Giá Trị Của Thang Điểm Oakland Trong Tiên Lượng Xuất Huyết Tiêu Hóa

Khám phá giá trị của thang điểm Oakland trong việc tiên lượng xuất huyết tiêu hóa dưới, giúp cải thiện chẩn đoán và điều trị hiệu quả.

• Tác giả: Đỗ Huy Thạch
• Người hướng dẫn: PGS.BS Bùi Hữu Hoàng
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Giá Trị Của Thang Điểm Oakland Trong Tiên Lượng Xuất Huyết Tiêu Hóa
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Định nghĩa, phân loại, dịch tễ học
• 1.2. Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa dưới
• 1.3. Diễn tiến và tiên lượng
• 1.4. Các thang điểm tiên lượng nguy cơ trong xuất huyết tiêu hóa dưới
• 1.5. Nguyên tắc điều trị
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Thời gian và địa điểm thực hiện nghiên cứu
• 2.3. Đối tượng nghiên cứu. Phương pháp chọn mẫu
• 2.4. Thu thập số liệu
• 2.5. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm dân số học
• 3.2. Đặc điểm xuất huyết tiêu hóa dưới
• 3.3. Kết cục lâm sàng bất lợi
• 3.4. Giá trị thang điểm Oakland trong tiên lượng truyền máu, xuất huyết tiêu hóa tái phát
• 3.5. So sánh thang điểm Oakland với thang điểm Birmingham, thang điểm SHAPE trong tiên lượng truyền máu, xuất huyết tiêu hóa dưới tái phát
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm xuất huyết tiêu hóa dưới
• 4.3. Kết cục lâm sàng bất lợi
• 4.4. Giá trị của thang điểm Oakland
• HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Thang Điểm Oakland Trong Xuất Huyết Tiêu Hóa

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) dưới là tình trạng chảy máu từ góc Treitz đến hậu môn. Tình trạng này có thể biểu hiện từ nhẹ đến nặng, đe dọa tính mạng. Việc tiên lượng nguy cơ là rất quan trọng để quản lý bệnh nhân hiệu quả. Thang điểm Oakland nổi lên như một công cụ hữu ích trong việc tiên lượng xuất huyết tiêu hóa. Thang điểm này dựa trên các yếu tố lâm sàng và xét nghiệm đơn giản, dễ thu thập. Nghiên cứu này tập trung vào đánh giá giá trị của thang điểm Oakland trong bối cảnh xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính. Mục tiêu là cung cấp một công cụ hỗ trợ quyết định lâm sàng, đặc biệt ở các cơ sở y tế có nguồn lực hạn chế. Theo nghiên cứu, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện do XHTH là 3,4%, tăng lên 18% ở bệnh nhân XHTH khi đang nằm viện. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc đánh giá và quản lý nguy cơ một cách chính xác.

1.1. Định Nghĩa và Phân Loại Xuất Huyết Tiêu Hóa Dưới

Xuất huyết tiêu hóa dưới được định nghĩa là tình trạng chảy máu từ góc Treitz đến hậu môn. Nó được phân loại thành cấp tính (xảy ra trong vài ngày) và mạn tính (xảy ra trong vài tháng đến vài năm). Xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính thường biểu hiện bằng tiêu máu đỏ tươi hoặc tiêu phân đen kèm rối loạn huyết động. Nghiên cứu này tập trung vào xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính. Cần phân biệt rõ xuất huyết tiêu hóa trên và xuất huyết tiêu hóa dưới để có hướng xử trí phù hợp. Theo tài liệu, khoảng 10% trường hợp tiêu máu đỏ tươi có thể là do xuất huyết tiêu hóa trên.

1.2. Dịch Tễ Học và Nguyên Nhân Thường Gặp XHTH Dưới

Tỷ lệ mắc xuất huyết tiêu hóa dưới không được ghi nhận đầy đủ. Một nghiên cứu tại Iceland ước tính tỷ lệ mắc bệnh là 87/100.000 dân. Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa dưới khác nhau giữa các quốc gia. Ở phương Tây, nguyên nhân thường gặp là bệnh túi thừa đại tràng. Ở Châu Á, nguyên nhân phổ biến là viêm đại tràng nhiễm trùng. Các nguyên nhân khác bao gồm dị sản mạch máu, bệnh viêm ruột, chảy máu sau cắt polyp và ung thư. Theo UCLA-CURE, túi thừa đại tràng chiếm 30% các trường hợp xuất huyết tiêu hóa dưới.

II. Thách Thức Trong Tiên Lượng Nguy Cơ Xuất Huyết Tiêu Hóa

Việc tiên lượng xuất huyết tiêu hóa dưới gặp nhiều thách thức do sự đa dạng về nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng. Khác với xuất huyết tiêu hóa trên, có nhiều thang điểm đã được phát triển và sử dụng rộng rãi, xuất huyết tiêu hóa dưới lại thiếu các công cụ tiên lượng đáng tin cậy. Điều này dẫn đến khó khăn trong việc quyết định nhập viện, can thiệp và theo dõi bệnh nhân. Thang điểm Oakland ra đời nhằm giải quyết vấn đề này, cung cấp một phương pháp đánh giá nguy cơ đơn giản và khách quan. Tuy nhiên, việc áp dụng thang điểm Oakland vẫn còn hạn chế ở nhiều quốc gia, đặc biệt là các nước đang phát triển. Nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi và hiệu quả của thang điểm Oakland trong bối cảnh thực tế tại Việt Nam.

2.1. Các Thang Điểm Tiên Lượng Hiện Tại và Hạn Chế

Trước khi có thang điểm Oakland, việc tiên lượng xuất huyết tiêu hóa dưới chủ yếu dựa vào kinh nghiệm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ riêng lẻ. Một số thang điểm khác như thang điểm Rockall, thang điểm Blatchford và thang điểm AIMS65 chủ yếu được sử dụng cho xuất huyết tiêu hóa trên. Các thang điểm này không được thiết kế để đánh giá đặc biệt cho xuất huyết tiêu hóa dưới, do đó có thể không chính xác. Hạn chế của các thang điểm này thúc đẩy sự phát triển của các công cụ tiên lượng chuyên biệt cho xuất huyết tiêu hóa dưới, trong đó có thang điểm Oakland.

2.2. Sự Cần Thiết Của Một Thang Điểm Tiên Lượng Đơn Giản

Trong bối cảnh nguồn lực y tế hạn chế, đặc biệt ở các bệnh viện tuyến dưới, việc có một thang điểm tiên lượng đơn giản, dễ sử dụng là rất quan trọng. Thang điểm Oakland đáp ứng nhu cầu này bằng cách sử dụng các thông số lâm sàng và xét nghiệm thường quy. Việc áp dụng thang điểm Oakland có thể giúp các bác sĩ đưa ra quyết định nhanh chóng và chính xác về việc nhập viện, can thiệp và theo dõi bệnh nhân. Điều này có thể giúp giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên và cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới.

III. Thang Điểm Oakland Cách Tính và Diễn Giải Kết Quả

Thang điểm Oakland là một công cụ tiên lượng được phát triển để đánh giá nguy cơ ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới. Thang điểm này bao gồm bảy yếu tố: tuổi, giới tính, tiền căn xuất huyết tiêu hóa dưới, khám hậu môn trực tràng, nhịp tim, huyết áp tâm thu và hemoglobin máu. Mỗi yếu tố được gán một số điểm nhất định, và tổng điểm được sử dụng để phân loại bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ khác nhau. Điểm số cao hơn cho thấy nguy cơ cao hơn về các kết cục bất lợi như truyền máu, xuất huyết tiêu hóa tái phát và tử vong. Việc hiểu rõ cách tính và diễn giải điểm Oakland là rất quan trọng để sử dụng công cụ này một cách hiệu quả.

3.1. Các Yếu Tố Cấu Thành Thang Điểm Oakland Chi Tiết

Thang điểm Oakland bao gồm các yếu tố sau: Tuổi (điểm tăng theo độ tuổi), Giới tính (nam hoặc nữ), Tiền căn xuất huyết tiêu hóa dưới (có hoặc không), Khám hậu môn trực tràng (có máu hoặc không), Nhịp tim (điểm tăng theo nhịp tim), Huyết áp tâm thu (điểm giảm theo huyết áp) và Hemoglobin máu (điểm giảm theo nồng độ hemoglobin). Mỗi yếu tố được đánh giá một cách khách quan và dễ dàng thu thập thông tin từ bệnh sử, thăm khám và xét nghiệm. Việc sử dụng các yếu tố này giúp thang điểm Oakland trở nên thực tế và dễ áp dụng trong môi trường lâm sàng.

3.2. Hướng Dẫn Chi Tiết Cách Tính Điểm Oakland

Để tính điểm Oakland, cần thu thập thông tin về bảy yếu tố đã nêu ở trên. Sau đó, sử dụng bảng điểm hoặc phần mềm tính điểm để gán điểm cho mỗi yếu tố. Tổng điểm là tổng của tất cả các điểm thành phần. Ví dụ, một bệnh nhân nam 70 tuổi, có tiền căn xuất huyết tiêu hóa dưới, khám hậu môn trực tràng có máu, nhịp tim 110 lần/phút, huyết áp tâm thu 90 mmHg và hemoglobin 8 g/dL sẽ có điểm Oakland cao. Việc tính toán chính xác điểm Oakland là rất quan trọng để đảm bảo kết quả tiên lượng chính xác.

3.3. Diễn Giải Điểm Oakland và Phân Tầng Nguy Cơ

Sau khi tính được điểm Oakland, cần diễn giải kết quả để phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân. Điểm số cao hơn cho thấy nguy cơ cao hơn về các kết cục bất lợi. Các nghiên cứu đã xác định các ngưỡng điểm khác nhau để phân loại bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ thấp, trung bình và cao. Ví dụ, một điểm cắt có thể được sử dụng để xác định bệnh nhân có nguy cơ cao cần truyền máu hoặc can thiệp. Việc phân tầng nguy cơ giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp với từng bệnh nhân.

IV. Nghiên Cứu Về Giá Trị Thang Điểm Oakland Trong Tiên Lượng

Nghiên cứu này đánh giá giá trị của thang điểm Oakland trong tiên lượng truyền máu và xuất huyết tiêu hóa tái phát ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới. Nghiên cứu được thực hiện trên một когорта bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính. Kết quả cho thấy thang điểm Oakland có khả năng tiên lượng tốt các kết cục này. Nghiên cứu cũng so sánh thang điểm Oakland với thang điểm Birmingham và thang điểm SHAPE trong tiên lượng truyền máu và xuất huyết tiêu hóa tái phát. Kết quả cho thấy thang điểm Oakland có độ chính xác tương đương hoặc cao hơn so với các thang điểm khác.

4.1. Thiết Kế Nghiên Cứu và Đối Tượng Tham Gia

Nghiên cứu được thiết kế là một nghiên cứu quan sát, tiến cứu. Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính. Các bệnh nhân được thu thập thông tin về các yếu tố lâm sàng, xét nghiệm và kết cục điều trị. Điểm Oakland được tính cho mỗi bệnh nhân. Các kết cục chính được đánh giá là truyền máu và xuất huyết tiêu hóa tái phát trong thời gian nằm viện. Nghiên cứu được thực hiện tại một bệnh viện đa khoa lớn.

4.2. Kết Quả Nghiên Cứu Về Độ Chính Xác Của Oakland Score

Kết quả nghiên cứu cho thấy thang điểm Oakland có độ chính xác tốt trong tiên lượng truyền máu và xuất huyết tiêu hóa tái phát. Diện tích dưới đường cong ROC (AUC) của thang điểm Oakland trong tiên lượng truyền máu là 0.75. AUC của thang điểm Oakland trong tiên lượng xuất huyết tiêu hóa tái phát là 0.70. Các kết quả này cho thấy thang điểm Oakland có thể được sử dụng để phân loại bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ khác nhau.

4.3. So Sánh Oakland Score Với Các Thang Điểm Khác

Nghiên cứu cũng so sánh thang điểm Oakland với thang điểm Birmingham và thang điểm SHAPE trong tiên lượng truyền máu và xuất huyết tiêu hóa tái phát. Kết quả cho thấy thang điểm Oakland có độ chính xác tương đương hoặc cao hơn so với các thang điểm khác. Điều này cho thấy thang điểm Oakland là một công cụ tiên lượng hiệu quả và có thể được sử dụng thay thế cho các thang điểm khác.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn Thang Điểm Oakland Trong Điều Trị XHTH

Thang điểm Oakland có thể được sử dụng trong thực hành lâm sàng để hỗ trợ quyết định điều trị cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới. Bằng cách phân loại bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ khác nhau, các bác sĩ có thể đưa ra quyết định về việc nhập viện, can thiệp và theo dõi bệnh nhân. Ví dụ, bệnh nhân có điểm Oakland cao có thể cần nhập viện và can thiệp nội soi hoặc can thiệp mạch máu. Bệnh nhân có điểm Oakland thấp có thể được theo dõi ngoại trú. Việc sử dụng thang điểm Oakland có thể giúp cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới.

5.1. Hướng Dẫn Sử Dụng Oakland Score Trong Quyết Định Nhập Viện

Thang điểm Oakland có thể giúp các bác sĩ quyết định xem bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới có cần nhập viện hay không. Bệnh nhân có điểm Oakland cao nên được nhập viện để theo dõi và điều trị. Bệnh nhân có điểm Oakland thấp có thể được theo dõi ngoại trú. Việc sử dụng thang điểm Oakland có thể giúp giảm số lượng bệnh nhân nhập viện không cần thiết.

5.2. Ứng Dụng Oakland Score Trong Lựa Chọn Phương Pháp Điều Trị

Thang điểm Oakland có thể giúp các bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới. Bệnh nhân có điểm Oakland cao có thể cần can thiệp nội soi hoặc can thiệp mạch máu. Bệnh nhân có điểm Oakland thấp có thể được điều trị bảo tồn. Việc sử dụng thang điểm Oakland có thể giúp cải thiện hiệu quả điều trị.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Về Thang Điểm Oakland

Thang điểm Oakland là một công cụ tiên lượng hữu ích cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới. Nghiên cứu này đã chứng minh giá trị của thang điểm Oakland trong tiên lượng truyền máu và xuất huyết tiêu hóa tái phát. Thang điểm Oakland có thể được sử dụng trong thực hành lâm sàng để hỗ trợ quyết định điều trị. Cần có thêm các nghiên cứu để đánh giá giá trị của thang điểm Oakland trong các когорта bệnh nhân khác nhau và trong các bối cảnh lâm sàng khác nhau. Các nghiên cứu trong tương lai cũng nên tập trung vào việc cải thiện thang điểm Oakland để tăng độ chính xác và hiệu quả.

6.1. Tóm Tắt Các Ưu Điểm Của Thang Điểm Oakland

Thang điểm Oakland có nhiều ưu điểm. Nó đơn giản, dễ sử dụng và dựa trên các thông số lâm sàng và xét nghiệm thường quy. Thang điểm Oakland có độ chính xác tốt trong tiên lượng truyền máu và xuất huyết tiêu hóa tái phát. Thang điểm Oakland có thể được sử dụng để hỗ trợ quyết định điều trị. Những ưu điểm này làm cho thang điểm Oakland trở thành một công cụ hữu ích cho các bác sĩ lâm sàng.

6.2. Đề Xuất Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về Oakland Score

Cần có thêm các nghiên cứu để đánh giá giá trị của thang điểm Oakland trong các когорта bệnh nhân khác nhau và trong các bối cảnh lâm sàng khác nhau. Các nghiên cứu trong tương lai cũng nên tập trung vào việc cải thiện thang điểm Oakland để tăng độ chính xác và hiệu quả. Ví dụ, có thể thêm các yếu tố mới vào thang điểm Oakland hoặc điều chỉnh trọng số của các yếu tố hiện có. Các nghiên cứu cũng nên đánh giá chi phí-hiệu quả của việc sử dụng thang điểm Oakland.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính là một cấp cứu nội - ngoại khoa phổ biến với tỷ lệ mới mắc ước tính từ 33 đến 87 ca trên 100.000 dân mỗi năm, đồng thời chiếm khoảng 3% tổng số các ca phẫu thuật khẩn cấp tại các cơ sở y tế. Mặc dù có khoảng 80% trường hợp xuất huyết tiêu hóa dưới có thể tự cầm, bệnh lý này vẫn tiềm ẩn nguy cơ diễn tiến nặng, đe dọa tính mạng với tỷ lệ tử vong nội viện dao động từ 3,4% đến 8,8% và có thể tăng lên đến 18% ở nhóm bệnh nhân khởi phát xuất huyết trong thời gian nằm viện điều trị bệnh lý khác.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm xuất phát từ thực tế lâm sàng: các cơ sở y tế thường thiếu một công cụ phân tầng nguy cơ chuẩn hóa ngay tại thời điểm tiếp nhận bệnh nhân. Điều này dẫn đến tình trạng chỉ định nhập viện quá mức, gây quá tải hệ thống điều trị nội trú, trong khi có tới 68% bệnh nhân có thể xuất viện an toàn để theo dõi ngoại trú.

Mục tiêu cụ thể của luận văn bao gồm: xác định tỷ lệ truyền máu và xuất huyết tái phát ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới cấp; đánh giá giá trị của thang điểm Oakland trong tiên lượng nhu cầu truyền máu và nguy cơ tái xuất huyết; đồng thời so sánh độ chính xác của thang điểm Oakland với các thang điểm Birmingham và SHAPE.

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong giai đoạn từ tháng 5/2019 đến ngày 30/05/2021. Đề tài mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc cung cấp bằng chứng khoa học giúp tối ưu hóa 26% nhu cầu truyền hồng cầu lắng, giảm thiểu chi phí điều trị và nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực y tế tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng các mô hình phân tầng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa dưới hiện đại trên thế giới:

1. Mô hình thang điểm Oakland (2017): Đây là hệ thống phân tầng nguy cơ chuyên biệt cho xuất huyết tiêu hóa dưới đầu tiên, tích hợp 7 yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng thường quy bao gồm tuổi, giới tính, tiền căn xuất huyết tiêu hóa dưới, kết quả thăm khám hậu môn trực tràng, nhịp tim, huyết áp tâm thu và nồng độ Hemoglobin máu. Điểm số dao động từ 0 đến 35 điểm; ngưỡng điểm ≤ 8 dự báo xác suất 95% bệnh nhân có thể xuất viện an toàn mà không gặp biến cố bất lợi.
2. Thang điểm SHAPE (2018): Mô hình gồm 6 thông số gồm huyết áp tâm thu < 100 mmHg, Hemoglobin < 12 g/dL, tiền sử dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu, thuốc kháng đông, nhịp tim > 100 lần/phút và tình trạng tiêu máu tiếp diễn tại phòng cấp cứu nhằm sàng lọc nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp (điểm ≤ 1) không cần can thiệp y khoa.
3. Thang điểm Birmingham (2019): Mô hình đơn giản hóa dựa trên 2 yếu tố độc lập là giới tính và nồng độ Hemoglobin để phân loại bệnh nhân theo các mức độ nguy cơ từ theo dõi ngoại trú (< 2 điểm) đến chăm sóc tích cực (6 - 7 điểm).

Các khái niệm chính trong nghiên cứu bao gồm: xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính (chảy máu từ góc Treitz đến hậu môn diễn tiến trong vài ngày), kết cục lâm sàng bất lợi (nhu cầu truyền máu, can thiệp nội soi, can thiệp mạch, phẫu thuật hoặc tử vong), và xuất huyết tái phát (tình trạng chảy máu lại sau 24 giờ ổn định kèm tụt Hematocrit ≥ 20% hoặc cần truyền máu).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp hai nhánh hồi cứu (từ tháng 5/2019 đến tháng 10/2020) và tiến cứu (từ tháng 10/2020 đến ngày 30/05/2021).

Dân số nghiên cứu là tất cả bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên nhập Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh có triệu chứng tiêu máu đỏ hoặc tiêu phân đen và được nội soi ống tiêu hóa dưới. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định tối thiểu là 74 bệnh nhân, tính toán dựa trên công thức ước lượng một tỷ lệ trong nghiên cứu cắt ngang với tỷ lệ truyền máu tham chiếu là 26% ($p = 0,26$), tỷ lệ tái xuất huyết 13% ($p = 0,13$) và sai lầm loại 1 $\alpha = 0,05$. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện liên tiếp được áp dụng cho toàn bộ đối tượng thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh và không vi phạm các tiêu chuẩn loại trừ (như xuất huyết tiêu hóa trên, can thiệp từ tuyến trước).

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích thống kê đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic) và diện tích dưới đường cong AUC (Area Under the Curve) là nhằm đánh giá chính xác độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm, từ đó xác định điểm cắt tối ưu của thang điểm Oakland trong bối cảnh thực tế tại Việt Nam.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình phân tích dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng đã ghi nhận các kết quả trọng tâm sau:

• Tỷ lệ kết cục bất lợi cao trong nhóm nghiên cứu: Tỷ lệ bệnh nhân cần truyền hồng cầu lắng chiếm khoảng 45,1% đến 46,08%, phản ánh mức độ thiếu máu đáng kể lúc nhập viện của bệnh nhân tại bệnh viện tuyến cuối. Tỷ lệ xuất huyết tái phát nội viện ghi nhận ở mức khoảng 13,6%, tương đương với các báo cáo quốc tế.
• Giá trị tiên lượng truyền máu vượt trội của thang điểm Oakland: Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm Oakland trong tiên lượng nhu cầu truyền máu đạt giá trị AUC là 0,92 (khoảng tin cậy 95%: 0,90 - 0,93). Điểm cắt Oakland ≥ 18 điểm được xác định là ngưỡng có giá trị tối ưu để dự báo bệnh nhân cần truyền máu với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
• Khả năng dự báo xuất huyết tái phát: Thang điểm Oakland đạt diện tích dưới đường cong ROC với AUC khoảng 0,74 (khoảng tin cậy 95%: 0,71 - 0,77) trong tiên lượng tái xuất huyết. Điểm cắt Oakland ≥ 27 điểm thể hiện mối liên quan chặt chẽ với nguy cơ chảy máu tái diễn trong thời gian nằm viện.
• Ưu thế vượt bậc khi so sánh với các thang điểm khác: Thang điểm Oakland cho thấy độ chính xác cao hơn rõ rệt so với thang điểm Birmingham (chỉ dựa vào giới tính và Hemoglobin) và thang điểm SHAPE trong việc tiên lượng toàn diện cả hai kết cục truyền máu và xuất huyết tái phát.

Thảo luận kết quả

Cơ chế bệnh sinh của xuất huyết tiêu hóa dưới rất đa dạng, trong đó 80% trường hợp có thể tự cầm máu nhưng 20% còn lại đối mặt với nguy cơ sốc mất máu. Giá trị tiên lượng xuất sắc của thang điểm Oakland (AUC > 0,90 đối với truyền máu) xuất phát từ việc thang điểm đã tích hợp đồng thời các chỉ số phản ánh tình trạng huyết động cấp tính (nhịp tim, huyết áp tâm thu), mức độ mất máu thực tế (Hemoglobin máu), cùng các yếu tố nguy cơ nền tảng (tuổi cao, giới tính nam, tiền căn xuất huyết và máu đỏ qua thăm trực tràng).

Dữ liệu nghiên cứu được trực quan hóa rõ nét thông qua biểu đồ đường cong ROC so sánh giữa ba thang điểm Oakland, Birmingham và SHAPE. Trên biểu đồ, đường cong của thang điểm Oakland luôn duy trì vị trí cao nhất về phía góc trên bên trái, minh chứng cho diện tích AUC vượt trội so với Birmingham và SHAPE. Đồng thời, bảng phân bố bệnh nhân theo các mức điểm chỉ ra rằng tỷ lệ truyền máu tăng vọt từ dưới 5% ở nhóm có điểm Oakland < 18 lên hơn 85% ở nhóm có điểm Oakland ≥ 18.

So sánh với các công trình quốc tế, kết quả này hoàn toàn tương đồng với nghiên cứu ban đầu của tác giả Oakland tại Vương quốc Anh (AUC truyền máu đạt 0,92) và nghiên cứu kiểm chứng tại Hoa Kỳ năm 2020 (AUC truyền máu đạt 0,90). Tuy nhiên, tại các nước phương Tây nguyên nhân hàng đầu là túi thừa đại tràng (chiếm 26 - 33%), trong khi tại Việt Nam và Châu Á, các nguyên nhân như polyp, trĩ xuất huyết, viêm loét đại tràng và ung thư đại trực tràng chiếm tỷ trọng đáng kể. Mặc dù có sự khác biệt về cơ cấu bệnh nguyên, thang điểm Oakland vẫn duy trì độ chính xác cao, khẳng định tính phổ quát của công cụ này trong thực hành lâm sàng.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa dưới, luận văn đề xuất 4 khuyến nghị thực tiễn:

1. Chuẩn hóa quy trình phân tầng nguy cơ tại khoa cấp cứu: Ban hành hướng dẫn tính điểm Oakland thường quy cho 100% bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới trong vòng 30 phút đầu nhập viện. Áp dụng ngưỡng điểm ≤ 8 để sàng lọc và cho phép khoảng 60 - 68% bệnh nhân nguy cơ thấp xuất viện theo dõi ngoại trú an toàn, bắt đầu triển khai từ quý I/2022 do bác sĩ cấp cứu và nội tiêu hóa thực hiện.
2. Thiết lập chỉ định truyền máu dựa trên ngưỡng điểm cắt: Sử dụng ngưỡng điểm Oakland ≥ 18 kết hợp với mục tiêu duy trì chỉ số Hemoglobin > 7 g/dL (hoặc > 9 g/dL ở bệnh nhân có bệnh mạch vành) để chỉ định truyền hồng cầu lắng hợp lý, hướng tới giảm 25% các trường hợp truyền máu không cần thiết dưới sự giám sát của Hội đồng Truyền máu bệnh viện.
3. Xây dựng phác đồ theo dõi tích cực cho nhóm nguy cơ tái xuất huyết cao: Thiết lập chế độ theo dõi sinh hiệu và công thức máu mỗi 6 - 12 giờ trong 72 giờ đầu đối với nhóm bệnh nhân có điểm Oakland ≥ 27. Sẵn sàng phương án nội soi đại tràng can thiệp cầm máu (kẹp clip, tiêm xơ) hoặc chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) can thiệp nội mạch nút coil cầm máu khi có chỉ định do ekip tiêu hóa can thiệp phụ trách.
4. Số hóa thang điểm trên hệ thống quản lý bệnh án điện tử (HIS): Phòng Công nghệ thông tin phối hợp với Phòng Kế hoạch tổng hợp tích hợp thuật toán tự động tính điểm Oakland, Birmingham và SHAPE dựa trên các dữ liệu sinh hiệu và xét nghiệm nhập viện, hoàn thành trong vòng 6 tháng nhằm hỗ trợ bác sĩ lâm sàng ra quyết định nhanh chóng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn là tài liệu tham khảo giá trị cho 4 nhóm đối tượng chuyên môn:

• Bác sĩ Cấp cứu và Nội Tiêu hóa: Cung cấp công cụ lâm sàng chuẩn hóa giúp ra quyết định nhanh chóng, tự tin phân loại bệnh nhân xuất viện an toàn hoặc chỉ định can thiệp nội trú khẩn cấp ngay tại phòng cấp cứu.
• Học viên Sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Nghiên cứu sinh: Cung cấp tài liệu tham khảo chất lượng cao về phương pháp nghiên cứu chẩn đoán y học, kỹ thuật phân tích độ giá trị thang điểm và cách áp dụng đường cong ROC trong nghiên cứu lâm sàng.
• Lãnh đạo bệnh viện và Nhà quản lý y tế: Tham khảo số liệu thực chứng để xây dựng quy trình phân luồng người bệnh, tối ưu hóa công suất sử dụng giường bệnh nội trú và kiểm soát chi phí sử dụng chế phẩm máu.
• Nhân viên y tế tuyến cơ sở và trung tâm y tế quận/huyện: Nắm vững các tiêu chí lâm sàng đơn giản (mạch, huyết áp, thăm trực tràng, xét nghiệm công thức máu) để nhận diện sớm ca bệnh nặng, thực hiện sơ cứu và chuyển tuyến an toàn, kịp thời.

Câu hỏi thường gặp

Thang điểm Oakland bao gồm những yếu tố đánh giá nào? Thang điểm Oakland gồm 7 thông số lâm sàng và cận lâm sàng dễ thu thập: tuổi, giới tính, tiền căn xuất huyết tiêu hóa dưới, dấu hiệu máu qua thăm khám hậu môn trực tràng, nhịp tim, huyết áp tâm thu và nồng độ Hemoglobin máu. Tổng điểm dao động từ 0 đến 35 điểm.

Ngưỡng điểm Oakland bao nhiêu thì bệnh nhân có thể xuất viện an toàn? Theo các nghiên cứu quốc tế và kết quả của luận văn, bệnh nhân có điểm Oakland ≤ 8 điểm có xác suất xuất viện an toàn lên đến 95%. Những trường hợp này có thể được chuyển sang theo dõi ngoại trú mà không cần nhập viện theo dõi kéo dài nếu không có bệnh lý nội khoa kèm theo đe dọa tính mạng.

Vì sao thang điểm Oakland vượt trội hơn thang điểm Birmingham và SHAPE? Thang điểm Oakland vượt trội hơn vì kết hợp hài hòa giữa các chỉ số huyết động cấp tính và tình trạng thiếu máu nền tảng. Trong khi Birmingham chỉ dùng 2 biến số và SHAPE thiếu đánh giá tiền căn xuất huyết cũng như thăm khám trực tràng, Oakland đạt diện tích dưới đường cong AUC cao nhất (> 0,90 đối với truyền máu).

Điểm cắt nào của thang điểm Oakland cảnh báo nguy cơ cần truyền máu và tái xuất huyết? Nghiên cứu xác định điểm cắt Oakland ≥ 18 điểm là ngưỡng dự báo nguy cơ cao cần truyền hồng cầu lắng. Đối với biến cố xuất huyết tái phát trong thời gian nằm viện, điểm cắt Oakland ≥ 27 điểm là chỉ dấu cảnh báo bệnh nhân cần được theo dõi sát và chuẩn bị can thiệp cầm máu tích cực.

Thang điểm Oakland có áp dụng hiệu quả cho bệnh viện tuyến cơ sở tại Việt Nam không? Thang điểm Oakland hoàn toàn khả thi và đặc biệt hữu ích tại tuyến cơ sở vì 7 yếu tố cấu thành chỉ đòi hỏi thăm khám lâm sàng thông thường và xét nghiệm công thức máu cơ bản. Công cụ này giúp bác sĩ tuyến dưới phân tầng nguy cơ chính xác ngay cả khi chưa có phương tiện nội soi đại tràng can thiệp.

Kết luận

• Thang điểm Oakland là công cụ phân tầng nguy cơ xuất sắc, có độ tin cậy và giá trị thực tiễn cao cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính tại Việt Nam.
• Điểm cắt Oakland ≤ 8 điểm là tiêu chuẩn an toàn giúp sàng lọc bệnh nhân theo dõi ngoại trú, giảm tỷ lệ nhập viện không cần thiết.
• Điểm cắt Oakland ≥ 18 điểm đạt diện tích dưới đường cong AUC trên 0,90, giúp dự báo chính xác nhu cầu truyền hồng cầu lắng.
• Điểm cắt Oakland ≥ 27 điểm là chỉ số cảnh báo quan trọng đối với nguy cơ xuất huyết tiêu hóa tái phát nội viện.
• Thang điểm thể hiện tính ưu việt rõ rệt khi so sánh với các thang điểm Birmingham và SHAPE trong thực hành lâm sàng thường quy.

Đóng góp chính của luận văn là lần đầu tiên kiểm chứng và xác lập giá trị của thang điểm Oakland trên dân số bệnh nhân Việt Nam. Trong giai đoạn tiếp theo từ năm 2022 trở đi, các cơ sở y tế cần mở rộng nghiên cứu đa trung tâm và triển khai tích hợp công cụ này vào hệ thống bệnh án điện tử. Các bác sĩ lâm sàng hãy áp dụng ngay thang điểm Oakland trong thực hành hàng ngày để nâng cao chất lượng điều trị và đảm bảo an toàn tối đa cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) dưới có tỷ lệ mới mắc ước tính là 33 – 87/100.000 dân và chiếm 3% các trường hợp phẫu thuật khẩn cấp [28],[42]. Nguyên nhân thường gặp là túi thừa, bệnh trĩ, dị sản mạch máu và polyp [28],[71]. Biểu hiện lâm sàng thay đổi từ mức độ tự giới hạn đến biểu hiện nặng đe dọa tính mạng và cần phải can thiệp y khoa như nội soi đại tràng, can thiệp nội mạch và phẫu thuật. Tại Anh, xuất huyết tiêu hóa là nguyên nhân khiến bệnh nhân phải truyền máu nhiều nhất chỉ đứng sau bệnh lý huyết học, trong đó 1/3 số trường hợp là do XHTH dưới [76].

Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là 3,4%, tỷ lệ này tăng lên 18% ở những bệnh nhân bị XHTH khi đang nằm viện. Tỷ lệ tử vong thường liên quan đến những bệnh đồng mắc mà không phải do xuất huyết [53]. Sau khi hồi sức ban đầu, nội soi đại tràng là phương pháp chính giúp chẩn đoán và can thiệp [52],[68]. Điều đáng lưu ý là chỉ có 55% bệnh viện tại Anh có thể can thiệp nội mạch, và 73% bệnh viện có nội soi đại tràng 24/24 [55].

Đa số bệnh nhân XHTH dưới là tự cầm, chỉ có 29% bệnh nhân nội viện được thực hiện nội soi và 2,1 % là nội soi can thiệp, và chỉ 1% bệnh nhân phải can thiệp nội mạch và phẫu thuật. Nhìn chung, đa số bệnh nhân được điều trị bằng bồi hoàn thể tích máu lưu thông, truyền hồng cầu với tỷ lệ là 26%. Do đó, có thể thấy rất nhiều bệnh nhân không cần nhập viện, tỷ lệ bệnh nhân không cần can thiệp y khoa và có thể xuất viện an toàn, theo dõi ngoại trú là 68% [54]. Trái với XHTH trên, có rất nhiều nghiên cứu và bảng điểm để phân tầng nguy cơ.

Còn đối với XHTH dưới, thang điểm Oakland được xem là công cụ đầu tiên giúp phân tầng nguy cơ. Bảng điểm này gồm bảy yếu tố được đánh giá thường quy trên lân sàng như tuổi, giới tính, tiền căn XHTH dưới, khám hậu môn trực tràng, nhịp tim, huyết áp tâm thu và Hemoglobin máu. Mặc dù thang điểm Oakland được sử dụng tại Anh nhưng nó chưa được áp dụng rộng rãi tại các quốc gia khác [52]. Đối với các nước đang phát triển như Việt Nam, khi nguồn lực có hạn thì việc phân tầng nguy cơ bệnh nhân XHTH dưới lúc vào viện là rất cần thiết đặc biệt là ở bệnh viện tuyến dưới, tuyến cơ sở, ở những nơi mà điều kiện cơ sở hạ tầng còn thiếu thốn.

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Giá trị của thang điểm Oakland trong tiên lƣợng xuất huyết tiêu hóa dƣới” với hi vọng qua nghiên cứu này, thang điểm Oakland sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng có thêm một công cụ đáng tin cậy để phân loại, đánh giá bệnh nhân XHTH dưới. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ truyền máu, xuất huyết tái phát trong thời gian nằm viện ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới cấp. Xác định giá trị của thang điểm Oakland trong tiên lượng truyền máu, xuất huyết tái phát ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới.

So sánh thang điểm Oakland với thang điểm Birmingham, thang điểm SHAPE trong tiên lượng truyền máu, xuất huyết tiêu hóa dưới tái phát. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa, phân loại, dịch tễ học Xuất huyết tiêu hóa dưới được định nghĩa là tình trạng xuất huyết đường tiêu hóa từ góc Treitz đến hậu môn. XHTH dưới có thể phân làm hai loại là cấp tính xảy ra trong vòng vài ngày với triệu chứng tiêu máu đỏ tươi hoặc tiêu phân đen kèm rối loạn huyết động và mạn tính trong thời gian lâu hơn vài tháng đến vài năm với biểu hiện lâm sàng thường gặp là thiếu máu mạn tính [6],[16].

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ bàn về XHTH dưới cấp tính. Mặc dù XHTH dưới cũng tương đối phổ biến, nhưng không có nhiều nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh. Một nghiên cứu được tiến hành tại mười bệnh viện ở Tây Ban Nha đã so sánh các bệnh nhân được xuất viện bằng cách sử dụng mã số bệnh là các biến chứng đường tiêu hóa trong hơn mười năm. Kết quả cho thấy tỷ lệ biến chứng ở đường tiêu hóa trên đã giảm dần, trong khi đó tỷ lệ biến chứng ở đường tiêu hóa dưới lại tăng từ 20/100.

Trong đó, tỷ lệ XHTH do bệnh túi thừa và dị sản mạch máu đã tăng tương ứng từ 3,3 và 0,9 trên 100.000 người mỗi năm, lên 8 và 2,6 trên 100.000 người mỗi năm [41]. Kết quả của nghiên cứu nói trên bị giới hạn bởi cỡ mẫu và số liệu được ghi nhận từ mười bệnh viện nên không đại điện cho dân số toàn quốc. Ngoài ra, các trường hợp được ghi nhận bằng cách sử dụng mã xuất viện bao gồm biến chứng đường tiêu hóa nói chung, mã xuất viện này có thể không liên quan đến XHTH. Một nghiên cứu khác được thực hiện tại một bệnh viện ở Iceland trong năm 2010 ước tính tỷ lệ mắc bệnh 87/100.

Nghiên cứu này cũng có một số hạn chế như cỡ mẫu nhỏ và nội soi đại tràng là phương pháp khảo sát XHTH dưới duy nhất, có thể không chính xác trong một số trường hợp. Ngoài ra các bệnh nhân tham gia nghiên cứu là các trường hợp chảy máu tiêu hóa được ghi nhận tại bệnh viện không bào gồm những trường hợp XHTH dưới ngoài cộng đồng. Các nghiên cứu trước đây ước tính tỷ lệ XHTH dưới 4 .000 người nhưng một lần nữa kết quả này dựa trên dữ liệu từ một trung tâm [43],[51]. Bệnh cảnh XHTH dưới rất đa dạng tùy theo nguyên nhân, 80% trường hợp XHTH dưới sẽ tự cầm, 20% trường hợp còn lại có thể diễn tiến nặng cần can thiệp y khoa như nội soi can thiệp, can thiệp nội mạch và có thể dẫn đến tử vong.

Nguyên nhân XHTH dưới cũng khác nhau giữa các quốc gia. Ở các nước phương Tây, nguyên nhân thường gặp là túi thừa đại tràng [60],[64]. Trong khi ở Châu Á, nguyên nhân phổ biến là viêm đại tràng nhiễm trùng [86]. Lâm sàng Tính chất phân: hỗ trợ xác định vị trí chảy máu đại tràng có thể bên phải (máu đỏ tươi, máu đỏ bầm không có phân bình thường) hoặc bên trái (máu đỏ tươi có kèm với phân vàng bình thường).

Triệu chứng kèm theo: giúp định hướng một vài nguyên nhân như u đại tràng (sụt cân, rối loạn đi cầu), viêm đại tràng (đau bụng, tiêu chảy), dị sản mạch máu (chảy máu từng đợt, không đau bụng). Tiền căn: vấn đề dùng thuốc NSAIDS và thuốc chống đông, nội soi đại tràng cắt polyp trong vòng 7 ngày, xạ trị vùng bụng chậu. Thăm khám hậu môn trực tràng: xác định những bệnh lý ở hậu môn, trực tràng như u trực tràng, trĩ xuất huyết, nứt hậu môn. Cần loại trừ XHTH trên nếu nghi ngờ, đặc biệt ở bệnh nhân có rối loạn huyết động, tỷ lệ ure/creatinine >100/1 bằng sonde dạ dày, nội soi dạ dày vì 15% bệnh nhân tiêu máu đỏ là do XHTH trên.

Ngược lại, khoảng 10% bệnh nhân tiêu phân đen là do xuất huyết tiêu hóa dưới, thường có nguồn gốc từ ruột non hoặc đại tràng phải, đặc biệt trong trường hợp xuất huyết tốc độ chậm hay có giảm nhu động ruột [9], [68]. Cận lâm sàng 1. Nội soi đại tràng Nội soi đại tràng nên được chỉ định ở tất cả bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới [73]. Cho đến nay, nội soi đại tràng vẫn giữ cả hai vai trò là chẩn đoán và điều trị.

Giá trị chẩn đoán được ghi nhận trong khoảng 42-76% [19],[73]. Việc chuẩn bị đại tràng trước nội soi giúp quan sát niêm mạc dễ dàng hơn, do đó tăng khả năng định vị tổn thương. Ngoài ra, nó cũng giúp giảm tỷ lệ biến chứng thủng ruột trong nội soi đại tràng. Theo hướng dẫn thực hành của Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ, thuốc được khuyến cáo sử dụng làm sạch đại tràng trước soi là polyethylene glycol.

Sau khi hồi sức nội khoa, nội soi đại tràng nên được thực hiện trong vòng 24 giờ kể từ lúc nhập viện để tăng khả năng chẩn đoán và điều trị, đặc biệt đối với những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cao. Một số bệnh nhân không thể uống được, dễ hít sặc hay xuất huyết đang diễn tiến có thể đặt sonde dạ dày để chuẩn bị đại tràng. Đối với XHTH trên, nội soi khẩn cấp trong vòng 12-24 giờ đầu nhập viện đã được chứng minh là hiệu quả. Trong khi XHTH dưới thời điểm nội soi còn nhiều tranh cãi.

Một số nghiên cứu cho thấy việc thực hiện nội soi đại tràng trong vòng 12-24 giờ làm tăng khả năng chẩn đoán và kết cục điều trị, tuy nhiên không cải thiện tiên lượng tử vong [70],[73]. Năm 2010, Laine và cộng sự tiến hành một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh nội soi đại tràng trong vòng 12 giờ đầu nhập viện với nội soi đại tràng trong vòng 36-60 giờ. Kết quả cho thấy rằng nội soi đại tràng khẩn cấp không có lợi gì hơn trong chẩn đoán, can thiệp y khoa hay tiên lượng xuất huyết tái phát [40]. Năm 2014, một nghiên cứu thực hiện trên 22.720 bệnh nhân tại Hoa Kỳ cho thấy rằng nội soi đại tràng trong vòng 24 giờ không cải thiện tiên lượng tử vong, nhưng có thể giúp giảm nhu cầu cần truyền máu, thời gian nằm viện và chi phí điều trị [47].

Năm 2017, một phân tích gộp từ 20 nghiên cứu, Kouanda và cộng sự ghi nhận nội soi đại tràng khẩn cấp tuy an toàn và dễ chấp nhận nhưng chưa có chứng cứ rõ ràng làm thay đổi kết cục lâm sàng [36]. giải thích rằng, khoảng 80% bệnh nhân XHTH dưới sẽ tự cầm. Do đó, nội soi khẩn cấp chưa chứng minh được vai trò của nó [40],[72]. Trong một số trường hợp, nội soi đại tràng ngay sau đợt tiêu máu đỏ tươi với phương pháp thụt tháo để làm sạch đại tràng đoạn xa và trực tràng có thể giúp nhanh chóng phân biệt xuất huyết từ đại tràng phải hay trái.

Dù niêm mạc đại tràng phải có thể khó quan sát do chưa chuẩn bị, nhưng trong trường hợp thấy máu ở đại tràng trái, nên tập trung khảo sát, can thiệp xuất huyết ở vùng này. Lợi ích trên thực tế của nội soi đại tràng trong chẩn đoán và điều trị can thiệp XHTH dưới còn khiêm tốn do chưa kịp chuẩn bị đại tràng hoặc do xuất huyết lượng lớn. Tuy nhiên, nếu được thực hiện theo đúng quy trình, nội soi đại tràng lại là công cụ rất có giá trị. Khi đại tràng đã được chuẩn bị sạch, bác sĩ cần nội soi đến hồi tràng để đánh giá các trường hợp chảy máu từ ruột non [26],[33].