ĐẶT VẤN ĐỀ Khó thở là một trong những tình trạng cấp cứu nội khoa thường gặp nhất tại các đơn vị cấp cứu. Nguyên nhân chủ yếu là do các bệnh lý tim và phổi chiếm khoảng 73% các trường hợp khó thở nhập vào khoa cấp cứu [104]. Khó thở cấp tính là triệu chứng chính của suy tim sung huyết và hầu hết các nguyên nhân bệnh phổi. Tình trạng khó thở do tim như suy tim cấp và khó thở do bệnh lý đường hô hấp như viêm phổi thường rất khó phân biệt do sự chồng chéo về tiền sử cũng như triệu chứng lâm sàng, nhất là ở đối tượng người cao tuổi.
Các bác sĩ khoa cấp cứu cần phải có chẩn đoán nhanh nguyên nhân khó thở do tim hay không do tim để có hướng điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân (BN). Nổi bật nhất trong các nguyên nhân gây khó thở là do bệnh lý tim mạch. Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong số một trên toàn cầu [18]. Trong các bệnh lý tim mạch, suy tim cấp là tình trạng nặng rất thường gặp, với tỷ lệ tử vong khá cao.
Theo thống kê mới nhất năm 2014 [15], trên thế giới có 26 triệu người suy tim, 1 – 2% chi phí chăm sóc sức khỏe dành cho suy tim ở châu Âu và Bắc Mỹ. Ngoài ra, 74% bệnh nhân suy tim bị ít nhất một bệnh lý đi kèm. Trong một nghiên cứu của Ambrosy, hàng năm có trên 1 triệu bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp và thời gian nằm viện trung bình 5 đến 10 ngày [18]. Nhiễm trùng (đặc biệt nhất là viêm phổi) [13] là một yếu tố khởi phát suy tim cấp thường gặp nhất.
Như vậy, vấn đề đặt ra là phải nhận biết được trường hợp khó thở do viêm phổi trên nền bệnh nhân không có suy tim hay là suy tim nặng lên do đợt nhiễm trùng phổi là rất quan trọng. Hoạt hóa hệ thần kinh – nội tiết giữ vai trò thiết yếu trong việc duy trì tuần hoàn của cơ thể trên bệnh nhân suy tim [47]. Trong quá trình đó có sự bài tiết các peptide bài natri của tâm nhĩ (Atrial Natriuretic peptide: ANP), nhằm đáp ứng với tình trạng tăng tải về thể tích và/hoặc áp lực của tim. Năm 1981 Bold 2 và cộng sự (CS) [33] đã phát hiện ra ANP, và mô tả tim như là một cơ quan nội tiết.
ANP là viết tắt của A-type natriuretic peptide (peptide bài niệu type A).Vì peptide này xuất phát từ tâm nhĩ nên có chữ A (Atrial – thuộc tâm nhĩ). Sau đó, có nhiều nghiên cứu về loại peptide này và đưa dến nhận định chung là ANP có vai trò quan trọng trong duy trì tuần hoàn trong cơ thể. ANP được dự trữ dưới dạng tiền hormone (prohormone). Trong quá trình phóng thích từ tế bào, prohormone này phân chia thành ANP và N-terminal-proANP [30].
Từ lâu, người ta đã biết nồng độ NT-pro Atrial natruretic peptide (NT-proANP) tăng cao trong suy tim; nồng độ peptide này có mối tương quan nghịch với phân suất tống máu (Ejection fraction: EF), và tương quan thuận với mức độ trầm trọng của suy tim [108]. Ngày nay, trên thế giới các bác sĩ tim mạch đều sử dụng giá trị của NT-proANP để phục vụ cho công tác chẩn đoán, tiên lượng và điều trị suy tim tốt hơn. Tuy nhiên, NT- ProANP bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố trong tuần hoàn như bị thoái hóa bởi enzym, tương tác với một số protein khác trong máu… Chính vì thế, người ta tìm cách khắc phục những nhược điểm này bằng việc sử dụng phương pháp miễn dịch mới phát hiện đoạn peptide trong phân tử NT-proANP có tên là Midregional-proANP: MR- proANP peptide này có khoảng 38 acid amin (aa). Trước đây, trong các phòng xét nghiệm chỉ định lượng được NT-proANP, nhưng với sự phát triển của kỹ thuật, người ta đã xác định được MR-proANP trong máu từ đó giúp ích cho lâm sàng nhiều hơn trong việc chẩn đoán nguyên nhân cũng như tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhập viện vì khó thở.
Hơn nữa, có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ dấu sinh học vùng giữa này (MR-proANP) không những giúp cho bác sĩ lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân khó thở cấp do suy tim mà còn dự hậu được khả năng sống còn của bệnh nhân. Tuy nhiên, theo tìm hiểu của chúng tôi, thì xét nghiệm này chưa được nghiên cứu tại Việt Nam, đặc biệt trên quần thể bệnh nhân nhập khoa cấp cứu với triệu chứng khó thở. 3 Như vậy, vấn đề cần đặt ra là cần phải xác định nguyên nhân khó thở cấp do suy tim hay viêm phổi. Chính vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: giá trị nồng độ MR-proANP trong chẩn đoán và tiên lượng trên bệnh nhân khó thở nhập khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy nhằm trả lời các câu hỏi sau: Câu hỏi nghiên cứu: 1.
Bệnh nhân nhập viện vì khó thở do bệnh lý suy tim, viêm phổi, nồng độ MR-proANP là bao nhiêu? Có khác gì so với một vài nghiên cứu trên thế giới hay không? 2. Ở ngưỡng giá trị nào của xét nghiệm MR-proANP có thể chẩn đoán phân biệt khó thở do suy tim hay viêm phổi? Và dựa vào kết quả xét nghiệm này có thể tiên lượng được khả năng sống còn ngắn hạn, dài hạn cho BN hay không? 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1) Xác định nồng độ MR-proANP trên bệnh nhân khó thở do suy tim, viêm phổi, suy tim kèm viêm phổi. 2) Xác định giá trị của MR-proANP trong chẩn đoán khó thở do suy tim 3) Xác định giá trị của MR-proANP trong theo dõi tử vong trên các nhóm đối tượng trên. 5 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
TỔNG QUAN KHÓ THỞ CẤP Là một trong những tình trạng cấp cứu nội khoa thường gặp nhất tại các đơn vị cấp cứu. Định nghĩa khó thở [34], [115] Khó thở là cảm giác khó chịu đặc biệt khi hô hấp. Khó thở cấp là cảm giác khó chịu trong khi thở tăng dần trong khoảng thời gian ngắn từ vài phút đến vài giờ vì một số bệnh lý liên quan. Cảm giác này thường đi kèm với các triệu chứng giúp ích cho việc chẩn đoán, ví dụ: đau ngực, sốt, ho khạc đàm, nổi mề đay, khò khè… Tuy nhiên, khó thở cũng có thể xuất hiện đơn độc và khám lâm sàng có thể không phát hiện được bất thường, ví dụ: thuyên tắc phổi… Vì chỉ là triệu chứng cơ năng do BN mô tả, nên khó thở không thể đo lường một cách chính xác được.
Người bác sĩ phải xem xét các triệu chứng được BN mô tả và xác định BN thực sự có hay không có khó thở. Khó thở cấp: được định nghĩa là sự khó thở xuất hiện, hoặc tăng hơn trong vòng 24 đến 48 giờ. Khó thở có thể là: – Cảm giác không đủ khí cung cấp: là cảm giác khó chịu hay lo lắng do tăng thông khí nhiều không tương xứng với việc vận động thể lực ít. – Cảm giác buộc phải tăng hoạt động hô hấp để làm nở lồng ngực ở thì hít vào, đẩy khí ra ở thì thở ra và sử dụng nhiều cơ hô hấp phụ vào hoạt động hô hấp.
– Cảm giác mệt cơ hô hấp. – Cảm giác chậm trễ trong việc đẩy khí ra khỏi phổi trong thì thở ra. 6 – Cảm giác không thoải mái do buộc phải hít vào ngay, trong khi chưa được thở ra hết (kỳ thở ra chưa hoàn tất). – Và cảm giác thay đổi nhất được mô tả như lồng ngực bị bóp nghẹt lại, thường do những đơn vị phổi bị xẹp hay bị căng phồng ứ khí, tắc nghẽn đường hô hấp, phổi, trung thất, cơ hoành hay lồng ngực bị biến dạng, bị lệch chỗ hay bị cắt bỏ một phần.
Một số biểu hiện lâm sàng của khó thở – Thường gặp nhất là kiểu thở nhanh hay nhịp thở ngắn khi gắng sức. – Thở kiểu Cheyne-Stokes: kiểu thở thay đổi theo chu kỳ với hai giai đoạn xen kẽ giữa thở nhanh và ngừng thở. – Thở kiểu Kussmaul: kiểu thở chậm sâu. Các mức độ khó thở – Khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm đầu thấp, khó thở khi nghỉ ngơi.
– Khó thở kịch phát về đêm. Nguyên nhân [104] Có nhiều nguyên nhân gây khó thở cấp, chia thành hai nhóm Nhóm nguyên nhân do các bệnh lý tim phổi chiếm tỷ lệ cao nhất. Theo nghiên cứu của Lighezan và CS [104], có 25,9% trường hợp khó thở nhập vào khoa cấp cứu là do suy tim, 25,3% do hen phế quản, 14,3% do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, 7,4% do viêm phổi, 4,3% do nguyên nhân chức năng và chỉ dưới 2% là do thuyên tắc phổi. Nhóm nguyên nhân không do bệnh lý tim phổi, bao gồm: mất máu cấp, toan chuyển hóa, lo lắng, thể lực yếu.
Có nhiều nguyên nhân gây khó thở cấp trên lâm sàng. Trong đa số các trường hợp, vấn đề nguyên phát là do bất thường ở tim, phổi, hoặc thần kinh cơ; có thể phân biệt được nhờ hỏi bệnh sử và khám thực thể. Cách tiếp cận này là nền tảng của việc đánh giá khó thở và chẩn đoán đúng trong nhiều trường 7 hợp, nhưng không phải tất cả. Các nguyên nhân gây khó thở cấp thường gặp được thể hiện ở bảng 1.
Các nguyên nhân khó thở cấp [104] Quy luật 10P Tỷ lệ (%) Pneumonia: viêm phổi 7,4 Pneumothorax: tràn khí màng phổi Pulmonary constriction/asthma: co thắt của phổi/hen PQ 39,6 Peanut (or other foreign body): hạt đậu (dị vật đường thở) Pulmonary embolus: thuyên tắc động mạch phổi <2,0 Pericardial tamponade: chèn ép tim Pump failure (heart failure): suy bơm (suy tim) 25,9 Peak seekers (high altitudes): lên cao Psychogenic: vấn đề tâm thần Poisons: ngộ độc 1. TỒNG QUAN KHÓ THỞ TRONG SUY TIM CẤP Khó thở là một trong những triệu chứng cơ năng thường gặp nhất của suy tim. Tuy nhiên, dấu hiệu này không đặc hiệu cho suy tim. Các triệu chứng nặng hơn như khó thở khi nằm hay khó thở kịch phát về đêm đặc hiệu hơn nhưng lại tương đối ít gặp.
Độ nhạy/độ đặc hiệu của triệu chứng khó thở trong chẩn đoán suy tim Đặc điểm khó thở Mant [114] Wang [191] Khó thở 83/54 Khó thở khi gắng sức 34/84 Khó thở khi nằm 44/89 50/77 Khó thở kịch phát về đêm 41/84 8 1. Định nghĩa suy tim cấp Suy tim cấp là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng cơ năng hoặc thực thể của suy tim khởi phát từ từ hoặc đột ngột, mới phát hiện hoặc triệu chứng nặng hơn ở bệnh nhân đã suy tim trước đó, cần phải nhập viện để điều trị [13], [60], [121]. “Cấp” trong suy tim cấp diễn tả triệu chứng khởi phát đột ngột, cũng có ý nghĩa bán cấp, triệu chứng nặng dần đến mức độ nào đó khiến bệnh nhân phải nhập viện để điều trị [60].