Tổng quan luận án

Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến hàng đầu trên thế giới và tại Việt Nam. Theo thống kê của GLOBOCAN năm 2020, UTDD đứng thứ năm về số ca mắc mới trên phạm vi toàn cầu với 1.103 trường hợp và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ tư với 768.793 trường hợp. Tại Việt Nam trong năm 2020, ghi nhận 17.906 trường hợp mắc mới (đứng thứ tư sau ung thư gan, phổi, vú) và 14.615 trường hợp tử vong (đứng thứ ba sau ung thư phổi và gan). Về mô bệnh học, ung thư biểu mô tuyến chiếm hơn 95% tổng số các ca ung thư dạ dày.

Mặc dù điều trị ung thư dạ dày hiện nay dựa trên tiếp cận đa mô thức (phối hợp phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, điều trị đích và miễn dịch), phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn kết hợp nạo vét hạch tiêu chuẩn vẫn giữ vai trò trung tâm quyết định đến kết quả điều trị, đặc biệt là kết quả sống thêm lâu dài. Trong y văn quốc tế, tỷ lệ sống thêm 5 năm theo số liệu của Chương trình Giám sát, Dịch tễ học và Kết quả cuối cùng (SEER) của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ đạt 32% cho mọi giai đoạn và 70% đối với bệnh ở giai đoạn tổn thương khu trú; số liệu tại Nhật Bản của Katai ghi nhận tỷ lệ sống thêm 5 năm chung sau phẫu thuật đạt 71,1% (dao động từ 91,5% ở giai đoạn IA đến 34,8% ở giai đoạn IIIB). Tại Việt Nam, nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả trước đây đã ghi nhận kết quả điều trị ở các mốc thời gian khác nhau (Đỗ Đức Vân, Nguyễn Công Hiếu, Trịnh Hồng Sơn, Vũ Hồng Thăng, Nguyễn Thị Hằng, Nguyễn Thị Hương). Tuy nhiên, các nghiên cứu trong nước theo dõi thời gian sống thêm xa sau 5 năm trên cỡ mẫu lớn và khảo sát đồng thời các khía cạnh chất lượng cuộc sống bằng bộ công cụ chuẩn hóa còn tương đối hạn chế.

Trước yêu cầu thực tiễn đó, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Bùi Trung Nghĩa thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội (chuyên ngành Ngoại Tiêu hóa, mã số 9720104, dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Trịnh Hồng Sơn) được triển khai nhằm thực hiện 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật triệt căn ung thư biểu mô tuyến dạ dày tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
  2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả xa sau phẫu thuật triệt căn ung thư biểu mô tuyến dạ dày tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận án tập trung vào các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô tuyến dạ dày và được thực hiện phẫu thuật triệt căn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, theo dõi đánh giá kết cục điều trị xa về thời gian sống thêm toàn bộ, thời gian sống thêm không bệnh, biến cố tái phát và chất lượng cuộc sống.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa toàn diện các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô tuyến dạ dày, kết quả sống thêm và các yếu tố tiên lượng:

  • Các nghiên cứu quốc tế về thời gian sống thêm và nạo vét hạch: Dữ liệu SEER của NCI Hoa Kỳ công bố tỷ lệ sống thêm 5 năm chung là 32%. Katai (2018) tại Nhật Bản báo cáo tỷ lệ sống thêm 5 năm sau cắt dạ dày đạt 61% và toàn bộ là 57%. Maruyama (1996) báo cáo tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật cắt kèm tạng lân cận (thân đuôi tụy 33,1%, mạc treo đại tràng ngang 43%, cắt gan 25%). Các thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên về nạo vét hạch như JCOG9501 (Nhật Bản) so sánh nạo hạch D2 với D2 mở rộng (D2+), thử nghiệm của Hiệp hội nghiên cứu UTDD Italy (1994, 2010), thử nghiệm tại Đài Loan (2006) so sánh D1 và D3, cùng phân tích gộp Cochrane (2015) trên 2.515 bệnh nhân đã xác lập vai trò tiêu chuẩn của nạo vét hạch D2 và chỉ ra việc nạo vét hạch cạnh động mạch chủ thường quy không làm tăng thời gian sống thêm (HR = 0,99; CI95% [0,81–1,21]) nhưng làm tăng nguy cơ tử vong hậu phẫu (RR = 1,67; CI95% [0,41–6,73]). Về phẫu thuật ít xâm lấn, các nghiên cứu LADG và mở (Kitano, Lee, Huscher, Kim, Hwang, Pak) cùng các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn gồm JCOG0912 (Nhật Bản), KLASS-01 (Hàn Quốc) và CLASS (Trung Quốc) đã chứng minh tính an toàn và kết quả ung thư học không thua kém của phẫu thuật nội soi so với mổ mở ở cả giai đoạn sớm và tiến triển.
  • Các nghiên cứu tại Việt Nam: Đỗ Đức Vân (1993) thống kê 1.908 bệnh nhân cắt dạ dày giai đoạn 1970–1992 ghi nhận tỷ lệ sống 5 năm là 18%. Nguyễn Công Hiếu (2003) ghi nhận thời gian sống trung bình 9,7 tháng. Trịnh Hồng Sơn (1998, 2001) báo cáo thời gian sống thêm của nhóm phẫu thuật triệt căn nạo hạch D1 là 27 tháng, D2 là 32,45 tháng, D3 là 41,4 tháng và xây dựng mô hình hồi quy đa biến ước tính xác suất sống sót 2 năm sau mổ. Vũ Hải (2003) nghiên cứu 300 ca cắt toàn bộ dạ dày với tỷ lệ sống 5 năm chung 41,7% (nhóm cắt bán phần 54,7%, cắt toàn bộ 20,8%). Nguyễn Anh Tuấn và Hoàng Công Đắc nghiên cứu 149 trường hợp cắt toàn bộ dạ dày triệt căn có tỷ lệ sống sau 1, 2, 3, 4, 5 năm lần lượt là 76,4%; 60%; 40%; 27,3% và 24,5%. Các tác giả như Phạm Như Hiệp (2001–2004), Đỗ Mai Lâm, Đỗ Văn Tráng, Hồ Chí Thanh, Phạm Văn Nam, Phạm Đức Huấn, Lê Mạnh Hà cũng đóng góp nhiều dữ liệu về phẫu thuật mổ mở và nội soi hỗ trợ.

Khoảng trống nghiên cứu luận án giải quyết: Mặc dù các kỹ thuật phẫu thuật triệt căn đã được chuẩn hóa, tại Việt Nam vẫn thiếu các công trình theo dõi kết quả xa trên 5 năm với số lượng bệnh nhân đủ lớn tại trung tâm ngoại khoa chuyên sâu, đồng thời áp dụng phân tích đa biến hiện đại để xác định hệ thống các yếu tố tiên lượng độc lập (bao gồm các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh, vi thể, hạch di căn và phương pháp can thiệp) và khảo sát biến đổi chất lượng cuộc sống bằng các thang đo quốc tế chuẩn hóa EORTC QLQ-C30 và STO22.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khung phân loại sử dụng

Luận án vận dụng hệ thống các cơ sở lý thuyết giải phẫu học, sinh lý học tiêu hóa và các bảng phân loại ung thư học quốc tế:

  • Phân chia giải phẫu và hệ thống bạch huyết theo Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA): Dạ dày chia thành 3 phần gồm 1/3 trên (U), 1/3 giữa (M) và 1/3 dưới (L). Hệ thống bạch huyết được chia thành 23 nhóm hạch (chi tiết hóa thành 33 nhóm hạch vùng và xa) và phân bố thành 4 chặng (Chặng 1, Chặng 2, Chặng 3, Chặng M) phụ thuộc chặt chẽ vào vị trí khối u nguyên phát.
Chặng hạch Vị trí u 1/3 trên (U) Vị trí u 1/3 giữa (M) Vị trí u 1/3 dưới (L)
Chặng 1 Nhóm 1, 2, 3, 4sa, 4sb, 4d, 5, 6 Nhóm 1, 2, 3, 4sa, 4sb Nhóm 3, 4d, 5, 6
Chặng 2 Nhóm 4d, 7, 8a, 9, 10, 11p, 11d Nhóm 7, 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a Nhóm 1, 7, 8a, 9, 11p, 12a, 14v
Chặng 3 Nhóm 5, 6, 8p, 12a, 12b, 12p, 16a2, 16b1, 19, 20 Nhóm 8p, 12b, 12p, 14v, 16a2, 16b1, 19, 20 Nhóm 4sb, 8p, 12b, 12p, 13, 16a2, 16b1
Chặng M Nhóm 13, 14v, 14a, 15, 16a1, 16b2, 17, 18, 110, 111, 112 Nhóm 2, 4sa, 10, 11d, 14a, 15, 16a1, 16b2, 17, 18, 19, 20, 110, 111, 112 Nhóm 2, 14a, 15, 16a1, 16b2, 17, 18, 110, 111, 112
  • Tiêu chuẩn triệt căn trong phẫu thuật: Luận án so sánh phân loại R của phương Tây (Hermanek: R0 - không còn tế bào ung thư đại thể và vi thể, R1 - còn tế bào vi thể, R2 - còn mô u đại thể) và tiêu chuẩn JGCA (RA - triệt căn hoàn toàn: u chưa xâm lấn thanh mạc, N0 vét D1-D3 hoặc di căn chặng 1 vét D2-D3, không di căn xa, tế bào học dịch ổ bụng âm tính, diện cắt cách u > 10mm; RB - không bằng chứng vi thể còn u nhưng không đủ tiêu chuẩn RA; RC - còn tổn thương ung thư).
  • Phân loại giai đoạn bệnh TNM (AJCC/UICC phiên bản 8 năm 2017): Dựa trên mức độ xâm lấn thành (T1a, T1b, T2, T3, T4a, T4b), di căn hạch vùng (N0: 0 hạch, N1: 1–2 hạch, N2: 3–6 hạch, N3a: 7–15 hạch, N3b: ≥ 16 hạch) và di căn xa (M0, M1).
  • Phân loại đại thể Borrmann (Type 0 đến Type V) và mô bệnh học vi thể theo WHO (1977–2000): Bao gồm ung thư biểu mô tuyến nhú, tuyến ống, tuyến nhầy, tế bào nhẫn, không biệt hóa, tuyến vảy và vảy.
  • Công cụ đo lường chất lượng cuộc sống: Thang điểm toàn trạng ECOG (từ độ 0 đến độ 5) và Bộ câu hỏi EORTC QLQ-C30 kết hợp STO22 (gồm thang đo chất lượng sống chung, 5 thang đo chức năng, 9 thang đo triệu chứng chung và các thang đo chuyên biệt cho ung thư dạ dày như nuốt khó, đau, trào ngược, ăn uống, hình thể, rụng tóc).
Bộ công cụ EORTC Mã thang đo Số lượng câu hỏi Vị trí câu hỏi Bậc thang đo
Chất lượng sống chung QL 2 câu Câu 29, 30 6 bậc
Đánh giá chức năng (17 câu) PF (Thể lực), RF (Vai trò), SF (Xã hội), EF (Tâm lý/Cảm xúc), CF (Nhận thức) 17 câu PF (1–5), RF (6–7), SF (26–27), EF (21–24), CF (20, 25) 3 bậc
Đánh giá triệu chứng chung (13 câu) FA (Mệt mỏi), PA (Đau), SL (Mất ngủ), DY (Khó thở), AP (Chán ăn), NV (Nôn), CO (Táo bón), DI (Tiêu chảy), FI (Tài chính) 13 câu FA (10,12,18), PA (9,19), SL (11), DY (8), AP (13), NV (14,15), CO (16), DI (17), FI (28) 3 bậc
Đánh giá triệu chứng đặc hiệu UTDD (STO22 - 22 câu) SWA (Nuốt khó), EAT (Ăn uống), PAI (Đau), REF (Trào ngược), MOU (Khô miệng), TAS (Khẩu vị), BOD (Hình thể), HAI (Rụng tóc) 22 câu SWA (31–33), EAT (34,41–43), PAI (35), REF (36–40), MOU (44), TAS (45), BOD (46–50), HAI (51–52) 3 bậc

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng theo dõi dọc kết hợp hồi cứu và tiến cứu, đánh giá kết quả xa của bệnh nhân sau can thiệp phẫu thuật triệt căn.
  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tuyến dạ dày được phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn (mổ mở hoặc phẫu thuật nội soi), nạo vét hạch hệ thống tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
  • Tiêu chuẩn chọn vào và loại trừ: Lựa chọn các trường hợp có chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến dạ dày, được phẫu thuật với mục đích triệt căn, có đầy đủ hồ sơ bệnh án và dữ liệu theo dõi sau mổ. Loại trừ các bệnh nhân mắc các khối u dạ dày không phải biểu mô tuyến (như u mô đệm đường tiêu hóa GIST, u lympho), ung thư tái phát, phẫu thuật không triệt căn (R1, R2, RC), hoặc mất dấu theo dõi.
  • Quy trình thu thập và xử lý số liệu:
    • Khảo sát các biến số độc lập: tuổi, giới, BMI, triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm chất chỉ điểm khối u (CEA, CA 19-9), hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT), phương pháp mổ (mở vs nội soi), phương pháp cắt dạ dày (bán phần cực dưới, bán phần cực trên, toàn bộ), mức độ nạo vét hạch (D1, D1+, D2, D2 mở rộng), kích thước u, khoảng cách diện cắt u, mức độ xâm lấn thành (pT), tình trạng di căn hạch (pN, số lượng hạch di căn, tỷ số hạch di căn), độ biệt hóa mô học, xâm lấn mạch máu - bạch huyết - thần kinh.
    • Các biến số phụ thuộc: Thời gian sống thêm toàn bộ (OS), thời gian sống thêm không bệnh (DFS), tỷ lệ và vị trí tái phát, điểm chất lượng cuộc sống theo thang ECOG và EORTC QLQ-C30/STO22.
    • Xử lý thống kê: Sử dụng phương pháp Kaplan-Meier để ước tính xác suất sống thêm, kiểm định Log-rank so sánh sự khác biệt giữa các phân nhóm, và mô hình hồi quy đa biến Cox (hoặc mô hình phân tích hồi quy đa nhân tố) để xác định các yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến thời gian sống sau phẫu thuật.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 cung cấp luận cứ khoa học toàn diện về giải phẫu dạ dày (5 lớp thành: thanh mạc, dưới thanh mạc, lớp cơ dọc - cơ vòng - cơ chéo, dưới niêm mạc, niêm mạc), hệ thống mạch máu thân tạng và các trạm dẫn lưu bạch huyết. Chương tổng quan phân tích sâu sinh lý chức năng tiêu hóa của dạ dày (chứa đựng, nghiền nát, nhào trộn nhũ trấp, bài tiết 2–2,5 lít dịch vị/24h bởi tế bào chính, tế bào viền, tế bào cổ tuyến; hấp thu sắt Fe2+, nước, glucose) và các biến loạn bệnh lý sau cắt dạ dày. Các rối loạn sinh lý gồm có thiếu máu thiếu sắt và vitamin B12 do mất yếu tố nội, suy dinh dưỡng sút cân, hội chứng Dumping sớm (10–30 phút sau ăn do dung dịch ưu trương kéo nước vào lòng ruột) và Dumping muộn (2–3 giờ sau ăn do tăng tiết insulin phản ứng gây hạ đường huyết), viêm thực quản trào ngược và ứ đọng dạ dày.

Về mặt phẫu thuật triệt căn, chương tổng quan phân tích:

  • Nguyên tắc diện cắt an toàn: Cần bảo đảm khoảng cách diện cắt cách khối u tối thiểu 3 cm đối với u giai đoạn ≤ T2 và tối thiểu 5 cm đối với giai đoạn tiến triển hơn (hoặc tối thiểu 2 cm với tổn thương T1). Dẫn chứng các nghiên cứu vi thể của Đỗ Mai Lâm (48% diện cắt thực quản cách tâm vị 3 cm còn tế bào ung thư), Lê Đình Roanh (với u > 5 cm, tỷ lệ còn tế bào ung thư ở diện cắt 3 cm và 5 cm lần lượt là 20,8% và 10,4%).
  • Lấy bỏ mạc nối lớn và mạc treo: Chỉ định lấy toàn bộ mạc nối lớn với u từ T3 trở lên. Thử nghiệm JCOG1001 chứng minh việc cắt toàn bộ túi hậu cung mạc nối không cải thiện thời gian sống thêm nên chỉ khuyến cáo khi tổn thương xâm lấn thanh mạc hoặc mặt sau dạ dày.
  • Nạo vét hạch hệ thống: Tiêu chuẩn nạo vét D1, D1+, D2 theo hướng dẫn của JGCA 2018 và NCCN (khuyến cáo vét D2 tối thiểu 15 hạch). Tổng kết các thử nghiệm lâm sàng JCOG9501, Cochrane 2015, nghiên cứu tại Ý, Chile, Hàn Quốc cho thấy cắt lách hoặc nạo hạch cạnh động mạch chủ thường quy làm tăng biến chứng (áp xe dưới hoành, viêm phổi, sốt) và tử vong mà không cải thiện OS.
  • Các phương pháp điều trị bổ trợ: Phân tích đơn hóa trị (5-FU, S-1, Capecitabine, muối Platinum, Taxane, Irinotecan), đa hóa trị qua các thử nghiệm bản lề: SWOG INT-0116 (hóa xạ trị bổ trợ trên 556 ca), thử nghiệm MAGIC (hóa trị chu phẫu cải thiện sống thêm), ACTS-GC (S-1 đơn thuần tại Nhật), CLASSIC (phác đồ XELOX tại Hàn Quốc) và FLOT; các liệu pháp nhắm trúng đích (Trastuzumab, Ramucirumab, Larotrectinib) và ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (Nivolumab, Pembrolizumab).
  • Phẫu thuật nội soi và Robot: Tổng kết các thử nghiệm so sánh cắt dạ dày nội soi và mổ mở cho thấy sự tương đương về mặt ung thư học (tỷ lệ sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ 5 năm tương đương giữa LADG và ODG).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận triển khai đề tài tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức:

  • Xác định tiêu chuẩn chọn mẫu nghiêm ngặt đối với ung thư biểu mô tuyến dạ dày được phẫu thuật triệt căn, loại trừ các dạng mô học không phải biểu mô tuyến và các trường hợp không đạt tiêu chuẩn R0/RA-RB.
  • Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật: phân loại kỹ thuật cắt bán phần đoạn xa (nối Billroth I hoặc Billroth II/Roux-en-Y), cắt bán phần cực trên và cắt toàn bộ dạ dày; quy trình bóc tách mạc nối và nạo vét hạch D1, D1+, D2 theo đúng định khu giải phẫu của JGCA.
  • Xây dựng hệ thống các chỉ tiêu nghiên cứu chi tiết: thu thập dữ liệu lâm sàng, chỉ số nhân trắc (BMI), xét nghiệm máu, nồng độ kháng nguyên chỉ điểm ung thư (CEA, CA 19-9), hình ảnh học cắt lớp vi tính; đánh giá giải phẫu bệnh bệnh phẩm mổ (vị trí u, kích thước u, khoảng cách diện cắt đại thể và vi thể, mức độ biệt hóa, pT, số hạch nạo vét, số hạch di căn pN, tỷ số hạch dương tính, tình trạng xâm lấn mạch máu - bạch mạch - thần kinh).
  • Phương pháp theo dõi kết quả xa: định kỳ khám lâm sàng, nội soi, chụp cắt lớp vi tính để phát hiện tái phát tại chỗ, di căn phúc mạc hoặc di căn xa; đo lường chất lượng cuộc sống bằng thang điểm ECOG và bộ công cụ EORTC QLQ-C30 / STO22 tại các thời điểm sau mổ.
  • Quy trình xử lý thống kê y sinh học: ứng dụng các thuật toán phân tích sống sót Kaplan-Meier, kiểm định Log-rank và mô hình hồi quy đa biến phân tích các yếu tố ảnh hưởng, tuân thủ chặt chẽ các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả

Chương 3 trình bày toàn bộ các phát hiện định lượng thông qua hệ thống bảng số liệu và biểu đồ sống thêm:

  • Kết quả sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh: Luận án xây dựng đường cong sống thêm Kaplan-Meier cho thấy xác suất sống thêm toàn bộ (OS) và thời gian sống thêm không bệnh (DFS) sau 1, 2, 3, 4 và 5 năm sau mổ triệt căn; phân tích tỷ lệ sống 5 năm phân tầng theo các nhóm phẫu thuật, nhóm giải phẫu bệnh và giai đoạn bệnh TNM (tỷ lệ sống 5 năm giảm dần rõ rệt từ giai đoạn IA, IB, IIA, IIB sang IIIA, IIIB, IIIC).
  • Đặc điểm tái phát sau phẫu thuật: Thống kê tỷ lệ tái phát, phân bố các vị trí tái phát (tái phát tại miệng nối/giường khối u, tái phát phúc mạc, di căn gan, di căn hạch xa) và thời gian sống thêm trung bình sau khi phát hiện tái phát.
  • Đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ: Điểm số toàn trạng theo thang điểm ECOG cho thấy đa số người bệnh duy trì mức vận động thể lực tốt (độ 0 và 1); kết quả phân tích bộ câu hỏi EORTC QLQ-C30 và STO22 chỉ ra sự phục hồi dần về điểm số chức năng hoạt động thể lực (PF), vai trò xã hội (RF), tâm lý cảm xúc (EF) theo thời gian sau mổ, trong khi ghi nhận các mức độ ảnh hưởng của các triệu chứng đặc thù như trào ngược (REF), nuốt khó (SWA), thay đổi thói quen ăn uống (EAT) và hạn chế về tài chính (FI).
  • Phân tích đơn biến và đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sống thêm:
    • Đặc điểm người bệnh và cận lâm sàng: Tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI trước mổ), mức độ thiếu máu trước mổ, nồng độ các chất chỉ điểm u (CEA trước mổ) và hình ảnh dày thành/xâm lấn trên CLVT có mối tương quan chặt chẽ với OS và DFS.
    • Phương pháp can thiệp ngoại khoa: So sánh kết quả giữa phẫu thuật mổ mở (ODG) và phẫu thuật nội soi (LADG) cho thấy kết quả ung thư học lâu dài tương đương; so sánh phẫu thuật cắt bán phần và cắt toàn bộ dạ dày; phân tích hiệu quả của mức độ nạo vét hạch (D1 vs D2).
    • Đặc điểm mô bệnh học và ung thư học: Khối u cực trên có tiên lượng khác biệt so với cực dưới; kích thước khối u (phân nhóm theo các điểm ngưỡng kích thước) tỷ lệ nghịch với thời gian sống thêm; khoảng cách ngắn nhất từ u đến diện cắt bảo đảm an toàn ung thư học; mức độ biệt hóa mô học (kém biệt hóa có tiên lượng xấu hơn biệt hóa cao); tình trạng xâm lấn mạch máu - bạch mạch - thần kinh làm tăng rõ rệt nguy cơ tái phát; mức độ xâm lấn thành ống tiêu hóa (pT) và tình trạng di căn hạch (pN, số lượng hạch dương tính và tỷ số hạch di căn) là những yếu tố tiên lượng then chốt.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung biện luận chuyên sâu về các kết quả thu được trong mối tương quan với y văn:

  • Bàn luận về thời gian sống thêm và chất lượng cuộc sống: Phân tích nguyên nhân nâng cao tỷ lệ sống thêm 5 năm của nghiên cứu so với các số liệu lịch sử tại Việt Nam (như các nghiên cứu của Đỗ Đức Vân, Nguyễn Công Hiếu, Trịnh Hồng Sơn ở các thập niên trước), khẳng định sự tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật, quy trình nạo vét hạch D2 chuẩn hóa và chăm sóc chu phẫu. Đánh giá sự thích ứng sinh lý của bệnh nhân sau cắt dạ dày bán phần và toàn bộ thông qua thang điểm EORTC, so sánh với các dữ liệu tham chiếu quốc tế của EORTC và các tác giả nước ngoài (Seung, Yan-Mei Ma) cũng như nghiên cứu trong nước của Bùi Vinh Quang.
  • Bàn luận về các yếu tố tiên lượng sống thêm: Biện giải cơ chế sinh học phân tử và huyết động của các yếu tố nguy cơ:
    • Vị trí khối u và phương pháp cắt dạ dày: Thảo luận về đặc thù xâm lấn của u 1/3 trên dạ dày/tâm vị, nguy cơ di căn hạch nhóm 4sb, nhóm 10 rốn lách và chỉ định cắt toàn bộ dạ dày so với u 1/3 dưới.
    • Khoảng cách diện cắt và kích thước u: Biện luận về yêu cầu diện cắt an toàn vi thể (R0/RA) nhằm tránh sót tế bào ung thư lan tràn dưới niêm mạc hoặc dưới thanh mạc, đối chiếu với phát hiện của Lê Đình Roanh, Đỗ Mai Lâm.
    • Mức độ nạo vét hạch và di căn hạch: Khẳng định giá trị của việc vét hạch D2 chuẩn hóa để kiểm soát tái phát vùng, thảo luận về ý nghĩa tiên lượng của số lượng hạch di căn và tỷ số hạch di căn (lymph node ratio), đối chiếu với các hướng dẫn của JGCA và NCCN.
    • Xâm lấn mạch - thần kinh và mức độ pT: Phân tích nguy cơ reo rắc tế bào ung thư vào hệ tuần hoàn cửa và khoang phúc mạc khi khối u phá vỡ thanh mạc (pT4a) hoặc xâm lấn cấu trúc lân cận (pT4b).
    • Phẫu thuật nội soi so với mổ mở: Khẳng định tính khả thi, an toàn và giá trị ung thư học dài hạn của phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị ung thư dạ dày tại Bệnh viện Việt Đức, hoàn toàn phù hợp với kết luận của các thử nghiệm quốc tế KLASS-01, JCOG0912 và CLASS.

Kết quả và những đóng góp mới

Dựa trên toàn bộ các dữ liệu thực nghiệm lâm sàng và phân tích thống kê, luận án rút ra các đóng góp mới và kiến nghị thực tiễn:

  • Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học:
    • Cung cấp một bộ dữ liệu toàn diện, có hệ thống và quy mô lớn về kết quả theo dõi xa sau 5 năm của phẫu thuật triệt căn ung thư biểu mô tuyến dạ dày tại một trung tâm ngoại khoa đầu ngành của Việt Nam (Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức).
    • Xác lập mối tương quan định lượng giữa hệ thống các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, kỹ thuật mổ và đặc điểm mô bệnh học với thời gian sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh (DFS); chứng minh vai trò tiên lượng độc lập của mức độ xâm lấn thành (pT), tình trạng di căn hạch (pN, tỷ số hạch di căn), diện cắt an toàn và xâm lấn mạch máu - thần kinh.
    • Áp dụng thành công và chuẩn hóa việc đánh giá chất lượng cuộc sống người bệnh sau phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn bằng bộ công cụ quốc tế EORTC QLQ-C30 và STO22, cung cấp bức tranh đa chiều về sự phục hồi thể chất, tâm lý và các triệu chứng tiêu hóa sau mổ.
  • Kiến nghị và giải pháp đề xuất cho thực hành lâm sàng:
    • Khuyến cáo tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc phẫu thuật triệt căn (đạt diện cắt sạch R0/RA, bảo đảm khoảng cách diện cắt tối thiểu theo phân loại giai đoạn u) kết hợp nạo vét hạch tiêu chuẩn D2 cho các trường hợp ung thư dạ dày từ giai đoạn T2 trở lên hoặc có nghi ngờ di căn hạch.
    • Đẩy mạnh áp dụng phẫu thuật nội soi cắt dạ dày nạo vét hạch tại các trung tâm ngoại khoa có kinh nghiệm do kỹ thuật này mang lại kết quả ung thư học lâu dài tương đương mổ mở trong khi giảm thiểu sang chấn phẫu thuật.
    • Thiết lập quy trình quản lý, tư vấn dinh dưỡng và theo dõi định kỳ sau mổ nhằm phát hiện sớm biến cố tái phát, đồng thời hỗ trợ kiểm soát các rối loạn tiêu hóa cơ năng (hội chứng Dumping, trào ngược, sút cân, thiếu máu) để nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế của nghiên cứu:
    • Nghiên cứu được tiến hành tại một trung tâm ngoại khoa tuyến cuối (Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức), nơi tập trung nhiều ca bệnh ở giai đoạn tiến triển, do đó cơ cấu bệnh nhân có thể có sự khác biệt nhất định so với quần thể chung trong cộng đồng.
    • Thiết kế nghiên cứu theo dõi dọc kết hợp giữa các giai đoạn đòi hỏi thời gian thu thập dữ liệu dài, việc quản lý một số chỉ tiêu điều trị đa mô thức bổ trợ (hóa chất chu phẫu, điều trị đích) sau khi bệnh nhân xuất viện về địa phương còn gặp những khó khăn nhất định về tính đồng nhất.
  • Hướng nghiên cứu tiếp theo:
    • Mở rộng các nghiên cứu đa trung tâm có đối chứng, đánh giá kết hợp phẫu thuật triệt căn với các phác đồ điều trị đa mô thức mới (hóa trị tiền phẫu, liệu pháp miễn dịch và điều trị đích theo dấu ấn phân tử sinh học).
    • Tiếp tục nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mở rộng và phẫu thuật bằng robot trong cắt dạ dày nạo vét hạch triệt căn với cỡ mẫu lớn và thời gian theo dõi xa hơn.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao đối với nhiều nhóm đối tượng trong ngành y tế:

  • Phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa và ung bướu: Cung cấp cơ sở giải phẫu thực hành chi tiết (bảng phân nhóm 33 nhóm hạch và 4 chặng hạch theo JGCA), các nguyên tắc lựa chọn phương pháp cắt dạ dày, kỹ thuật nạo vét hạch D2 chuẩn hóa và tiêu chuẩn bảo đảm diện cắt an toàn ung thư học.
  • Bác sĩ ung thư nội khoa và dinh dưỡng lâm sàng: Cung cấp dữ liệu về các rối loạn sinh lý sau mổ (hội chứng Dumping, thiếu máu thiếu sắt, trào ngược) và các yếu tố nguy cơ tái phát phục vụ lập kế hoạch điều trị bổ trợ và phục hồi chức năng dinh dưỡng.
  • Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú, nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại khoa: Cung cấp tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa, kỹ thuật phân tích sống sót Kaplan-Meier, mô hình hồi quy đa biến và phương pháp đo lường chất lượng cuộc sống bằng bộ công cụ EORTC.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn phẫu thuật hoàn toàn triệt căn (RA) theo phân loại của Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản (JGCA) được xác định như thế nào?
Phẫu thuật đạt mức độ RA khi thỏa mãn đồng thời toàn bộ các điều kiện: (1) Khối u chưa xâm lấn ra thanh mạc; (2) Không có di căn hạch (N0) được nạo vét hạch D1, D2 hoặc D3, hoặc có di căn hạch chặng 1 được nạo vét hạch D2 hoặc D3; (3) Không có di căn xa, không di căn phúc mạc hoặc gan, xét nghiệm tế bào học dịch rửa ổ bụng âm tính với tế bào ung thư; (4) Diện cắt trên và diện cắt dưới cách khối u trên 10 mm.

2. Quy định nạo vét hạch mức độ D2 của JGCA 2018 khác nhau như thế nào giữa phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày và cắt bán phần dạ dày đoạn xa?

  • Đối với cắt toàn bộ dạ dày: Nạo vét hạch D2 bao gồm toàn bộ các nhóm hạch thuộc D1 (nhóm 1 đến nhóm 7) kết hợp với các nhóm hạch 8a, 9, 11p, 11d và 12a.
  • Đối với cắt bán phần dạ dày đoạn xa: Nạo vét hạch D2 bao gồm toàn bộ các nhóm hạch thuộc D1 (nhóm 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7) kết hợp với các nhóm hạch 8a, 9, 11p và 12a (không bao gồm nhóm 11d ở đầu xa động mạch lách).

3. Khuyến cáo về khoảng cách an toàn từ khối u đến diện cắt trong phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn được quy định ra sao?
Khoảng cách ngắn nhất từ bờ khối u tới diện cắt được khuyến cáo: ít nhất 2 cm đối với tổn thương giai đoạn ung thư sớm (T1); ít nhất 3 cm đối với khối u ở giai đoạn T2 trở xuống; và ít nhất 5 cm đối với các khối u ở giai đoạn tiến triển hơn. Trường hợp không bảo đảm được khoảng cách này trên đại thể, phẫu thuật viên bắt buộc phải thực hiện sinh thiết tức thì trong mổ để kiểm tra toàn bộ độ dày diện cắt nhằm loại trừ tế bào ung thư vi thể.

4. Kết quả các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và phân tích gộp quốc tế kết luận gì về việc nạo vét hạch D2 mở rộng (D2+ / nạo hạch cạnh động mạch chủ)?
Các thử nghiệm lớn như JCOG9501 (Nhật Bản) và phân tích gộp Cochrane năm 2015 trên 2.515 bệnh nhân khẳng định việc nạo vét thêm hạch dọc động mạch chủ bụng không mang lại lợi ích cải thiện thời gian sống thêm (HR = 0,99; CI95% [0,81–1,21]), trong khi làm tăng tỷ lệ biến chứng và làm tăng tỷ lệ tử vong sau mổ lên tới gần 7 lần (RR = 1,67; CI95% [0,41–6,73]). Do đó, nạo hạch cạnh động mạch chủ không được khuyến cáo thực hiện thường quy.

5. Bộ công cụ EORTC QLQ-C30 và STO22 đánh giá chất lượng cuộc sống người bệnh ung thư dạ dày bao gồm những thành phần nào?
Bộ công cụ gồm 2 phần: Bộ câu hỏi lõi QLQ-C30 (30 câu) đánh giá chất lượng cuộc sống chung, 5 lĩnh vực chức năng (thể lực, vai trò, xã hội, tâm lý cảm xúc, nhận thức) và các triệu chứng toàn thân (mệt mỏi, đau, buồn nôn, khó thở, mất ngủ, chán ăn, táo bón, tiêu chảy, khó khăn tài chính); kết hợp với phần đặc hiệu STO22 (22 câu) chuyên biệt cho ung thư dạ dày đánh giá các vấn đề nuốt khó, đau bụng, hạn chế ăn uống, trào ngược dịch vị, khô miệng, thay đổi khẩu vị, lo lắng hình thể ngoài và rụng tóc.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Bùi Trung Nghĩa là một công trình nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa chuyên sâu, cung cấp dữ liệu toàn diện về kết quả điều trị xa và thời gian sống thêm 5 năm sau phẫu thuật triệt căn ung thư biểu mô tuyến dạ dày tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Luận án đã hệ thống hóa và phân tích đa biến thành công các yếu tố tiên lượng then chốt ảnh hưởng đến kết cục sống thêm, đồng thời khẳng định tính ưu việt của kỹ thuật phẫu thuật triệt căn đạt diện cắt sạch kết hợp nạo vét hạch D2 tiêu chuẩn. Bên cạnh đó, việc áp dụng chuẩn mực bộ thang đo EORTC QLQ-C30 và STO22 trong đánh giá chất lượng cuộc sống đã mang lại cơ sở khoa học thực tiễn vững chắc cho việc quản lý, chăm sóc toàn diện người bệnh ung thư dạ dày trong giai đoạn hậu phẫu lâu dài.