CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về bệnh lý tăng huyết áp: 1. Y học hiện đại 1. Khái niệm Tăng huyết áp Định nghĩa huyết áp Huyết áp (HA) là áp lực của dòng máu tác động lên thành mạch.
Huyết áp tâm thu (HATT) là áp lực động mạch lúc tim co bóp đạt mức cao nhất. Huyết áp tâm trương (HATTr) là huyết áp thấp nhất cuối thì tâm trương. Huyết áp hiệu số (HAHS) là hiệu số giữa HATT và HATTr. Đây là điều kiện cho máu tuần hoàn trong mạch, bình thường giá trị khoảng 40 mmHg.
Khi hiệu số huyết áp giảm người ta gọi là kẹt huyết áp dẫn đến tuần hoàn máu bị ứ trệ. Huyết áp trung bình (HATB) là trị số áp suất trung bình được tạo ra trong suốt một chu kỳ hoạt động của tim. HATB thể hiện hiệu lực hoạt động của tim, đây chính là lực đẩy dòng máu qua hệ thống tuần hoàn [29]; [31]. Định nghĩa tăng huyết áp Tăng huyết áp động mạch ở người trưởng thành được xác định khi HATT ≥ 140 mmHg và/ hoặc HATTr ≥ 90 mmHg.
Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp Huyết áp phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản ngoại vi. Cung lượng tim phụ thuộc vào nhịp tim và thể tích nhát bóp. Tăng co bóp tim hoặc tăng thể tích máu tĩnh mạch trở về sẽ làm tăng thể tích nhát bóp. Sức cản ngoại vi phụ thuộc vào độ quánh của máu, thể tích máu và tính chất của mạch máu.
Sức cản ngoại vi tăng lên khi tăng kích thích giao cảm, tăng hoạt tính của các chất co mạch ở thận, tăng một số hormone, … Mọi nguyên nhân gây tăng cung lượng tim hoặc tăng sức cản ngoại vi đều làm 3 tăng huyết áp [12]; [14]; [29]; [30]; [31]. Vai trò của hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron (RAA) Hệ thống RAA có vai trò trong điều hoà HA và cân bằng natri. Trong bệnh THA, renin được hoạt hoá có tác động chuyển Angiotensinogen là một chất có sẵn trong huyết tương thành Angiotensin I (không hoạt tính), dưới tác dụng của conventin enzym (có trong mao mạch phổi) Angiotensin I chuyển thành angiotensin II (có hoạt tính). Angiotensin II có tác dụng co mạch rất mạnh, kích thích lớp cầu của vỏ thượng thận tiết aldosteron để tăng tái hấp thu ion natri; kích thích trực tiếp lên ống thận làm tăng tái hấp thu ion natri; kích thích vùng postrema ở nền não thất IV làm tăng trương lực mạch máu; kích thích cúc tận cùng hệ thần kinh giao cảm tăng bài tiết noradrenalin, làm giảm tái nhập Noradrenalin trở lại các cúc tận cùng, làm tăng tính nhạy cảm của noradrenalin với mạch máu.
Tất cả các tác dụng trên đều dẫn đến kết quả làm tăng lưu lượng máu và tăng sức cản ngoại vi gây THA [29], [30]; [31]. Vai trò của natri Trong điều kiện bình thường các hormon và thận cùng phối hợp để giữ cân bằng natri thông qua thải trừ và hấp thu natri từ chế độ ăn và tái hấp thu ở thận. Khi lượng natri đưa vào cơ thể vượt khả năng đào thải là nguyên nhân làm tăng thể tích tiền tải của tuần hoàn, dẫn đến tăng cung lượng tim. Ion natri ứ đọng nhiều trong các sợi cơ trơn thành các tiểu động mạch và làm tăng tính thấm của calci qua màng các tế bào, gây co mạch và làm tăng sức cản ngoại vi gây THA [29], [30]; [31].
Vai trò của hệ thần kinh Thần kinh trung ương làm tăng các enzym xúc tác quá trình tổng hợp catecholamin huyết tương gây co mạch và tăng cung lượng tim gây THA. Khi hệ thần kinh giao cảm bị kích thích (stress, lạnh, gắng sức, …), các xung động này đi tới tuỷ thượng thận làm tiết Catecholamin gây co mạch và tăng cung lượng tim gây THA. HA cao do thần kinh có thể ảnh hưởng đến thận gây thiếu máu, tiết renin, làm tăng Angiotensin trong máu, do đó HA tăng lên. Đó cũng là mối liên quan giữa cơ chế thần kinh và thể dịch [29], [30]; [31].
4 Vai trò của thành mạch Những biến đổi của động mạch và tiểu động mạch trong THA có thể là nguyên nhân, cũng có thể là hậu quả của THA tác động qua lại khiến bệnh nhân THA trở nên mạn tính. Khi tiểu động mạch dày sẽ xơ cứng mất sợi chun, lắng đọng collagen và calci cùng với sự rối loạn chuyển hóa lipid làm cho khả năng đàn hồi của thành mạch bị mất, gây tăng sức cản ngoại vi và dẫn đến THA. Như vậy THA và xơ vữa động mạch có mối quan hệ nhân quả tạo thành vòng xoắn bệnh lý: Xơ vữa động mạch làm tăng sức cản ngoại vi và gây THA, THA lại thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa động mạch. Khi điều chỉnh được HA thì xơ vữa động mạch cũng được cải thiện, giảm được xơ vữa động mạch thì bệnh THA cũng được cải thiện.
Khi hai bệnh này cùng xuất hiện sẽ làm cho bệnh thêm trầm trọng, dễ gây những biến chứng nặng, đặc biệt là tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực, đột tử do bệnh mạch vành [29], [30]; [31]. Vai trò của các yếu tố khác Prostaglandin được nội mạc thành mạch sản xuất ra thường xuyên để bảo vệ thành mạch, chống kết dính tiểu cầu và tham gia điều hoà huyết áp do tác dụng làm giãn mạch. Khi yếu tố này bị rối loạn cũng dẫn đến THA. Yếu tố gia đình: Hiện đã tìm ra 6 gen gây THA.
Tuy nhiên vấn đề di truyền THA ở người vẫn được xem là vấn đề phức tạp bởi nguy cơ THA phụ thuộc vào số lượng gen này có trong kiểu gen và sự tương tác của nhiều gen với nhau và với môi trường [29], [30]; [31]. Phân loại tăng huyết áp Tăng huyết áp được phân loại dựa vào nguyên nhân gây bệnh, giai đoạn bệnh, chỉ số huyết áp và dựa vào thể bệnh. Phân loại tăng huyết áp theo nguyên nhân Dựa vào nguyên nhân gây bệnh, THA chia làm 2 loại: THA nguyên phát: là THA không tìm thấy nguyên nhân hay còn gọi là bệnh THA, chiếm khoảng 95% tổng số bệnh nhân THA. Phần lớn THA ở tuổi trung niên và người cao tuổi thuộc loại này.
THA thứ phát: là THA tìm thấy nguyên nhân gây bệnh, còn gọi là THA triệu 5 chứng, chiếm khoảng 5% tổng số bệnh nhân THA. Một số nguyên nhân gây THA thứ phát như: THA do nhiễm độc thai nghén Bệnh lý ở thận: Viêm cầu thận cấp và mãn; Viêm đài bể thận; Sỏi thận; Thận đa nang; Hẹp động mạch thận; … Bệnh lý nội tiết: Cường aldosterol tiên phát (hội chứng Conn); U tuỷ thượng thận; Hội chứng Cushing; Tăng calci máu; Cường tuyến giáp Bệnh lý chuyển hoá: Béo phì; Đái tháo đường; … Các nguyên nhân khác: Hẹp động mạch chủ; bệnh tăng hồng cầu;… Dùng thuốc (corticoid kéo dài, thuốc tránh thai kéo dài, ergotamine, thuốc điều trị giảm miễn dịch); Ăn uống (uống nhiều rượu, ăn nhiều muối, hút thuốc lá); Nhiễm độc chì [30]; [31]. Phân loại tăng huyết áp theo trị số huyết áp Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII – 2003 [7]; [14]; [40] Huyết áp Tâm thu Huyết áp Tâm trương Xếp loại (mmHg) (mmHg) Huyết áp Bình thường < 120 < 80 Tiền tăng huyết áp 120 – 139 80 – 89 Tăng huyết áp độ 1 140 – 159 90 – 99 Tăng huyết áp độ 2 ≥ 160 ≥ 100 Phân loại tăng huyết áp theo ACC/AHA 2017 [44] Huyết áp Tâm Huyết áp Tâm Loại Huyết áp thu (mmHg) trương (mmHg) Bình thường Thấp hơn 120 và Thấp hơn 80 Tăng 120 - 129 và Thấp hơn 80 Huyết áp cao (Tăng 130 – 139 Hoặc 80 – 89 huyết áp) giai đoạn 1 Huyết áp cao (Tăng 140 hoặc cao Hoặc 90 hoặc cao hơn 6 huyết áp) giai đoạn 2 hơn Cơn tăng huyết áp ( đi khám bác sỹ ngay Cao hơn 180 Và/ hoặc Cao hơn 120 lập tức) Phân loại Tăng huyết áp theo Hội tim mạch học Việt Nam - 2015 [12] ;[33] Năm 2015, Hội Tim mạch học Việt Nam đã khuyến cáo sử dụng cách phân loại Tăng huyết áp sau. Huyết áp Tâm thu Huyết áp Tâm trương Xếp loại (mmHg) (mmHg) Huyết áp Tối ưu < 120 < 80 Huyết áp Bình thường < 130 < 85 Huyết áp Bình thường cao 130 – 139 85 – 89 Tăng Huyết áp Độ 1 (nhẹ) 140 – 159 90 – 99 Tăng Huyết áp Độ 2 (trung 160 – 179 100 – 109 bình) Tăng Huyết áp Độ 3 (nặng) ≥ 180 ≥ 110 Tăng Huyết áp tâm thu đơn ≤ 140 < 90 độc Phân loại này dựa trên đo Huyết áp tại phòng khám, nếu Huyết áp tâm thu và Huyết áp tâm trương không cùng một phân loại thì chọn mức Huyết áp cao hơn để xếp loại [12]; [33].
Phân loại tăng huyết áp theo thể bệnh THA thường xuyên: trị số huyết áp lúc nào cũng cao hoặc có thể dao động nhưng trên nền cao. Loại này chia làm 2 thể: THA lành tính: THA ít biến chứng, tiến triển chậm THA ác tính: THA tiến triển nhanh, nhiều biến chứng, chiếm 2-5% tổng số các 7 trường hợp THA THA không thường xuyên (Cơn THA): trị số HA lúc cao, lúc bình thường, đôi khi có cơn cao vọt, lúc này hay xảy ra tai biến. THA dao động (THA tạm thời): HA thay đổi qua các lần đo, huyết áp dễ tăng khi hồi hộp, trở lại bình thường khi nghỉ ngơi, khi trạng thái tinh thần yên tĩnh. THA dao động còn gọi là THA giới hạn, THA tạm thời, trạng thái tiền THA, hội chứng tim kích động, tình trạng tuần hoàn tăng hoạt lực.
Loại này chiếm khoảng 10% số người THA [29]; [30]; [31]. Chẩn đoán Tăng huyết áp Chẩn đoán THA chủ yếu dựa vào trị số đo huyết áp. Một người bệnh được chẩn đoán xác định THA khi đo huyết áp động mạch thấy: HATT ≥ 140 mmHg và/ hoặc HATTr ≥ 90 mmHg. Việc đo HA chính xác để giúp chẩn đoán xác định được thực hiện tối thiểu 2 lần trong 1 lần khám [5]; [12].
Cần lưu ý một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả đo huyết áp như: Hiệu ứng THA áo choàng trắng; THA giả tạo; Hạ HA tư thế đứng và khoảng trống huyết áp; … [5]; [12]. Điều trị Tăng huyết áp THA nếu không được điều trị sớm và đúng cách sẽ gây tổn thương đến nhiều cơ quan như tim, não, thận, mắt.Việc điều trị nên dựa vào phân độ nguy cơ và cần can thiệp sớm đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao [12]. Mục tiêu và nguyên tắc điều trị tăng huyết áp Giảm tối đa nguy cơ bệnh tim mạch và biến chứng Đạt trị số HA mục tiêu 140/90 mmHg cho tất cả bệnh nhân và trị số HA 130/80 mmHg cho bệnh nhân đái tháo đường và nguy cơ cao/rất cao. Điều trị tích cực ở những bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích.