MỞ ĐẦU Xuất huyết tiêu hóa trên (XHTHT) là một cấp cứu thường gặp và có thể đe dọa mạng sống của bệnh nhân (BN). Tần suất mắc hằng năm của XHTHT trên thế giới được ghi nhận có giảm trong hai thập niên gần đây [99], tuy nhiên tỉ lệ tử vong nội viện vẫn chưa cải thiện dao động từ 3,5% đến 24 % [29], [118] và tỉ lệ tái phát từ 5 đến trên 25% [118]. Tại Việt Nam chưa c một thống kê đầy đủ về xuất huyết tái phát và tử vong nội viện. Tuy nhiên qua một số nghiên cứu (NC) ghi nhận tỉ lệ tử vong và xuất huyết tái phát lần lượt là 2,7 - 30 % và 8,4 - 14,8 % tùy nguyên nhân và mức độ nặng của BN [9], [17], [22].
Xuất huyết tiêu hóa là bệnh l thường gặp tại phòng cấp cứu, đòi hỏi nội soi để chẩn đoán và diều trị. Tuy nhiên trong tình hình dịch bệnh, nhân lực cũng như trang thiết bị nội soi không phải bệnh viện nào cũng c sẵn [53]. Vì vậy, bác sĩ lâm sàng nhất là khoa cấp cứu cần đánh giá để phân tầng nguy cơ (dự đoán cho ra viện sớm, cần can thiệp y khoa (CTYK), thời điểm nội soi, dự đoán tử vong và xuất huyết tái phát) từ đ quyết định hướng xử trí tối ưu [118]. Để đáp ứng nhu cầu đ , có nhiều thang điểm lâm sàng (không cần biến số nội soi) dự đoán kết cục lâm sàng của BN XHTHT như clinical Rockcall (cRS), Glasgow-Batchford score (GBS), AIMS65 (Albumin-INR-Mental status- Systolic blood pressure-Age ≥ 65).đã được xây dựng.
Mỗi thang điểm có giá trị dự đoán tốt một số kết cục ở BN XHTHT [33], [85], [87] và xác định BN nguy cơ thấp (không cần can thiệp tại bệnh viện, có nguy cơ tử vong rất thấp) có thể được quản lý như một BN ngoại trú [31], [108]. Tại Việt Nam đã c nhiều nghiên cứu các thang điểm này như G S c ưu thế về dự đoán CTYK [18], AIMS65 dự đoán tốt cho tiên lượng tử vong, có hạn chế là chưa c một thang điểm nào dự đoán tốt tất cả kết cục XHTHT [113], chưa c điểm cắt thống nhất dự đoán nguy cơ, các NC đôi khi cho kết quả không giống nhau về mặt nghĩa [43], [93], [36] và trong dự đoán an toàn điều trị ngoại trú với N c G S ≤ 1 điểm còn bỏ sót một tỉ lệ không nhỏ bệnh nhân cần can thiệp y khoa, thậm chí tử vong [18], [71], [73]. Gần đây nhất một số nhà NC đã xây dựng thang điểm mới (CANUKA) nhằm khắc phục được hạn chế của thang điểm GBS, cRS [73], thang điểm CANUKA được xây dựng từ dữ liệu 10.639 BN XHTHT, nghiên cứu đa quốc gia với cỡ mẫu lớn, kết quả bước đầu cho thấy CANUKA dự đoán CTYK gần tương đương G S nhưng dự đoán tử vong chính xác hơn so với GBS và đặc biệt trong dự đoán BN có nguy cơ thấp có chỉ định điều trị ngoại trú thì thang điểm CANUKA ≤ 1 điểm dự đoán bệnh nhân nguy cơ thấp có tính phân biệt (không có BN tử vong hoặc cần phẫu thuật hoặc can thiệp mạch chọn lọc) cao hơn G S ≤ 1. Thang điểm CANUKA đã được kiểm định ở Bắc Mỹ và Châu Âu nhưng chưa được áp dụng tại Việt Nam.
Từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài “Giá trị của thang điểm CANUKA trong dự đoán các kết cục nội viện ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên” với mong muốn xác định thang điểm mới có tốt hơn các thang điểm đã được sử dụng và có phù hợp trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam?. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Giá trị của thang điểm CANUKA trong dự đoán các kết cục nội viện ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên. Mục tiêu cụ thể: 1. Xác định độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương, tiên đoán âm và diện tích dưới đường cong của thang điểm CANUKA và GBS trong dự đoán các kết cục lâm sàng nội viện (can thiệp y khoa, xuất huyết tái phát, tử vong nội viện) ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên.
So sánh giá trị của thang điểm CANUKA với GBS trong dự đoán các kết cục lâm sàng nội viện ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên. Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch chảy vào đường tiêu hóa từ thực quản cho đến góc Treitz và biểu hiện lâm sàng nôn ra máu và tiêu phân đen hoặc tiêu phân máu đỏ trường hợp xuất huyết nặng. XHTHT là một bệnh lý mang tính cấp cứu, c liên quan đến nhiều chuyên khoa đặc biệt là nội - ngoại khoa tiêu hóa [2], [21].2 Dịch tễ học của xuất huyết tiêu hóa trên Tỷ lệ nhập viện hàng năm do XHTHT ở toàn thế giới ước tính khoảng 48 – 160/100.000 dân, thay đổi tuỳ theo quốc gia, vùng lãnh thổ [32], [99]. Tỉ lệ giới nam gấp trên hai lần giới nữ.
Khoảng 80% XHTHT tự cầm và chỉ cần điều trị hỗ trợ [64]. Tuy nhiên, nếu BN xuất huyết liên tục hoặc xuất huyết tái phát thì tỷ lệ tử vong chiếm 25 – 30% [50], [79], [99].3 Nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa trên Nguyên nhân XHTHT thường phụ thuộc vào dân số nghiên cứu.1: Các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên Nguyên nhân Tỉ lệ bênh nhân (%) Loét dạ dày – tá tràng 31 – 67 Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) 6 – 39 Hội chứng Mallory – Weiss 2–8 Viêm trợt dạ dày tá tràng xuất huyết 2 – 18 Viêm trợt thực quản 1 – 13 ướu tân sinh 2–8 Giãn tĩnh mạch 0−6 Không rõ căn nguyên 6 − 14 Nguồn: Laine 2016, Harrison's Principles of Internal Medicine [63].2 Lâm sàng xuất huyết tiêu hóa trên 1.1 Các hình thức biểu hiện xuất huyết Nôn ra máu: vị trí chắc chắn là XHTHT (loại trừ từ tai mũi họng hoặc ho ra máu). Tiêu phân đen: phần lớn tiêu phân đen c nguồn gốc từ thực quản đến dây chằng Treitz chiếm khoảng 90%, mặc dù tiêu phân đen cũng c thể bắt nguồn từ vòm họng hoặc mũi hầu, ruột non hoặc đại tràng phải [37]. Cần phân biệt tiêu phân đen do uống thuốc bismuth, sắt, than hoạt [26].
Tiêu máu đỏ: thường do xuất huyết tiêu h a dưới nhưng trong một vài trường hợp là do XHTHT lượng nhiều có kèm rối loạn huyết động [60]. Xuất huyết tiêu hóa ẩn: xuất huyết ẩn (nghĩa là xuất huyết đường tiêu hóa mà thầy thuốc lẫn bệnh nhân không thể nhìn thấy bằng mắt thường) được biểu hiện dấu hiệu lâm sàng do thiếu máu thiếu sắt hoặc xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân dương tính [60]. Thăm trực tràng: trong trường hợp lâm sàng chưa rõ, đánh giá tính chất phân. Kiểm tra màu phân có thể cung cấp manh mối cho vị trí chảy máu, nhưng n không phải là một dấu hiệu đáng tin cậy [60].2 Các dấu hiệu mất máu cấp Triệu chứng thiếu máu: chóng mặt tư thế, thay đổi tri giác (chậm chạp, lơ mơ, ngất).
Da xanh tái, niêm mạc và hoặc lòng bàn tay nhợt. Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, huyết áp tư thế 1.3 Các dấu hiệu khác 1.1 Tiền căn bệnh lý Bệnh nhân nên được hỏi XHTHT trước đ vì có tới 60% BN có tiền sử XHTHT bị xuất huyết từ cùng một tổn thương [75]. Tình trạng bệnh nội khoa phối hợp: cần sử dụng thuốc c nguy cơ gây XHTHT hoặc ảnh hưởng đến việc xử trí tiếp theo như suy tim, suy thận, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.2 Tiền căn dùng thuốc Tiền căn dùng thuốc kháng viêm không steroid (Non-Steroidal-Anti- inflammatory-Drugs: NSAIDs), kháng kết tập tiểu cầu, kháng đông trong vòng 60 ngày cho đến khi có XHTHT [54], [102].4 Phân độ mất máu ảng 1.2: Phân độ xuất huyết tiêu hóa Thông số Độ 1 Độ 2 Độ 3 Lượng máu mất <1 lít 1- 2 lít ≥ 2 lít Huyết áp tâm thu ình thường Giới hạn dưới bình thường Hạ áp Hạ áp tư thế Không Có thể Chắc chắn Mạch nhanh Không Vừa phải Nhiều ình thường - Nhịp thở ình thường Bất thường tăng nhẹ Ẩm, tưới máu Mát-lạnh, Da Đổ mồ hôi tốt ẩm ướt Nước tiểu ình thường Giảm Vô niệu Tri giác Tỉnh/ lo âu Lo âu Ngủ gà Nguồn: Bệnh học nội khoa 2012. Nhà xuất bản Y học, tr 238 [26].
Ưu điểm: dựa vào các chỉ số lâm sàng, dễ thực hiện tại thời điểm nhập viện, không cần chờ đợi kết quả xét nghiệm. Khuyết điểm: Không tiên lượng được nguy cơ xuất huyết tái phát và tỉ lệ tử vong. Lượng máu mất trên lâm sàng không phản ánh chính xác tình trạng mất máu thật sự của BN.3 Cận lâm sàng 1.1 Xét nghiệm huyết học Dung tích hồng cầu: Không giảm ngay lập tức cùng với xuất huyết tiêu hóa cấp do giảm cân xứng huyết tương và thể tích hồng cầu. Do đ dung tích hồng cầu.
có thể bình thường hoặc chỉ giảm tại thời điểm xuất huyết nặng, mất máu một lượng lớn. Sự thay đổi này xảy ra sớm nhất 6 giờ sau xuất huyết, sau 24- 48 dấu hiệu cận lâm sàng mới phản ứng đúng [21]. Bạch cầu tăng nhẹ không vượt trên 15.000/mm3 và trở về bình thường trong vài ngày. Xét nghiệm đông cầm máu: thời gian Prothrombin và Fibrinogen giảm, thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa kéo dài nếu có rối loạn đông máu do xuất huyết nặng hoặc ở những BN có suy giảm chức năng gan [26].2 Xét nghiệm sinh hóa Ure tăng thường gặp trong XHTHT.
Ure có thể tăng cao nhất trong 24 - 48 giờ đầu, nếu ngừng xuất huyểt sẽ trở về bình thường trong vài ngày. Mức độ và thời gian tăng ure phụ thuộc vào mức độ và thời gian suy thận do mất máu hoặc do suy thận tồn tại trước đ [104]. Creatinin máu >1,5 mg/dl trong những trường hợp suy thận cấp [26]. BUN tăng trong ¾ trường hợp XHTHT do tăng azote máu trước thận, các thành phần của máu trong ống tiêu hóa phân hủy và được hấp thu (các sản phẩm của nitrogen).
Tỷ lệ BUN/creatinine ≥ 30/1 có thể gợi ý vị trí ở trên [103]. Albumin giảm và ilirubin tăng trong trường hợp bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có suy giảm chức năng gan. Điện tâm đồ và định lượng men tim c thể được xem xét chỉ định ở những BN có biểu hiện hoặc nguy cơ bị nhồi máu cơ tim, chẳng hạn như BN lớn tuổi, c tiền sử bệnh mạch vành hoặc c các triệu chứng như đau ngực hoặc kh thở. Cận lâm sàng loại trừ biến chứng của XHTHT (chụp cắt lớp bụng cản quang khi nghi ngờ thủng đường tiêu h a trước khi nội soi).3 Nội soi thực quản dạ dày tá tràng.