Nghiên Cứu Kết Quả Lọc Máu Liên Tục Điều Trị Tổn Thương Thận Cấp Ở Bệnh Nhân Cao Tuổi

Luận văn chuyên khoa cấp ii Kết quả lọc máu liên tục điều trị tổn thương thận cấp ở bệnh nhân cao phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực

• Tác giả: Nguyễn Thế Khôi
• Người hướng dẫn: TS. Hoàng Văn Quang
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nội khoa (Lão khoa)
• Đề tài: Nghiên Cứu Kết Quả Lọc Máu Liên Tục Điều Trị Tổn Thương Thận Cấp Ở Bệnh Nhân Cao Tuổi
• Loại tài liệu: Luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CÁM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC SƠ ĐỒ
• MỞ ĐẦU
• MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tổng quan về tổn thương thận cấp
• 1.2. Đánh giá mức độ tổn thương thận cấp
• 1.2.1. Lịch sử
• 1.2.2. Phân độ tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn AKIN (Acute Kidney Injury Network)
• 1.3. Tổn thương thận cấp ở người cao tuổi
• 1.3.1. Các yếu tố nguy cơ TTTC ở người cao tuổi
• 1.3.1.1. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến lão hóa thận
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Dân số mục tiêu
• 2.3. Dân số chọn mẫu
• 2.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 2.5. Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp nghiên cứu
• 2.6.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6.2. Phương pháp tính cỡ mẫu
• 2.6.3. Phương tiện nghiên cứu
• 2.6.4. Tiến hành nghiên cứu
• 2.6.5. Tiến hành quy trình lọc máu liên tục khi bệnh nhân có chỉ định
• 2.6.6. Quy trình theo dõi trong quá trình LMLT
• 2.6.7. Các dữ liệu được thu thập theo bệnh án nghiên cứu
• 2.6.8. Xử lý số liệu
• 2.6.9. Khía cạnh đạo đức của đề tài
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Tuổi và giới
• 3.1.2. Đặc điểm nhập viện của bệnh nhân
• 3.1.3. Đặc điểm các bệnh mạn tính đi kèm
• 3.1.4. Đặc điểm nhiễm khuẩn
• 3.1.5. Đặc điểm mức độ nặng khi nhập viện
• 3.1.6. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khi nhập viện
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
• 3.2.1. Mức độ tổn thương thận cấp lúc nhập viện. So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thời điểm nhập viện và khi có chỉ định lọc máu
• 3.2.2. Chỉ định lọc máu liên tục
• 3.3. KẾT QUẢ CỦA LỌC MÁU LIÊN TỤC ĐIỀU TRỊ TTTC
• 3.3.1. Thay đổi các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân TTTC trong thời gian lọc máu
• 3.3.2. Thay đổi các đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân TTTC trong thời gian lọc máu
• 3.4. KỸ THUẬT LỌC MÁU LIÊN TỤC
• 3.4.1. Đánh giá kỹ thuật lọc máu liên tục
• 3.4.2. Biến chứng của kỹ thuật lọc máu liên tục
• 3.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
• 3.5.1. Tỷ lệ tử vong
• 3.5.2. Đánh giá phục hồi chức năng thận vào ngày 15
• 3.6. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỶ LỆ TỬ VONG
• 3.6.1. Các yếu tố nguy cơ trước lọc máu
• 3.6.2. Các yếu tố nguy cơ khi kết thúc lọc máu. Hồi quy đa biến giữa tỷ lệ tử vong và các yếu tố liên quan
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN
• 4.1.1. Tuổi và giới
• 4.1.2. Đặc điểm nhập viện của bệnh nhân
• 4.1.3. Đặc điểm các bệnh mạn tính đi kèm
• 4.1.4. Đặc điểm nhiễm khuẩn của bệnh nhân tổn thương thận cấp
• 4.1.5. Đặc điểm mức độ nặng khi nhập viện
• 4.1.6. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khi nhập viện
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG THẬN CẤP ĐƯỢC LỌC MÁU LIÊN TỤC
• 4.2.1. Mức độ tổn thương thận cấp lúc nhập viện. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng lúc nhập viện và khi có chỉ định lọc máu
• 4.2.2. Chỉ định lọc máu liên tục
• 4.3. KẾT QUẢ CỦA LỌC MÁU LIÊN TỤC ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
• 4.3.1. Đánh giá hiệu quả cải thiện đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong thời gian lọc máu
• 4.3.2. Đánh giá hiệu quả cải thiện đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân trong thời gian lọc máu
• 4.4. KỸ THUẬT LỌC MÁU LIÊN TỤC
• 4.4.1. Đánh giá kỹ thuật lọc máu liên tục
• 4.4.2. Biến chứng của kỹ thuật lọc máu liên tục
• 4.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
• 4.5.1. Tỷ lệ tử vong
• 4.5.2. Đánh giá phục hồi chức năng thận vào ngày 15
• 4.5.3. Thời gian điều trị
• 4.6. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỶ LỆ TỬ VONG
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 2: BẢNG ĐIỂM APACHE II
• PHỤ LỤC 3: BẢNG ĐIỂM SOFA

Tóm tắt

I. Tổng quan về Nghiên cứu Lọc máu liên tục ở bệnh nhân cao tuổi

Nghiên cứu về lọc máu liên tục điều trị tổn thương thận cấp ở bệnh nhân cao tuổi đang trở thành một chủ đề quan trọng trong y học hiện đại. Tổn thương thận cấp là tình trạng suy giảm chức năng thận đột ngột, thường gặp ở người cao tuổi do nhiều yếu tố như lão hóa, bệnh lý đi kèm và can thiệp y tế. Việc hiểu rõ về tình trạng này giúp cải thiện kết quả điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

1.1. Đặc điểm tổn thương thận cấp ở người cao tuổi

Người cao tuổi thường có nguy cơ cao mắc tổn thương thận cấp do sự suy giảm chức năng thận tự nhiên. Các yếu tố như giảm số lượng nephron và sự thay đổi trong cấu trúc thận làm tăng khả năng tổn thương. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc tổn thương thận cấp ở nhóm này có thể lên đến 40% trong môi trường hồi sức tích cực.

1.2. Tầm quan trọng của lọc máu liên tục

Lọc máu liên tục là phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân cao tuổi bị tổn thương thận cấp. Phương pháp này giúp duy trì ổn định nội môi và giảm thiểu các biến chứng nghiêm trọng, đặc biệt là trong trường hợp bệnh nhân có rối loạn huyết động.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị tổn thương thận cấp

Điều trị tổn thương thận cấp ở bệnh nhân cao tuổi gặp nhiều thách thức. Các yếu tố như tình trạng sức khỏe tổng quát, sự hiện diện của nhiều bệnh lý đi kèm và khả năng đáp ứng điều trị đều ảnh hưởng đến kết quả. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ tử vong.

2.1. Các yếu tố nguy cơ trong điều trị

Người cao tuổi thường có nhiều yếu tố nguy cơ như bệnh lý tim mạch, tiểu đường và các bệnh lý mãn tính khác. Những yếu tố này làm tăng khả năng xảy ra tổn thương thận cấp và làm phức tạp quá trình điều trị.

2.2. Khó khăn trong chẩn đoán và điều trị

Chẩn đoán sớm tổn thương thận cấp ở người cao tuổi thường gặp khó khăn do triệu chứng không điển hình. Việc điều trị cũng cần phải cân nhắc kỹ lưỡng để tránh các biến chứng do thuốc và can thiệp y tế.

III. Phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị tổn thương thận cấp

Phương pháp lọc máu liên tục đã được chứng minh là hiệu quả trong việc điều trị tổn thương thận cấp ở bệnh nhân cao tuổi. Phương pháp này giúp loại bỏ các chất độc hại và duy trì cân bằng điện giải, từ đó cải thiện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

3.1. Quy trình thực hiện lọc máu liên tục

Quy trình lọc máu liên tục bao gồm việc thiết lập hệ thống lọc, theo dõi các chỉ số sinh tồn và điều chỉnh thông số lọc để đảm bảo hiệu quả tối ưu. Việc theo dõi chặt chẽ là cần thiết để phát hiện sớm các biến chứng.

3.2. Lợi ích của lọc máu liên tục so với lọc máu ngắt quãng

Lọc máu liên tục có nhiều lợi ích hơn so với lọc máu ngắt quãng, đặc biệt là ở bệnh nhân cao tuổi. Phương pháp này giúp giảm thiểu rối loạn huyết động và cải thiện khả năng hồi phục chức năng thận.

IV. Kết quả nghiên cứu về lọc máu liên tục ở bệnh nhân cao tuổi

Nghiên cứu cho thấy lọc máu liên tục có thể cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót và phục hồi chức năng thận ở bệnh nhân cao tuổi mắc tổn thương thận cấp. Kết quả này mở ra hướng đi mới trong điều trị cho nhóm bệnh nhân này.

4.1. Tỷ lệ tử vong và phục hồi chức năng thận

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân cao tuổi điều trị bằng lọc máu liên tục thấp hơn so với các phương pháp khác. Hơn nữa, nhiều bệnh nhân đã phục hồi chức năng thận sau khi điều trị.

4.2. Đánh giá hiệu quả điều trị

Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng cho thấy sự cải thiện rõ rệt ở bệnh nhân sau khi thực hiện lọc máu liên tục. Điều này khẳng định vai trò quan trọng của phương pháp này trong điều trị tổn thương thận cấp.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong điều trị tổn thương thận cấp

Kết luận từ nghiên cứu cho thấy lọc máu liên tục là phương pháp điều trị hiệu quả cho tổn thương thận cấp ở bệnh nhân cao tuổi. Tương lai cần tiếp tục nghiên cứu để tối ưu hóa quy trình và cải thiện kết quả điều trị.

5.1. Hướng nghiên cứu tiếp theo

Các nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc cải thiện kỹ thuật lọc máu liên tục và đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ở bệnh nhân cao tuổi.

5.2. Tầm quan trọng của việc giáo dục và nâng cao nhận thức

Giáo dục và nâng cao nhận thức về tổn thương thận cấp và phương pháp điều trị cho bệnh nhân và gia đình là rất quan trọng để cải thiện kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tổn thương thận cấp (TTTC) là hội chứng lâm sàng nguy kịch đặc trưng bởi sự suy giảm đột ngột mức lọc cầu thận, dẫn đến ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa nitơ và rối loạn thăng bằng kiềm toan. Trong bối cảnh già hóa dân số toàn cầu, người cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên) trở thành nhóm đối tượng dễ bị tổn thương nhất do suy giảm dự trữ chức năng thận tự nhiên và giảm từ 30% đến 50% hoạt tính hệ thống renin–angiotensin–aldosterone. Thống kê y khoa cho thấy tỷ lệ mắc tổn thương thận cấp ở bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực (ICU) lên tới khoảng 40%, cao gấp nhiều lần so với tỷ lệ 4,9% - 7,2% ở nhóm bệnh nhân nội trú thông thường. Tỷ lệ tử vong chung của bệnh cảnh này dao động từ 50% đến 80% ở các ca bệnh nặng có kèm suy đa tạng.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm xuất phát từ việc người cao tuổi khi can thiệp lọc máu ngắt quãng truyền thống rất dễ bị tụt huyết áp và loạn nhịp tim do giảm khả năng tự điều chỉnh tim mạch. Do đó, luận văn chuyên khoa cấp II của tác giả Nguyễn Thế Khôi, dưới sự hướng dẫn khoa học của Tiến sĩ Hoàng Văn Quang tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, đã tập trung nghiên cứu kết quả của liệu pháp lọc máu liên tục (CRRT) phương thức tĩnh mạch - tĩnh mạch (CVVH). Đề tài được triển khai trực tiếp tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Thống Nhất trong giai đoạn từ tháng 9/2019 đến tháng 6/2020. Mục tiêu cụ thể là khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân cao tuổi có chỉ định lọc máu và đánh giá hiệu quả cải thiện chức năng sống, tỷ lệ phục hồi thận cũng như các yếu tố tiên lượng tử vong.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn vận dụng hệ thống lý thuyết y khoa chuẩn mực về hồi sức cấp cứu và bệnh học lão khoa, bao gồm:

1. Hệ thống phân độ tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn AKIN (Acute Kidney Injury Network): Tiêu chuẩn này phân loại tổn thương thận thành 3 giai đoạn dựa trên mức tăng creatinine huyết thanh (tăng từ 26,5 µmol/L hoặc tăng 1,5 đến trên 3 lần so với giá trị nền) và thể tích nước tiểu giảm dưới 0,5 mL/kg/giờ trong các khoảng thời gian từ 6 đến 24 giờ.
2. Nguyên lý siêu lọc và đối lưu trong lọc máu liên tục (CVVH): Cơ chế đào thải các chất hòa tan có trọng lượng phân tử trung bình và lớn (kích thước lỗ lọc trên 5.000 Dalton) thông qua quả lọc màng AN69, giúp ổn định nội môi liên tục suốt 24/24 giờ mà không gây biến động huyết động đột ngột.
3. Mô hình đánh giá mức độ nặng APACHE II và thang điểm suy đa tạng SOFA: Được sử dụng để lượng hóa độ suy sụp của 6 hệ cơ quan chủ yếu (hô hấp, đông máu, gan, tim mạch, thần kinh, thận) và dự báo nguy cơ tử vong tích lũy.

Các khái niệm chính được định nghĩa chặt chẽ bao gồm: độ lọc cầu thận ước tính (eGFR), áp lực xuyên màng (TMP), bilan dịch xuất nhập và tiêu chuẩn phục hồi chức năng thận vào ngày thứ 15 sau khi ngừng can thiệp lọc máu.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả tiến cứu kết hợp theo dõi dọc đoàn hệ từ thời điểm nhập viện cho đến khi xuất viện hoặc tử vong. Dân số nghiên cứu là tất cả bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên được chẩn đoán tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn AKIN và có chỉ định lọc máu liên tục tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Thống Nhất. Cỡ mẫu được thu thập toàn bộ các trường hợp thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh trong khung thời gian từ tháng 9/2019 đến tháng 6/2020. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, ung thư giai đoạn cuối di căn, hoặc bệnh nhân có tổn thương não không hồi phục sau ngừng tuần hoàn.

Quy trình can thiệp kỹ thuật sử dụng hệ thống máy PrismaFlex, đường lấy máu qua catheter hai nòng kích thước 4mm đặt tại tĩnh mạch đùi, tốc độ dòng máu cài đặt từ 150 đến 200 mL/phút, tốc độ dịch thay thế từ 25 đến 30 mL/kg/giờ (pha loãng trước và sau màng theo tỷ lệ 30/70) và tốc độ rút dịch trung bình đạt 100 mL/giờ.

Toàn bộ dữ liệu lâm sàng và sinh hóa được thu thập tại các mốc thời gian: trước lọc máu (T0), sau 6 giờ (T6), 12 giờ (T12), 24 giờ (T24), 48 giờ (T48), 72 giờ (T72) và thời điểm kết thúc (Tkt). Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm chuyên dụng Stata 13. Kiểm định Chi bình phương ($χ^2$) và tỷ suất chênh (OR) với khoảng tin cậy 95% được sử dụng cho biến rời; t-test hoặc Mann-Whitney U test cho biến liên tục. Phương pháp phân tích hồi quy Logistic đa biến được lựa chọn nhằm kiểm soát các yếu tố gây nhiễu và xác định chính xác các yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến tử vong.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm bệnh nền và tình trạng nhiễm khuẩn nặng nề: Tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính đi kèm rất cao, trong đó tăng huyết áp chiếm trên 50%, đái tháo đường tuýp 2 chiếm khoảng 25% - 30% và bệnh lý mạch vành chiếm tỷ lệ đáng kể. Đa số bệnh nhân nhập viện trong bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), với điểm APACHE II trung bình vượt mức 20 điểm và điểm SOFA ban đầu ở mức cao.
2. Hiệu quả điều chỉnh nội môi và chức năng thận vượt trội: Kỹ thuật lọc máu liên tục CVVH cho thấy hiệu quả thanh thải creatinine và ure huyết thanh rõ rệt theo thời gian can thiệp. Tình trạng toan chuyển hóa nặng (pH ban đầu dưới 7,15) và tăng kali máu nguy hiểm (trên 6,5 mmol/L) đều được kiểm soát về giới hạn an toàn sau 6 đến 12 giờ lọc máu đầu tiên. Tỷ lệ bệnh nhân duy trì được huyết áp động mạch trung bình ổn định tăng dần, giúp giảm đáng kể liều lượng thuốc vận mạch cần sử dụng.
3. Tỷ lệ sống còn và khả năng phục hồi chức năng thận khả quan: Tỷ lệ tử vong chung của nhóm bệnh nhân cao tuổi điều trị lọc máu liên tục tại ICU nằm trong khoảng 50% đến 60%, tương đương với các báo cáo quốc tế tại Nhật Bản và Đức. Trong số các bệnh nhân sống sót, có khoảng 70% đến 78% trường hợp phục hồi chức năng thận hoàn toàn hoặc một phần vào ngày thứ 15 sau khi ngừng lọc máu, không phải tiếp tục phụ thuộc vào thận nhân tạo chu kỳ.

Thảo luận kết quả

Hiệu quả cải thiện huyết động của phương thức CVVH bắt nguồn từ việc điều chỉnh thể tích dịch rút ổn định 100 mL/giờ và loại bỏ các cytokine tiền viêm (như IL-6, TNF-alpha) qua màng lọc AN69. Do người cao tuổi thường bị suy giảm dự trữ mạch máu, việc tránh được các cơn tụt huyết áp đột ngột của phương pháp lọc máu ngắt quãng là yếu tố sống còn giúp bảo tồn tưới máu thận và mạch vành.

Khi so sánh với các nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu này tương đồng với nghiên cứu của Masao Iwagami trên 6.478 bệnh nhân tại Nhật Bản (50,6%) và nghiên cứu của Sheng Liu trên nhóm bệnh nhân đại lão từ 80 đến 100 tuổi (60,98%). Phân tích đa biến khẳng định tuổi tác đơn thuần không phải là yếu tố tiên quyết quyết định thất bại điều trị; thay vào đó, điểm APACHE II từ 36 điểm trở lên, số lượng tạng suy từ 3 cơ quan trở lên và việc bắt đầu can thiệp muộn sau 12 giờ mới là những biến số có mối liên quan độc lập mật thiết nhất với tỷ lệ tử vong.

Về phương diện trực quan hóa, toàn bộ diễn tiến giảm dần của nồng độ creatinin và urea huyết thanh cùng sự gia tăng độ lọc cầu thận qua các mốc T0, T6, T12, T24, T48, T72 được tổng hợp chi tiết qua các biểu đồ đường động học, trong khi sự phân bố tỷ lệ suy tạng và tỷ lệ sống sót được minh họa qua các bảng số liệu so sánh đa biến chuẩn y khoa.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa quy trình kích hoạt lọc máu liên tục sớm: Bác sĩ Hồi sức cấp cứu tại các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương cần chỉ định kết nối máy lọc máu trong vòng 12 giờ đầu kể từ khi xác định bệnh nhân cao tuổi có tổn thương thận cấp kèm rối loạn huyết động hoặc toan chuyển hóa nặng, hướng tới mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong từ 15% đến 20% trong giai đoạn cấp cứu.
2. Áp dụng liều dịch thay thế tối ưu theo khuyến cáo KDIGO: Đội ngũ điều dưỡng và kỹ thuật viên ICU cần duy trì tốc độ dịch thay thế trong khoảng 25 đến 30 mL/kg/giờ, kết hợp kiểm soát thời gian aPTT dưới 60 giây khi dùng heparin chống đông để đảm bảo tuổi thọ quả lọc kéo dài trên 24 giờ và hạn chế tối đa biến chứng chảy máu.
3. Thiết lập hệ thống giám sát thể tích nước tiểu và creatinin 6 giờ định kỳ: Khoa Cấp cứu và Khoa HSTC cần phối hợp triển khai theo dõi nghiêm ngặt lượng nước tiểu mỗi giờ và xét nghiệm sinh hóa định kỳ 6 giờ/lần cho 100% bệnh nhân cao tuổi có bệnh nền tăng huyết áp, đái tháo đường nhằm phát hiện sớm tổn thương thận cấp ngay từ giai đoạn AKIN I.
4. Xây dựng chương trình quản lý chức năng thận sau hồi sức: Bác sĩ chuyên khoa Nội Lão và Thận học cần tiến hành đánh giá lại mức lọc cầu thận và nồng độ BUN tại mốc ngày thứ 15 và ngày thứ 30 sau xuất viện, nhằm kịp thời kiểm soát nguy cơ tiến triển thành bệnh thận mạn tính ở khoảng 20% đến 28% bệnh nhân sau đợt cấp.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa Hồi sức tích cực (ICU) và Cấp cứu: Tiếp cận các chứng cứ lâm sàng thực tế về thời điểm can thiệp CVVH, cách cài đặt thông số máy PrismaFlex và chiến lược hồi sức huyết động tối ưu cho người bệnh cao tuổi bị sốc nhiễm khuẩn.
2. Bác sĩ chuyên khoa Nội Thận và Lão khoa: Hiểu rõ cơ chế bệnh sinh của quá trình lão hóa thận, tương tác giữa suy tim - suy thận (hội chứng tim thận) để thiết lập phác đồ bảo vệ thận và theo dõi phục hồi chức năng sau lọc máu.
3. Điều dưỡng hồi sức và Kỹ thuật viên lọc máu ngoài cơ thể: Nắm vững kỹ thuật vận hành màng lọc AN69, quy trình theo dõi áp lực xuyên màng (TMP), cách xử lý các báo động kỹ thuật và kiểm soát thăng bằng xuất nhập dịch chính xác từng giờ.
4. Học viên sau đại học (Bác sĩ Chuyên khoa II, Thạc sĩ, Bác sĩ Nội trú): Sử dụng công trình như một tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, kỹ năng thu thập số liệu đa thời điểm và phân tích thống kê hồi quy logistic đa biến.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao người cao tuổi lại có nguy cơ mắc tổn thương thận cấp cao hơn người trẻ? Quá trình lão hóa tự nhiên gây xơ cứng cầu thận, teo ống thận và làm giảm từ 30% đến 50% hoạt tính của hệ thống renin–angiotensin–aldosterone. Khi kết hợp với các bệnh lý nền phổ biến như tăng huyết áp (chiếm trên 50%) và đái tháo đường, khả năng tự điều hòa tưới máu thận suy giảm nghiêm trọng, khiến thận dễ bị hoại tử ống thận cấp khi gặp biến cố nhiễm trùng hoặc thiếu dịch.

Lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch (CVVH) có ưu thế gì so với lọc máu ngắt quãng ở người cao tuổi? CVVH thực hiện siêu lọc và khuếch tán chậm rãi liên tục suốt 24 giờ với tốc độ rút dịch điều chỉnh khoảng 100 mL/giờ, giúp bảo tồn huyết áp động mạch trung bình ổn định mà không gây tụt huyết áp đột ngột. Đồng thời, màng lọc lỗ lớn giúp đào thải liên tục các chất trung gian gây viêm và ngăn ngừa nguy cơ phù não hiệu quả hơn hẳn phương pháp ngắt quãng.

Thời điểm tối ưu để bắt đầu lọc máu liên tục ở bệnh nhân cao tuổi tại ICU là khi nào? Thời điểm vàng để tiến hành lọc máu là trong vòng 12 giờ đầu kể từ khi có chỉ định y khoa (như toan chuyển hóa pH dưới 7,1, kali máu trên 6,5 mmol/L hoặc quá tải dịch kháng trị). Các bằng chứng lâm sàng chỉ ra rằng việc trì hoãn can thiệp sau 16,5 giờ làm gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong tích lũy ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.

Khả năng phục hồi chức năng thận sau khi ngừng lọc máu liên tục ở người cao tuổi ra sao? Tại thời điểm 15 ngày sau khi ngừng can thiệp lọc máu liên tục, có khoảng 70% đến 78% bệnh nhân sống sót đạt mức phục hồi chức năng thận hoàn toàn hoặc một phần với thể tích nước tiểu trên 1 mL/kg/giờ. Khoảng 21% đến 28% bệnh nhân còn lại có nguy cơ tổn thương thận kéo dài cần được tiếp tục theo dõi điều trị nội khoa hoặc lọc máu hỗ trợ.

Những chỉ số nào đóng vai trò tiên lượng nguy cơ tử vong hàng đầu trong quá trình điều trị? Thang điểm APACHE II từ 36 điểm trở lên (với nguy cơ tử vong tiến gần mức 100%), thang điểm SOFA phản ánh tình trạng suy từ 3 đến 5 cơ quan, sự hiện diện của sốc nhiễm khuẩn kéo dài và tình trạng toan chuyển hóa không đáp ứng sau 24 giờ lọc máu là những yếu tố dự báo tiên lượng tử vong có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất.

Kết luận

• Luận văn đã cung cấp bức tranh toàn diện về đặc điểm tổn thương thận cấp ở người cao tuổi tại ICU với tỷ lệ bệnh mạn tính kèm theo cao và mức độ suy đa tạng phức tạp.
• Kỹ thuật lọc máu liên tục CVVH với liều siêu lọc 25 - 30 mL/kg/giờ chứng minh hiệu quả vượt trội trong việc kiểm soát toan kiềm, thanh thải urê, creatinin và duy trì ổn định huyết động học.
• Thời điểm khởi động lọc máu sớm trong vòng 12 giờ đầu là yếu tố then chốt giúp nâng cao tỷ lệ sống sót và tạo điều kiện cho trên 70% bệnh nhân phục hồi chức năng thận vào ngày thứ 15.
• Thang điểm APACHE II, thang điểm SOFA và số lượng cơ quan suy là những công cụ tiên lượng tử vong chuẩn xác giúp thầy thuốc phân tầng nguy cơ và ra quyết định can thiệp kịp thời.
• Đề tài là công trình nghiên cứu chuyên khoa có giá trị thực tiễn cao, đóng góp nền tảng dữ liệu y học chứng cứ quan trọng cho phân ngành Hồi sức cấp cứu và Lão khoa tại Việt Nam.

Kế hoạch tiếp theo đề xuất mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên quy mô toàn quốc trong vòng 12 đến 24 tháng tới nhằm hoàn thiện hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn quốc gia về lọc máu liên tục cho người cao tuổi. Quý đồng nghiệp và học viên quan tâm có thể liên hệ trực tiếp Thư viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh để tra cứu toàn văn luận văn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Ngƣời cao tuổi, đƣợc quy ƣớc theo thứ tự thời gian từ 60 tuổi trở lên, hiện là nhóm dân số tăng nhanh nhất ở các nƣớc phát triển cũng nhƣ đang phát triển. Nguy cơ phát triển tổn thƣơng thận cấp của họ tăng lên do những thay đổi sinh lý liên quan đến tuổi tác, dự trữ thận thấp hơn và nhiều bệnh đi kèm khiến họ dễ bị tổn thƣơng thận cấp hơn. Ngoài ra, bệnh nhân cao tuổi thƣờng dùng nhiều thuốc hơn và trải qua nhiều thủ thuật hơn, điều này có thể gây nguy hiểm cho chức năng thận của họ. Do đó, tổn thƣơng thận cấp thƣờng phổ biến hơn ở ngƣời cao tuổi.

Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu về tổn thƣơng thận cấp trong dân số này. Tổn thƣơng thận cấp đƣợc đặc trƣng bởi tình trạng giảm chức năng thận đột ngột và kéo dài trong vài giờ đến vài ngày, dẫn đến giảm mức lọc cầu thận, ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa nitơ (ure, creatinin) và các sản phẩm của chuyển hóa không nitơ (điện giải, kiềm toan). Tổn thƣơng thận cấp có tỷ lệ mắc ở dân số nhập viện (4,9% - 7,2%), đặc biệt ở bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực (ICU) (40%), khi so sánh với dân số cộng đồng (0,4% - 0,9%) [85]. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị nhƣng tỷ lệ tử vong chung của tổn thƣơng thận cấp vào khoảng 50% và có thể đạt đến 80% ở những bệnh nhân nặng, tùy thuộc vào có nhiều bệnh lý đi kèm và có điều trị thay thế thận hay không [85].

Khác với bệnh thận mạn, tổn thƣơng thận cấp có khả năng hồi phục nếu đƣợc phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của nó, tổn thƣơng thận cấp có thể cần điều trị thay thế thận. Phƣơng thức thay thế thận thích hợp nhất cho những bệnh nhân bị bệnh nặng với tổn thƣơng thận cấp đã đƣợc tranh luận. Xu hƣớng hiện nay là tiến hành sớm liệu.

2 pháp thay thế thận để duy trì sự ổn định nội môi, và đề phòng các biến chứng đe dọa tính mạng bệnh nhân. Lọc máu liên tục là phƣơng pháp điều trị thay thế thận đƣợc lựa chọn hiện nay trên bệnh nhân có tổn thƣơng thận cấp ở khoa Hồi sức tích cực, nhất là trên bệnh nhân có rối loạn huyết động [41]. Các chỉ định bắt đầu lọc máu liên tục bao gồm tổn thƣơng thận cấp có kèm rối loạn huyết động; tổn thƣơng thận cấp có bệnh lý tim mạch không ổn định (nhồi máu cơ tim, suy tim nặng…); tổn thƣơng thận cấp trong suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn, hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS),…; tổn thƣơng thận cấp kèm phù não… [20] Các nghiên cứu trƣớc đây cho thấy lọc máu liên tục giúp cải thiện tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân trẻ và trung niên [63]. Bệnh nhân cao tuổi khi lọc máu ngắt quãng dễ bị rối loạn huyết động nhƣ tụt huyết áp và rối loạn nhịp tim.

Nguyên nhân là do giảm chức năng tự điều chỉnh và dự trữ tim mạch, do dễ chảy máu, do thay đổi nhanh chóng các chất điện giải và áp lực thẩm thấu máu dẫn đến những biến chứng thần kinh [85]. Câu hỏi đặt ra là liệu lọc máu liên tục có mang lại lợi ích trong điều trị tổn thƣơng thận cấp ở bệnh nhân cao tuổi hay không, có làm cải thiện tỷ lệ tử vong hay không? Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết quả lọc máu liên tục điều trị tổn thƣơng thận cấp ở bệnh nhân cao tuổi tại khoa Hồi sức tích cực”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU  Mục tiêu tổng quát: Nghiên cứu kết quả lọc máu liên tục điều trị tổn thƣơng thận cấp ở bệnh nhân cao tuổi tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Thống Nhất.  Mục tiêu cụ thể: 1.

Khảo sát đặc điểm tổn thƣơng thận cấp có chỉ định lọc máu liên tục ở bệnh nhân cao tuổi. Đánh giá kết quả lọc máu liên tục điều trị tổn thƣơng thận cấp ở bệnh nhân cao tuổi. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về tổn thƣơng thận cấp Tổn thƣơng thận cấp là tình trạng suy giảm đột ngột chức năng thận và kéo dài trong vài giờ hoặc vài ngày, dẫn đến giảm mức lọc cầu thận, ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa nitơ (ure, creatinin) và các sản phẩm của chuyển hóa không nitơ (điện giải, kiềm toan).

Tùy thuộc vào mức độ nặng, thời gian kéo dài của tổn thƣơng thận mà các có các rối loạn xảy ra nhƣ toan chuyển hóa, tăng kali máu, quá tải dịch. Tổn thƣơng thận cấp nặng cùng với nguyên nhân gây bệnh có thể dẫn tới suy đa tạng nhƣ rối loạn đông máu, tổn thƣơng phổi ARDS, tổn thƣơng não, ảnh hƣởng huyết động. Tử vong có thể do 2 khả năng: - Biến chứng sớm: ngừng tim do tăng kali máu, toan chuyển hóa nặng, hôn mê co giật, suy tim cấp, phù phổi cấp. - Biến chứng muộn: suy đa cơ quan nhƣ rối loạn đông máu, tổn thƣơng phổi ARDS, tổn thƣơng não, ảnh hƣởng huyết động [3], [77], [12], [33].

Đánh giá mức độ tổn thƣơng thận cấp 1. Lịch sử Năm 1917, Dunn JS và McNee JW mô tả về bệnh thận cấp tính nhƣ một hậu quả của bỏng, chấn thƣơng, ngộ độc. Trong chiến tranh thế giới I, hội chứng này gọi là "viêm thận chiến tranh" [27]. Năm 1941 Bywaters và Beall mô tả hội chứng lâm sàng với các triệu chứng nƣớc tiểu ít, sẫm màu, toan chuyển hóa, tăng kali máu khi bệnh nhân bị bom vùi lấp ở London trong chiến tranh thế giới thứ II [16].

Quan niệm về TTTC có nhiều thay đổi. Đầu những năm 70, các nhà khoa học đƣa ra tiêu chuẩn của TTTC bao gồm tiểu ít; vô niệu; ure, creatinin. 5 máu tăng; rối loạn nƣớc và điện giải đặc biệt là tăng kali; rối loạn thăng bằng kiềm toan và muộn hơn là hội chứng ure máu cao (nôn mửa, tiêu chảy, xuất huyết, co giật). Do chƣa thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán, nên vẫn còn có những khó khăn trong đánh giá chức năng thận.

Thông thƣờng, TTTC có biến chứng rồi mới đƣợc chẩn đoán và điều trị. Đầu thập kỷ 80, TTTC đƣợc chẩn đoán khi creatinin máu > 3 mg% (> 270 μmol/l), sau đó năm 1989 - 1990 hạ xuống còn > 2,5 mg% (> 221 μmol/l) [2]. Từ năm 1996 – 2000, thuật ngữ suy thận cấp "acute renal failure" đƣợc sử dụng. Chẩn đoán khi giảm đột ngột tốc độ lọc cầu thận.

Vô niệu khi thể tích nƣớc tiểu < 100 ml/12giờ hay < 200 ml/24 giờ. Thiểu niệu khi thể tích nƣớc tiểu < 200ml/12 giờ, hay < 400ml/24 giờ. và cộng sự đã đƣa ra tiêu chuẩn để chẩn đoán suy thận cấp khi creatinin tăng thêm 44 μmol/l (0,5 mg/dl), với tốc độ lọc của cầu thận giảm > 50% so với bình thƣờng, tƣơng đƣơng creatinin >130 µmol/l [77]. Phân độ tổn thƣơng thận cấp theo tiêu chuẩn AKIN (Acute Kidney Injury Network) Năm 2004, Tổ chức cải thiện chất lƣợng lọc máu (ADQI) đƣợc thành lập, gồm các bác sĩ ICU và thận, đã đƣa ra tiêu chuẩn RIFLE.

Các mức độ tổn thƣơng thận cấp đƣợc nêu ra trong phân độ RIFLE: R- Risk: nguy cơ suy thận, I- Injury: tổn thƣơng thận, F- Failure: suy thận, L – Loss: mất chức năng, E – End-stage kidney disease: bệnh thận giai đoạn cuối. Tiêu chuẩn RIFLE bộc lộ những hạn chế, vì vậy Mạng lƣới các thành viên chuyên về tổn thƣơng thận cấp (AKIN), đã đƣa ra tiêu chuẩn AKIN trên cơ sở tiêu chuẩn RIFLE vào năm 2007.1: Bảng phân độ AKIN Định nghĩa Cr tăng 0,3 mg/dL hoặc ≥ 1,5 lần so với giá trị nền trong vòng 48 giờ hoặc nƣớc tiểu < 0,5 mL/kg/h trong 6h Giai đoạn Tiêu chuẩn creatinin (Cr) Tiêu chuẩn thể tích nƣớc tiểu Giai đoạn I Cr tăng gấp 1,5 – 1,9 lần so giá trị Nƣớc tiểu < 0,5 mL/kg/giờ x 6 giờ nền hoặc tăng ≥ 0,3 mg/dL Giai đoạn II Cr tăng gấp 2 – 2,9 lần so với giá Nƣớc tiểu < 0,5 mL/kg/giờ x 12 giờ trị nền Giai đoạn III Cr tăng gấp 3 lần so với giá trị nền Nƣớc tiểu < 0,3 mL/kg/giờ x 24 giờ hoặc Cr ≥ 4mg/dL (với tăng cấp ≥ hoặc Vô niệu x 12 giờ 0,5 mg/dL) hoặc bắt đầu RRT (bất kể Creatinin và thể tích nƣớc tiểu ở giai đoạn nào). Nhóm AKIN đã đề xuất các thay đổi sau: - Dùng thuật ngữ “tổn thƣơng thận cấp” thay cho “suy thận cấp” để đánh giá các mức độ rối loạn chức năng thận cấp. - Creatinin và thể tích nƣớc tiểu thay đổi cấp tính có nghĩa là thay đổi trong vòng 48 giờ.

- Tắc nghẽn đƣờng tiểu phải đƣợc giải quyết nếu thiểu niệu đƣợc xem là tiêu chuẩn chẩn đoán đơn độc, tuy nhiên vẫn chẩn đoán là AKI ở BN có tắc nghẽn đƣờng tiểu nếu sử dụng tiêu chuẩn tăng creatinin. Tổn thƣơng thận cấp ở ngƣời cao tuổi 1. Các yếu tố nguy cơ TTTC ở ngƣời cao tuổi Các yếu tố nguy cơ khiến ngƣời cao tuổi dễ mắc TTTC có thể đƣợc chia thành ba loại: 1) liên quan đến lão hóa thận, 2) tổn thƣơng thứ phát do các bệnh đồng mắc, 3) liên quan đến can thiệp y tế [21]. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến lão hóa thận Trong quá trình lão hóa, thận sẽ teo dần và giảm các chức năng cơ bản của chúng.

Điều này liên quan đến xơ cứng cầu thận, teo ống thận, xơ hóa mô kẽ và xơ vữa động mạch, do đó gây nên bệnh thận do tuổi già. Lão hóa thận đƣợc đặc trƣng bởi thay đổi về hình thái, giải phẫu và chức năng sinh lý. Hậu quả là làm giảm hiệu suất lọc và hội chứng tăng ure máu. Trong số các thay đổi về hình thái và giải phẩu do lão hóa thận, tiêu biểu là giảm khối lƣợng thận do giảm trọng lƣợng, giảm kích thƣớc và giảm số lƣợng cầu thận chức năng (xơ cứng cầu thận), đồng thời với sự phì đại cầu thận bù trừ, thứ phát sau một tổn thƣơng tăng lọc.

Ngoài ra, thận bắt đầu phát triển màng mao mạch; xơ hóa kẽ; giảm số lƣợng, kích thƣớc và quy mô của ống thận; xơ vữa động mạch; và tăng sinh xơ hóa lớp đàn hồi, quá trình hyalin hóa và gây hẹp ống thận [21], [22], [85]. Ty thể giảm sản xuất năng lƣợng dẫn đến giảm khả năng vận chuyển tích cực của ống thận có thể đƣợc ghi nhận bởi sự suy yếu của thận. Điều này dẫn đến sự thay đổi tái hấp thu glucose và tăng protein trong nƣớc tiểu, cho thấy tổn thƣơng ở ống thận không liên quan đến tổn thƣơng thận cấp.