CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Một số nét chính về giải phẫu và sinh lý vùng cẳng tay. Đặc điểm về xương. Cẳng tay có hai xương nằm song song theo trục của cẳng tay.Khi làm động tác sấp cẳng tay, xương quay chuyển sang vị tri nằm bắt chéo ở phía trước xương trụ.
Nếu để hai xương tiếp khớp với nhau ở vị trí giải phẫu và đem so sánh ta thấy xương trụ đầu to ở trên và đầu bé xương trụ ở dưới , còn xương quay thì ngược lại [5], [6] Ở phía trên xương trụ cao hơn xương quay nhưng ở dưới thì mỏm trâm quay xuống thấp hơn mỏm trâm trụ khoảng 1,5cm và mỏm trâm trụ lồi ra phía sau nhiều hơn.Khi khám lâm sàng thấy mỏm trâm quay lên ngang bằng hoặc cao hơn mỏm trâm trụ thì có thể khẳng định là xương quay vừa gãy lại vừa có sai khớp quay trụ dưới [16] 1. Xương trụ nằm ở phía trong của cẳng tay và ngắn hơn xương quay khoảng 1,5cm. Xương trụ gồm đầu trên, đầu dưới và thân xương. Thân xương hình lăng trụ tam giác hơi cong ra phía trước và nghiêng ra phía ngoài ở phần dưới để sát gần xương quay.
4 Xương trụ có ba mặt là mặt trước, mặt sau và mặt trong.Mặt sau và mặt trong xương trụ tương đối phẳng nên có ba bờ là bờ trước, bờ sau và bờ ngoài + Đầu trên xương trụ rất to và có hai mỏm (mỏm vẹt trước, mỏm khuỷu ở sau) và có hai hõm (hõm ròng rọc ở giữa hai chỏm và hõm quay ở phía bên ngoài để tiếp khớp với đài quay). + Đầu dưới xương trụ lồi thành một chỏm gọi là chỏm xương trụ và có diện khớp với hõm trụ của xương quay (khớp quay – trụ dưới). Ở phía trong của hõm trụ có mỏm trâm hay ta thường gọi là mỏm trâm trụ [6]. Cấu trúc của xương trụ bao gồm phần xương đặc ở thân và phần xương xốp ở đầu.
Ống tủy xương trụ ở trên lên đến mỏm vẹt nhưng ở 1/4 dưới thì ống tủy không còn nữa, khi gãy thân xương trụ nếu đóng đinh nội tủy đơn thuần thì không thể chống được di lệch xoay [11], [29]. Hình ảnh xương trụ và xương quay. Xương quay (radius) Xương quay nằm phía ngoài xương trụ và cũng bao gồm đầu trên, đầu dưới và thân xương. + Thân xương quay có cấu tạo hình lăng trụ tam giác gồm hai đoạn có độ cong khác nhau.
Đoạn trên từ chỏm xương quay tới lồi củ nhị đầu (chiếm 1/4 trên xương quay) tương đối song song với xương trụ và khi cẳng tay làm động tác sấp thì đoạn này quay quanh trục cẳng tay [6]. 6 Đầu trên và thân xương quay không cùng nằm trên một đường thẳng, vì ở 1/4 trên hơi cong ra ngoài và 3/4 dưới thân xương cong vào trong tạo thành góc mở ra ngoài (góc cổ thân). Theo Đỗ Xuân Hợp ở người Việt Nam góc cổ thân xương quay trung bình là 1620 (từ 1570 – 1700) [6] Theo Đỗ Xuân Hợp [6], xương quay có thể quay quanh xương trụ được khi sấp ngửa là nhờ có hai yếu tố chính. + Có góc cổ thân.
+ Xương quay có hai đoạn như trên. Thân xương quay gồm ba mặt là mặt trước, mặt sau và mặt trong, có ba bờ là bờ trước, bờ sau và bờ trong.Mặt trước và mặt sau thì tương đối phẳng nên có thể đặt nẹp thuận lợi khi kết hợp xương nẹp vít, mặt ngoài 1/3 giữa hơi gồ ghề và cong lồi ra ngoài nên nếu đặt nẹp ở đây phải uốn nẹp cong theo độ cong của xương quay [31], [35]. Đầu trên xương quay còn gọi là chỏm quay.Chỏm quay trông giống một khúc của ống tròn có đường kính từ 20 – 22mm và cao khoảng 8 đến 10mm. Đầu dưới xương quay to hơn đầu trên nhiều, bè rộng ra hai bên và dẹt theo chiều trước sau trông như một khối vuông.Đầu dưới xương quay có diện tiếp khớp với chỏm xương trụ ở hõm trụ và diện tiếp khớp với các xương tụ cốt cổ tay ( diện tiếp khớp với xương thuyền và xương nguyệt ).
Khi gãy 1/3 dưới xương quay nếu có di lệch chồng thì thường có kèm theo sai khớp quay trụ duới , loại gãy này được gọi la gãy Galeazzi [41] Xương quay có cấu trúc xương xốp ở đầu và xương đặc ở phần thân xương. Ống tủy xương quay ở phía trên lên đến sát chỏm xương quay, ở phía dưới ống tủy chỉ đến 1/4 dưới xương quay là hết. Đặc điểm về phần mềm. Các cơ vùng cẳng tay.
Trên một thiết đồ cắt ngang cẳng tay ta thấy hai xương trụ và quay nối liền nhau bằng màng liên cốt. Bờ trước và bờ sau xương quay tách ra 2 vách liên cơ, bờ sau xương trụ dính liền với cân cẳng tay.Đỗ Xuân Hợp chia cẳng tay làm ba khu là khu trươc, khu sau và khu ngoài [14], [16]. Khu cẳng tay trước. Khu này gồm 8 cơ xếp thành 4 lớp: -Lớp nông có 4 cơ là cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, cơ gan tay bé và cơ gấp cổ tay trụ hay là cơ trụ trước.
-Lớp giữa có một cơ là cơ gấp chung nông cẳng tay. -Lớp sâu gồm hai cơ: là cơ gấp chung sâu và cơ gấp dài ngón cái. -Lớp thứ tư là cơ sấp vuông. Khu cẳng tay ngoài.
Gồm 4 cơ: cơ ngửa dài, cơ ngửa ngắn, cơ duỗi cổ tay quay dài và cơ duỗi cổ tay quay ngắn. Các cơ khu cẳng tay ngoài cùng với các cơ khu cẳng tay sau đều do thần kinh quay chi phối vận động. Khu cẳng tay sau. Gồm 8 cơ xếp thành hai lớp: -Lớp nông có 4 cơ đều bám vào mỏm trên lồi cầu xương cánh tay gồm: cơ khuỷu, cơ duỗi chung ngón tay, cơ duỗi riêng ngón út và cơ trụ sau.
-Lớp sâu của khu cẳng tay sau cũng có 4 cơ cùng bám vào mặt sau 2 xương cẳng tay chạy chếch ra ngoài, theo thứ tự từ trên xuống dưới: cơ dạng dài ngón cái, cơ duỗi ngắn ngón cái, cơ duỗi dài ngón cái, và cơ duỗi riêng ngón trỏ. Theo Henry [51], đường mổ vào để kết xương ổ gãy xương quay ở vị trí 1/3G là đường đi theo khe giữa cơ gấp chung nông và các cơ khu cẳng tay 8 ngoài ( cơ ngửa dài và cơ duỗi cổ tay quay dài và cơ duỗi cổ tay quay ngắn. Một số tác giả khác cũng cho rằng đường mổ này là thuận lợi cho phẫu thuật kết xương quay vì chỉ cần chú ý kéo cơ ngửa dài và cơ duỗi cổ tay quay dài và ngắn ra phiá ngoài là sẽ bộc lộ được ổ gãy xương quay để kết hợp xương [51], [46], [47]. Chapman và cộng sự cho rằng khi mổ vào xương quay ở vị trí 1/3T nên chọn đường Thompson [59].
Đây là đường mổ đi phía sau theo khe giữa cơ ngửa dài , cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ duỗi cổ tay ngắn và các cơ khu cẳng tay sau. Theo Chapman đi theo đường mổ này sẽ không làm tổn thương nhánh vận động của thần kinh quay [41].2: Thiết đồ cắt ngang 1/3 trên, giữa, dưới cẳng tay [10]. Mạch máu - thần kinh vùng cẳng tay. Theo Đỗ Xuân Hợp [6] khu cẳng tay trước có 4 bó mạch thần kinh bao gồm: + Bó mạch thần kinh quay: gồm có động mạch quay, tĩnh mạch quay và ngành trước của dây thần kinh quay, bó này đi ở giữa cơ ngửa dài và khối cơ trụ, nằm trong bao cơ ngửa dài.
Vì vậy khi mổ vào ổ gãy xương quay, nếu đi đường Henry thì khi kéo cơ ngửa dài cùng bó mạch thần kinh quay ra ngoài như thế sẽ tránh được tổn thương bó mạch này trong mổ [58], [59]. + Bó mạch thần kinh trụ:gồm có động mạch trụ, tĩnh mạch trụ và dây thần kinh trụ ở phía trên cẳng tay thì thần kinh ở xa động mạch và chỉ gặp nhau khi tới chỗ nối giữa 1/3 trên và 1/3 dưới cẳng tay.Dây thần kinh trụ từ rãnh ròng dọc khuỷu đi ra trước chui giữa hai bó cơ trụ trước rồi chạy trong khe giữa cơ trụ trước và khối cơ gấp chung đi thẳng xuống xương đậu. Dây thần kinh đi song song và ở phía trong động mạch trụ. Do vậy khi mổ vào xương trụ mà đi theo đường phía sau thì không lo bị tổn thương bó mạch thần kinh trụ.
+ Bó mạch thần kinh giữa: gồm có dây thần kinh giữa và động mạch nuôi thần kinh. - Động mạch nuôi thần kinh giữa tách từ động mạch liên cốt trước rất nhỏ nhưng có khi lại phát triển to để thay thế cho nhánh quay gan tay khi thiếu nhánh này. - Thần kinh giữa ở đoạn cẳng tay chui giữa hai bó cơ sấp tròn rồi chạy vào khoảng giữa cơ gấp chung nông và sâu (nằm ở mặt sau cơ gấp chung nông và nằm trong bao cơ này).Khi đến cổ tay dây thần kinh giữa ở giữa gân cơ gan tay lớn và gân cơ gan tay bé rồi chui qua dây chằng vòng cổ tay xuống gan tay. 1 0 + Bó mạch thần kinh liên cốt: bó mạch này gồm động mạch liên cốt trước (là nhánh của động mạch trụ) và dây thần kinh liên cốt (là nhánh của thần kinh giữa ) chạy áp sát mặt trước màng liên cốt.
+ Bó mạch thần kinh liên cốt sau: Bao gồm động mạch liên cốt sau là một nhánh của động mạch liên cốt bắt nguồn từ động mạch trụ, chạy qua bờ trên màng liên cốt ra vùng cẳng tay sau và đi giữa cơ duỗi chung ngón tay và duỗi chung ngón út.Ngành sâu của thần kinh quay là ngành vận động, ngành này lách giữa hai lớp cơ ngửa ngắn vòng quanh cổ xương quay để ra vùng cẳng tay sau chạy giữa hai lớp cơ nông và sâu của vùng này và phân nhánh vận động cho các cơ của vùng. Khi gãy cổ xương quay, ngành vận động của dây thần kinh dễ bị tổn thương. Màng liên cốt. Là một màng xơ sợi nối liền giữa xương quay và xương trụ, phía trên bắt đầu từ dưới củ nhị đầu xương quay 2cm, phía dưới kéo dài đến trên khớp quay cổ tay 4cm.
Màng liên cốt mỏng ở phía dưới và bền chắc ở trên nhờ có các thớ sợi đến tăng cường. Màng liên cốt ở trên rất hẹp nhưng ở dưới rất rộng vì thế nó giúp cho xương quay xoay quanh xương trụ trong động tác sấp ngửa cẳng tay [22]. Màng liên cốt có đặc điểm là khi gãy xương có thể bị vôi hóa, mất tính đàn hồi và hậu quả là hạn chế thậm chí không thể sấp ngửa cẳng tay được [28]. Chức năng sấp ngửa cẳng tay.
Sấp ngửa cẳng tay là động tác cơ bản của cẳng tay, bàn tay, trong đó xương trụ là xương cố định và xương quay là xương động.