Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đột quỵ theo Y hiện đại 1. Đặc điểm giải phẫu tuần hoàn máu não Não gồm đại não, tiểu não, hành não, nặng trung bình 1350g (chiếm khoảng 2% trọng lượng cơ thể). Não được nuôi dưỡng bởi 4 mạch máu chính xuất phát từ động mạch chủ: hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống thông với nhau qua vòng nối (đa giác Willis).
Hai bán cầu đại não được nuôi dưỡng phần lớn do máu động mạch cảnh cung cấp. Hệ thống động mạch cảnh trong - Sau khi tách một nhánh bên (động mạch mắt), chạy tới mỏm yên rồi phân bốn nhánh cùng: Động mạch não trước Động mạch não giữa Động mạch thông sau Động mạch mạch mạc trước - Mỗi động mạch não chia thành hai nhánh: 5 6 + Nhánh nông tưới máu mặt ngoài vỏ não tạo nên đông mạch vỏ não. + Nhánh sâu tưới máu các nhân xám trung ương. Hệ thống mạch máu não 6 7 - Hướng đi của động mạch cảnh trong: gồm hai động mạch cảnh trong ở hai bên cung cấp máu cho khoảng 2/3 trước bán cầu đại não.
Động mạch cảnh trong đi vào hộp sọ, vào xoang hang và phân ra thành 4 nhánh tận, động mạch não giữa và động mạch não trước, động mạch mạc trước và động mạch thông sau. Mỗi động mạch não chia làm hai ngành tưới máu ở khu vực nông (vỏ não) và khu vực sâu (trung tâm não), hai ngành nông và sâu này độc lập với nhau, không thông với nhau và có cấu trúc tận cùng. Hệ thống động mạch sống – nền - ĐM đốt sống khi đi qua lỗ chẩm vào hộp sọ tạo nên một thân nền. Thân nền nằm giữa cầu não có: Hai nhánh bên chạy vào tiểu não, cầu não.
Hai nhánh cùng chạy vào đại não (động mạch não sau). - Hướng đi của hệ động mạch đốt sống thân nền: Động mạch đốt sống tách ra từ động mạch dưới đòn qua lỗ mỏm ngang từ C 1 - C6 đốt sống cổ, chui vào lỗ chẩm vào hộp sọ đến bờ dưới của cầu não nhập với động mạch đốt sống bên đối diện tạo thành động mạch nền. Động mạch nền tận kết bằng cách chia 2 nhánh tận là hai động mạch não sau nối với hệ động mạch cảnh trong qua động mạch thông sau ở đa giác Willis, cung cấp máu cho khoảng 1/3 sau của bán cầu đại não, thân não và tiểu não. Giữa các khu vực trung tâm và ngoại vi của nhu mô não có rất ít những mạch nối quan trọng thông với nhau, nhưng giữa ngoài sọ và trong sọ mạch não thì các mạch lại nối thông với nhau và rất phát triển, do vậy nó có thể đảm bảo cho não được cung cấp đầy đủ máu ngay cả khi có một sự tắc trở một nhánh mạch nào đó.
Sự tưới máu cho não được cung cấp đầy đủ nhờ có 7 8 hệ tuần hoàn phụ, mạng nối tuần hoàn phụ này có thể chia thành 3 mức độ khác nhau: + Mức 1: là vòng nối thông giữa động mạch cảnh trong và ngoài. + Mức 2: là vòng nối thông giữa động mạch cảnh trong và động mạch thân nền qua đa giác Willis. + Mức 3: là vòng nối thông giữa các động mạch tận thuộc hệ động mạch cảnh trong và động mạch thân nền vùng vỏ não. Mạng nối thông này được coi là hệ thống tưới máu bù rất quan trọng giữa khu vực động mạch não trước và não giữa, động mạch não giữa và động mạch não sau, động mạch não trước và não sau.
- Trong điều kiện bình thường thì tuần hoàn bàng hệ hầu như không hoạt động. Chỉ đến khi có những tổn thương tắc chít hẹp và dẫn đến có sự chênh lệch huyết áp trong máu thì hệ thống này tự động giãn ra để cung cấp tưới máu cho não theo cơ chế máu từ nơi có áp lực cao chảy đến nơi có áp lực thấp. Giữa khu vực ngoại vi và khu vực trung tâm hình thành một đường viền ranh giới là vùng tới hạn. Huyết áp tại hai khu vực này cũng khác nhau.
Tuần hoàn ngoại vi có áp lực thấp và có sự phân chia nhánh được nối thống với nhau rất phong phú, nhánh tận của tuần hoàn trung tâm thường chịu áp lực cao [15],[17],[18],[23],[33],[43]. Đặc điểm sinh lý tuần hoàn não 1. Đặc điểm sinh lý: Có nhiều yếu tố liên quan đến trạng thái chức năng của não như: lưu lượng máu não, tốc độ tuần hoàn, sự tiêu thụ oxy và Glucose. - Áp suất dòng máu trong não được gọi là huyết áp động mạch trung bình ở hệ tuần hoàn, áp suất này đạt trị số khoảng 83 - 85 mmHg.
Áp suất động mạch thay đổi trong giới hạn bình thường thì áp suất động mạch não cũng thay đổi tương ứng (khi huyết áp động mạch tăng cao thì áp suất trong 8 9 động mạch não tăng lên nhiều hơn so với mức tăng chung ở động mạch), và ngược lại khi tụt huyết áp thì huyết áp động mạch não tụt nhanh hơn. - Lưu lượng tuần hoàn não: Lưu lượng máu não là lượng máu qua não trong một đơn vị thời gian tính bằng phút, bình thường có khoảng 750ml máu qua não trong một phút, nếu tính theo Kety và Schmidt (1977) thì lưu lượng máu qua não là 50 - 52ml/100g/1phút. Đột qụy não chỉ xảy ra khi lưu lượng máu não giảm dưới 18 - 20ml/100g/1phút. Lưu lượng máu não cho chất xám cao hơn nhiều (79,7ml/100g/1phút), so với chất trắng (20,9ml/100g/1phút).
Lưu lượng máu não thường rất ổn định và không biến đổi theo cung lượng tim. Lưu lượng máu não thay đổi theo tuổi, như ở trẻ em thì lưu lượng máu não khu vực lớn hơn người lớn (100ml/100g/1phút), tuổi càng cao thì lưu lượng máu não càng giảm, ở người trên 60 tuổi thì lưu lượng máu não giảm còn (36ml/100g/1phút). Tốc độ tuần hoàn qua não rất nhanh, từ giây đầu tiên máu từ động mạch lớn ở cổ và đến các động mạch não, giây thứ 2 đã vào hệ thống mao mạch. Thời gian tuần hoàn qua não ở người lớn trung bình là 6 - 10 giây, tốc độ này sẽ tăng theo lứa tuổi.
Những yếu tố điều hòa lưu lượng máu - Sự điều hòa cung lượng máu não: cơ chế bệnh sinh hay hiệu ứng Bayliss (Bayliss effect), cung lượng máu não không biến đổi theo cung lượng tim. Khi huyết áp cao thì máu lên não nhiều, các cơ trơn thành mạch co nhỏ lại và ngược lại khi huyết áp hạ các mạch lại giãn ra để máu lên não nhiều hơn, thuận lợi hơn. Cơ chế điều hòa chính này sinh ra từ cơ trơn thành mạch tùy thuộc vào huyết áp trong lòng mạch. Cơ chế này mất tác dụng sẽ gây ra những tai biến khi mà có sự đột biến về huyết áp và thành mạch bị tổn thương sẽ có ảnh hưởng đế sự vận mạch (thoái hóa thành mạch, xơ cứng thành mạch, dị dạng mạch).
Người ta cho rằng nếu chỉ có huyết áp cao nhưng thành mạch vẫn còn tốt thì cũng chưa có thể gây ra tai biến 9 1 0 mạch máu não được và ngược lại, thành mạch tồi (xơ vữa) cùng với đó là tăng huyết áp thì yếu tố nguy hại sẽ tăng lên gấp 7 lần. - Sự điều hòa về chuyển hóa: dựa trên áp lực một phần của CO 2 và PaO2, nếu PaO2 tăng trong máu sẽ làm giãn mạch và nếu giảm thì gây ra hiện tượng co mạch, các ảnh hưởng này chỉ tác động trên những mạch máu nhỏ. PaO 2 tăng sẽ làm giảm lưu lượng tuần hoàn não. Ở người bình thường, nếu thở gấp và kéo dài sẽ gây giảm áp lực CO2 (PaCO2) do CO2 máu bị đào thải ra nhiều và cung lượng máu não giảm 30%.
Nếu như cho thở O 2 nguyên chất không làm hạ cung lượng máu não quá 12%. pH máu giảm cũng làm tăng PaCO2. - Sự điều hòa thần kinh: cơ chế này rất yếu và không dẫn đến sự thay đổi quan trọng của tuần hoàn não. Nếu bị kích thích thần kinh giao cảm ở cổ sẽ làm giảm lưu lượng máu não cùng bên (tác dụng qua động mạch ngoài não) đồng thời làm giảm sự hoạt hóa của các mạch liên quan với sự biến đổi PaCO2.
Do đó khi cắt bỏ thần kinh giao cảm cũng không làm thay đổi đường kính các động mạch nội sọ. Vậy ĐQ sẽ xảy ra khi lưu lượng máu não giảm xuống dưới 18 - 20ml/100g não/phút, trung tâm của ổ nhồi máu não là vùng hoại tử có lưu lượng máu từ 10 - 15 ml/100g não/phút, còn xung quanh vùng này có lưu lượng máu là 20 - 25 ml/100g não/phút. Tuy các tế bào não vẫn còn sống nhưng không hoạt động. Đây là vùng tranh tối tranh sáng - điều trị tai biến nhằm hồi phục tưới máu cho vùng này, do vậy đây còn gọi là vùng điều trị [1],[15,[17],[39], [40].
Cơ chế bệnh sinh của Đột quỵ não 1. - Thuyết vỡ các túi phồng vi thể của Charcot và Bou chard (1968). Do tình trạng tăng huyết áp kéo dài làm tổn thương chủ yếu các động mạch nhỏ 1 0 1 1 có đường kính dưới 25 micron. Tại các động mạch này có sự thoái biến hyalin và fibrin làm giảm tính đàn hồi của thành mạch.
Nên khi có hiện tượng tăng huyết áp thì các động mạch này (động mạch cấp máu vùng bèo - thể vân, đồi thị, nhân đậu, bao trong…) có những nơi phình ra tạo những vi phình mạch có kích thước khoảng 0,5 - 02mm, được gọi là phình mạch Charcot và Bouchard. Những túi phình động mạch não này có thể là do mắc phải hoặc do bẩm sinh, túi phình này có thể to dần lên do áp lực của dòng máu và kết hợp với sự thoái biến của thành túi phình. Do đó khi có sự gắng sức hoặc những cơn tăng huyết áp ác tính kịch phát làm cho các túi phình này có thể vỡ ra gây chảy máu não. - Thuyết xuyên mạch của Rouchoux (1884) cho rằng do bị xơ vữa động mạch hoặc do động mạch bị kích thích co thắt không đều, chỗ giãn chỗ hẹp gây ra hiện tượng thoát hồng cầu và huyết tương thành các ổ nhỏ, các ổ này dần dần tập trung lại tạo thành các ổ lớn.
Cơ chế chảy máu não của Rouchoux giải thích chảy máu não ở những vùng trước đó đã bị nhồi máu, nguyên do là các mạch máu tại vùng này không được nuôi dưỡng, nên mạch máu của vùng này bị thoái hóa và hoại tử. Khi tuần hoàn được tái thiết trở lại, máu được chảy trong những mạch đã bị tổn thương, nên có hiện tượng hồng cầu thoát ra ngoài thành mạch, cùng với tổ chức não xung quanh mạch máu đó đã bị tổn thương hoại tử nên mất chức năng tăng cường gia cố bên ngoài thành mạch.