CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Mô ̣t số nét chính về giải phẫu và sinh lý vùng cẳng tay. Đăc̣ điểm về xương. Cẳng tay có hai xương nằm song song theo trục của cẳng tay.Khi làm đô ̣ng tác sấp cẳng tay, xương quay chuyển sang vị tri nằm bắt chéo ở phía trước xương trụ.
Nếu để hai xương tiếp khớp với nhau ở vị trí giải phẫu và đem so sánh ta thấy xương trụ đầu to ở trên và đầu bé xương trụ ở dưới , còn xương quay thì ngược lại [6], [7] Ở phía trên xương trụ cao hơn xương quay nhưng ở dưới thì mỏm trâm quay xuống thấp hơn mỏm trâm trụ khoảng 1,5cm và mỏm trâm trụ lồi ra phía sau nhiều hơn.Khi khám lâm sàng thấy mỏm trâm quay lên ngang bằng hoă ̣c cao hơn mỏm trâm trụ thì có thể khẳng định là xương quay vừa gãy lại vừa có sai khớp quay trụ dưới [19] 1. Xương trụ nằm ở phía trong của cẳng tay và ngắn hơn xương quay khoảng 1,5cm. Xương trụ gồm đầu trên, đầu dưới và thân xương. Thân xương hình lăng trụ tam giác hơi cong ra phía trước và nghiêng ra phía ngoài ở phần dưới để sát gần xương quay.
4 Xương trụ có ba mă ̣t là mă ̣t trước, mă ̣t sau và mă ̣t trong.Mă ̣t sau và mă ̣t trong xương trụ tương đối phẳng nên có ba bờ là bờ trước, bờ sau và bờ ngoài + Đầu trên xương trụ rất to và có hai mỏm (mỏm vẹt trước, mỏm khuỷu ở sau) và có hai hõm (hõm ròng rọc ở giữa hai chỏm và hõm quay ở phía bên ngoài để tiếp khớp với đài quay). + Đầu dưới xương trụ lồi thành mô ̣t chỏm gọi là chỏm xương trụ và có diê ̣n khớp với hõm trụ của xương quay (khớp quay – trụ dưới). Ở phía trong của hõm trụ có mỏm trâm hay ta thường gọi là mỏm trâm trụ [7]. Cấu trúc của xương trụ bao gồm phần xương đă ̣c ở thân và phần xương xốp ở đầu.
Ống tủy xương trụ ở trên lên đến mỏm vẹt nhưng ở 1/4 dưới thì ống tủy không còn nữa, khi gãy thân xương trụ nếu đóng đinh nô ̣i tủy đơn thuần thì không thể chống được di lê ̣ch xoay [14], [32]. Hình ảnh xương trụ và xương quay. Xương quay (radius) Xương quay nằm phía ngoài xương trụ và cũng bao gồm đầu trên, đầu dưới và thân xương. + Thân xương quay có cấu tạo hình lăng trụ tam giác gồm hai đoạn có đô ̣ cong khác nhau.
Đoạn trên từ chỏm xương quay tới lồi củ nhị đầu (chiếm 1/4 trên xương quay) tương đối song song với xương trụ và khi cẳng tay làm đô ̣ng tác sấp thì đoạn này quay quanh trục cẳng tay [7]. 6 Đầu trên và thân xương quay không cùng nằm trên mô ̣t đường thẳng, vì ở 1/4 trên hơi cong ra ngoài và 3/4 dưới thân xương cong vào trong tạo thành góc mở ra ngoài (góc cổ thân). Theo Đỗ Xuân Hợp ở người Viê ̣t Nam góc cổ thân xương quay trung bình là 1620 (từ 1570 – 1700) [7]. Theo Đỗ Xuân Hợp [7], xương quay có thể quay quanh xương trụ được khi sấp ngửa là nhờ có hai yếu tố chính.
+ Có góc cổ thân. + Xương quay có hai đoạn như trên. Thân xương quay gồm ba mă ̣t là mă ̣t trước, mă ̣t sau và mă ̣t trong, có ba bờ là bờ trước, bờ sau và bờ trong.Mă ̣t trước và mă ̣t sau thì tương đối phẳng nên có thể đă ̣t nẹp thuâ ̣n lợi khi kết hợp xương nẹp vít, mă ̣t ngoài 1/3 giữa hơi gồ ghề và cong lồi ra ngoài nên nếu đă ̣t nẹp ở đây phải uốn nẹp cong theo đô ̣ cong của xương quay [34], [38]. Đầu trên xương quay còn gọi là chỏm quay.Chỏm quay trông giống mô ̣t khúc của ống tròn có đường kính từ 20 – 22mm và cao khoảng 8 đến 10mm.
Đầu dưới xương quay to hơn đầu trên nhiều, bè rô ̣ng ra hai bên và dẹt theo chiều trước sau trông như mô ̣t khối vuông.Đầu dưới xương quay có diê ̣n tiếp khớp với chỏm xương trụ ở hõm trụ và diê ̣n tiếp khớp với các xương tụ cốt cổ tay ( diê ̣n tiếp khớp với xương thuyền và xương nguyê ̣t ). Khi gãy 1/3 dưới xương quay nếu có di lê ̣ch chồng thì thường có kèm theo sai khớp quay trụ duới , loại gãy này được gọi là gãy Galeazzi [45] Xương quay có cấu trúc xương xốp ở đầu và xương đă ̣c ở phần thân xương. Ống tủy xương quay ở phía trên lên đến sát chỏm xương quay, ở phía dưới ống tủy chỉ đến 1/4 dưới xương quay là hết. Đăc̣ điểm về phần mềm.
Các cơ vùng cẳng tay. Trên mô ̣t thiết đồ cắt ngang cẳng tay ta thấy hai xương trụ và quay nối liền nhau bằng màng liên cốt. Bờ trước và bờ sau xương quay tách ra 2 vách liên cơ, bờ sau xương trụ dính liền với cân cẳng tay. Đỗ Xuân Hợp chia cẳng tay làm ba khu là khu trươc, khu sau và khu ngoài [17], [19].
Khu cẳng tay trước. Khu này gồm 8 cơ xếp thành 4 lớp: -Lớp nông có 4 cơ là cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, cơ gan tay bé và cơ gấp cổ tay trụ hay là cơ trụ trước. -Lớp giữa có mô ̣t cơ là cơ gấp chung nông cẳng tay. -Lớp sâu gồm hai cơ: là cơ gấp chung sâu và cơ gấp dài ngón cái.
-Lớp thứ tư là cơ sấp vuông. Khu cẳng tay ngoài. Gồm 4 cơ: cơ ngửa dài, cơ ngửa ngắn, cơ duỗi cổ tay quay dài và cơ duỗi cổ tay quay ngắn. Các cơ khu cẳng tay ngoài cùng với các cơ khu cẳng tay sau đều do thần kinh quay chi phối vâ ̣n đô ̣ng.
Khu cẳng tay sau. Gồm 8 cơ xếp thành hai lớp: -Lớp nông có 4 cơ đều bám vào mỏm trên lồi cầu xương cánh tay gồm: cơ khuỷu, cơ duỗi chung ngón tay, cơ duỗi riêng ngón út và cơ trụ sau. -Lớp sâu của khu cẳng tay sau cũng có 4 cơ cùng bám vào mă ̣t sau 2 xương cẳng tay chạy chếch ra ngoài, theo thứ tự từ trên xuống dưới: cơ dạng dài ngón cái, cơ duỗi ngắn ngón cái, cơ duỗi dài ngón cái, và cơ duỗi riêng ngón trỏ. Theo Henry [55], đường mổ vào để kết xương ổ gãy xương quay ở vị trí 1/3G là đường đi theo khe giữa cơ gấp chung nông và các cơ khu cẳng tay 8 ngoài ( cơ ngửa dài và cơ duỗi cổ tay quay dài và cơ duỗi cổ tay quay ngắn.
Mô ̣t số tác giả khác cũng cho rằng đường mổ này là thuâ ̣n lợi cho phẫu thuâ ̣t kết xương quay vì chỉ cần chú ý kéo cơ ngửa dài và cơ duỗi cổ tay quay dài và ngắn ra phía ngoài là sẽ bô ̣c lô ̣ được ổ gãy xương quay để kết hợp xương [55], [50], [51]. Chapman và cô ̣ng sự cho rằng khi mổ vào xương quay ở vị trí 1/3T nên chọn đường Thompson [63]. Đây là đường mổ đi phía sau theo khe giữa cơ ngửa dài , cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ duỗi cổ tay ngắn và các cơ khu cẳng tay sau. Theo Chapman đi theo đường mổ này sẽ không làm tổn thương nhánh vâ ̣n đô ̣ng của thần kinh quay [45].2: Thiết đồ cắt ngang 1/3 trên, giữa, dưới cẳng tay [32].
Mạch máu - thần kinh vùng cẳng tay. Theo Đỗ Xuân Hợp [7] khu cẳng tay trước có 4 bó mạch thần kinh bao gồm: + Bó mạch thần kinh quay: gồm có đô ̣ng mạch quay, tĩnh mạch quay và ngành trước của dây thần kinh quay, bó này đi ở giữa cơ ngửa dài và khối cơ trụ, nằm trong bao cơ ngửa dài. Vì vâ ̣y khi mổ vào ổ gãy xương quay, nếu đi đường Henry thì khi kéo cơ ngửa dài cùng bó mạch thần kinh quay ra ngoài như thế sẽ tránh được tổn thương bó mạch này trong mổ [62], [63]. + Bó mạch thần kinh trụ:gồm có đô ̣ng mạch trụ, tĩnh mạch trụ và dây thần kinh trụ ở phía trên cẳng tay thì thần kinh ở xa đô ̣ng mạch và chỉ gă ̣p nhau khi tới chỗ nối giữa 1/3 trên và 1/3 dưới cẳng tay.Dây thần kinh trụ từ rãnh ròng dọc khuỷu đi ra trước chui giữa hai bó cơ trụ trước rồi chạy trong khe giữa cơ trụ trước và khối cơ gấp chung đi thẳng xuống xương đâ ̣u.
Dây thần kinh đi song song và ở phía trong đô ̣ng mạch trụ. Do vâ ̣y khi mổ vào xương trụ mà đi theo đường phía sau thì không lo bị tổn thương bó mạch thần kinh trụ. + Bó mạch thần kinh giữa: gồm có dây thần kinh giữa và đô ̣ng mạch nuôi thần kinh. - Đô ̣ng mạch nuôi thần kinh giữa tách từ đô ̣ng mạch liên cốt trước rất nhỏ nhưng có khi lại phát triển to để thay thế cho nhánh quay gan tay khi thiếu nhánh này.
- Thần kinh giữa ở đoạn cẳng tay chui giữa hai bó cơ sấp tròn rồi chạy vào khoảng giữa cơ gấp chung nông và sâu (nằm ở mă ̣t sau cơ gấp chung nông và nằm trong bao cơ này).Khi đến cổ tay dây thần kinh giữa ở giữa gân cơ gan tay lớn và gân cơ gan tay bé rồi chui qua dây chằng vòng cổ tay xuống gan tay. 10 + Bó mạch thần kinh liên cốt: bó mạch này gồm đô ̣ng mạch liên cốt trước (là nhánh của đô ̣ng mạch trụ) và dây thần kinh liên cốt (là nhánh của thần kinh giữa ) chạy áp sát mă ̣t trước màng liên cốt. + Bó mạch thần kinh liên cốt sau: Bao gồm đô ̣ng mạch liên cốt sau là mô ̣t nhánh của đô ̣ng mạch liên cốt bắt nguồn từ đô ̣ng mạch trụ, chạy qua bờ trên màng liên cốt ra vùng cẳng tay sau và đi giữa cơ duỗi chung ngón tay và duỗi chung ngón út.Ngành sâu của thần kinh quay là ngành vâ ̣n đô ̣ng, ngành này lách giữa hai lớp cơ ngửa ngắn vòng quanh cổ xương quay để ra vùng cẳng tay sau chạy giữa hai lớp cơ nông và sâu của vùng này và phân nhánh vâ ̣n đô ̣ng cho các cơ của vùng. Khi gãy cổ xương quay, ngành vâ ̣n đô ̣ng của dây thần kinh dễ bị tổn thương.
Màng liên cốt. Là mô ̣t màng xơ sợi nối liền giữa xương quay và xương trụ, phía trên bắt đầu từ dưới củ nhị đầu xương quay 2cm, phía dưới kéo dài đến trên khớp quay cổ tay 4cm. Màng liên cốt mỏng ở phía dưới và bền chắc ở trên nhờ có các thớ sợi đến tăng cường. Màng liên cốt ở trên rất hẹp nhưng ở dưới rất rô ̣ng vì thế nó giúp cho xương quay xoay quanh xương trụ trong đô ̣ng tác sấp ngửa cẳng tay [25].