CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ RỐI LOẠN STRESS SAU SANG CHẤN VÀ CÁCH ĐIỀU TRỊ 1. Tổng quan một số nghiên cứu về rối loạn stress sau sang chấn Rối loạn căng thẳng sau sang chấn/ Rối loạn stress sau sang chấn (PTSD) chỉ mới trở thành một hướng nghiên cứu trong tâm lý học trong vòng 20 năm trở lại đây. Tuy nhiên, khái niệm về PTSD đã được biết đến trên 100 năm trước đó với nhiều tên gọi khác nhau. Freud đã từng cho rằng những sang chấn thời thơ ấu có ảnh hưởng lên sự phát triển về tinh thần của một cá nhân sau này.
Năm 1884, nhà tâm thần học người Đức là Herman Oppenheim đã miêu tả các triệu chứng lâm sàng quan sát thấy ở những người bệnh nhân trải qua tai nạn đường sắt hoặc tai nạn lao động như sau: “Ở họ luôn có nỗi lo thường trực sợ phải đối mặt với những kích thích gợi lại sự kiện gây ra tai nạn, rối loạn giấc ngủ kèm theo những cơn ác mộng, cảm xúc dễ cáu gắt, quá cảnh giác với các kích thích bên ngoài, họ có xu hướng thu mình lại”. Và ông đã sử dụng thuật ngữ “nhiễu tâm sau sang chấn” để chỉ những rối nhiễu tâm lý ở những bệnh nhân này (dẫn theo Nguyễn Bá Đạt, 2009). Tuy nhiên, đến Pierre Janet (1919) mới viết một cách rõ ràng và khoa học nhất về PTSD. Thực tế chính Janet là người đầu tiên miêu tả đầy đủ về rối loạn này.
Trong tác phẩm “Sử dụng liệu pháp tâm lý” ông cho rằng sự tổn thương tâm lý giống như sự khiếp sợ do cá nhân phải trải qua một tai nạn hoặc một cuộc tấn công từ bên ngoài gây ra sự tổn thương cơ thể hoặc là không. Nó cũng có thể là hậu quả của một cú sốc tâm lý do cá nhân bị lạm dụng tình dục hoặc bị cưỡng dâm, loạn luân, cũng có thể là kết quả của việc cá nhân chứng kiến cái chết hoặc cảnh bạo lực tàn nhẫn dẫn đến cái chết của một người (dẫn theo Nguyễn Bá Đạt, 2009). Trong suốt Thế chiến thứ nhất, PTSD được gọi là hiện tượng suy nhược thần kinh do chiến tranh (shell shock), và trong suốt Thế chiến thứ 2, nó được biết đến như là một hiện tượng “sụt nhuệ khí chiến đấu”. Thực vậy, những hiểu biết và phương thức điều trị hiệu quả của PTSD đã thực sự được đề cập trong y văn từ trước.
Bác sĩ Eric Lindemann, một nhà tâm lý học tốt nghiệp Đại học y khoa 7 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Harvard và công tác tại Bệnh viện đa khoa Massachusetts ở Boston, là người đầu tiên báo cáo một cách hệ thống vế vấn đề điều trị PTSD. Ông đã thực hiện đề tài này sau sự kiện bi kịch trên con đường Coconut vào thập niên 40. Bên cạnh đó rất nhiều các nghiên cứu về sức khỏe tâm thần, về sự tổn thương tâm lý trên những người lính tham gia chiến tranh và những người dân bị ảnh hưởng bởi các cuộc chiến như nghiên cứu của Laughlin (1954); của C.Shatan (1972); nghiên cứu của Crocq (1996) đã cung cấp một bức tranh tổng thể đầy đủ và chi tiết về tổn thương tâm lý. Chính từ những nghiên cứu này, thuật ngữ “Hội chứng stress sau sang chấn” ra đời (A.
Các nghiên cứu về sang chấn đã góp phần đáng kể trong việc tìm hiểu nhân cách, đời sống tinh thần và sinh học của con người hình thành thế nào qua trải nghiệm sang chấn. Trước những năm 1980, những nghiên cứu như vậy còn thiếu hệ thống, dù mối liên quan của chúng là rõ ràng. Việc đưa PTSD vào một mục chẩn đoán trong DSM-III (1980) là một nhận thức then chốt khi cho rằng tai họa nghiêm trọng có thể phá vỡ đời sống tâm lý của con người [2, tr. Trong các phiên bản cải tiến về sau này DSM-IV, DSM-5 các tiêu chuẩn chẩn đoán về PTSD được thay đổi để cho phù hợp hơn với kết quả của các nghiên cứu về nguyên nhân, triệu chứng và tình hình thực tế về PTSD.
Ở Hoa Kỳ, các nghiên cứu sâu và rộng về PTSD được thực hiện nhiều hơn sau cái gọi là “Hội chứng chiến tranh Việt Nam”. Cụ thể là, rất nhiều những lính Mỹ tham chiến ở Việt Nam trở về có nhiều biểu hiện bất thường về cả nhận thức, cảm xúc và hành vi như sau: (1) Sự xâm nhập thường xuyên của các sự kiện đau buồn, sự chết chóc. Người bệnh thường hồi tưởng lại một cách không chủ ý những hình ảnh chết chóc, súng đạn, bối cảnh diễn ra các sự kiện đau buồn. Những sự kiện này diễn ra trong ký ức của họ rất sống động làm cho họ cảm thấy như mình đang trải qua sự kiện một lần nữa.
(2) Người bệnh có những ý nghĩ tiêu cực không dứt. (3) Có cảm giác tội lỗi hoặc xấu hổ triền miên. 8 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com (4) Có cảm giác sợ hãi dai dẳng. (6) Giảm khả năng trải nghiệm các cảm xúc tích cực.
(7) Dễ bực bội, cáu giận (8) Giảm khả năng tập trung (9) Thường có ác mộng liên quan đến sự kiện đã diễn ra trong chiến tranh quá khứ. (10) Có các phản ứng thể chất và cảm xúc như đang gặp như thể đang thực sự trải qua sự kiện gây sang chấn trong chiến tranh như tim đập nhanh, hồi hộp, run rẩy không kiểm soát được. (11) Né tránh những gì gợi nhớ lại chiến tranh hoặc các sự kiện đã xảy ra trong quá khứ chiến tranh của họ hoặc có những hành vi liều lĩnh. (12) Mất hứng thú đối với các hoạt động hàng ngày.
(13) Thu mình, rút lui khỏi các quan hệ liên cá nhân và giảm tương tác xã hội. Ở Việt Nam chưa có nhiều các nghiên cứu chuyên sâu về PTSD, tuy nhiên có thể kể đến nghiên cứu có liên quan như công trình nghiên cứu “Những tổn thương tâm lý của thiến niên do bố mẹ ly hôn” do nhóm tác giả của Viện tâm lý học thực hiện năm 2002 dưới sự chủ trì của PGS.TS Văn Thị Kim Cúc. Các lý thuyết lý giải về rối loạn stress sau sang chấn 1. Mô hình điều kiện hoá Mô hình điều kiện của PTSD (Foa et al.
1989) được dựa trên lí thuyết hai yếu tố của Mowrer (1947). Đó là quan niệm xem PTSD như một đáp ứng cảm xúc có điều kiện cổ điển. Việc đối mặt lại những tình huống hay kích thích tương tự làm gợi lại kí ức sang chấn và phản ứng sợ hãi đã bị điều kiện hoá. Né tránh những điều gợi nhớ lại sang chấn không chỉ giúp phòng tránh được căng thẳng mà còn tránh được việc quen với phản ứng sợ hãi trước kích thích liên quan đến sang chấn.
Do vậy, việc gặp gỡ tình cờ những kích thích tương ứng gây ra những hồi tưởng và những kí ức liên quan khác. Hạn chế cơ bản của cách tiếp cận này là nó không thể lí giải tại sao nhiều người vẫn trải nghiệm các hồi tưởng và kí ức mà không hề có 9 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com những ám chỉ, gợi ý: ví dụ như những người bị chứng PTSD thường gặp kí ức dưới dạng những giấc mơ [1, tr. Mô hình nhận thức Có hai mô hình nhận thức về PTSD: mô hình nhận thức xã hội nhấn mạnh vào sự tái thích ứng ồ ạt, thường cần thiết để tích những kinh nghiệm sang chấn vào thế giới quan của cá nhân và mô hình lí thuyết xử lí thông tin tập trung vào cách thức những thông tin liên quan đến sang chấn được đại diện trong hệ thống trí nhớ. Mô hình nhận thức xã hội đầu tiên về PTSD được phát triển bởi Horowitz (1986).
Mô hình này chịu ảnh hưởng mạnh mẽ của lí thuyết phân tâm học. Horowitz cho rằng PTSD xuất hiện khi cá nhân bị cuốn vào những sự kiện quá kinh hoàng, không thể dung hoà với thế giới quan của cá nhân. Ví dụ như tin rằng có thể chết trong tai nạn làm phá vỡ những niềm tin trước đó về tính không thể bị tổn thương. Để tránh sự không nhất quán gây huỷ hoại cái tôi này, cơ chế phòng vệ phủ định hay tê liệt được kích hoạt.
Tuy nhiên, những cơ chế này phải cạnh tranh với một xung năng bẩm sinh thứ hai được gọi là xu hướng hoàn thiện. Xu hướng hoàn thiện giữ những thông tin liên quan đến sang chấn trong phần trí nhớ. Tuy nhiên cơ chế phòng vệ cố gắng ngăn chặn những kí ức đó xâm nhập vào ý thức. Do vậy những triệu chứng mà cá nhân trải nghiệm là kết quả của quá trình cạnh tranh đó.
Khi xu hướng hoàn thiện vượt qua cơ chế phòng vệ, kí ức sẽ xâm nhập vào ý thức dưới dạng hồi tưởng, ác mộng và những ý nghĩ không mong muốn hoặc những kí ức cảm xúc. Khi cơ chế phòng vệ hoạt động có hiệu quả, cá nhân sẽ trải nghiệm quá trình phủ nhận hay tê cứng. Một khi những thông tin liên quan đến sang chấn hoà nhập vào hệ thống niềm tin chung, các triệu chứng ngừng xuất hiện [1, tr. Brewin đã thêm (2001) bậc thứ hai của quá trình xử lí thông tin vào mô hình điều kiện hoá giải thích PTSD.
Mô hình của ông cho rằng cá nhân có thể lựa chọn một cách có cân nhắc việc đề cập đến những kí ức sang chấn của họ và những kí ức đó cũng có thể thâm nhập vào nhận thức mà không cần chủ ý khơi gợi lại. Quá trình xử lí có chủ ý những kí ức sang chấn là quá trình thâm nhập vào cái mà Brewin gọi 10 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com là những kí ức có thể thâm nhập bằng lời (Verbally accessible memories - VAMs). Những kí ức này có thể được gợi lại một cách cố ý và điều chỉnh lại dần dần. Ông cũng gọi những kí ức không thể thâm nhập một cách chủ đích là những kí ức có thể thâm nhập theo hoàn cảnh (situationally accessible memories - SAMs).
Đây là những kí ức có điều kiện, thường xuất hiện dưới dạng hồi tưởng hoặc ác mộng. Nó được khởi phát từ quá trình xử lí VAMs một cách ý thức hoặc những kích hoạt bên ngoài, có điều kiện. Brewin cho rằng hồi hải mã là trung tâm thần kinh liên quan đến quá trình xử lí VAMs. Hạch hạnh nhân có thể tham gia vào quá trình xử lí những SAMs mang nhiều cảm xúc hơn.
Cũng giống như Horowitz, Brewin cho rằng quá trình xử lí cảm xúc là kết quả từ một xung năng hướng đến giải quyết mâu thuẫn giữa sơ đồ cũ và những thông tin mới. Sự hoạt hoá SAMs cung cấp những thông tin cụ thể, cần thiết để thực hiện quá trình thích ứng nhận thức với sang chấn.