Chương 1 TÔNG QUAN TÀI LIỆU Mặc dù trải qua nhiều năm chiến tranh và hiện vẫn là một nước nghèo, nhưng nước ta đã xây dựng được hệ thống y tế rộng lớn, phục vụ nhu cầu phòng bệnh và khám, chữa bệnh của số đông dân cư. Trên bình diện cùng mức thu nhập GDP/đầu người, y tế Việt Nam được đánh giá đã đạt nhiều thành tựu. Tuổi thọ trung bình đã tăng liên tục qua các năm, đạt 71,5 tuổi vào năm 2005. So sánh năm 2005 với năm 2000, tỷ lệ tử vong của trẻ em dưới 1 tuổi đã giảm từ 31% xuống còn 17,8%.
Khắp các xã, phường đều có cơ sở y tế; trong đó 57% số xã đạt chuẩn Quốc gia về y tế; gần 70% số xã có bác sĩ; 94% số xã có nữ hộ sinh hoặc y sĩ sản nhi; gần 90% số thôn, bản có cán bộ y tế cộng đồng [61], Tuy nhiên, trước yêu cầu nhiệm vụ mới, đối mặt những thách thức to lớn về thiên tai, biến đổi khí hậu, hội nhập kinh tế quốc tế, phân hóa giàu nghèo, diễn biến bệnh tật, Ngành Y tế nước ta bộc lộ nhiều yếu kém. Luật pháp, cơ chế chính sách còn nhiều bất cập. Hệ thống y tế chậm đổi mới; chất lượng dịch vụ y tế chưa đáp ứng yêu cầu; điều kiện chăm sóc y tế cho người nghèo, vùng sâu, vùng xa, vùng dân tộc thiểu số còn nhiều khó khăn. Đầu tư của Ngân sách Nhà nước cho y tế còn thấp, phân bổ và sử dụng nguồn lực chưa hợp lý, kém hiệu quả.
Đội ngũ cán bộ y tế nhìn chung còn thiếu và yếu, cơ cấu chưa hợp lý [61]. Theo định hướng của Nghị quyết Đại hội lần thứ X của Đảng và Hội nghị T.Ư VI mới đây, công tác bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân phải bảo đảm công bàng, hiệu quả và phát triển. Thực hiện công bàng hàm nghĩa giảm, tiến tới xóa bỏ những "bất bình đẳng về sức khỏe". Công bàng trong cung ứng dịch vụ y tế chủ yếu là thực hiện chất lượng dịch vụ y tế như nhau cho tất cả mọi người; người bệnh có cùng nhu cầu đều được tiếp cận như nhau đến các dịch vụ y tế hiện có.
về tài chính, công bằng là bảo đảm ai cũng được tiếp cận dịch vụ y tế cần thiết, có cơ chế để bảo 6 vệ người dân khỏi gánh nặng quá sức về tài chính do chi phí của các dịch vụ y tế mà họ cần sử dụng [61]. Tính hiệu quả được đánh giá bàng các chỉ số sức khỏe; chất lượng và hiệu quả chăm sóc sức khỏe; sự hài lòng của người sử dụng; hiệu quả sử dụng nhân lực, trang thiết bị và vật tư y tế. Hiệu quả này liên quan việc sap xếp tổ chức và nhân lực, kết hợp công và tư; kể cả huy động nguồn lực dầu tư hồ trợ của quốc tế, người Việt Nam ở nước ngoài. Phân bổ hợp lý các nguồn lực cho các chương trình mục tiêu y tế, các địa phương.
Tối ưu hóa sử dụng công suất thiết bị, vật tư y tế. Giảm chi phí quản lý; kiên quyết đẩy lùi tham nhũng, lãng phí trong tất cả các hoạt động y tế [61], về chăm sóc sức khỏe nhân dân, văn kiện của Đại hội IX của Đảng đã chỉ rõ: “nâng cao tính công bằng và hiệu quả trong tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. Tiếp tục thực hiện các chương trình mục tiêu về y tế quốc gia. Nâng cao chất lượng CSSK ở tất cả các tuyến, đặc biệt coi trọng tăng cường dịch vụ y tể, CSSK cho trẻ em, người bị di chứng chiến tranh, người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, vùng căn cứ cách mạng, vùng sâu, vùng xa.
Giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do các bệnh truyền nhiễm, không để xảy ra dịch lớn. Tích cực phòng chống các bệnh không do nhiễm trùng, khắc phục hậu quả tai nạn và thương tích. Bảo đảm vệ sinh an toàn thực phẩm và an toàn truyền máu”[36]. Theo một báo cáo của Ngân hàng Thế giới, Ngân hàng Phát triển Châu á và Chương trình Phát triển Liên Hợp Quốc tại Hội nghị các nhà tài trợ cho Việt nam ngày 14/12/2000 thì do chi phí khám chữa bệnh tăng cao và do chưa có những giải pháp hữu hiệu nên có đến 3/4 số người nghèo được điều tra phải tự chữa trị.
Xét về công bằng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe trước hết là đảm bảo cho mọi người dân đều được chăm sóc sức khỏe, mọi người dân đều được dễ dàng tiếp cận với các dịch vụ CSSK theo hướng: mọi người có bệnh như nhau sẽ được chăm sóc y tế như nhau [36]. 7 Người dân dược sử dụng dịch vụ y tế cơ bản, có chất lượng phù hợp khả năng kinh tế và trình độ phát triển của đất nước. Làm được điều đó phải có những chính sách phù hợp để từng bước đổi mới và hoàn thiện cả hệ thống y tế [51]. Nghị quyết 46 của Bộ Chính trị cũng chỉ rõ cần đổi mới và hoàn thiện hệ thống y tể theo hướng công bàng, hiệu quả và phát triển, thực hiện chia sẻ giữa người khỏe với ốm, người giầu với người nghèo, người trong độ tuổi lao động với trẻ em, người già; công bằng trong đãi ngộ đổi với cán bộ y tế [1], Đây là quan điểm chỉ đạo và đường lối phát triển của Ngành Y tế trong điều kiện của nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa trong những năm tới mà chúng ta cần tập trung nhiều nỗ lực để cụ thể hóa và tìm ra các giải pháp để từng bước thực hiện [51].
Để thực hiện được nhiệm vụ CSSK theo quan điểm như vậy, đòi hỏi phải bat đầu từ đâu, chúng ta nhìn lại một vài sự kiện quốc tể, tiền đề có ý nghĩa quan trọng cho CSSK của nhân loại nói chung. Hội nghị Quốc tế về YTCS họp tại Alma - Ata đã đề ra chiến lược toàn cầu “Sức khoẻ cho mọi nhà vào năm 2000” và xác định chăm sóc sức khoẻ ban đầu (CSSKBĐ) là chìa khoá để mang lại sức khoẻ cho mọi nhà [24], [17], [73], CSSKBĐ được khái quát thành định nghĩa như sau: “CSSKBĐ là những chăm sóc sức khỏe thiết yếu, dựa trên những phương pháp và kỹ thuật thực hành, đưa đen tận cá nhân và từng gia đình trong cộng đồng, được mọi người chấp nhận thông qua sự tham gia đầy đủ của họ, với giá thành mà họ có thể chất nhận được nhằm đạt được mức sức khỏe cao nhất có the dược. Chăm sóc sức khỏe ban đầu nhan mạnh đến những vấn đề sức khỏe chủ yếu của cộng đồng, đến tăng cường sức khỏe, phòng bệnh, chữa bệnh và phục hồi sức khỏe” [55], [23], [19]. CSSKBĐ là một hệ thống quan điếm với 7 nguyên tắc: công bang, phát triển, tự lực, kỹ thuật phù hợp, dự phòng thích hợp, hoạt động liên ngành và cộng đồng tham gia [23], [24], [15], gồm 8 nội dung (Tuyên ngôn Alma - Ata, 1978) [73].
Đối với nước ta, những năm đầu của thập kỷ 50 quan điểm y tế đã thể hiện một cách khá toàn diện về những vấn đề cơ bản trong quan niệm CSSKBĐ [20], [21]. Năm 1993, tại kỳ họp thứ 4 Ban chấp hành Trung ương Đảng khoá VII đã có 8 quyết định về những vấn đề cấp bách của sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ (CSBVSK) nhân dân, trong đó nhan mạnh vai trò quan trọng của công tác CSSKBĐ và củng cố YTCS, [21], [3]. Ngày 20/06/1996, Chính phủ đã ban hành Nghị định 37/CP về định hướng chiến lược công tác CSBVSK nhân dân trong giai đoạn năm 1996 đến năm 2000 và 2020, có đoạn viết: ‘"CSSKBĐ là một công tác trọng yếu để đạt được các mục tiêu quản lý tỷ lệ mắc bệnh, giảm tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng, tăng cường sức khoẻ và thể lực, tăng tuổi thọ, tạo điều kiện để mọi người dân đều được hưởng một cách công bằng những dịch vụ CSSK" [26], [49]. Như vậy, củng cố và hoàn thiện YTCS có ý nghĩa chiến lược rất quan trọng trong hệ thống y tế nhà nước, góp phần quyết định sự thành công của CSSKBĐ, đây là tuyến gần dân nhất, sát với đối tượng đông đảo nhất mà Ngành Y tế được phục vụ [62], YTCS phát hiện những vấn đề sức khoẻ sớm nhất, giải quyết 80% khối lượng phục vụ y tế tại chỗ, là nơi thể hiện sự công bằng trong CSSKBĐ rõ nhất, nơi trực tiếp thực hiện kiểm nghiệm các chủ trương, chính sách của Đảng và Nhà nước về y tế, là bộ phận quan trọng nhất của Ngành Y tế tham gia phát triển kinh tế và ổn định chính trị - xã hội ở cơ sở [66].
Theo ước tính, ở Việt Nam có đến 28 triệu người (trong tổng số 76 triệu dân trên cả nước) nghèo đen nỗi không có đủ khả năng chi trả các khoản viện phí, nhưng lại chưa nghèo đến mức được giảm miễn phí [32], trong đó 90% người nghèo sổng ở nông thôn, miền núi, vùng sâu, vùng xa là những vùng kinh tế chậm phát triển [29], Phần lớn người nghèo chỉ có khả năng tiếp cận và sử dụng các DVYT ở gần nhất, chất lượng thấp và giá cả phù hợp với khả năng chi trả [50]. Do vậy đầu tư cho phát triển và nâng cao chất lượng phục vụ của YTCS là thực hiện chính sách xoá đói giảm nghèo, bảo đảm công bang trong CSSK và nâng cao chất lượng cuộc sống cho nhân dân, yếu tố quan trọng để ổn định chính trị - xã hội [53], [62]. về hệ thống tổ chức y tế ở nước ta được chia làm 4 tuyến, bao gồm tuyến TƯ, tuyến tỉnh, tuyến huyện và tuyến xã, trong tuyến xã có TYT xã và y tế thôn bản. YTCS được xác định bao gồm y tể tuyến huyện và y tế tuyến xã [16], [18], 9 [19], [17].
Trong đó, Bộ Y tế đã xác định TYT là đơn vịkỹ thuật đầu tiên tiếp xúc với nhân dân, nằm trong hệ thống y tể nhà nước, có nhiệm vụ thực hiện các dịch vụ kỹ thuật CSSKBĐ tại tuyến cộng đồng [19]. Qua nhiệm vụ, chức năng có thể thấy vị trí của TYT là y tế tuyến đầu, nơi nhân dân tiếp xúc đầu tiên với hệ thống y tế nhà nước, cũng là nơi cuối cùng để thể hiện tất cả các hoạt động bảo vệ và nâng cao sức khoẻ nhân dân. TYT cơ sở nằm trong cộng đồng, phục vụ toàn diện và thường xuyên cho cộng đồng [67], [68]. Trải qua các thời kỳ của đất nước, hoạt động của TYT có những điểm mốc sau.
Thời kỳ trước khi có tuyên ngôn Alnta - Ata (1978) Đây là thời kỳ dài của kinh tế bao cấp, việc CSSK. nhân dân ở tuyến xã do TYT đảm nhiệm.