Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG TIM THẬN TYPE 1 1. Định nghĩa hội chứng tim thận Hội nghị đồng thuận của Tổ chức sáng kiến chất lượng lọc thận cấp “Acute Dialysis Quality Initiative” (ADQI) vào tháng 9 năm 2008 ở Venice, Ý đã đưa ra định nghĩa Hội chứng tim thận như sau: “Hội chứng tim thận là những rối loạn của tim và thận mà rối loạn chức năng cấp hoặc mạn của cơ quan này có thể gây rối loạn chức năng cơ quan kia” [104]. Phân loại hội chứng tim thận Theo tác giả Ronco và cộng sự, hội chứng tim thận được chia làm 5 type: - Type 1: Hội chứng Tim-Thận cấp (Acute cardio-renal syndrome):Rối loạn chức năng tim cấp dẫn đến tổn thương và/hoặc rối loạn chức năng thận cấp.
- Type 2: Hội chứng Tim-Thận mạn (Chronic cardio-renal syndrome):Bất thường chức năng tim mạn dẫn đến tổn thương hoặc rối loạn chức năng thận mạn. - Type 3: Hội chứng Thận-Tim cấp (Acute renal-cardiac syndrome): Rối loạn chức năng thận cấp dẫn đến tổn thương và/ hoặc rối loạn chức năng tim cấp. - Type 4: Hội chứng Thận-Tim mạn (Chronic renal-cardiac syndrome): Bệnh thận mạn dẫn đến tổn thương và/hoặc rối loạn chức năng tim mạn. - Type 5: Hội chứng Tim-Thận thứ phát (Secondary cardio-renal syndrome): Tình trạng toàn thân dẫn đến tổn thương và/hoặc rối loạn chức năng tim và thận đồng thời [104].
Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng tim thận Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng tim thận tùy thuộc vào từng type - Type 1: chiếm tỷ lệ 25-33%, bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp: bệnh nhân nhập viện trong tình trạng phù phổi cấp do tăng huyết áp với chức năng tâm thu thất trái bảo tồn; suy tim mất bù cấp; sốc tim và suy thất phải cấp có creatinin tăng so với lúc nhập viện ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 µmol/l) hoặc tăng ≥ 50%. Siêu âm tim: có rối loạn vận động vùng, dày thất trái, hẹp hở van tim, tràn dịch màng ngoài tim, xẹp 4 tĩnh mạch chủ thì hít vào (loại trừ tăng thể tích nặng), phình hoặc bóc tách động mạch chủ. Siêu âm thận kích thước thận bình thường hay lớn, tỷ lệ tủy-vỏ bảo tồn, Doppler tưới máu thận bình thường, có tăng chỉ số kháng trở (> 0,8 cm/s) [102], [127]. - Type 2: bệnh nhân suy tim mạn (được chẩn đoán theo tiêu chuẩn Framingham) có bệnh thận mạn theo tiêu chuẩn của KDIGO 2012: eGFR < 60 ml/ph/1,73m2 trong > 3 tháng và/hoặc tổn thương cấu trúc thận > 3 tháng.
Siêu âm thận có hình ảnh giảm độ dày vỏ thận, giảm tỷ lệ tủy-vỏ, tăng hồi âm nhu mô thận. Siêu âm tim nhĩ trái lớn, EF bình thường hay giảm, giãn buồng tim phải, áp lực động mạch phổi tăng, tràn dịch màng ngoài tim, bệnh van tim [102], [127]. - Type 3: bệnh nhân tổn thương thận cấp (chẩn đoán theo tiêu chuẩn KDIGO 2012) có triệu chứng cơ năng và thực thể suy tim mất bù cấp. Siêu âm thận đánh giá kích thước và độ hồi âm của nhu mô thận để phân biệt bệnh thận cấp và mạn.
Giảm tỷ lệ tủy-vỏ, tăng hồi âm vỏ thận là dấu hiệu bệnh thận mạn. Siêu âm tim giãn nhĩ trái, tràn dịch màng tim, màng phổi, dấu hiệu đuôi sao chổi ở phổi trên siêu âm ngực [102], [127]. - Type 4: bệnh nhân có bệnh thận mạn (chẩn đoán theo KDIGO 2012) có suy tim mạn (theo tiêu chuẩn Framingham). Siêu âm thận thấy giảm kích thước vỏ thận, giảm tỷ lệ tủy-vỏ, tăng hồi âm vỏ thận, thận ứ nước, nang cạnh bể thận hay dưới vỏ.
Siêu âm tim có rối loạn chức năng thất trái và thất phải [102], [127]. - Type 5: bệnh toàn thân như sốc nhiễm trùng gây rối loạn chức năng tim (chẩn đoán bằng NT-proBNP, troponin) và rối loạn chức năng thận (chẩn đoán bằng Creatinin, Cystatin C, NGAL theo tiêu chuẩn KDIGO, AKIN, RIFLE [102], [127]. Phân loại hội chứng tim thận type 1 Trong hội chứng tim thận, thì hội chứng tim thận type 1 thường gặp nhất, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ type 1 thay đổi từ 25% đến 33% tuỳ theo nghiên cứu [102], [103]. Fabbian và cộng sự đây là typechiếm tỷ lệ cao nhất với tỷ lệ lên tới 48,2% [42].
Trong hội chứng tim thận type 1, tác giả Ronco và cộng sự [103] lại chia làm 4 phân type là: - Phân type 1: Tổn thương tim mới dẫn đến tổn thương thận mới, - Phân type 2: Tổn thương tim mới dẫn đến tổn thương thận cấp trên nền mạn, 5 - Phân type 3: Suy tim mất bù cấp dẫn đến tổn thương thận cấp, - Phân type 4: Suy tim mất bù cấp dẫn đến tổn thương thận cấp trên nền mạn. Cơ chế bệnh sinh hội chứng tim thận type 1 Theo tác giả Prins và cộng sự có 3 cơ chế chính trong bệnh sinh hội chứng tim thận type 1 [68]: - Thuyết huyết động học Giả thuyết đầu tiên về rối loạn chức năng thận trong suy tim mất bù cấp tập trung vào huyết động học: giảm cung lượng tim làm giảm tưới máu thận. Tuy nhiên, thăm dò huyết động xâm lấn từ bệnh nhân suy tim mất bù cấp cho thấy áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) thực sự là yếu tố dự báo hội chứng tim thận type 1 tốt hơn so với cung lượng tim. Trong một công trình nghiên cứu tiến hành tại Cleveland Clinic, thăm dò huyết động học của 145 bệnh nhân nhập viện vì suy tim mất bù cấp, ghi nhận chỉ số tim CI (cardiac index) ở bệnh nhân hội chứng tim thận type 1 lớn hơn so với bệnh nhân không rối loạn chức năng thận (2,0 ± 0,8 L/phút/m2 so với 1,8 ± 0,4 L/phút/m2; p = 0,008).
Tuy nhiên, CVP cao hơn ở nhóm hội chứng tim thận type 1 (18 ± 7 mmHg so với 12 ± 6 mmHg; p = 0,001), nguy cơ hội chứng tim thận type 1 tăng khi CVP tăng. Trong đó 75% bệnh nhân có CVP > 24 mmHg diễn tiến suy thận. Trong công trình nghiên cứu hồi cứu Đánh giá Suy tim và hiệu quả của ống thông động mạch phổi “Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Arterial Catheter Effectiveness” (ESCAPE), kết quả ghi nhận chỉ có CVP tương quan với creatinin. Tuy nhiên, không có biện pháp xâm lấn nào dự đoán tình trạng suy giảm chức năng thận trong thời gian nằm viện.
Một thử nghiệm sử dụng thận chó bị cô lập ghi nhận: tăng CVP làm giảm lượng nước tiểu, mối quan hệ này phụ thuộc vào huyết áp động mạch: khi huyết áp động mạch giảm, sự gia tăng CVP ít làm giảm lượng nước tiểu. Tóm lại, từ những dữ liệu trên cho thấy CVP tăng đóng một vai trò quan trọng trong hội chứng tim thận type 1, nhưng thuyết huyết động học không thể giải thích đầy đủ sinh lý bệnh hội chứng tim thận type 1 [68]. 6 - Hiện tượng viêm Giả thuyết về huyết động học không thể giải thích đầy đủ sinh lý bệnh hội chứng tim thận type 1 dẫn đến việc đi tìm một giả thuyết để đạt được sự hiểu biết rõ hơn về sinh lý bệnh của hội chứng tim thận type 1. Vai trò bệnh lý của viêm trong hội chứng tim thận type 1 đã thu hút sự chú ý trong các bài báo gần đây.
Đầu tiên người ta ghi nhận nồng độ TNF-α và IL-6 trong huyết thanh tăng ở những bệnh nhân hội chứng tim thận type 1 khi so sánh với nhóm chứng khỏe mạnh. Virzi và cộng sự đã chỉ ra rằng giá trị trung bình của IL-6 cao gấp 5 lần ở bệnh nhân hội chứng tim thận type 1 so với những bệnh nhân suy tim mất bù cấp không có rối loạn chức năng thận. Những hậu quả của cytokine huyết thanh tăng đã được chứng minh khi ủ một dòng tế bào đơn nhân với huyết thanh của bệnh nhân hội chứng tim thận type 1 gây ra 81% chết tế bào theo chương trình so với chỉ 11% khi ủ với huyết thanh chứng. Có thể là cytokine gây ra chết tế bào theo chương trình xảy ra ở các tế bào khác trong các cơ quan khác nhau ở bệnh nhân hội chứng tim thận type 1, dẫn đến rối loạn chức năng tim và thận.
Cuối cùng, phân tích hội chứng tim thận type 1 trên mô hình chuột cho thấy thâm nhiễm đại thực bào vào thận và tăng số lượng bạch cầu đơn nhân trong máu ngoại biên. Việc sử dụng clodronat tiêu thể làm giảm tế bào bạch cầu đơn nhân/đại thực bào ngăn ngừa rối loạn chức năng thận mạn tính. Tóm lại, từ những dữ liệu này cho thấy viêm góp phần trong sinh lý bệnh hội chứng tim thận type 1, nhưng cần có nhiều dữ liệu thực nghiệm hơn để xác định mối quan hệ nhân quả [68]. - Stress oxy hóa Giảm cung Tăng áp lực tĩnh Viêm hệ thống Stress oxy hóa lượng tim mạch (CVP) Rối loạn chức năng thận Hình 1.
Cơ chế rối loạn chức năng thận Nguồn: Prins et al, J Clin Outcomes Manag, 2015 [68] 7 Gần đây, stress oxy hóa được đề nghị trong bệnh sinh hội chứng tim thận type 1. Virzi và cộng sự đã định lượng nồng độ các chỉ điểm stress oxy hóa trong huyết thanh bệnh nhân suy tim mất bù cấp có và không có hội chứng tim thận type 1. Các chỉ điểm stress oxy hóa bao gồm: myeloperoxidase, oxit nitric, đồng/kẽm superoxide dismutase và peroxidase nội sinh đều cao hơn đáng kể ở bệnh nhân có hội chứng tim thận type 1. Tuy nhiên, các mô chịu trách nhiệm tạo ra các chỉ điểm này và hậu quả vẫn chưa được làm sáng tỏ đầy đủ [68].
Cơ chế bệnh sinh được đề nghị theo Hình 1. Trong khi đó theo tác giả Ronco và cộng sự những yếu tố ngoài cơ chế huyết động học là giảm cung lượng tim gây giảm tưới máu thận còn có các yếu tố sau cũng đóng vai trò trong tổn thương thận cấp ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp là: sung huyết tĩnh mạch, rối loạn chức năng hệ thần kinh giao cảm, thiếu máu, hoạt hóa hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAA), sự gián đoạn trục hạ đồi-tuyến yên, sự thay đổi trong tín hiệu tế bào và miễn dịch [103]. Cơ chế bệnh sinh hội chứng tim thận type 1 được sơ đồ hóa theo Hình 1. Cơ chế bệnh sinh hội chứng tim thận type 1 Nguồn: Ronco, J Am Coll Cardiol, 2008 [104] 8 1.
Các chất chỉ điểm sinh học trong hội chứng tim thận type 1 Các chất chỉ điểm sinh học có giá trị chẩn đoán thậm chí trong trường hợp chức năng thận giảm nhẹ và được dùng để chẩn đoán sớm CRS1. CRS1 được định nghĩa tùy theo các nghiên cứu là sự gia tăng nồng độ creatinin huyết thanh so với giá trị ở thời điểm nhập viện với giá trị tuyệt đối tăng ≥ 0,3 mg/dl (26,5 µmol/l) hoặc ≥ 44 µmol/l hoặc với giá trị tương đối tăng ≥ 25% hoặc 50% [63],[92].