CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu tuyến tụy 1.1 Màu sắc kích thước và vị trí: Tụy là một tuyến thuộc bộ máy tiêu hóa nằm sau phúc mạc, có hình một cái búa nặng trung bình 80 g và dài 12-15 cm, chạy gần như ngang qua thành bụng sau từ phần xuống của tá tràng tới lách, ở sau dạ dày. Phần phải của tụy rộng, được gọi là đầu tụy. Đầu tiếp nối với thân qua một vùng hơi thắt lại gọi là cổ tụy. Phần hẹp ở phía trái của tụy là đuôi tụy.
Từ đầu tới đuôi, tụy chạy sang trái và hơi lên trên qua các vùng thượng vị và hạ sườn trái, vắt ngang trước thân các đốt sống thắt lưng trên [11]. Hình thể ngoài và liên quan Hình 1.1 Hình thể ngoài và liên quan của tụy [14] Đầu tụy : dài 4 cm, cao 7 cm , nó nằm tương ứng với đốt sống lưng 2 ở giữa hoặc hơi lệch bên phải. Dẹt theo hướng trước sau, nằm trong vòng cung của tá tràng: các bờ của đầu bị bờ liền kề của tá tràng khía thành rãnh. Phần 4 dưới- trái của đầu có một mỏm, gọi là mỏm móc, nhô lên trên và sang trái ở sau các mạch mạc treo tràng trên.
Đầu cùng với phần cố định của tá tràng tạo thành một khối có những liên quan chung [11]: - Mặt sau: liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, phần tận cùng của các tĩnh mạch thận, mỏm móc nằm trước động mạch chủ, ống mật chủ đào thành một rãnh ở mặt sau đầu tụy hoặc đi trong mô tụy. - Mặt trước: lúc đầu dính với đại tràng ngang bằng mô liên kết, sau đó trở thành nơi bám của mạc treo đại tràng ngang: phần dưới chỗ dính được phủ bằng phúc mạc liên tiếp với lá dưới của mạc treo đại tràng ngang và tiếp xúc với hỗng tràng. Chỗ tiếp nối đầu tụy – thân tụy: Vùng này ở ngang mức khuyết tụy, dài khoảng 2 cm, còn được gọi là cổ tụy. Mặt trước bờ phải cổ tụy có rãnh cho động mạch vị tá tràng, mặt sau bờ trái có một khuyết sâu chứa tĩnh mạch mạc treo tràng trên và chỗ bắt đầu của tĩnh mạch cửa.
Thân tụy hình lăng trụ tam giác , nằm vắt chéo từ phải sang trái ngay mức đốt sống lưng 1, chạy từ khuyết tụy (do động mạch mạc treo tràng trên ấn lên mà thành) chếch lên trên sang trái có 2 chiều cong: lõm ra trước ôm cột sống, lõm ra sau ôm dạ dày. Có 3 mặt và 3 bờ: Mặt trước : được phúc mạc phủ và được ngăn cách với dạ dày bởi túi mạc nối. Mặt sau: không được phúc mạc bọc và dính với thận trái, cuống thận trái và tuyến thượng thận trái. Mặt dưới: được bọc bởi phúc mạc, liên quan với góc tá hỗng tràng và các quai hỗng tràng, phúc mạc của mặt dưới liên tiếp với phúc mạc của lá sau – dưới của mạc treo đại tràng ngang.
Bờ trên: có động mạch lách nằm, đầu phải của bờ này nhô lên thành củ mạc nối. Bờ dưới: giới hạn mặt sau và mặt trước. Bờ trước: bờ ngăn cách mặt trước và mặt dưới, là nơi bám của mạc treo đại tràng ngang: tại bờ này hai lá của mạc treo tách ra, một chạy lên mặt trước, một chạy xuống mặt dưới. 5 Đuôi tụy: hẹp, thường đi tới sát mặt vị của lách; nó cùng với các mạch lách di động trong hai lá của dây chằng lách thận.2 Ung thư Ung thư là một nhóm các bệnh liên quan đến việc phân chia tế bào một cách vô tổ chức và những tế bào đó có khả năng xâm lấn những mô khác bằng cách phát triển trực tiếp vào mô lân cận hoặc di chuyển đến nơi xa (di căn).1 Đặc trưng của tế bào ung thư Gồm : [4] + Tránh được chết theo chương trình.
+ Tế bào trở thành bất tử, phát triển vô hạn độ. + Tự cung cấp các yếu tố phát triển, tốc độ phân bào cao. + Không nhậy cảm với các yếu tố tăng sinh. + Thay đổi khả năng biệt hóa tế bào.
+ Mất khả năng ức chế tiếp xúc. + Có khả năng xâm lấn mô kế cận và di căn xa. + Có khả năng tạo yếu tố tăng sinh mạch máu.2 Độ biệt hóa của tế bào ung thư Mức độ biệt hóa của bướu nguyên phát được xếp hạng dưới ký hiệu G (Histologic Grade) [4]. Grade mô học càng cao, mức biệt hóa càng thấp, tế bào phát triển càng nhanh, thì tiên lượng càng kém: Gx: Độ mô học không đánh giá được.3 Chất chỉ điểm khối u (Tumor Marker) 1.1 Định nghĩa, phân loại Quan niệm bệnh sinh hiện đại của ung thư (Stehelen, Michel 1976) đã làm sáng tỏ nguồn gốc và vai trò của chất chỉ điểm khối u [10].
Theo quan điểm này 6 các tế bào ung thư mới hình thành có khả năng sản sinh ra các chất đặc trưng gọi là kháng nguyên liên kết ung thư (Tumor Associated Antigen-TAA). Các TAA này được xác định là các chất chỉ điểm sinh học đặc hiệu cho phép khẳng định sự tồn tại của tế bào ung thư trong cơ thể. Do vậy, một định nghĩa tổng quát cho tumor marker là:”Những đại phân tử xuất hiện và thay đổi nồng độ trong cơ thể sống có liên quan mội cách chắc chắn đến sự phát sinh và phát triển các khối u ác tính trong cơ thể đó” [4].2 Phân loại Có 2 loại: [6] - Chỉ điểm tế bào: Là các kháng nguyên tập trung trên bề mặt của màng tế bào như trong bệnh Lơ-xê-mi, các nội tiết tố và cơ quan thụ cảm nội tiết trong ung thư vú… - Chỉ điểm dịch thể: Là những chất xuất hiện tập trung trong huyết thanh, nước tiểu hoặc các dịch khác của cơ thể. Các chất này được tổng hợp và bài tiết từ các mô của khối u, được giải phóng nhờ sự phân hủy tế bào u hoặc được tạo thành như là sự phản ứng của cơ thể đối với khối u.3 Tiêu chuẩn của chất chỉ điểm khối u Một chất chỉ điểm khôi u lý tưởng cần phải có những tiêu chuẩn sau: [6] - Tính đặc hiệu cao với tổ chức ung thư, nghĩa là phải khác biệt với các phân tử được tạo ra từ những tổ chức lành tính bình thường.
- Độ nhạy cao, có thể phát hiện ở những nồng độ rất thấp, phát hiện được rất sớm từ khi chỉ có vài tế bào ung thư xuất hiện. - Đặc trưng cho từng cơ quan: có khả năng chỉ điểm tổ chức ung thư. - Được giải phóng vào các dịch thể dễ thu nhận như huyết thanh, nước tiểu. - Tương quan với giai đoạn khối u, kích thước và tiên lượng của bệnh.
- Có giá trị dự đoán tin cậy. Hiện nay chưa có một chất chỉ điểm khối u lý tưởng có đầy đủ 100 % tiêu chuẩn về độ đặc hiệu, độ tin cậy chắc chắn, tính đặc trưng cơ quan và chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh. Tuy nhiên mỗi loại chất chỉ điểm khối u có giá trị trên 7 các loại tiêu chuẩn khác nhau và khi phối hợp 2 hay nhiều loại thử nghiệm lại có thêm nhiều giá trị mới bổ xung lẫn nhau. Nhiều chất chỉ điểm khối u được liệt có tương quan với giai đoạn phát triển của khối u, có nồng độ tăng cao ở những giai đoạn muộn.Tuy khó xác định chắc chắn giai đoạn nào và đôi khi có sự chồng chéo giữa các loại.
Tuy nhiên giá trị tiên lượng của một số chất chỉ điểm rất rõ và thường gắn với quá trình và kết quả điều trị. Ví dụ: hàm lượng CEA trước mổ ung thư đại trực tràng, β 2 microglobulin trong u lympho không Hodgkin và bệnh đa u tủy.4 Ứng dụng lâm sàng của chất chỉ điểm khối u - Sàng lọc: Các chất chỉ điểm khối u sẽ không thích hợp trong sàng lọc các nhóm chưa có triệu chứng nếu độ đặc hiệu và độ nhạy quá thấp. Nhưng có thể dùng sàng lọc cho những nhóm người có nguy cơ cao. Ví dụ: AFP đối với bệnh nhân xơ gan có nhiều nguy cơ mắc bệnh ung thư gan nguyên phát.
[6] - Chẩn đoán ban đầu: Thường thì ứng dụng này ít được sử dụng vì thiếu độ đặc hiệu và độ nhạy. Kết quả âm tính giả thường không có giá trị phủ định. Những tumor marker có thể được sử dụng: β hCG , AFP và calcitonin. - Xác định cơ quan có khối u: PSA hoặc PAP tăng cao trong bệnh u tuyến tiền liệt, CA 19-9 trong ung thư tụy.
- Xác định giai đoạn: một vài tumor marker liên quan đến giai đoạn bệnh (số lượng tế bào u nguyên phát và di căn) Ví dụ: CEA trong ung thư đại tràng. - Tiên lượng: một số tumor marker có giá trị tiên lượng. Đo giá trị trước và sau điều trị sẽ có thể biết tiên lương bệnh. Ví dụ: CA 19-9, CEA, … - Kiểm tra điều trị và theo dõi: là chỉ định quan trọng nhất của các chất chỉ điểm khối u, là cách kiểm tra hiệu quả nhất các kết quả điều trị bằng phẫu thuật, tia xạ, hóa chất: + Các chất chỉ điểm khối u trở về mức bình thường chứng tỏ đã lấy đi hết hoặc thoái lui toàn bộ khối u.
+ Tồn tại dai dẳng ở mức bệnh lý hoặc tăng lên sau thời gian ngắn xuống dốc chứng tỏ bệnh vẫn còn tồn tại hoặc có di căn. + Tăng lên trở lại sau khi đã ổn định ở mức bình thường chứng tỏ bệnh tái phát.5 Chất chỉ điểm khối u CA 19-9 1.1 Nguồn gốc Chất chỉ điểm khối u CA 19-9 là kháng nguyên ung thư CA 19-9 (cancer antigen 19-9 hoặc carbonhydrate antigen 19-9) còn gọi là kháng nguyên ung thư đường tiêu hóa GICA (gastrointestinal cancer antigen) được Koprowski phát hiện ra năm 1979 khi tiêm kháng thể đơn dòng SW 1116 sản sinh bởi tế bào ung thư đại tràng trên chuột mắt trắng. CA 19-9 được tổng hợp và bài tiết một cách bình thường bởi các tế bào biểu mô của các tuyến tiêu hóa và hô hấp như tuyến tụy, mật, dạ dày, túi mật, đại tràng, nội mạc tử cung, tuyến nước bọt, tuyến tiền liệt, Khi các tế bào này tăng cường hoạt động như trong trường hợp ung thư hoặc viêm, mức độ CA 19-9 huyết tương có thể tăng lên. Mức độ CA 19-9 huyết tương có thể tăng trong một số ung thư như ung thư tụy, ung thư gan, mật, dạ dày, đại trực tràng, buồng trứng,…, cũng có thể tăng trong một số bệnh lành tính như tắc mật, viêm đường mật, viêm ruột, viêm tụy cấp hoặc mãn tính,.
Thời gian bán hủy sinh học của CA 19-9 là 4 - 8 ngày [57].2 Cấu tạo CA 19-9 là kháng nguyên Carbonhydrate có bản chất là glycoprotein mucin, trong đó 5 đơn vị đường liên kết với nhau bởi acid Sialic và Fucopantoses.Trọng lượng phân tử CA 19-9 khoảng 36.