn thương tái hẹp <10mm ở các vị trí không chịu lực (chỗ khớp nối hoặc chỗ trống Stent), thân Stent, bờ trước và bờ sau Stent (không cả hai) hoặc cả hai đầu (nhiều điểm); Loại 2: tái hẹp lan tỏa trong Stent với chiều dài tổn thương >10mm, không lan ra ngoài bờ Stent; Loại 3: tái hẹp lan tỏa tăng sinh, chiều dài tổn thương > 10mm và lan ra ngoài bờ Stent; Loại 4: tổn thương tái hẹp “tắc hoàn toàn” và dòng chảy TIMI 0 tại vị trí tổn thương. Cơ chế của tái hẹp ĐMV (Sơ đồ 1.
Co chun của thành mạch Được định nghĩa là sự khác biệt giữa đường kính lòng mạch khi bơm bóng với đường kính lòng mạch tối thiểu sau khi bóng xẹp đi. Phần lớn sự co chun thành mạch xảy ra trong vòng 30 phút sau khi bóng nong xẹp đi [28]. Co chun thành mạch thường xảy ra sau nong động mạch vành bằng bóng ở những tổn thương lệch tâm, tổn thương ở lỗ động mạch vành. Dầy lên của lớp áo trong Là phản ứng của thành mạch máu khi bị tổn thương do nong động mạch vành bằng bóng và các dụng cụ khác.
Các yếu tố đông máu và tế bào viêm hoạt động do sự kích hoạt của các chất trung gian hoá học, các yếu tố tăng trưởng dẫn đến hình thành huyết khối, quá sản lớp áo trong (tế bào cơ trơn di trú và tăng sinh) [29]. Tái cấu trúc âm tính động mạch vành Các nghiên cứu thực nghiệm và hình ảnh siêu âm trong lòng mạch cho thấy hiện tượng sự co lại của mạch máu và giảm đường kính lòng mạch sau can thiệp mạch vành không đặt Stent [30]. Sự tái cấu trúc là yếu tố chính gây tái hẹp sau nong động mạch vành bằng bóng và cắt mảng xơ vữa có định hướng [31]. Đáp ứng sinh học trong tái hẹp ĐMV Tái hẹp ĐMV là hậu quả của một loại các biến đổi phức tạp về phân tử và tế bào trong quá trình hồi phục lại thành mạch sau khi bị tổn thương.
Đáp ứng sinh học thường gồm 4 giai đoạn. Kết tụ tiểu cầu và huyết khối: ngay sau đặt Stent tại vị trí tổn thương mạch máu và kéo dài 4 tuần. Lớp nội mạc bị lột trần và lớp áo giữa bị bóc tách sau can thiệp. Tổn thương gây kết tụ và 9 hoạt hoá tiểu cầu, tạo ra một lượng lớn các yếu tố kích hoạt dòng thác viêm và phóng thích các phân tử kết dính gây hình thành huyết khối như PDGF, thrombin và thromboxane A2.
Thrombin sẽ thúc đẩy sự tăng sản nội mạc, sự di trú các tế bào cơ trơn.[32],[33] Giai đoạn viêm: từ vài ngày đến vài tuần, các bạch cầu sẽ tụ tập tại vị trí tổn thương tiết ra các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình lành mô. Đáp ứng viêm có thể kéo dài vài tháng. Các bạch cầu trung tính thâm nhiễm vào thành mạch trong vòng 24h sau đó là các bạch cầu đơn nhân, nếu thành mạch có lõi lipit và tổn thương mạch máu sâu thì mức độ thâm nhiễm bạch cầu càng cao. Các tế bào viêm phóng thích các cytokines như interleukin-1, yếu tố hoại tử mô gây kích thích tế bào cơ trơn thành mạch di trú và tăng sinh.
Các lympho bào, mô bào cũng thâm nhiễm quanh các mắt cáo Stent kích hoạt tế bào cơ trơn tăng sinh. Giai đoạn tăng sinh: các tế bào cơ trơn di chuyển và tăng sinh nhằm hàn gắn vết thương nội mạc nhờ các bạch cầu phóng thích và hoạt hoá các men tiêu huỷ mô tạo thành con đường cho các tế bào cơ trơn di trú. Tế bào cơ trơn di chuyển tới huyết khối, tạo ra các chất tân tạo nội mạc mới, các tế bào này tăng sinh và tổng hợp các chất nền ngoại bào là thành phần chính của tổn thương tái hẹp. Sự tăng sinh tế bào cơ trơn thành mạch là yếu tố chìa khoá trong sinh bệnh học của sự tái hẹp và là đích chính trong điều trị tái hẹp.
Giai đoạn tái cấu trúc muộn: sự tích tụ các chất nền thành mạch, protein, chất xơ. Protein chất nền tạo ra các kích thích cơ học và hoá học khác nhau. Nhiều thành phần ngoại bào biến đổi các tín hiệu của chúng qua các thụ thể chuyên biệt bề mặt gọi là integrin hỗ trợ cho sự di trú và tăng sinh trong đáp ứng phân bào. Các thành phần chất nền khác và yếu tố tăng trưởng điều hoà hoạt tính của tế bào cơ trơn đáp ứng sự phát triển và tái cấu trúc thành mạch.
Các metoproteinases (MMPs) nền là nhóm các protein cơ bản trong sự pha loãng chất nền, có vai trò trong quá trình tái hẹp qua sự di trú của tế bào cơ trơn và bạch cầu. 10 Xơ vữa mạch máu mới là yếu tố góp phần vào hiện tượng tái hẹp.