MỞ ĐẦU Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) dưới có tỷ lệ mới mắc ước tính là 33 – 87/100.000 dân và chiếm 3% các trường hợp phẫu thuật khẩn cấp [28],[42]. Nguyên nhân thường gặp là túi thừa, bệnh trĩ, dị sản mạch máu và polyp [28],[71]. Biểu hiện lâm sàng thay đổi từ mức độ tự giới hạn đến biểu hiện nặng đe dọa tính mạng và cần phải can thiệp y khoa như nội soi đại tràng, can thiệp nội mạch và phẫu thuật. Tại Anh, xuất huyết tiêu hóa là nguyên nhân khiến bệnh nhân phải truyền máu nhiều nhất chỉ đứng sau bệnh lý huyết học, trong đó 1/3 số trường hợp là do XHTH dưới [76].
Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là 3,4%, tỷ lệ này tăng lên 18% ở những bệnh nhân bị XHTH khi đang nằm viện. Tỷ lệ tử vong thường liên quan đến những bệnh đồng mắc mà không phải do xuất huyết [53]. Sau khi hồi sức ban đầu, nội soi đại tràng là phương pháp chính giúp chẩn đoán và can thiệp [52],[68]. Điều đáng lưu ý là chỉ có 55% bệnh viện tại Anh có thể can thiệp nội mạch, và 73% bệnh viện có nội soi đại tràng 24/24 [55].
Đa số bệnh nhân XHTH dưới là tự cầm, chỉ có 29% bệnh nhân nội viện được thực hiện nội soi và 2,1 % là nội soi can thiệp, và chỉ 1% bệnh nhân phải can thiệp nội mạch và phẫu thuật. Nhìn chung, đa số bệnh nhân được điều trị bằng bồi hoàn thể tích máu lưu thông, truyền hồng cầu với tỷ lệ là 26%. Do đó, có thể thấy rất nhiều bệnh nhân không cần nhập viện, tỷ lệ bệnh nhân không cần can thiệp y khoa và có thể xuất viện an toàn, theo dõi ngoại trú là 68% [54]. Trái với XHTH trên, có rất nhiều nghiên cứu và bảng điểm để phân tầng nguy cơ.
Còn đối với XHTH dưới, thang điểm Oakland được xem là công cụ đầu tiên giúp phân tầng nguy cơ. Bảng điểm này gồm bảy yếu tố được đánh giá thường quy trên lân sàng như tuổi, giới tính, tiền căn XHTH dưới, khám hậu môn trực tràng, nhịp tim, huyết áp tâm thu và Hemoglobin máu. Mặc dù thang điểm Oakland được sử dụng tại Anh nhưng nó chưa được áp dụng rộng rãi tại các quốc gia khác [52]. Đối với các nước đang phát triển như Việt Nam, khi nguồn lực có hạn thì việc phân tầng nguy cơ bệnh nhân XHTH dưới lúc vào viện là rất cần thiết đặc biệt là ở bệnh viện tuyến dưới, tuyến cơ sở, ở những nơi mà điều kiện cơ sở hạ tầng còn thiếu thốn.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Giá trị của thang điểm Oakland trong tiên lƣợng xuất huyết tiêu hóa dƣới” với hi vọng qua nghiên cứu này, thang điểm Oakland sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng có thêm một công cụ đáng tin cậy để phân loại, đánh giá bệnh nhân XHTH dưới. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ truyền máu, xuất huyết tái phát trong thời gian nằm viện ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới cấp. Xác định giá trị của thang điểm Oakland trong tiên lượng truyền máu, xuất huyết tái phát ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới.
So sánh thang điểm Oakland với thang điểm Birmingham, thang điểm SHAPE trong tiên lượng truyền máu, xuất huyết tiêu hóa dưới tái phát. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa, phân loại, dịch tễ học Xuất huyết tiêu hóa dưới được định nghĩa là tình trạng xuất huyết đường tiêu hóa từ góc Treitz đến hậu môn. XHTH dưới có thể phân làm hai loại là cấp tính xảy ra trong vòng vài ngày với triệu chứng tiêu máu đỏ tươi hoặc tiêu phân đen kèm rối loạn huyết động và mạn tính trong thời gian lâu hơn vài tháng đến vài năm với biểu hiện lâm sàng thường gặp là thiếu máu mạn tính [6],[16].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ bàn về XHTH dưới cấp tính. Mặc dù XHTH dưới cũng tương đối phổ biến, nhưng không có nhiều nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh. Một nghiên cứu được tiến hành tại mười bệnh viện ở Tây Ban Nha đã so sánh các bệnh nhân được xuất viện bằng cách sử dụng mã số bệnh là các biến chứng đường tiêu hóa trong hơn mười năm. Kết quả cho thấy tỷ lệ biến chứng ở đường tiêu hóa trên đã giảm dần, trong khi đó tỷ lệ biến chứng ở đường tiêu hóa dưới lại tăng từ 20/100.
Trong đó, tỷ lệ XHTH do bệnh túi thừa và dị sản mạch máu đã tăng tương ứng từ 3,3 và 0,9 trên 100.000 người mỗi năm, lên 8 và 2,6 trên 100.000 người mỗi năm [41]. Kết quả của nghiên cứu nói trên bị giới hạn bởi cỡ mẫu và số liệu được ghi nhận từ mười bệnh viện nên không đại điện cho dân số toàn quốc. Ngoài ra, các trường hợp được ghi nhận bằng cách sử dụng mã xuất viện bao gồm biến chứng đường tiêu hóa nói chung, mã xuất viện này có thể không liên quan đến XHTH. Một nghiên cứu khác được thực hiện tại một bệnh viện ở Iceland trong năm 2010 ước tính tỷ lệ mắc bệnh 87/100.
Nghiên cứu này cũng có một số hạn chế như cỡ mẫu nhỏ và nội soi đại tràng là phương pháp khảo sát XHTH dưới duy nhất, có thể không chính xác trong một số trường hợp. Ngoài ra các bệnh nhân tham gia nghiên cứu là các trường hợp chảy máu tiêu hóa được ghi nhận tại bệnh viện không bào gồm những trường hợp XHTH dưới ngoài cộng đồng. Các nghiên cứu trước đây ước tính tỷ lệ XHTH dưới 4 .000 người nhưng một lần nữa kết quả này dựa trên dữ liệu từ một trung tâm [43],[51]. Bệnh cảnh XHTH dưới rất đa dạng tùy theo nguyên nhân, 80% trường hợp XHTH dưới sẽ tự cầm, 20% trường hợp còn lại có thể diễn tiến nặng cần can thiệp y khoa như nội soi can thiệp, can thiệp nội mạch và có thể dẫn đến tử vong.
Nguyên nhân XHTH dưới cũng khác nhau giữa các quốc gia. Ở các nước phương Tây, nguyên nhân thường gặp là túi thừa đại tràng [60],[64]. Trong khi ở Châu Á, nguyên nhân phổ biến là viêm đại tràng nhiễm trùng [86]. Lâm sàng Tính chất phân: hỗ trợ xác định vị trí chảy máu đại tràng có thể bên phải (máu đỏ tươi, máu đỏ bầm không có phân bình thường) hoặc bên trái (máu đỏ tươi có kèm với phân vàng bình thường).
Triệu chứng kèm theo: giúp định hướng một vài nguyên nhân như u đại tràng (sụt cân, rối loạn đi cầu), viêm đại tràng (đau bụng, tiêu chảy), dị sản mạch máu (chảy máu từng đợt, không đau bụng). Tiền căn: vấn đề dùng thuốc NSAIDS và thuốc chống đông, nội soi đại tràng cắt polyp trong vòng 7 ngày, xạ trị vùng bụng chậu. Thăm khám hậu môn trực tràng: xác định những bệnh lý ở hậu môn, trực tràng như u trực tràng, trĩ xuất huyết, nứt hậu môn. Cần loại trừ XHTH trên nếu nghi ngờ, đặc biệt ở bệnh nhân có rối loạn huyết động, tỷ lệ ure/creatinine >100/1 bằng sonde dạ dày, nội soi dạ dày vì 15% bệnh nhân tiêu máu đỏ là do XHTH trên.
Ngược lại, khoảng 10% bệnh nhân tiêu phân đen là do xuất huyết tiêu hóa dưới, thường có nguồn gốc từ ruột non hoặc đại tràng phải, đặc biệt trong trường hợp xuất huyết tốc độ chậm hay có giảm nhu động ruột [9], [68]. Cận lâm sàng 1. Nội soi đại tràng Nội soi đại tràng nên được chỉ định ở tất cả bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới [73]. Cho đến nay, nội soi đại tràng vẫn giữ cả hai vai trò là chẩn đoán và điều trị.
Giá trị chẩn đoán được ghi nhận trong khoảng 42-76% [19],[73]. Việc chuẩn bị đại tràng trước nội soi giúp quan sát niêm mạc dễ dàng hơn, do đó tăng khả năng định vị tổn thương. Ngoài ra, nó cũng giúp giảm tỷ lệ biến chứng thủng ruột trong nội soi đại tràng. Theo hướng dẫn thực hành của Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ, thuốc được khuyến cáo sử dụng làm sạch đại tràng trước soi là polyethylene glycol.
Sau khi hồi sức nội khoa, nội soi đại tràng nên được thực hiện trong vòng 24 giờ kể từ lúc nhập viện để tăng khả năng chẩn đoán và điều trị, đặc biệt đối với những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cao. Một số bệnh nhân không thể uống được, dễ hít sặc hay xuất huyết đang diễn tiến có thể đặt sonde dạ dày để chuẩn bị đại tràng. Đối với XHTH trên, nội soi khẩn cấp trong vòng 12-24 giờ đầu nhập viện đã được chứng minh là hiệu quả. Trong khi XHTH dưới thời điểm nội soi còn nhiều tranh cãi.
Một số nghiên cứu cho thấy việc thực hiện nội soi đại tràng trong vòng 12-24 giờ làm tăng khả năng chẩn đoán và kết cục điều trị, tuy nhiên không cải thiện tiên lượng tử vong [70],[73]. Năm 2010, Laine và cộng sự tiến hành một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh nội soi đại tràng trong vòng 12 giờ đầu nhập viện với nội soi đại tràng trong vòng 36-60 giờ. Kết quả cho thấy rằng nội soi đại tràng khẩn cấp không có lợi gì hơn trong chẩn đoán, can thiệp y khoa hay tiên lượng xuất huyết tái phát [40]. Năm 2014, một nghiên cứu thực hiện trên 22.720 bệnh nhân tại Hoa Kỳ cho thấy rằng nội soi đại tràng trong vòng 24 giờ không cải thiện tiên lượng tử vong, nhưng có thể giúp giảm nhu cầu cần truyền máu, thời gian nằm viện và chi phí điều trị [47].
Năm 2017, một phân tích gộp từ 20 nghiên cứu, Kouanda và cộng sự ghi nhận nội soi đại tràng khẩn cấp tuy an toàn và dễ chấp nhận nhưng chưa có chứng cứ rõ ràng làm thay đổi kết cục lâm sàng [36]. giải thích rằng, khoảng 80% bệnh nhân XHTH dưới sẽ tự cầm. Do đó, nội soi khẩn cấp chưa chứng minh được vai trò của nó [40],[72]. Trong một số trường hợp, nội soi đại tràng ngay sau đợt tiêu máu đỏ tươi với phương pháp thụt tháo để làm sạch đại tràng đoạn xa và trực tràng có thể giúp nhanh chóng phân biệt xuất huyết từ đại tràng phải hay trái.
Dù niêm mạc đại tràng phải có thể khó quan sát do chưa chuẩn bị, nhưng trong trường hợp thấy máu ở đại tràng trái, nên tập trung khảo sát, can thiệp xuất huyết ở vùng này. Lợi ích trên thực tế của nội soi đại tràng trong chẩn đoán và điều trị can thiệp XHTH dưới còn khiêm tốn do chưa kịp chuẩn bị đại tràng hoặc do xuất huyết lượng lớn. Tuy nhiên, nếu được thực hiện theo đúng quy trình, nội soi đại tràng lại là công cụ rất có giá trị. Khi đại tràng đã được chuẩn bị sạch, bác sĩ cần nội soi đến hồi tràng để đánh giá các trường hợp chảy máu từ ruột non [26],[33].