CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về mất ngủ theo Y học hiện đại 1. Khái niệm về mất ngủ Mất ngủ được định nghĩa là khó đi vào giấc ngủ, khó duy trì giấc ngủ hoặc thức dậy quá sớm và không quay trở lại được giấc ngủ hoặc ngủ dậy có cảm giác không ngon giấc và mệt mỏi [3]. Phân loại * Mất ngủ cấp tính: Gọi là mất ngủ cấp tính khi kéo dài dưới 1 tháng và có thể do nhiều nguyên nhân gây ra: Thay đổi múi giờ, thay đổi nghề nghiệp, mất người thân, do môi trường quá ồn, hay do sử dụng quá nhiều chất kích thích như cà phê, chè,… * Mất ngủ mạn tính – Mất ngủ không thực tổn: Khái niệm mất ngủ không thực tổn (Nonorgamic insomnia) hay còn gọi là trạng thái mất ngủ mạn tính, mất ngủ nguyên phát và được định nghĩa: Đó là trạng thái không thỏa mãn về số lượng và chất lượng giấc ngủ, tồn tại 1 thời gian dài, ít nhất 1 tháng, đặc trưng bằng các đặc điểm sau: - Khó đi vào giấc ngủ: Là than phiền thường gặp, có ở hầu hết các bệnh nhân.
- Khó duy trì giấc ngủ và thức dậy sớm: Giấc ngủ bệnh nhân bị chia cắt ra, trong đêm thức giấc nhiều lần và rất khó ngủ lại, hoặc không phục hồi sức khoẻ sau ngủ dậy, chất lượng giấc ngủ kém. - Mất ngủ có liên quan đến các stress đời sống, gặp nhiều ở phụ nữ, người lớn tuổi, tâm lý bị rối loạn và những người bất lợi về kinh tế xã hội. Khi bệnh nhân có cảm giác căng thẳng, lo âu, buồn phiền hoặc trầm cảm. 4 - Mất ngủ nhiều lần dẫn đến mối lo sợ mất ngủ tăng lên và bận tâm lo lắng quá mức về hậu quả ban đêm và ban ngày của nó, tạo thành một vòng luẩn quẩn có huynh hướng kéo dài.
- Hậu quả ban ngày: Cảm giác mệt mỏi, thiếu hụt giấc ngủ, ảnh hưởng đến hoạt động xã hội và nghề nghiệp. Theo sách hướng dẫn chẩn đoán và thống kê các bệnh rối loạn tâm thần của Mỹ năm 1994 (Diagnostic and statistical manual of mental disoder – 4th :DMS – IV,1994) tiêu chuẩn chẩn đoán mất ngủ tức thời gồm các triệu chứng: Khó ngủ, ngủ không yên giấc, khó quay lại giấc ngủ nếu bị tỉnh giấc giữa chừng. Mất ngủ mạn tính kéo dài trên 1 năm sẽ là yếu tố nguy cơ gây trầm cảm nặng [4]. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến mất ngủ như: - Các bệnh lý gây đau như thoái hóa khớp, viêm khớp, loãng xương, đau do thiểu năng động mạch vành,… Các bệnh gây tiểu đêm như u xơ tiền liệt tuyến, đái tháo đường,… Các bệnh gây khó thở như suy tim, viêm phế quản, hen phế quản,… thường xảy ra vào lúc nửa đêm về sáng làm cho người bệnh tỉnh giấc giữa chừng sau đó rất khó ngủ lại.
- Các bệnh lý tâm thần kinh: Trầm cảm, hay lo âu, stress (về công tác xã hội, công việc gia đình, tài chính, tình cảm,… ), sa sút trí tuệ là những bệnh thường hay gây rối loạn giấc ngủ ở người cao tuổi. - Có một số trường hợp bị mất ngủ mạn tính ngay từ khi còn nhỏ. - Do thuốc: Một số loại thuốc khi sử dụng ảnh hưởng đến giấc ngủ như thuốc mê, thuốc lợi tiểu, một số thuốc chống suy nhược, các thuốc loại steroid, các thuốc loại chẹn beta giao cảm, thuốc giảm đau chứa caffeine, một số loại thuốc ho, nếu đang sử dụng thuốc an thần hoặc thuốc ngủ mà đột ngột dừng có thể là nguyên nhân gây mất ngủ trở lại. 5 - Sử dụng chất kích thích: Rượu, bia, cà phê, thuốc lá,… - Do rối loạn lịch thức ngủ trong ngày như lịch làm việc thay đổi thất thường, làm việc theo ca không thường xuyên, do thay đổi múi giờ chênh lệch như khi đi du lịch đến các vùng có mức chênh lệch múi giờ 6-24 giờ, thói quen của người ngủ cùng như gáy,… - Các yếu tố môi trường: Ánh sáng, tiếng ồn, nhiệt độ, nơi ngủ,… 1.
Lâm sàng * Các triệu chứng về giấc ngủ: - Thời lượng giấc ngủ giảm: Tất cả các bệnh nhân đều giảm số lượng thời gian ngủ, chỉ ngủ được 3-4 giờ/24 giờ, thậm chí có bệnh nhân còn thức trắng đêm. - Khó đi vào giấc ngủ: Bệnh nhân không thấy có cảm giác buồn ngủ, trằn trọc, căng thẳng lo âu, thường mất hơn 30p mới đi vào giấc ngủ. - Hay tỉnh giấc ban đêm: Giấc ngủ của bệnh nhân bị chia cắt ra, giấc ngủ chập chờn, không ngon giấc, khi tỉnh giấc rất khó ngủ lại. - Hiệu quả giấc ngủ: Số giờ ngủ/Số giờ nằm trên giường x 100% Ở người bình thường hiệu quả giấc ngủ từ 85% trở lên, còn người mất ngủ hiệu quả giấc ngủ giảm đi nhiều tuỳ theo mức độ mất ngủ, nếu nặng có thể giảm xuống dưới 65%.
- Thức giấc sớm: Phần lớn bệnh nhân phàn nàn là ngủ ít, tỉnh dậy sớm. Các bệnh nhân thường có thói quen nằm lại trên giường để xem có thể ngủ lại được không, vì vậy nhiều khi họ rời khỏi giường rất muộn so với lúc họ chưa bị mất ngủ. - Chất lượng giấc ngủ: Người ngủ tốt sau 1 đêm thấy cơ thể thoải mái, mọi mệt nhọc biến mất, vẻ mặt tươi tỉnh. 6 Người mất ngủ sau một đêm không đem lại sức lực và sự tươi tỉnh, một giấc ngủ chập chờn đôi khi khó xác định được là có ngủ hay không ngủ.
Vẻ mặt mệt mỏi, mắt thâm quầng, dáng vẻ chậm chạp, hay ngáp vặt. * Các triệu chứng liên quan chức năng ban ngày: - Trạng thái kém thoải mái, mệt mỏi vào ban ngày: Là hậu quả của trạng thái thiếu hụt giấc ngủ. Bệnh nhân thụ động, ít quan tâm đến công việc, luôn suy nghĩ tập trung vào sức khỏe giấc ngủ của họ. - Tình trạng minh mẫn chủ quan vào ban ngày đặc biệt giảm hơn so với lúc trưa, chiều.
Ngủ gà nhiều vào buổi trưa, hoạt động kém vào lúc 20 giờ và lúc đi ngủ. Sự minh mẫn cả ngày của họ kém hơn người bình thường. * Các triệu chứng thứ phát sau mất ngủ: Đau đầu, cảm giác chóng mặt vào buổi sáng; Giảm trí nhớ: Hay quên, giảm chức năng nhận thức; Khó tập trung chú ý, hay quên, giảm hứng thú trong công việc; Lo âu; Dễ ức chế cảm xúc, cáu gắt, bực tức. Chẩn đoán xác định mất ngủ không thực tổn Theo tiêu chuẩn ICD 10 mục F51.0: - Phàn nàn cả về khó đi vào giấc ngủ hay khó duy trì giấc ngủ, hay chất lượng giấc ngủ kém.
- Rối loạn giấc ngủ đã xảy ra ít nhất 3 lần/ tuần, kéo dài ít nhất trong 1 tháng. - Rối loạn giấc ngủ gây nên sự mệt mỏi rõ rệt trên cơ thể hoặc gây khó khăn trong hoạt động chức năng ban ngày. - Không có nguyên nhân tổn thương thực thể, như là tổn thương hệ thần kinh hoặc những bệnh lý khác, rối loạn hành vi hoặc do dùng thuốc. Các phương pháp đánh giá rối loạn giấc ngủ trên lâm sàng và cận lâm sàng * Lâm sàng: Đánh giá chất lượng giấc ngủ bằng thang điểm Pittsburgh (PSQI) của Daniel J.Buyse 1989, nhằm để đánh giá các chỉ số về chất lượng giấc 7 ngủ [5].
Thang điểm này được các nhà lâm sàng nhìn nhận như 1 công cụ hữu hiệu để đánh giá giấc ngủ, khắc phục được tính chất chủ quan trong các khám nghiệm trước đây. Năm 2001 ở Việt Nam, PSQI đã được chuẩn hóa. Các tác giả nhận thấy thang đo này có giá trị sử dụng đáng tin cậy trong lâm sàng để đánh giá mức độ mất ngủ và có thể dùng nó để theo dõi tiến triển mất ngủ [6]. * Cận lâm sàng: Điện não đồ: Điện thế pha chậm của giấc ngủ có sự tăng chậm và tới mức thấp hơn trong các bản delta và theta.
Trong những năm gần đây, một số tác giả sử dụng điện não đồ như một phương tiện để chẩn đoán, theo dõi diễn biến và điều trị bệnh tâm căn suy nhược. Các sóng điện não là những dao động có tần số, biên độ, hình dáng khác nhau [7]. Để đánh giá 1 bản điện não đồ, người ta dựa vào một số tiêu chuẩn hoặc đặc tính như sau: - Tần số của mỗi sóng (tính bằng Hz) - Biên độ của sóng (tính bằng µV) - Hình dáng các sóng. - Vị trí, điều kiện xuất hiện các sóng.
- Điều kiện làm thay đổi các sóng [8]. Hình ảnh điện não đồ trên bệnh nhân tâm căn suy nhược cho thấy giảm biên độ và chỉ số nhịp alpha, sóng điện não dẹt, chỉ có 30-35% trường hợp có xuất hiện từng đợt sóng alpha. Có sóng nhanh beta, sóng chậm theta, delta trên tất cả vùng não [9]. Điều trị Các phương pháp như điều trị bằng thuốc, can thiệp hành vi và thay đổi lối sống có thể góp phần điều trị mất ngủ.
* Phương pháp không dùng thuốc: 8 - Vệ sinh giấc ngủ: Là phương pháp giáo dục được thiết kế cho những người mất ngủ cũng như cho cộng đồng, bao gồm các hướng dẫn làm thế nào có được nhịp thức ngủ lành mạnh, cố gắng duy trì đều thời gian ngủ và thức. - Liệu pháp kiểm soát kích thích: Để cải thiện giấc ngủ, người ta thường thay đổi môi trường phòng ngủ như đặt giường ngủ nơi thoáng mát, yên tĩnh. Tránh bất kỳ mọi hoạt động kích thích và tăng độ tỉnh táo trước khi đi ngủ như xem tivi, đọc các sách có tác dụng hưng phấn. Nếu bệnh nhân không ngủ được sau 20 phút họ nên rời khỏi giường, ra khỏi phòng ngủ và chỉ nên quay lại khi cảm thấy đủ mệt để buồn ngủ trở lại, việc này có thể lặp đi lặp lại cho đến khi bệnh nhân ngủ được.
- Liệu pháp hạn chế giấc ngủ, tăng xu hướng ngủ và dễ đi vào giấc ngủ: Để hạn chế thời gian thức tỉnh trên giường và tăng hiệu quả của giấc ngủ, bệnh nhân không nên đi ngủ quá sớm. - Liệu pháp hành vi, nhận thức: Nội dung giáo dục là khuyến khích bệnh nhân xác định rõ yếu tố nào là yếu tố thuận lợi, khởi phát của mất ngủ. Từ đó giải quyết các suy nghĩ thích nghi kém hoặc sự tin tưởng không đúng về mất ngủ. - Rèn luyện thư giãn: Bệnh nhân nên thực hiện giãn cơ bắp hàng ngày.
Tập các bài thư giãn vào buổi tối, không nên làm việc căng thẳng trong 60 phút trước ngủ. - Ngừng hoặc giảm sử dụng rượu, cà phê, thuốc lá và các chất cản trở giấc ngủ. - Xoa bóp bấm huyệt, châm cứu, dưỡng sinh,… có tác dụng tốt điều trị mất ngủ.