Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đau thắt lưng theo y học hiện đại 1. Định nghĩa Đau thắt lưng (L) là hiện tượng đau cấp tính hoặc mạn tính ở vùng từ ngang đốt sống L1 đến ngang đĩa đệm L5 - S1 (bao gồm cột sống thắt lưng và các tổ chức xung quanh) do nhiều nguyên nhân (bệnh lý đĩa đệm, cột sống, thần kinh, nội tạng…) [16].Đặc điểm giải phẫu vùng thắt lưng 1. Cột sống thắt lưng Đoạn thắt lưng gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển đoạn đây là nơi chịu tải 80% trọng lượng cơ thể, và có tầm hoạt động rộng theo mọi hướng.
Để bảo đảm chức năng nâng đỡ,giữ cho cơ thể ở tư thế đứng thẳng,cột sống thắt lưng hơi cong về phía trước với các góc: - Góc cùng: tạo bởi đường thẳng ngang và đường thẳng chạy qua mặt trên = 30 độ. - Góc thắt lưng cùng: tạo bởi trục L5 và S1: 140 độ - Góc nghiêng xương chậu: tạo bởi đường thẳng ngang với đường thẳng nối giữa ụ nhô với bờ trên xương mu [2], [23] 1. Cấu tạo đốt sống thắt lưng Cấu tạo bởi hai phần chính: thân đốt ở phía trước và cung đốt ở phía sau. - Thân đốt: là phần lớn nhất của đốt sống, có hình trụ dẹt.
Chiều rộng lớn hơn chiều cao và chiều dày. Mặt trên và mặt dưới là mâm sụn. - Cung đốt sống: có hình móng ngựa,liên quan hai bên là mỏm khớp liên cuống, mỏm khớp chia cung sống thành hai phần: phía trước là cuống sống, phía sau là lá cung, gai sau gắn vào cung sống ở đường giữa sau, hai mỏm 4 ngang ở hai bên gắn vào cung sống ở gần mỏm khớp, giữa thân đốt sống với cung sống là ống tuỷ. Riêng L5 thân đốt ở phía trước cao hơn ở phía sau để tạo độ ưỡn thắt lưng.
- Mỏm ngang: có hai mỏm ngang chạy từ cung đốt sống ra ngoài. - Gai sống: có một gai dính vào cung đốt sống. - Lỗ đốt sống nằm ở giữa, thân đốt sống nằm ở trước và cung đốt sống nằm ở sau tạo nên ống sống trong đó có tuỷ sống. Cơ - dây chằng * Cơ vận động cột sống: Gồm hai nhóm chính: Nhóm cơ cạnh cột sống và nhóm cơ thành bụng: - Nhóm cơ cạnh cột sống: chạy từ cổ đến xương cùng, có đặc điểm càng nằm sâu thì càng ngắn, nhóm cơ này gồm có cơ cùng thắt lưng (cơ chậu sườn), cơ lưng dài và cơ ngang gai, ba cơ này hợp thành khối cơ chung nằm ở rãnh sống cùng và rãnh thắt lưng.
Tác dụng làm duỗi cột sống, đồng thời có thể phối hợp với nghiêng, xoay cột sống. - Nhóm cơ thành bụng: gồm có + Cơ thẳng: Nằm ở phía trước thành bụng, có hai bó cơ thẳng nằm ở hai bên đường giữa. Vì nằm phía trước trục cột sống, nên cơ thẳng bụng là cơ gập thân người rất mạnh. + Nhóm cơ chéo: Có hai cơ chéo (cơ cheo trong,cơ chéo ngoài).Các cơ chéo có chức năng xoay thân người, khi xoay sang bên trái cần cơ chéo ngoài phải và cơ chéo trong trái hoạt động và ngược lại.
* Dây chằng cột sống: Các dây chằng giúp cho cột sống vững vàng đồng thời hạn chế những vận động quá mức của cột sống. Dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau là hai dây chằng dài nhất, đều bắt đầu từ xương chẩm chạy tới xương cùng. - Dây chằng dọc trước, phủ mặt trước cột sống, bám vào thân đốt và đĩa đệm. 5 - Dây chằng dọc sau, phủ mặt sau các thân đốt, bám vào đĩa đệm, không bám vào mặt sau thân đốt, bám vào thân đĩa đệm nhưng không phủ kín phần sau bên của phần tự do.
- Dây chằng vàng dầy và khỏe phủ mặt sau của ống sống. - Các dây chằng liên gai, dây chằng liên mỏm gai, dây chằng trên gai nối các gai sống với nhau. Ngoài những dây chằng, trên đốt L4-L5 còn được nối với xuơng chậu bởi những dây chằng thắt lưng chậu, những dây chằng này đều bám vào đỉnh mỏm ngang L4, L5 và bám vào tận mào chậu ở phía truớc và phía sau. Dây chằng thắt lưng chậu căng dãn giúp hạn chế sự di động quá mức của hai đốt sống thắt lưng L4, L5.
Lỗ liên đốt, sự phân bố thần kinh cột sống * Lỗ liên đốt sống: Rễ thần kinh thoát ra khỏi ống sống qua lỗ liên đốt, lỗ này được giới hạn ở phía trước là bờ sau bên của đĩa đệm, ở phía trên và phía dưới là cuống sống của hai đốt kế cận nhau, ở phía sau là mỏm khớp là khớp liên cuống, phủ phía trước khớp liên cuống là bao khớp và phần bên của dây chằng vàng. * Phân bố thần kinh cột sống: Từ phía trong rễ thần kinh chọc thủng màng cứng đi ra ngoài tới hạch giao cảm cạnh sống tách ra hai nhánh: - Nhánh trước: phân bố cho vùng trước cơ thể. - Nhánh sau: phân bố cho da, cho cơ vùng lưng cùng bao khớp và diện ngoài của khớp liên cuống. - Nhánh màng tủy: đi từ hạch giao cảm, chui qua lỗ liên đốt vào ống sống, chi phối cho các thành phần bên trong bao gồm khớp liên cuống, dây chằng dọc sau, bao tủy.
Do có sự liên quan về giải phẫu nên bất cứ sự thay đổi nào của những thành phần liên quan ở lỗ liên đốt cũng sẽ kích thich rễ thần kinh gây ra đau đớn. Thoái hóa cột sống thắt lưng Thoái hóa cột sống, còn được gọi là hư xương sụn đốt sống (osteochondrosis). Hư xương sụn đốt sống bao gồm cả thoái hóa đĩa đệm và thoái hóa đốt sống [28]. Thoái hóa đĩa đệm Quá trình thoái hóa đĩa đệm diễn biến theo 5 giai đoạn: 1- Vòng sợi ở phía sau bị yếu, lồi ra phía sau ở một điểm do nhân nhầy ấn lõm vào, quá trình này có sự rách đồng tâm trong vòng sợi, tuy nhiên đĩa đệm vẫn còn giữ được chức năng sinh- cơ học và chưa có biểu hiện lâm sàng.
2- Có sự rách các sợi Collagen của vòng sợi ở khu vực bờ viền giữa nhân nhầy và bản sụn và lấn tới dần dần hướng ra phía ngoài, áp lực nội đĩa đệm giảm làm cho các đốt sống tiến gần nhau hơn. Có thể gặp trường hợp ĐTL cấp khi có tác động cơ học gây chuyển dịch khối lượng đĩa đệm 3- Vòng sợi bị rách cả ở phần ngoại vi của đĩa đệm, đường rách ở một số điểm đã đi hết cả chiều dày vòng sợi. Giới hạn giữa nhân nhầy và lớp trong của vòng sợi biến dạng, lồi lõm, có sự xâm nhập của các tổ chức liên kết, dẫn tới hình thành các tổ chức sợi hạt đĩa đệm. Trên lâm sàng thường gặp ĐTL cấp nếu rễ thần kinh bị kích thích hoặc bị chèn ép do lồi, thoát vị đĩa đệm kèm theo, co thể bị đau thắt lưng hông.
4- Lớp ngoài và lớp trong của vòng sợi đều bị biến dạng lồi lõm, chiều dày của vòng sợi bị giảm mỏng ở vài chỗ. Có rách vòng sợi ở nhiều phía, trên lâm sàng biểu hiện ĐTL mạn tính xen lẫn các đợt đau cấp tính. 5- Lớp ngoài và lớp trong của vòng sợi biến dạng thành hình đa giác, chiều dày vòng sợi bị phá vỡ, rách nặng ở nhiều phía, vòng sợi rất mỏng ở toàn bộ chu vi. Trên lâm sàng biểu hiện ĐTL mạn hay tái phát.
* Thoái hóa đốt sống: Hậu quả tiếp sau thoái hóa đĩa đệm là các sợi đàn hồi của vòng sợi giảm và được thay thế bởi các tổ chức xơ, dẫn tới sự giảm linh động giữa hai đốt 7 sống. Áp lực nội đĩa đệm giảm, các đốt sống gần nhau hơn, khả năng chống rung sóc giảm, bao sợi và các dây chằng của nó trở nên chùng lỏng. Chỗ dây chằng bám vào màng xương đốt sống bị yếu và rễ ràng bị bong khỏi điểm bám do bất kỳ một lực nào tác động hoặc do khối lượng đĩa đệm mất tính đàn hồi đẩy ra. Các chất thoát ra ngoài tiếp tục làm giảm số lượng mô đĩa đệm, các đốt sống tiến lại gần nhau hơn, các dây chằng căng trung ương lỏng lẻo càng rễ bóc tách… tạo ra một vòng bệnh lý luẩn quẩn, Các chất bị bong trở thành dị vật và gây nên phản ứng kích thích, những kích thích này có thể gây nên xơ hóa kéo theo can xi hóa dẫn tới viêm khớp thoái hóa, viêm khớp, phì đại [25].
Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của đau thắt lưng 1. Triệu chứng lâm sàng Hội chứng cột sống: * Đau: - Khởi phát đột ngột sau chấn thương, vận động quá mức của cột sống thắt lưng (cúi bê vật nặng, kiêng hoặc vác nặng quá mức, bước hụt, ngã, các tư thế sai lệnh của cột sống …) người bệnh thấy tiếng “ khục” hoặc đau nhói dữ dội ở thắt lưng, làm mất ngay khả năng lao động tạm thời hoặc vài giờ, là biểu hiện đau cấp tính của đĩa đệm và khớp đốt sống. - Khởi phát từ từ,đau mạn tính tái phát nhiều lần, lần sau đau tăng lên kéo dài mà không thấy biểu hiện thoái lui, là đau của thoái hóa đĩa đệm, thoái hóa cột sống kết hợp với lồi hoặc thoát vị đĩa đệm. - Đau dữ dội buộc bệnh nhân phải nằm yên, không dám cử động vì đau do sự chèn ép của đĩa đệm và khớp đốt sống bị “khóa cứng”.
- Đau nửa đêm về sáng, thay đổi thời tiết đau tăng là đau của thoái hóa, chỉ đau về chiều tối là đau của lồi hoặc thoát vị đĩa đệm. - Đau cả ngày lẫn đem mà các biện pháp giảm đau thông thường không có tác dụng là đau của nhiều bệnh kết hợp [37], [38]. 8 * Các dấu hiệu thực thể của hội chứng cột sống: a. Điểm đau cột sống.
Ấn hoặc gõ trên các mỏm gai đốt sống bệnh nhân phát hiện được điểm đau. Trường hợp tổn thương rễ thần kinh thường có điểm đau ở cột sống tương ứng. Điểm đau cạnh sống. Co cứng cạnh cột sống thắt lưng.
Quan sát bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng hoặc nghiêng, thấy rõ cơ bên nào bị co cứng sẽ nổi vồng lên. Khi sờ nắn, ấn tay thấy khối cơ căng, chắc. Các biến dạng cột sống. Bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng, ta nhìn vùng thắt lưng theo hướng nghiêng, có thể nhận thấy đánh giá độ ưỡn, gù, vẹo của cột sống e.
Tầm hoạt động của cột sống thắt lưng. Yêu cầu bệnh nhân cúi ngửa nghiêng phải, nghiêng trái, xoay và quan sát thấy tầm hoạt động bị hạn chế. - Đo độ giãn cột sống thắt lưng (NP Schober), ở tuổi vị thành niên bình thường khoảng cách này giãn thêm khoảng 4-5 cm, chỉ số Schober bình thường từ 14/10 cm đến 15/10 cm [2]. - Độ ưỡn cột sống.
Bình thường góc nghiêng, góc xoay, góc ngửa khoảng 30o.