Nghiên cứu hiệu quả điều trị tổn thương động mạch vành bằng phương pháp nong bóng có phủ thuốc

Bệnh lý động mạch vành (ĐMV) là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong trên toàn cầu. 176 trang · Trường Đại Học Y Hà Nội · 2019.

• Tác giả: Nguyễn Minh Hùng
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Lân Việt
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội Tim Mạch
• Đề tài: Hiệu Quả Điều Trị Tổn Thương Động Mạch Vành Bằng Phương Pháp Nong Bóng Có Phủ Thuốc
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. TÌNH HÌNH BỆNH LÍ ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
• 1.2. TÁI HẸP SAU CAN THIỆP ĐMV
• 1.3. BỆNH LÍ MẠCH MÁU NHỎ
• 1.4. NGUYÊN LÍ CỦA BÓNG PHỦ THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP ĐMV
• 1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ VỀ BÓNG PHỦ THUỐC
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.3. QUY TRÌNH TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
• 2.4. CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU
• 2.5. CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
• 2.6. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.2. KẾT QUẢ CAN THIỆP NONG BÓNG PHỦ THUỐC
• 3.3. KẾT QUẢ THEO DÕI DỌC THEO THỜI GIAN
• 3.4. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN MỨC ĐỘ HẸP LẠI ĐMV SAU NONG BÓNG PHỦ THUỐC
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM NGHIÊN CỨU
• 4.2. KẾT QUẢ CHỤP ĐMV CỦA BỆNH NHÂN ĐƯỢC CAN THIỆP BẰNG BÓNG PHỦ THUỐC PACLITAXEL
• 4.3. KẾT QUẢ SỚM CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐMV CÓ DÙNG BÓNG PHỦ THUỐC PACLITAXEL
• 4.4. KẾT QUẢ THEO DÕI DỌC CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH
• 4.5. MỨC ĐỘ HẸP LẠI SAU CAN THIỆP NONG BÓNG PHỦ THUỐC
• 4.6. ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN MỨC ĐỘ HẸP LẠI SAU NONG BÓNG PHỦ THUỐC PACLITAXEL
• HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu về tổn thương động mạch vành

Bệnh lý động mạch vành (ĐMV) là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong trên toàn cầu. Tổn thương này xảy ra do sự hẹp hoặc tắc nghẽn của các động mạch cung cấp máu cho tim, dẫn đến tình trạng thiếu máu cục bộ. Theo thống kê, tỷ lệ mắc bệnh này đang gia tăng nhanh chóng, đặc biệt ở các nước đang phát triển như Việt Nam. Việc điều trị bệnh lý này thường gặp nhiều thách thức, đặc biệt là hiện tượng tái hẹp sau can thiệp. Các phương pháp điều trị hiện tại bao gồm can thiệp động mạch vành qua da và phẫu thuật bắc cầu, nhưng vẫn còn nhiều hạn chế trong việc ngăn ngừa tái hẹp. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp nong bóng có phủ thuốc trong điều trị tổn thương ĐMV.

II. Phương pháp nong bóng có phủ thuốc

Phương pháp nong bóng có phủ thuốc (DEB) đã được phát triển để khắc phục những hạn chế của các phương pháp điều trị trước đó. Bóng phủ thuốc được thiết kế để giải phóng thuốc chống tái hẹp vào lòng mạch trong quá trình can thiệp. Điều này giúp giảm thiểu nguy cơ tái hẹp và cải thiện kết quả điều trị. Nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng DEB có thể làm giảm tỷ lệ tái hẹp trong lòng mạch vành, đặc biệt là ở những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ như tiểu đường và tăng huyết áp. Kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng đã chỉ ra rằng DEB có hiệu quả cao trong việc điều trị tái hẹp trong Stent và các tổn thương mạch nhỏ.

III. Hiệu quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng phương pháp nong bóng có phủ thuốc mang lại hiệu quả điều trị cao, với tỷ lệ tái hẹp thấp hơn so với các phương pháp truyền thống. Các yếu tố như tuổi tác, giới tính, và các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành có ảnh hưởng đáng kể đến kết quả điều trị. Cụ thể, bệnh nhân lớn tuổi và có nhiều yếu tố nguy cơ thường có tỷ lệ tái hẹp cao hơn. Việc theo dõi lâm sàng sau can thiệp cho thấy sự cải thiện rõ rệt về triệu chứng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Điều này cho thấy rằng việc áp dụng phương pháp DEB không chỉ giúp cải thiện tình trạng bệnh lý mà còn nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.

IV. Kết luận và ứng dụng thực tiễn

Phương pháp nong bóng có phủ thuốc đã chứng minh được hiệu quả trong việc điều trị tổn thương động mạch vành. Nghiên cứu này không chỉ cung cấp những thông tin quý giá về hiệu quả của phương pháp này mà còn mở ra hướng đi mới trong điều trị bệnh lý mạch vành. Việc áp dụng DEB trong thực tiễn có thể giúp giảm thiểu tỷ lệ tái hẹp và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân. Các bác sĩ và chuyên gia y tế cần tiếp tục nghiên cứu và áp dụng phương pháp này để nâng cao hiệu quả điều trị bệnh lý động mạch vành, đồng thời cần có các biện pháp phòng ngừa và quản lý các yếu tố nguy cơ để giảm thiểu nguy cơ tái phát bệnh.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh lý động mạch vành (hay bệnh tim thiếu máu cục bộ) là hậu quả của tình trạng hẹp lòng động mạch vành cấp máu cho cơ tim. Dù các kỹ thuật can thiệp động mạch vành qua da và phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành đã đạt nhiều bước phát triển, các tổn thương như tái hẹp trong Stent (In-Stent Restenosis - ISR) và tổn thương trên mạch máu nhỏ (Small Vessel Disease - SVD) vẫn là những thách thức lâm sàng lớn, đặc biệt trên các bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp như đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu.

Phương pháp đặt Stent trong lòng động mạch vành ban đầu mang lại ưu thế so với nong bóng đơn thuần nhưng hiệu quả dài hạn bị giới hạn bởi hiện tượng tái hẹp (khoảng 35% - 40% đối với nong bóng và 20% - 25% đối với Stent kim loại trần sau 6 tháng). Sự ra đời của Stent phủ thuốc (DES) giúp giảm tỷ lệ tái hẹp, song cấu trúc khung kim loại vĩnh viễn và lớp polymer mang thuốc lại làm gia tăng nguy cơ huyết khối muộn do chậm quá trình nội mạc hóa. Kỹ thuật nong bóng phủ thuốc (Drug Eluting Balloon - DEB / Paclitaxel Eluting Balloon - PEB) được phát triển nhằm phân phối thuốc chống tăng sinh trực tiếp vào thành mạch mà không để lại khung kim loại hay polymer, khắc phục các nhược điểm của DES. Tại Việt Nam, bóng phủ thuốc được triển khai từ năm 2009 tại một số trung tâm tim mạch, tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu đầy đủ đánh giá toàn diện hiệu quả và các yếu tố liên quan đến mức độ tái hẹp.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Minh Hùng, chuyên ngành Nội tim mạch (Mã số: 62720141), thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Nguyễn Lân Việt và PGS. Phạm Mạnh Hùng (bảo vệ năm 2019), được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Đánh giá kết quả của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da với bóng phủ thuốc paclitaxel trong điều trị tái hẹp trong Stent và tổn thương động mạch vành nhỏ.
2. Đánh giá một số yếu tố có ảnh hưởng đến mức độ hẹp lại [biểu thị bằng phần trăm hẹp của đường kính lòng mạch (DS) và chỉ số mất lòng mạch muộn (LLL)] ở những bệnh nhân đã được nong bóng phủ thuốc paclitaxel.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân có tổn thương động mạch vành dạng tái hẹp trong Stent hoặc tổn thương mạch nhỏ được chỉ định can thiệp nong bóng phủ thuốc paclitaxel tại các cơ sở tim mạch can thiệp.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Dịch tễ học bệnh động mạch vành cho thấy đây là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Năm 2012, toàn cầu ghi nhận khoảng 56 triệu ca tử vong, trong đó 17,5 triệu ca do bệnh tim mạch (chiếm 31%), riêng bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm 7,4 triệu ca (13%) và đột quỵ chiếm 6,7 triệu ca (12%). Tại Hoa Kỳ, ước tính khoảng 71,3 triệu người trưởng thành mắc bệnh tim mạch, với hơn 17 triệu người mắc bệnh động mạch vành và 10 triệu người có cơn đau thắt ngực. Tại Việt Nam, số liệu thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nội trú do bệnh lý động mạch vành tăng từ 1% (năm 1980) lên 7,5% (năm 2002) và 11,5% (năm 2007). Nghiên cứu của Phạm Việt Tuân (2003 - 2007) ghi nhận tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm 18,3% tổng số bệnh nhân nội trú, tăng từ 11,2% (2003) lên 24% (2007). Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Thái trên 216 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ghi nhận tỷ lệ tái hẹp sau đặt Stent là 16,7%. Nghiên cứu của Bùi Long trên 122 bệnh nhân hội chứng vành cấp đặt Stent phủ thuốc có polymer tự tiêu cho thấy tỷ lệ tái hẹp là 5,5% và tỷ lệ tái can thiệp tổn thương đích (TLR) là 3,3%.

Về phương diện can thiệp và tái hẹp, từ khi Andreas Gruentzig khởi xướng can thiệp qua da năm 1977, hiện tượng hẹp tái phát vẫn tồn tại: nong bóng thường (PTCA) tái hẹp 30% - 60%, Stent kim loại trần (BMS) tái hẹp 16% - 44%, và Stent phủ thuốc (DES) tái hẹp 3% - 20%. Theo phân tích của Cassese và cộng sự trên 10.004 bệnh nhân, tỷ lệ tái hẹp lần lượt là 30,1% (BMS), 14,6% (DES thế hệ 1) và 12,2% (DES thế hệ 2).

Các hướng tiếp cận phòng chống tái hẹp từng được nghiên cứu bao gồm:

• Dược trị liệu đường toàn thân: Thử nghiệm CREST (705 bệnh nhân) cho thấy cilostazol phối hợp aspirin và clopidogrel làm giảm tỷ lệ tái hẹp so với nhóm chứng (20,8% so với 31,4%, p = 0,002; ở phân nhóm đái tháo đường: 17,7% so với 37,7%, p = 0,01). Thử nghiệm SHARP (339 bệnh nhân) sử dụng heparin tiêm dưới da không cho thấy sự khác biệt về biến cố lâm sàng hay tỷ lệ tái hẹp. Thử nghiệm CAPARES (635 bệnh nhân) với amlodipine ghi nhận giảm biến cố tim mạch chính và tỷ lệ tái can thiệp dù không thay đổi kích thước lòng mạch tối thiểu. Các thuốc corticosteroid và colchicine đường toàn thân không mang lại hiệu quả rõ rệt.
• Xạ trị trong lòng mạch (Vascular Brachytherapy): Được FDA Hoa Kỳ chấp thuận năm 2000 cho điều trị tái hẹp trong Stent, sử dụng nguồn phát tia beta ($^{32}\text{P}$, $^{90}\text{Sr/Y}$, $^{188}\text{Re}$) hoặc gamma ($^{192}\text{Ir}$). Tuy nhiên, phương pháp này bị hạn chế do biến chứng huyết khối muộn và hiện tượng hẹp rìa Stent (edge effect).
• Stent phủ thuốc (DES): Thử nghiệm ngẫu nhiên RAVEL (2001, 238 bệnh nhân) đánh giá Stent Cypher phủ sirolimus cho thấy tỷ lệ tái hẹp 0% so với 26,6% ở nhóm BMS. Thử nghiệm HORIZONS-AMI (3.006 bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên) và phân tích gộp của Kastrati trên 2.786 bệnh nhân khẳng định DES giảm nhu cầu tái can thiệp (HR: 0,38; 95% CI: 0,29 - 0,50; p < 0,001). Tuy vậy, DES để lại nguy cơ huyết khối muộn do phản ứng viêm mạn tính với polymer và chậm phủ nội mạc (nghiên cứu tử thiết cho thấy sau 40 tháng Stent vẫn chưa được nội mạc hóa hoàn toàn).
• Bóng phủ thuốc (DEB): Kỹ thuật do Bruno Scheller và Ulrich Speck phát triển từ năm 2002. Hàng loạt thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh hiệu quả của bóng phủ paclitaxel: PEPCAD I (cho tổn thương mạch nhỏ), PEPCAD-DES (cho tái hẹp trong Stent), PEPCAD III, PERfECT (giảm LLL từ 0,88 mm xuống 0,34 mm, giảm tái hẹp từ 23,2% xuống 5,1%), DEB-AMI, PICCOLETO, BELLO (182 bệnh nhân mạch nhỏ: LLL nhóm PEB là 0,08 ± 0,38 mm so với DES là 0,29 ± 0,44 mm), Valentines II (103 bệnh nhân: MACE 8,7%, LLL 0,38 mm), và BABILON (108 bệnh nhân tổn thương chỗ phân nhánh).

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án hướng tới là việc đánh giá có hệ thống kết quả lâm sàng, kết quả chụp mạch định lượng và xác định các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến độ hẹp đường kính (DS) và mất lòng mạch muộn (LLL) khi sử dụng bóng phủ thuốc paclitaxel tại Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và sinh lý bệnh

• Định nghĩa tái hẹp trong Stent (ISR): Tình trạng giảm đường kính lòng Stent theo thời gian do tăng sản lớp nội mạc mạch máu mới; biểu hiện trên hình ảnh chụp mạch khi độ hẹp $\ge 50%$ tại vị trí đặt Stent hoặc trong phạm vi 5 mm ở hai đầu Stent. Chỉ định tái can thiệp tổn thương đích (TLR) được đặt ra khi hẹp $\ge 50%$ kèm triệu chứng đau thắt ngực, bằng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim (ĐTĐ, nghiệm pháp gắng sức, FFR < 0,8, diện tích cắt ngang trên IVUS < $4\text{ mm}^2$ hoặc < $6\text{ mm}^2$ ở thân chung), hoặc khi hẹp $\ge 70%$ không triệu chứng.
• Phân loại Mehran cho tái hẹp trong Stent:
  • Loại 1 (Tái hẹp ổ, chiều dài < 10 mm): 1A (khớp nối hoặc chỗ trống), 1B (bờ Stent), 1C (thân Stent), 1D (nhiều điểm).
  • Loại 2: Tái hẹp lan tỏa trong Stent (chiều dài > 10 mm, không vượt quá bờ Stent).
  • Loại 3: Tái hẹp lan tỏa tăng sinh (chiều dài > 10 mm, lan ra ngoài bờ Stent).
  • Loại 4: Tắc hoàn toàn (dòng chảy TIMI 0).
• Cơ chế tái hẹp và 4 giai đoạn đáp ứng sinh học:
  1. Co chun thành mạch: Xảy ra chủ yếu trong vòng 30 phút sau khi bóng xẹp.
  2. Dày lên của lớp áo trong: Do tế bào cơ trơn di trú và tăng sinh.
  3. Tái cấu trúc âm tính: Mạch máu co rút và giảm đường kính ngoài.
  4. Quá trình đáp ứng tế bào 4 pha: Pha kết tụ tiểu cầu và huyết khối (0 - 4 tuần, giải phóng PDGF, thrombin, thromboxane A2); Pha viêm (vài ngày đến vài tháng, thâm nhiễm bạch cầu trung tính, đơn nhân, giải phóng IL-1, TNF); Pha tăng sinh (tế bào cơ trơn tăng sinh và tổng hợp chất nền ngoại bào); Pha tái cấu trúc muộn (vai trò của MMPs, integrin và sự hình thành xơ vữa mới - neoatherosclerosis).
• Đặc tính dược lý của Paclitaxel: Hợp chất có nguồn gốc từ vỏ cây Taxus brevifolia, công thức hóa học $\text{C}{47}\text{H}{51}\text{NO}_{14}$, trọng lượng phân tử 853 Da, nhiệt độ nóng chảy $216 - 217^\circ\text{C}$. Paclitaxel gắn bền vững vào tiểu quản (microtubules), thúc đẩy quá trình trùng hợp và ức chế sự phân tách vi ống. Ở nồng độ thấp, thuốc làm ngừng chu kỳ tế bào ở pha chuyển tiếp G0-G1 và G1-G2 (ức chế tăng sinh và di trú mà không gây độc tế bào); ở nồng độ cao làm ngừng chu kỳ ở pha G2-M. Do tính ái mỡ cao, thuốc ngấm nhanh vào thành mạch khi tiếp xúc trong thời gian ngắn và được giữ lại ở các lớp sâu. Chất mang iopromide (trong bóng SeQuent Please) giúp hòa tan paclitaxel và tăng khả năng giải phóng, bám dính vào thành mạch tốt hơn so với dung môi ethanol-Cremophor.
• Các chỉ số chụp mạch định lượng (QCA):
  • Đường kính mạch tham chiếu (Reference Vessel Diameter - RVD).
  • Đường kính lòng mạch nhỏ nhất (Minimum Luminal Diameter - MLD).
  • Phần trăm mức độ hẹp: $\text{DS} (%) = \left(1 - \frac{\text{MLD}}{\text{RVD}}\right) \times 100%$.
  • Độ mở rộng lòng mạch cấp (Acute Gain) = $\text{MLD sau can thiệp} - \text{MLD trước can thiệp}$.
  • Mất lòng mạch muộn: $\text{LLL} (\text{mm}) = \text{MLD ngay sau can thiệp} - \text{MLD khi chụp lại}$.
  • Độ mở rộng lòng mạch thực: $\text{Net Gain} = \text{Acute Gain} - \text{LLL}$.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không nhóm chứng, theo dõi dọc tiến cứu.
• Thời gian và địa điểm: Thực hiện tại cơ sở can thiệp tim mạch thuộc Trường Đại học Y Hà Nội / Viện Tim mạch Việt Nam, giai đoạn hoàn thành năm 2019.
• Trang thiết bị: Máy chụp mạch kỹ thuật số Infinitive (hãng Toshiba), hệ thống bóng phủ thuốc SeQuent Please (B. Braun), dụng cụ can thiệp qua da, hệ thống siêu âm tim màu, xét nghiệm sinh hóa định lượng CRP-hs, bộ chỉ số lipid máu và HbA1c.
• Quy trình kỹ thuật: Chuẩn bị người bệnh; luồn ống thông can thiệp vào động mạch vành trái hoặc phải; chuẩn bị tổn thương kỹ lưỡng bằng nong bóng thường hoặc bóng chuyên dụng; đưa bóng phủ thuốc SeQuent Please vào vị trí tổn thương và bơm bóng đủ thời gian quy định để giải phóng paclitaxel; theo dõi biến chứng sớm (tách thành động mạch vành, huyết khối cấp); đặt Stent cứu nguy (bail-out Stent) khi có tách thành nặng hoặc dòng chảy kém; theo dõi sau can thiệp 3 tháng, 6 tháng và chụp kiểm tra lại động mạch vành sau 6 tháng.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại:
  • Tăng huyết áp theo tiêu chuẩn hội chuyên khoa.
  • Đái tháo đường, rối loạn lipid máu theo hướng dẫn hiện hành.
  • Mức độ nghiện hút thuốc lá theo thang điểm Fagerstrom thu gọn.
  • Mức độ đau thắt ngực theo phân loại CCS (Canadian Cardiovascular Society).
  • Biến cố chảy máu theo tiêu chuẩn BARC (Bleeding Academic Research Consortium).
  • Đánh giá dòng chảy theo thang điểm TIMI và mức độ tưới máu cơ tim TMP.
• Thu thập và xử lý số liệu: Thống kê mô tả các biến số lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh chụp mạch và thông số siêu âm tim (Dd, Ds, EF, FS, Vd, Vs). Sử dụng phân tích đơn biến và mô hình hồi quy tuyến tính đa biến để đánh giá các yếu tố liên quan đến biến đầu ra là phần trăm mức độ hẹp lại (DS, %) và mức độ mất lòng mạch muộn (LLL, mm). Nghiên cứu tuân thủ đầy đủ các chuẩn mực đạo đức y sinh học.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày chi tiết về dịch tễ học bệnh lý động mạch vành, lịch sử phát triển các biện pháp can thiệp từ nong bóng thường (PTCA), Stent kim loại trần (BMS), Stent phủ thuốc (DES) đến khung tự tiêu (BVS). Tác giả phân tích sâu cơ chế sinh học phân tử của hiện tượng tái hẹp trong Stent, phân loại hình thái tổn thương theo Mehran và 4 giai đoạn đáp ứng mô học. Chương 1 cũng trình bày chi tiết về bệnh lý mạch máu nhỏ (SVD), tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng so sánh hiệu quả giữa PTCA và BMS trong can thiệp mạch nhỏ.

Tên thử nghiệm	Đường kính mạch tham chiếu (mm)	Độ dày thanh Stent ($\mu\text{m}$)	Tái hẹp PTCA (%)	Tái hẹp BMS (%)	TVR PTCA (%)	TVR BMS (%)	MACE PTCA (%)	MACE BMS (%)
ISAR-SMART (n = 404)	2,0 - 2,8	50	37,4	35,7	19,0	23,0	16,5	20,1
SISA (n = 351)	2,3 - 2,9	85	32,9	28,0	22,0	18,3	20,3	17,8
BESMART (n = 381)	< 3,0	85	47,0	21,0	33,7	18,8	27,1	15,3
COAST (n = 588)	2,0 - 2,6	90	32,2	27,2	15,4	11,7	14,4	10,7
Park và cs (n = 120)	< 3,0	100	30,9	35,7	8,3	5,0	5,0	3,3

Bên cạnh đó, chương này tổng kết cấu trúc hóa học, cơ chế phân tử của Paclitaxel và vai trò của chất mang Iopromide, đồng thời phân tích kết quả của các thử nghiệm lâm sàng quốc tế về bóng phủ thuốc trong tổn thương mới (de novo), mạch nhỏ, chỗ phân nhánh và tái hẹp trong Stent.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết đối tượng nghiên cứu gồm các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ cụ thể cho hai nhóm bệnh nhân: tái hẹp trong Stent (ISR) và bệnh lý mạch máu nhỏ (SVD).

Quy trình can thiệp chuẩn hóa bao gồm:

• Chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật (sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép DAPT, statin, kiểm soát huyết áp và đường huyết).
• Kỹ thuật chụp động mạch vành chọn lọc qua đường động mạch quay hoặc động mạch đùi, luồn ống thông can thiệp, đưa dây dẫn qua tổn thương.
• Kỹ thuật chuẩn bị tổn thương (tiền nong bằng bóng thường với tỷ lệ kích thước bóng/mạch phù hợp).
• Kỹ thuật nong bóng phủ thuốc paclitaxel (SeQuent Please): lựa chọn kích thước bóng đủ che phủ tổn thương và vượt ra hai đầu tổn thương ít nhất 2 - 3 mm, thời gian bơm bóng duy trì áp lực tối thiểu 30 - 60 giây để đảm bảo thuốc ngấm hoàn toàn vào thành mạch.
• Đánh giá hình ảnh ngay sau can thiệp: xác định dòng chảy TIMI, tỷ lệ hẹp tồn dư (Residual Stenosis - RS), phát hiện hiện tượng bóc tách thành mạch và chỉ định Stent cứu nguy nếu bóc tách type C trở lên hoặc dòng chảy bị cản trở.
• Quy trình theo dõi sau can thiệp tại viện và ngoại trú tại các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng: ghi nhận phân độ đau thắt ngực CCS, thông số siêu âm tim (Dd, Ds, EF, FS, Vd, Vs), biến chứng xuất huyết tiêu hóa cao (BARC), và chụp lại động mạch vành kiểm tra sau 6 tháng để đo đạc các chỉ số QCA.
• Phương pháp xử lý thống kê bằng phần mềm chuyên dụng, kiểm định các biến liên tục và biến định tính, xây dựng mô hình hồi quy đa biến tuyến tính đánh giá ảnh hưởng của các biến độc lập (tuổi, giới, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid, CRP-hs, đặc điểm và vị trí tổn thương) lên mức độ hẹp lại (DS) và mất lòng mạch muộn (LLL).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung chương 3 được cấu trúc theo hệ thống các bảng và biểu đồ số liệu thực nghiệm:

• Đặc điểm chung: Phân bố nhóm tuổi, tỷ lệ nam/nữ, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, nghiện thuốc lá theo thang điểm Fagerstrom), nồng độ CRP-hs, và phân loại đau thắt ngực theo CCS trước can thiệp.
• Đặc điểm tổn thương trên hình ảnh chụp mạch: Tần suất tổn thương các nhánh động mạch vành (động mạch liên thất trước - ĐMLTT, động mạch liên thất sau - ĐMLTS, động mạch vành phải, động mạch mũ); phân bố theo số lượng nhánh mạch tổn thương (1 nhánh, 2 nhánh, nhiều nhánh); các dạng hình thái tổn thương (vôi hóa, chiều dài tổn thương, phân loại tái hẹp theo Mehran cho nhóm ISR, tổn thương mạch nhỏ SVD); dòng chảy TIMI trước can thiệp.
• Kết quả can thiệp sớm: Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật và thành công về kết quả can thiệp; đường kính lòng mạch tối thiểu (MLD) trước và ngay sau nong bóng; tỷ lệ phần trăm hẹp đường kính (DS) giảm rõ rệt sau can thiệp; tỷ lệ xuất hiện tách thành mạch và tỷ lệ phải đặt Stent cứu nguy (bail-out Stent).
• Kết quả theo dõi dọc:
  • Cải thiện lâm sàng: Phân độ đau thắt ngực CCS giảm có ý nghĩa sau 3 tháng và 6 tháng theo dõi.
  • Thay đổi thông số siêu âm tim: Đánh giá sự biến đổi chức năng tâm thu thất trái (EF, FS) và các đường kính/thể tích thất trái (Dd, Ds, Vd, Vs) sau 6 tháng.
  • Biến cố tim mạch chính (MACE): Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim, nhồi máu cơ tim tái phát, huyết khối cấp/bán cấp/muộn, và tỷ lệ tái can thiệp mạch đích (TVR) hoặc tổn thương đích (TLR) sau 3 tháng, 6 tháng và toàn bộ quá trình theo dõi.
  • Ghi nhận biến chứng xuất huyết tiêu hóa cao theo phân loại BARC trong thời gian dùng DAPT.
• Kết quả chụp lại động mạch vành sau 6 tháng: Đo đạc kích thước MLD, tính toán chỉ số mất lòng mạch muộn (LLL), tỷ lệ hẹp lại nhị phân (Binary Restenosis - BR với DS > 50%).
• Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tái hẹp:
  • Mối liên quan đơn biến giữa tuổi, giới tính, tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, nồng độ CRP-hs, vị trí nhánh mạch, chiều dài tổn thương với DS (%) và LLL (mm).
  • Kết quả mô hình hồi quy tuyến tính đa biến xác định các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến mức độ hẹp lại của đường kính lòng mạch (DS, %) và mức độ mất lòng mạch muộn (LLL, mm).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các phát hiện của nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Đặc điểm bệnh nhân: Thảo luận về đặc trưng tuổi, giới, gánh nặng bệnh đồng mắc (đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết áp) và sự thay đổi phân độ đau thắt ngực CCS sau điều trị.
• Hình thái tổn thương và kết quả chụp mạch: Bàn luận về đặc điểm tổn thương phân bố chủ yếu ở ĐMLTT và các nhánh mạch nhỏ; so sánh đường kính mạch tham chiếu và mức độ phức tạp của tổn thương với các nghiên cứu quốc tế.
• Hiệu quả sớm và tính an toàn: Phân tích tỷ lệ thành công kỹ thuật cao của bóng phủ thuốc paclitaxel; cơ chế an toàn khi không để lại lớp polymer giúp giảm thiểu viêm nội mạc; bàn luận về tỷ lệ tách thành động mạch vành và việc xử trí bảo tồn thành công ở các trường hợp tách thành nhẹ mà không cần đặt Stent, hạn chế tối đa việc dùng Stent cứu nguy.
• Theo dõi dọc và biến cố tim mạch chính: Phân tích tỷ lệ MACE thấp trong quá trình theo dõi; đặc biệt nhấn mạnh tỷ lệ huyết khối rất thấp khi sử dụng bóng phủ thuốc paclitaxel so với các dữ liệu lịch sử của Stent phủ thuốc thế hệ cũ; thảo luận thời gian duy trì liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) ngắn hơn giúp giảm nguy cơ xuất huyết tiêu hóa.
• Mức độ hẹp lại và chỉ số mất lòng mạch muộn (LLL): So sánh kết quả LLL và tỷ lệ tái hẹp nhị phân của luận án với các thử nghiệm quốc tế lớn trên nhóm tái hẹp trong Stent (như PEPCAD-DES, PACCOCATH) và nhóm tổn thương mạch nhỏ (như PICCOLETO, BELLO, PEPCAD I).
• Các yếu tố ảnh hưởng: Phân tích sâu vai trò của phản ứng viêm toàn thân thông qua chỉ số CRP-hs, bệnh đái tháo đường và kích thước mạch tham chiếu nhỏ đối với nguy cơ mất lòng mạch muộn và tái hẹp; bàn luận về tính ứng dụng của mô hình hồi quy đa biến trong dự báo kết cục can thiệp.

---

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp về mặt khoa học và phương pháp:
   • Luận án cung cấp các dữ liệu có hệ thống đầu tiên tại Việt Nam về việc áp dụng bóng phủ thuốc paclitaxel (SeQuent Please) trên cả hai nhóm tổn thương động mạch vành phức tạp: tái hẹp trong Stent (ISR) và bệnh lý mạch máu nhỏ (SVD).
   • Xác lập bức tranh chi tiết về động học thay đổi lòng mạch (QCA) bao gồm đường kính lòng mạch nhỏ nhất (MLD), độ tăng lòng mạch cấp (Acute Gain), độ tăng lòng mạch thực (Net Gain), phần trăm hẹp đường kính (DS) và chỉ số mất lòng mạch muộn (LLL) sau 6 tháng can thiệp.
2. Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng:
   • Chứng minh phương pháp nong bóng phủ thuốc paclitaxel có tính an toàn cao, tỷ lệ thành công kỹ thuật tốt, giúp giảm thiểu việc phải đặt thêm một lớp khung kim loại thứ hai (stent-in-stent) ở bệnh nhân ISR hoặc đặt Stent kích thước quá nhỏ ở bệnh nhân SVD.
   • Góp phần giảm nguy cơ biến cố huyết khối muộn trong lòng mạch và rút ngắn thời gian yêu cầu sử dụng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT), từ đó giảm thiểu nguy cơ xuất huyết tiêu hóa.
   • Xây dựng mô hình hồi quy đa biến xác định các yếu tố tiên lượng (như CRP-hs, đái tháo đường, kích thước mạch) giúp các bác sĩ tim mạch can thiệp phân tầng nguy cơ và tối ưu hóa chỉ định điều trị cho từng cá thể người bệnh.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Nghiên cứu được thực hiện tại cơ sở chuyên khoa tuyến trung ương, chưa phải là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng đối đầu trực tiếp (RCT) đa trung tâm trên quy mô lớn.
  • Thời gian theo dõi chụp lại mạch vành tập trung chủ yếu ở thời điểm 6 tháng sau can thiệp; cần có dữ liệu theo dõi lâm sàng và hình ảnh học dài hạn hơn (12 tháng, 24 tháng hoặc 5 năm).
  • Chưa áp dụng thường quy các kỹ thuật hình ảnh nội mạch học độ phân giải cao như siêu âm trong lòng mạch (IVUS) hay chụp cắt lớp quang học (OCT) cho 100% các đối tượng nghiên cứu để đánh giá vi cấu trúc mảng xơ vữa và lớp tân nội mạc.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Triển khai các thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm so sánh trực tiếp bóng phủ thuốc thế hệ mới với các loại Stent phủ thuốc (DES) thế hệ mới nhất có polymer tự tiêu hoặc không có polymer trong điều trị tổn thương mạch nhỏ.
  • Mở rộng ứng dụng bóng phủ thuốc cho các nhóm tổn thương phức tạp khác như tổn thương tại chỗ phân nhánh (bifurcation lesions) hoặc tổn thương tắc mạn tính hoàn toàn (CTO).
  • Kết hợp đánh giá thường quy bằng IVUS/OCT và đo phân suất dự trữ lưu lượng vành (FFR) để tối ưu hóa việc chuẩn bị tổn thương trước khi nong bóng phủ thuốc.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Tim mạch can thiệp: Cung cấp tài liệu tham khảo thực hành về quy trình kỹ thuật nong bóng phủ thuốc paclitaxel, tiêu chí lựa chọn kích thước bóng, áp lực và thời gian bơm bóng, tiêu chuẩn xử trí tách thành mạch, chỉ định đặt Stent cứu nguy và chiến lược dùng thuốc DAPT sau can thiệp.
• Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Tim mạch: Là tài liệu chuyên khảo hệ thống về sinh lý bệnh học phân tử của hiện tượng tái hẹp, phân loại tổn thương theo Mehran, dược lý học của paclitaxel và phương pháp luận thiết kế nghiên cứu đánh giá chụp mạch định lượng (QCA).
• Đối với các nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực tiễn về tính an toàn và hiệu quả của bóng phủ thuốc để xây dựng hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và cơ cấu chi mục bảo hiểm y tế cho các kỹ thuật tim mạch can thiệp.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Cơ chế tác dụng chính của bóng phủ thuốc Paclitaxel trong ngăn ngừa tái hẹp là gì?
Paclitaxel là hợp chất có tính ái mỡ cao, tác động ức chế sự phân bào bằng cách gắn bền vững vào tiểu quản (microtubules) và ngăn cản quá trình phân tách vi ống. Ở liều thấp, thuốc làm ngừng chu kỳ tế bào ở pha chuyển tiếp G0-G1 và G1-G2, từ đó ức chế sự tăng sinh và di trú của tế bào cơ trơn mạch máu mà không gây độc tế bào, cho phép lớp nội mạc nhanh chóng hàn gắn. Chất mang Iopromide giúp thuốc giải phóng nhanh và ngấm sâu vào thành mạch trong thời gian nong bóng ngắn.

2. Phân loại Mehran chia tái hẹp trong Stent (ISR) thành những dạng nào?
Phân loại Mehran gồm 4 nhóm:

• Loại 1 (Tái hẹp ổ, chiều dài < 10 mm): Gồm 1A (khớp nối/chỗ trống), 1B (bờ Stent), 1C (thân Stent), 1D (nhiều điểm).
• Loại 2 (Tái hẹp lan tỏa trong Stent): Chiều dài tổn thương > 10 mm, nằm hoàn toàn bên trong Stent.
• Loại 3 (Tái hẹp lan tỏa tăng sinh): Chiều dài tổn thương > 10 mm và lan ra ngoài bờ Stent.
• Loại 4 (Tắc hoàn toàn): Dòng chảy TIMI 0 tại vị trí tổn thương.

3. Vì sao đường kính lòng mạch nhỏ (< 2,8 mm) lại có nguy cơ tái hẹp cao hơn sau can thiệp?
Sự tăng sản nội mạc và chỉ số mất lòng mạch muộn (LLL) xảy ra với mức độ tương đối đồng đều bất kể kích thước mạch. Tuy nhiên, ở các mạch máu nhỏ, độ mở rộng lòng mạch ban đầu (Acute Gain) nhỏ hơn, do đó kích thước lòng mạch còn lại sau khi mất lòng mạch muộn (Net Gain) sẽ rất bé, dẫn đến tỷ lệ phần trăm hẹp đường kính (DS) tăng cao và dễ vượt ngưỡng tái hẹp trên 50%.

4. Ưu điểm của việc sử dụng bóng phủ thuốc so với Stent phủ thuốc (DES) trong điều trị tổn thương mạch nhỏ và tái hẹp trong Stent là gì?
Bóng phủ thuốc giúp phân bố thuốc chống tăng sinh đồng đều lên toàn bộ bề mặt tiếp xúc của thành mạch tại thời điểm can thiệp mà không để lại khung kim loại vĩnh viễn hay lớp chất mang polymer. Điều này giúp bảo tồn hình thái giải phẫu của lòng mạch, tránh phản ứng viêm mạn tính, giảm nguy cơ hình thành huyết khối muộn và rút ngắn thời gian cần điều trị bằng liệu pháp kháng tiểu cầu kép.

5. Chỉ số mất lòng mạch muộn (LLL) và độ tăng lòng mạch thực (Net Gain) được tính toán như thế nào?
Chỉ số mất lòng mạch muộn được tính bằng hiệu số: $\text{LLL} = \text{MLD ngay sau can thiệp} - \text{MLD tại thời điểm chụp lại}$. Độ tăng lòng mạch thực được tính bằng: $\text{Net Gain} = \text{Acute Gain} - \text{LLL}$, trong đó $\text{Acute Gain} = \text{MLD sau can thiệp} - \text{MLD trước can thiệp}$.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Minh Hùng đã đánh giá toàn diện hiệu quả và độ an toàn của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da sử dụng bóng phủ thuốc paclitaxel trên nhóm bệnh nhân có tổn thương tái hẹp trong Stent và tổn thương mạch nhỏ. Kết quả nghiên cứu chứng minh kỹ thuật này giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng, giảm thiểu biến cố tim mạch chính và duy trì đường kính lòng mạch ổn định sau 6 tháng theo dõi. Đồng thời, luận án đã xác định các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến mức độ hẹp lại và chỉ số mất lòng mạch muộn, đóng góp cơ sở khoa học và dữ liệu thực tiễn cho chuyên ngành Tim mạch can thiệp tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TÌNH HÌNH BỆNH LÍ ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1. Trên thế giới Bệnh lí động mạch vành là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới đặc biệt ở những nước thu nhập trung bình và cao. Năm 2012, tử vong do mọi nguyên nhân ước tính trên thế giới là 56 triệu người với 17,5 triệu người chết do bệnh tim mạch (chiếm 31%).

Bệnh tim thiếu máu cục bộ có tỷ lệ tử vong là 13% (với 7,4 triệu người), trong khi đột quỵ chiếm 12% (6,7 triệu người tử vong). Ở các nước thu nhập cao, 70% tử vong xảy ra ở những người trên 70 tuổi do bệnh tim mạch, ung thư, sa sút trí tuệ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và tiểu đường. Mặc dù, tỷ lệ sống còn của các bệnh nhân mắc bệnh lí mạch vành tăng trong vài thập kỷ qua nhưng các nghiên cứu ước tính số lượng người mắc bệnh lí tim mạch sẽ vượt quá 23,6 triệu người vào năm 2030 [19]. Ước tính hiện nay, cứ 3 người Mỹ trưởng thành thì có một người mắc bệnh lí tim mạch (xấp xỉ 71,3 triệu người), trong đó hơn 17 triệu người mắc bệnh lí mạch vành và 10 triệu người xuất hiện cơn đau thắt ngực [3].

Tuổi là yếu tố nguy cơ mạnh nhất của bênh lí tim mạch. Bệnh tim và đột quỵ là nguyên nhân đứng hàng thứ nhất và thứ năm trong các nguyên nhân tử vong tại Hoa Kỳ và cả hai nguyên nhân này chiếm 28,6% các ca tử vong theo các số liệu thống kê năm 2015[18]. Tại Việt Nam Theo thống kê của Phạm Việt Tuân tại Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam [20] từ năm 2003- 2007 tỷ lệ BTTMCB chiếm 18,3% tổng số bệnh nhân nằm viện và với tỷ lệ tăng dần: 2003 là 11,2% lên 24% năm 2007. Việt Nam đã ứng dụng đặt Stent ĐMV cho các bệnh nhân có BTTMCB từ rất sớm từ đó tới nay kĩ thuật đặt Stent được áp dụng rộng rãi, ngày càng hoàn thiện tại nhiều trung tâm trong cả nước.

Tuy nhiên, tỉ lệ tái hẹp và tái can thiệp lại chưa được đánh giá đầy đủ. Theo tác giả Nguyễn Quốc Thái nghiên cứu trong 216 bệnh nhân NMCT cấp cho thấy tỉ lệ tái hẹp sau đặt Stent là 16,7% [163]. Theo tác giả Bùi Long, nghiên cứu trên 122 bệnh nhân có hội chứng vành cấp được đặt Stent phủ thuốc có Polymer tự tiêu cho thấy tỉ lệ tái hẹp lại là 5,5% và tái can thiệp tổn thương đích là 3,3% [21]. TÁI HẸP SAU CAN THIỆP ĐMV Sự ra đời của kĩ thuật can thiệp bệnh mạch vành qua da từ năm 1977 do bác sĩ Andreas Gruentzig là người khởi xướng đã làm nên cuộc cách mạng trong điều trị bệnh mạch vành đồng thời tạo ra sự phát triển nhanh chóng của các phương pháp can thiệp qua da mới trong điều trị bệnh lý mạch vành.

Tuy vậy, hiện tượng hẹp lại của lòng mạch sau can thiệp vẫn là một hạn chế chính bất kể kỹ thuật can thiệp nào. Tỷ lệ tái hẹp sau nong ĐMV bằng bóng từ 30- 60%, sau đặt Stent kim loại trần (BMS) là 16-44% và 3% - 20% đối với DES [90]. Mặc dù tỉ lệ tái hẹp cao, kỹ thuật đặt Stent thường vẫn được sử dụng cho tới hiện nay trong trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định dùng liệu pháp kép tiểu cầu kéo dài. Theo tác giả Cassese và cs khi nghiên cứu 10004 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tái hẹp là 30,1%, 14,6% và 12,2% tương ứng cho BMS, DES thế hệ thứ nhất, và DES thế hệ thứ hai [164].

Định nghĩa: Tái hẹp trong Stent (ISR) là sự giảm đường kính trong lòng Stent theo thời gian do tăng sản lớp nội mạc mạch máu mới. Trên hình ảnh chụp mạch, tái hẹp được định nghĩa khi hẹp lại ≥50% tại vị trí đặt Stent hoặc trong vòng 5mm tới hai đầu Stent. Tái hẹp trên lâm sàng để chỉ định tái can thiệp lại tổn thương đích (TLR), với tiêu chuẩn về mặt hình ảnh chụp mạch (hẹp lại từ 50% đk lòng mạch) sẽ có thêm một trong các tiêu chuẩn sau: có triệu chứng lâm sàng của cơn đau thắt ngực tái phát, hình ảnh thiếu máu cơ tim (thay đổi hình ảnh ĐTĐ, hay nghiệm pháp gắng sức dương tính), bằng chứng về tình trạng thiếu máu cơ tim với các thăm dò không xâm định hướng [phân suất dự trữ vành FFR < 0,8; hình ảnh siêu âm nội mạch IVUS cho diện tích vùng cắt ngang < 4mm2 (vị trí thân chung < 6mm2)] hoặc tái hẹp ≥ 70% bất kể có triệu chứng hay không [26], [90]. Mất lòng mạch muộn (LLL) thường được sử dụng với ý nghĩa tương tự như ISR và đại diện cho phần mạch bị thu hẹp lại sau đặt Stent ở thời điểm chụp lại.

Sau đặt Stent cho các tổn thương hẹp mạch vành, “acute gain” hay phần mạch mở rộng ngay sau can thiệp, được đo như sự chênh lệch về kích thước lòng mạch tối thiểu (MLD) tại vị trí can thiệp giữa trước và sau can thiệp. LLL là sự chênh lệch về kích thước MLD tại thời điểm sau can thiệp và tại thời điểm chụp lại. Trong khi, “net gain” đại diện cho kích thước lòng mạch được mở rộng tại thời điểm chụp lại, được tính bằng hiệu số của “ acute gain” trừ đi LLL. LLL đại diện cho hiệu quả của thiết bị can thiệp và kĩ thuật can thiệp.

Phần trăm mức độ hẹp được tính như sau [1- (MLD/ RVD)] với RVD là đường kính mạch tham chiếu [92]. Phân loại tái hẹp trong Stent Tái hẹp loại 1: tái hẹp ổ Loại 1A: Khớp nối hoặc chỗ trống Loại 1B: Bờ Stent Loại 1C: Thân Stent Loại 1D: Nhiều điểm Tái hẹp loại 2, 3, 4: tái hẹp lan tỏa Loại 2: Tái hẹp trong Stent Loại 3: Tái hẹp tăng sinh Loại 4: Tắc hoàn toàn Hình 1. Phân loại tái hẹp trong Stent ĐMV[160] Theo tác giả Mehran, hình thái tái hẹp trong Stent có 4 loại [160]: Loại 1 là nhóm tái hẹp ổ, khu trú với chiều dài tổn thương tái hẹp <10mm ở các vị trí không chịu lực (chỗ khớp nối hoặc chỗ trống Stent), thân Stent, bờ trước và bờ sau Stent (không cả hai) hoặc cả hai đầu (nhiều điểm); Loại 2: tái hẹp lan tỏa trong Stent với chiều dài tổn thương >10mm, không lan ra ngoài bờ Stent; Loại 3: tái hẹp lan tỏa tăng sinh, chiều dài tổn thương > 10mm và lan ra ngoài bờ Stent; Loại 4: tổn thương tái hẹp “tắc hoàn toàn” và dòng chảy TIMI 0 tại vị trí tổn thương. Cơ chế của tái hẹp ĐMV (Sơ đồ 1.

Co chun của thành mạch Được định nghĩa là sự khác biệt giữa đường kính lòng mạch khi bơm bóng với đường kính lòng mạch tối thiểu sau khi bóng xẹp đi. Phần lớn sự co chun thành mạch xảy ra trong vòng 30 phút sau khi bóng nong xẹp đi [28]. Co chun thành mạch thường xảy ra sau nong động mạch vành bằng bóng ở những tổn thương lệch tâm, tổn thương ở lỗ động mạch vành. Dầy lên của lớp áo trong Là phản ứng của thành mạch máu khi bị tổn thương do nong động mạch vành bằng bóng và các dụng cụ khác.

Các yếu tố đông máu và tế bào viêm hoạt động do sự kích hoạt của các chất trung gian hoá học, các yếu tố tăng trưởng dẫn đến hình thành huyết khối, quá sản lớp áo trong (tế bào cơ trơn di trú và tăng sinh) [29]. Tái cấu trúc âm tính động mạch vành Các nghiên cứu thực nghiệm và hình ảnh siêu âm trong lòng mạch cho thấy hiện tượng sự co lại của mạch máu và giảm đường kính lòng mạch sau can thiệp mạch vành không đặt Stent [30]. Sự tái cấu trúc là yếu tố chính gây tái hẹp sau nong động mạch vành bằng bóng và cắt mảng xơ vữa có định hướng [31]. Đáp ứng sinh học trong tái hẹp ĐMV Tái hẹp ĐMV là hậu quả của một loại các biến đổi phức tạp về phân tử và tế bào trong quá trình hồi phục lại thành mạch sau khi bị tổn thương.

Đáp ứng sinh học thường gồm 4 giai đoạn. Kết tụ tiểu cầu và huyết khối: ngay sau đặt Stent tại vị trí tổn thương mạch máu và kéo dài 4 tuần. Lớp nội mạc bị lột trần và lớp áo giữa bị bóc tách sau can thiệp. Tổn thương gây kết tụ và 9 hoạt hoá tiểu cầu, tạo ra một lượng lớn các yếu tố kích hoạt dòng thác viêm và phóng thích các phân tử kết dính gây hình thành huyết khối như PDGF, thrombin và thromboxane A2.

Thrombin sẽ thúc đẩy sự tăng sản nội mạc, sự di trú các tế bào cơ trơn.[32],[33] Giai đoạn viêm: từ vài ngày đến vài tuần, các bạch cầu sẽ tụ tập tại vị trí tổn thương tiết ra các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình lành mô. Đáp ứng viêm có thể kéo dài vài tháng. Các bạch cầu trung tính thâm nhiễm vào thành mạch trong vòng 24h sau đó là các bạch cầu đơn nhân, nếu thành mạch có lõi lipit và tổn thương mạch máu sâu thì mức độ thâm nhiễm bạch cầu càng cao. Các tế bào viêm phóng thích các cytokines như interleukin-1, yếu tố hoại tử mô gây kích thích tế bào cơ trơn thành mạch di trú và tăng sinh.

Các lympho bào, mô bào cũng thâm nhiễm quanh các mắt cáo Stent kích hoạt tế bào cơ trơn tăng sinh. Giai đoạn tăng sinh: các tế bào cơ trơn di chuyển và tăng sinh nhằm hàn gắn vết thương nội mạc nhờ các bạch cầu phóng thích và hoạt hoá các men tiêu huỷ mô tạo thành con đường cho các tế bào cơ trơn di trú. Tế bào cơ trơn di chuyển tới huyết khối, tạo ra các chất tân tạo nội mạc mới, các tế bào này tăng sinh và tổng hợp các chất nền ngoại bào là thành phần chính của tổn thương tái hẹp. Sự tăng sinh tế bào cơ trơn thành mạch là yếu tố chìa khoá trong sinh bệnh học của sự tái hẹp và là đích chính trong điều trị tái hẹp.

Giai đoạn tái cấu trúc muộn: sự tích tụ các chất nền thành mạch, protein, chất xơ. Protein chất nền tạo ra các kích thích cơ học và hoá học khác nhau. Nhiều thành phần ngoại bào biến đổi các tín hiệu của chúng qua các thụ thể chuyên biệt bề mặt gọi là integrin hỗ trợ cho sự di trú và tăng sinh trong đáp ứng phân bào. Các thành phần chất nền khác và yếu tố tăng trưởng điều hoà hoạt tính của tế bào cơ trơn đáp ứng sự phát triển và tái cấu trúc thành mạch.

Các metoproteinases (MMPs) nền là nhóm các protein cơ bản trong sự pha loãng chất nền, có vai trò trong quá trình tái hẹp qua sự di trú của tế bào cơ trơn và bạch cầu. 10 Xơ vữa mạch máu mới là yếu tố góp phần vào hiện tượng tái hẹp.