ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị bệnh. Tuy nhiên nếu sử dụng không đúng cách hoặc tự ý sử dụng sẽ gây ra những hậu quả xấu ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ con người như kéo dài thời gian điều trị, gia tăng tỷ lệ tử vong của người bệnh, tăng chi phí điều trị, đặc biệt là gia tăng tình trạng quen thuốc nói chung và kháng kháng sinh nói riêng. Theo thống kê, trên thế giới có hơn 50% thuốc được sử dụng không hợp lý. Xuất phát từ thực trạng đó, năm 1985, Tổ chức Y tế thế giới đã tổ chức một hội nghị lớn ở Nairobi – Kenya về sử dụng thuốc hợp lý.
Tại hội nghị, các thành viên của mạng lưới quốc tế về sử dụng thuốc hợp lý và chương trình hành động vì thuốc đã xây dựng nên các chỉ số sử dụng thuốc. Các chỉ số sử dụng thuốc có thể mô tả tình trạng sử dụng thuốc ở một quốc gia, khu vực, từng cơ sở y tế cụ thể hay có thể dùng để so sánh giữa các cơ sở y tế với nhau, để từ thực tiễn đó xây dựng một hệ thống chăm sóc sức khỏe hoàn thiện hơn [1]. Tại Việt Nam, tổng số lượt khám bệnh qua các năm đều tăng cao, năm 2015 là 213.600 lượt, tăng 8,5% so với năm 2011 là 196.600 lượt [2] nên Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản pháp quy quy định hoạt động sử dụng thuốc nhằm tăng cường giám sát hoạt động kê đơn thuốc. Tuy nhiên, thực trạng kê đơn cũng không nằm ngoài xu hướng chung của các nước đang phát triển, đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, kê quá nhiều thuốc trong một đơn thuốc.
Việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú vẫn còn nhiều tồn tại: kê đơn theo tên thương mại đối với trường hợp thuốc không có nhiều hoạt chất; nội dung ghi hướng dẫn sử dụng thuốc cho người bệnh cũng còn sai sót; hay hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng, thông tin người bệnh chưa đầy đủ [3]. Ngoài ra, trong thời gian qua một số cơ sở y tế chưa quan tâm đúng mức đến các điều kiện phục vụ người bệnh và nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh, còn có các ý kiến 2 của người bệnh, cộng đồng và cơ quan truyền thông về chất lượng dịch vụ y tế chưa tương xứng với chi phí [4]. Những bất cập này đã và đang tồn tại và cần có các biện pháp khắc phục cụ thể, kịp thời nhằm hướng tới sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và kinh tế. Đặc biệt cần chú trọng đến công tác chăm sóc sức khỏe cho người bệnh ngoại trú có bảo hiểm y tế khi mà tỉ lệ người dân tham gia bảo hiểm y tế hiện nay đã trên 80% dân số, phấn đấu tỉ lệ này đến năm 2025 là 95% dân số [5].
Cần Thơ là thành phố phát triển nhất về y tế tại Đồng bằng sông Cửu Long vì thế mỗi ngày các cơ sở y tế phải tiếp nhận một số lượng khá lớn người bệnh tại 13 tỉnh, thành phố trong khu vực. Theo thống kê năm 2015 tại các cơ sở y tế công lập tiếp nhận khám chữa bệnh đa khoa, trung bình một ngày có 6.351 lượt người bệnh đến khám ngoại trú, trong đó có khoảng 97% trường hợp là có bảo hiểm y tế. Vì vậy, công tác kê đơn khám chữa bệnh và chăm sóc người bệnh bảo hiểm y tế tại Cần Thơ cần được giám sát chặt chẽ hơn. Từ các thực tiễn trên, đề tài: “Đánh giá thực trạng kê đơn và chăm sóc bệnh nhân điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018” được thực hiện với các mục tiêu: 1.
Đánh giá thực trạng kê đơn và hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong kê đơn thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018. Đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh và hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong chăm sóc người bệnh bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018. Qui định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, chỉ số sử dụng thuốc, hoạt động sử dụng thuốc trong bệnh viện 1. Qui định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú * Theo điều 6 thông tư số 05/2016/TT-BYT của Bộ Y tế (BYT), yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc: + Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong Sổ khám bệnh hoặc Sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh.
+ Ghi chính xác địa chỉ nơi người bệnh đang thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn, ấp, bản, xã, phường, thị trấn. + Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ của trẻ. + Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất. Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại phải ghi tên thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế.
+ Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc. + Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa. + Số lượng thuốc: viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10). + Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sửa.
+ Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn; ký, ghi (đóng dấu) họ tên [6]. 4 * Trong khoảng thời gian nghiên cứu, thông tư số 52/2017/TT-BYT của BYT qui định về việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú được ban hành, thông tư này có hiệu lực từ 1-3-2018 [7]. Thời gian kết thúc lấy mẫu của nghiên cứu vào tháng 4-2019, tuy nhiên theo điều 6, thông tư này, yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc, khi so sánh với điều 6, thông tư số 05/2016/TT-BYT có cùng nội dung mà luận án thực hiện đánh giá, có 8/9 nội dung khảo sát trong qui chế thực hiện không thay đổi giữa thông tư số 05/2016/TT-BYT và thông tư 2017, nội dung 3 chỉ khác là trẻ được đi khám cùng người giám hộ và ghi thêm số chứng minh nhân dân hoặc sổ căn cước công dân của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ. Bên cạnh, trong thời gian thực hiện luận án, thông tư số 18/2018/TT-BYT sửa đổi, bổ sung một số điều của thông tư số 52/2017/TT-BYT, hiệu lực từ 15-10-2018, trong đó có sửa đổi khoản 3 điều 6 của thông tư này thành “Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi ghi số tháng tuổi, cân nặng, tên bố hoặc mẹ của trẻ hoặc người đưa trẻ đến khám bệnh, chữa bệnh.
So với thông tư số 05/2016/TT-BYT, chỉ bổ sung thêm cân nặng của trẻ và tên của người đưa trẻ đi khám bệnh. * Như vậy, nội dung khảo sát theo thông tư số 05/2016/TT-BYT không thay đổi nhiều về điều 6 – yêu cầu chung của nội dung đơn thuốc so với thông tư 52/2017/TT-BYT và thông tư 18/2018/TT-BYT nên nghiên cứu của chúng tôi vẫn đảm bảo tính mới và cập nhật so với các văn bản hiện hành của BYT. Chỉ số sử dụng thuốc 1. Mục tiêu Các nghiên cứu để đánh giá việc sử dụng thuốc sẽ rất khác nhau ở các nơi.
Bản chất và thiết kế của các nghiên cứu như vậy sẽ phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: nhu cầu thông tin đặc thù của các nhà quản lý y tế, loại hình hệ thống lưu trữ hồ sơ đang có tại cơ sở, người cung cấp dịch vụ với những thói quen được mô tả, các nguồn lực để thực hiện nghiên cứu. Nói chung, các 5 nghiên cứu về sử dụng thuốc căn cứ vào các chỉ số thuộc vào bốn nhóm lớn dưới đây: * Mô tả thực hành kê đơn: nghiên cứu mô tả cắt ngang, được thực hiện đánh giá riêng biệt về thực hành điều trị của các nhóm cơ sở y tế (CSYT) và người bệnh. * So sánh việc thực hiện các chỉ số sử dụng thuốc giữa các CSYT hoặc người kê đơn hoặc giữa các nhóm CSYT với nhau. * Giám sát và theo dõi theo từng khoảng thời gian cụ thể trong năm về thói quen sử dụng thuốc.
* Đánh giá hiệu quả can thiệp: các chỉ số cụ thể được sử dụng để đánh giá hiệu quả của mỗi can thiệp nhằm thay đổi việc thực hành kê đơn [1]. Phân loại Dựa trên các chỉ số sử dụng thuốc Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã xây dựng, BYT đã ban hành các chỉ số sử dụng thuốc cho các CSYT, gồm 5 chỉ số: chỉ số kê đơn, chỉ số chăm sóc người bệnh, chỉ số cơ sở, chỉ số sử dụng thuốc toàn diện và chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện. Trong nội dung của luận án, do đối tượng nghiên cứu là người bệnh khám ngoại trú có bảo hiểm y tế (BHYT) nên phạm vi luận án chỉ khảo sát 3 chỉ số là chỉ số kê đơn, chỉ số chăm sóc người bệnh và chỉ số sử dụng thuốc toàn diện [9]. Nội dung các chỉ số sử dụng thuốc * Các chỉ số về kê đơn và các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện: + Số thuốc kê trung bình (TB) trong một đơn: Mục đích: đo lường số lượng thuốc trong một đơn thuốc (các thuốc đa thành phần được tính là một, không liên quan đến thực tế người bệnh có dùng thuốc hay không).
Cách tính: được tính bằng cách chia tổng số lượng thuốc trong số các đơn thuốc cho số đơn thuốc được khảo sát. 6 + Chi phí TB của mỗi đơn: Mục đích: để đo lường chi phí cho việc điều trị bằng thuốc. Cách tính: được tính bằng cách chia toàn bộ chi phí tiền của tất cả các thuốc đã kê đơn cho số đơn đã khảo sát. + Tỷ lệ các thuốc được kê theo tên generic hoặc tên chung quốc tế (ngoại trừ các thuốc nhiều thành phần có thể kê theo tên thương mại theo qui định của BYT): Mục đích: tìm xu thế kê đơn thuốc theo tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN).
Cách tính: tỷ lệ % này được tính bằng cách chia số các thuốc được kê theo tên generic cho tổng số các thuốc được kê, nhân với 100.