CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC 1. Định nghĩa TTTC là sự gia tăng của creatinin huyết thanh ³ 0,3 mg/dl trong vòng 48 giờ, hoặc sự gia tăng của creatinin huyết thanh ³ 1,5 lần giá trị nền trong vòng 7 ngày, hoặc thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong 6 giờ [58]. Tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC TTTC là hội chứng thường gặp tại các khoa ĐTTC và có liên quan đến dự hậu.
Trước đây có hơn 30 tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC, từ thay đổi nhẹ nồng độ creatinin huyết thanh như tăng 0,3 mg/dl so với giá trị nền, đến mức độ nặng cần điều trị thay thế thận [73]. Sự không thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán dẫn đến sự khác biệt lớn trong thống kê về tỉ lệ mắc TTTC, tỉ lệ tử vong liên quan đến TTTC, so sánh kết quả của các nghiên cứu liên quan đến TTTC [18], [73]. Vì thế cần phải có một tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất và tiêu chuẩn đó phải đánh giá được mức độ nặng của TTTC để sử dụng trong lâm sàng và nghiên cứu. Mặc dù đã có sự đồng thuận giữa các chuyên gia ĐTTC và thận học, để đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC, cho đến nay tồn tại 3 tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC đó là RIFLE ra đời năm 2004, AKIN năm 2007 và KDIGO năm 2012.
RIFLE là những chữ cái đầu tiên của 3 giai đoạn theo mức độ nặng của TTTC, và 2 giai đoạn liên quan đến dự hậu, chẩn đoán dựa vào sự gia tăng creatinin huyết thanh hoặc sự giảm độ lọc cầu thận hoặc sự giảm thể tích nước tiểu (Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC RIFLE [18] Tiêu chuẩn creatinin huyết Tiêu chuẩn thanh hoặc độ lọc cầu thận thể tích nước tiểu (GFR) Nguy cơ rối loạn Creatinin tăng gấp 1,5 lần so < 0,5ml/kg/giờ trong chức năng thận với giá trị nền hoặc GFR > 6 giờ giảm > 25% Tổn thương thận Creatinin tăng gấp 2 lần so < 0,5ml/kg/giờ trong với giá trị nền hoặc GFR > 12 giờ giảm > 50% Suy chức năng thận Creatinin tăng gấp 3 lần so < 0,3ml/kg/giờ trong với giá trị nền hoặc creatinin 24 giờ ≥ 4 mg/dl hoặc GFR giảm hoặc vô niệu trong 12 >75% với creatinin tăng cấp giờ tính ≥ 0,5mg/dl Mất chức năng thận Mất hoàn toàn chức năng thận trong > 4 tuần. Bệnh thận giai đoạn Mất hoàn toàn chức năng thận trong > 3 tháng. cuối Năm 2007, AKIN (Acute Kidney Injury Network) đưa ra Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ TTTC, AKIN bỏ 2 giai đoạn tiến triển sang mạn tính của TTTC; không sử dụng tiêu chuẩn giảm GFR vì trong những trường hợp cấp tính, thường không thể đo GFR; đưa thêm tiêu chuẩn sự gia tăng của creatinin huyết thanh 0,3 mg/dl trong vòng 48 giờ [74] (Bảng 1.
Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ TTTC AKIN [74] Tiêu chuẩn Tiêu chuẩn Creatinin huyết thanh thể tích nước tiểu Giai đoạn 1 Creatinin tăng ≥ 0,3 mg/dl, hoặc tăng < 0,5ml/kg/giờ trong gấp 1,5 - 2 lần so với giá trị nền > 6 giờ Giai đoạn 2 Creatinin tăng gấp > 2 - 3 lần so với < 0,5ml/kg/giờ trong giá trị nền >12 giờ Giai đoạn 3 Creatinin tăng gấp > 3 lần so với giá < 0,3ml/kg/giờ trong trị nền hoặc creatinin ≥ 4 mg/dl với 24 giờ hoặc creatinin tăng cấp tính ≥ 0,5mg/dl vô niệu trong12giờ hoặc cần điều trị thay thế thận 6 Năm 2012, KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes), đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ TTTC trên cơ sở điều chỉnh tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ AKIN [58] (Bảng 1. Đây là tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC mới nhất hiện nay.Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ TTTC theo KDIGO [58] Tiêu chuẩn creatinin Tiêu chuẩn thể tích huyết thanh nước tiểu Giai đoạn 1 Creatinin tăng ≥ 0,3 mg/dl, hoặc < 0,5ml/kg/giờ trong >6 tăng gấp 1,5 – 1,9 lần so với giá giờ trị nền Giai đoạn 2 Creatinin tăng gấp 2 – 2,9 lần so < 0,5ml/kg/giờ trong >12 với giá trị nền giờ Giai đoạn 3 Creatinin tăng gấp 3 lần so với < 0,3ml/kg/giờ trong 24 giá trị nền hoặc creatinin ≥ 4 giờ hoặc mg/dl hoặc bắt đầu điều trị thay vô niệu trong 12 giờ thế thận hoặc ở bệnh nhân < 18 tuổi, giảm eGFR < 35 ml/min /1,73 m2 Từ khi ra đời cho đến nay, mặc dù còn một số hạn chế, tiêu chuẩn RIFLE, AKIN rồi đến KDIGO được chấp nhận và sử dụng rộng rãi. Khó khăn lớn nhất khi áp dụng 3 tiêu chuẩn chẩn đoán nêu trên là xác định creatinin nền. Creatinin nền phản ảnh chức năng thận của bệnh nhân trước khi bị TTTC, là creatinin huyết thanh bệnh nhân được đo trong thời gian 1 năm trước đó, hoặc lý tưởng nhất là trong 3 tháng trước đó [42].
Thực tế, không biết được creatinin nền của phần lớn bệnh nhân bị TTTC tại các khoa ĐTTC ở Việt Nam. Trong trường hợp không biết giá trị nền creatinin huyết thanh của bệnh nhân, ADQI và KDIGO đề nghị dự đoán creatinin nền dựa vào công thức MDRD (modification of diet in renal disease), chấp nhận eGFR 75ml/phút/1,73m2 [18], [58] AKIN đề nghị sử dụng creatinin thời điểm nhập viện làm creatinin nền [74]. Các nghiên cứu về TTTC đã dùng nhiều định nghĩa khác nhau để xác định creatinin nền, như creatinin thời 7 điểm nhập viện [82], [89], [57], giá trị creatinin thấp nhất trong 3 ngày đầu nằm viện [35], giá trị creatinin thấp nhất trong thời gian nằm viện [27], [54], creatinin tính theo công thức MDRD [53], [14], cách tính nào cũng có ưu điểm, có khuyết điểm. Hiện tại vẫn chưa có cách nào xác định creatinin nền tốt hơn, chính xác hơn cho tất cả các tình huống lâm sàng dù cho gần như đã có tiếng nói chung về tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC với 3 bảng tiêu chuẩn RIFLE, AKIN và KDIGO về cơ bản giống nhau [35], [42].
Tỉ lệ và nguyên nhân gây TTTC ở bệnh nhân điều trị tại khoa ĐTTC Áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC mới, nghiên cứu gần đây tại một viện trường tại Hoa Kỳ trong một năm cho thấy tỉ lệ TTTC ở bệnh nhân nằm viện lên đến 22,7% [108]; nghiên cứu đa trung tâm đa quốc gia cho thấy tỉ lệ TTTC ở bệnh nhân ĐTTC là 57,3% [52]. Tỉ lệ bệnh nhân bị TTTC cần điều trị thay thế thận tại các khoa ĐTTC từ 5 - 6% [106], nguyên nhân hàng đầu gây TTTC ở bệnh nhân ĐTTC là sốc nhiễm khuẩn 47,5%, phẫu thuật lớn 34,4%, sốc tim 26,9%, sốc giảm thể tích 25,6%, thuốc độc thận 19%, hội chứng gan thận 5,7%, do tắc nghẽn 2,6% [106]. Trong số thuốc và chất gây độc thận, thuốc cản quang là tác nhân hàng đầu gây TTTC 34%, kháng sinh 17% trong đó do aminoglycoside 5,1%, do huỷ cơ vân 15,1%, thuốc ức chế calcineurin 11,9% [75]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Lê Thị Diễm Tuyết, thực hiện tại khoa ĐTTC bệnh viện Bạch Mai, với tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC khi có thiểu niệu (nước tiểu < 400 ml/24 giờ), hoặc creatinin máu ≥ 130 µmol/l (#1,47mg/dl), tỉ lệ TTTC là 16,2%; nguyên nhân hàng đầu gây TTTC là nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn 71,9%, sốc tim, ngừng tuần hoàn 11,9%, sốc giảm thể tích 9,4%, hội chứng gan thận hoặc TTTC/bệnh gan 8 mạn là 8,8%, viêm tụy cấp 7,5%, thuốc cản quang 5%; 93,1% bệnh nhân có tổn thương cơ quan khác đi kèm với TTTC [10].
Nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Ngọc Thảo ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, tỉ lệ bệnh nhân có TTTC là 69,9 %, và tỉ lệ bệnh nhân có tổn thương 2 cơ quan trở lên chiếm đến 95,9% [5]. Sinh lý bệnh TTTC do nhiễm khuẩn huyết Sinh lý bệnh TTTC ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (NKH) do sự phối hợp của nhiều yếu tố bao gồm sự thay đổi và rối loạn áp suất lọc cầu thận và sự phân bố lưu lượng máu trong thận, rối loạn vi tuần hoàn, rối loạn chức năng tế bào nội mô, quá trình viêm, stress oxy hoá. Sự thay đổi lưu lượng máu đến thận Bình thường cơ thể có cơ chế tự điều hoà lưu lượng máu đến thận, nhằm bảo đảm lưu lượng máu đến thận ổn định khi có sự thay đổi của huyết áp trong một ngưỡng nhất định, dưới ngưỡng có thể tự điều hoà, lưu lượng máu đến thận giảm. Huyết áp trung bình tối ưu ở bệnh nhân NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn để duy trì tưới máu thận, ngăn TTTC xảy ra chưa được xác định.
Ngoài ra, ở bệnh nhân NKH lưu lượng máu đến thận thay đổi theo sự thay đổi của cung lượng tim do mất cơ chế tự điều hoà. Trên thực nghiệm, ở giai đoạn tăng động của NKH có hiện tượng sức cản mạch máu thận giảm và lưu lượng máu đến thận tăng xảy ra đồng thời với độ lọc cầu thận giảm và creatinin máu tăng. Sự giảm độ lọc cầu thận trong trường hợp này do sự giãn của tiểu động mạch đến và đi, trội hơn ở tiểu động mạch đi [19]. Sự thay đổi vi tuần hoàn và rối loạn chức năng tế bào nội mô Ở bệnh nhân NKH có số lượng mao mạch chức năng giảm, sự không đồng nhất trong tưới máu gia tăng, tỉ lệ mao mạch bị ngưng tưới máu hoặc tưới máu ngắt quãng gia tăng [32].
Sự thay đổi tại vi tuần hoàn gây ra giảm cung cấp oxy cho cơ quan trong đó có thận dẫn đến TTTC. Cơ chế dẫn đến 9 sự thay đổi tại vi tuần hoàn bao gồm rối loạn chức năng tế bào nội mô, mất cân bằng giữa các chất gây co mạch và giãn mạch, sự thay đổi của glycocalyx, là lớp glycoprotein-polysaccharide phủ bề mặt tế bào nội mô [32]. Rối loạn chức năng tế bào nội mô và sự thay đổi của glycocalyx làm cho các tế bào hồng cầu và bạch cầu khi đi qua mao mạch bị kết dính vào bề mặt tế bào nội mô, cùng với tiểu cầu và fibrin gây huyết khối dẫn đến tắc nghẽn mao mạch; ngoài ra, hiện tượng tăng tính thấm thành mạch gây phù mô kẽ càng dẫn đến tình trạng thiếu oxy tế bào [32], [114]. Phản ứng viêm và stress oxy hoá Tác nhân gây bệnh hoạt hoá nhiều loại tế bào, trong đó có tế bào biểu mô thận, tế bào đuôi gai thông qua sự tương tác với các thụ thể nhận cảm như TLR (toll-like receptors), thụ thể lectin týp C… khởi động miễn dịch bẩm sinh.
Các thụ thể này cũng phát hiện các phân tử được phóng thích từ tế bào bị tổn thương gọi là DAMP như DNA, RNA, histon, HMGPB1, và protein S100, sau đó phóng thích các cytokin như yếu tố hoại tử u (TNF), IL-6, IL-8 vào máu [45], [114]. Cơn bão cytokin trong giai đoạn đầu của NKH hoạt hoá bạch cầu, tế bào nội mô, tế bào biểu mô, tiểu cầu, gây rối loạn chức năng vi mạch, thiếu oxy mô và tổn thương mô [114].