CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tổng quan về ung thư phổi Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ Dịch tễ học Ung thư phổi là loại ung thư phổ biến nhất trong vài thập kỷ qua và có xu hướng tăng nhanh trong những năm gần đây. UTP có tỉ lệ mắc cao ở cả 2 giới. Tỷ lệ mới mắc ung thư phổi tăng dần theo tuổi. Tuổi thường gặp từ 40 – 79, nhóm tuổi thường gặp từ 50 – 69 tuổi, chiếm tỷ lệ hơn 50% [5],[6],[7].
Các yếu tố nguy cơ a. Thuốc lá Hút thuốc là nguyên nhân chính gây UTP. 90% trường hợp UTP có liên quan đến hút thuốc lá. Hút thuốc lá thụ động cũng làm tăng nguy cơ mắc UTP với chỉ số nguy cơ tương đối khoảng từ 1,2 đến 1,5 [4],[45].
Tuổi Ở cả hai giới, tỷ lệ mắc UTP bắt đầu tăng dần ở lứa tuổi sau 40 [4],[45]. Giới Nam hay gặp nhiều hơn nữ, hiện nay tỷ lệ nam/nữ là 4/1 [1]. Các chất gây UTP không liên quan tới thuốc lá Do chất thải môi trường, chất thải từ động cơ, xe máy, ô tô, các chất phóng xạ, arsen, hydrocacbon… Các yếu tố hóa học: khí Radon, chất gây UT như amiang, benryllium… [1], [2],[3]. Bệnh lý mãn tính ở phổi Các nốt vôi hóa, các sẹo cũ, tổn thương lao, các viêm phế quản mạn có dị sản dạng biểu bì [46].
Yếu tố gen trong UTP Bệnh u nguyên bào võng mạc làm tăng nguy cơ mắc ung thư phổi tế bào nhỏ. Những bất thường di truyền học trong UTP rất đa dạng. Ngoài ra còn các biến 4 đổi khác như gen KRAS đang được nghiên cứu để áp dụng những phương pháp điều trị mới trong UTPKTBN [4],[47],[69]. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Biểu hiện lâm sàng của UTP rất khác nhau.
Ở giai đoạn sớm bệnh thường không có triệu chứng. Tuy nhiên đại đa số UTP được phát hiện ở giai đoạn muộn với các biểu hiện lâm sàng phong phú. Các biểu hiện tại chỗ của bệnh Ho: Là triệu chứng hay gặp nhất ở bệnh nhân UTP chiếm khoảng 50% số bệnh nhân. Ho máu: Có nhiều mức độ khác nhau, thường số lượng ít, lẫn với đờm thành dạng dây máu đỏ hoặc hơi đen, đôi khi chỉ khạc máu đơn thuần.
Đau ngực: Là triệu chứng thường gặp, có thể xảy ra ở bệnh nhân UTP giai đoạn rất sớm mà không có xâm lấn màng phổi, thành ngực hoặc trung thất. Khó thở: Là triệu chứng khá thường gặp ở bệnh nhân UTP và thường tăng dần. Hội chứng nhiễm trùng phế quản – phổi: Viêm phổi, áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do khối u chèn ép gây ứ đọng đờm làm tăng khả năng nhiễm trùng. Các biểu hiện của bệnh tiến triển tại chỗ Khàn tiếng: Khi khối u xâm lấn vào làm tổn thương dây thần kinh quặt ngược trái dẫn đến liệt dây thanh âm trái, đây là dấu hiệu báo trước UTP không thể cắt bỏ được.
Nấc: Do tổn thương dây thần kinh hoành và dây thần kinh phế vị. Khó nuốt hoặc nuốt đau: Do khối u hoặc hạch to chèn ép thực quản. Thở rít: Do tổn thương lòng khí quản chủ yếu là do khối u xâm lấn vào khí quản hoặc ít gặp hơn là do liệt dây thanh hai bên. Hội chứng tĩnh mạch chủ trên: Là một biến chứng tương đối thường gặp của UTP.
Hội chứng Pancoast – Tobias: Đau vai và cánh tay cùng bên với dị cảm vùng da chi phối bởi đốt sống cổ 7 (C7) và ngực 1 (D1). Hội chứng Claude – Bernard – Horner: Sụp mi, co đồng tử, lác ngoài, nửa mặt da khô đỏ. Thang Long University Library 5 Tràn dịch màng phổi, màng tim: Thường biểu hiện đau tức ngực, nhiều hay ít tùy mức độ dịch, khó thở, lo âu, đặc biệt là khó thở tăng lên khi nằm. Viêm bạch huyết lan tỏa: Viêm bạch huyết lan tỏa từ khối u ra nhu mô là một tiến triển đáng lưu ý.
Thường biểu hiện khó thở, ho, thiếu oxy tăng dần theo mức độ lan rộng của sự xâm nhập [4],[8],[46]. Các hội chứng cận u Gồm những biểu hiện toàn thân không do di căn xuất hiện ở các bệnh ác tính. Tỷ lệ hội chứng cận u gặp ở 19,5% các bệnh nhân UTP, bao gồm: - Hội chứng tăng canxi huyết - Hội chứng hạ natri máu ác tính - Hội chứng tăng tiết ACTH - Các hội chứng cơ xương khớp cận u - Các hội chứng thần kinh: Hội chứng Lambert-Eaton, bệnh thần kinh cảm giác bán cấp tính. - Các biểu hiện về da - Hội chứng huyết học: Các hội chứng huyết học liên quan đến UTP đều không đặc trưng và ít có biểu hiện lâm sàng [4] ,[8],[46].
Các biểu hiện di căn xa Di căn não: Di căn thường gặp nhất của UTP, biểu hiện tùy thuộc vị trí tổn thương, mức độ phù não và chảy máu não [4],[29]. Di căn xương: UTP có thể di căn tới bất kỳ xương nào, tuy nhiên xương sọ, cột sống và các xương dài thường bị di căn nhất. Di căn gan: Di căn gan khá thường gặp ở bệnh nhân UTP. Biểu hiện suy chức năng gan chỉ có khi khối di căn lớn hoặc nhiều tổn thương di căn.
Di căn tuyến thượng thận và hạch trong ổ bụng: thường được phát hiện trên CT thực hiện trong khi đánh giá UTP, hầu hết các tổn thương không có triệu chứng. Các vị trí di căn khác có thể gặp trong UTP như: Da, mô mềm, tụy, ruột, buồng trứng và tuyến giáp [4] ,[8],[46]. Các biểu hiện toàn thân Chán ăn, gầy sút cân là biểu hiện phổ biến. 6 Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng của UTPKTBN thường không đặc hiệu nên chỉ có ý nghĩa gợi ý cho chẩn đoán [5],[8].
Cận lâm sàng a. Chẩn đoán hình ảnh Chụp X quang phổi thường thẳng – nghiêng: cung cấp nhiều thông tin quan trọng như vị trí, kích thước, ranh giới, sự xâm lấn của tổn thương Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): thường được sử dụng trong hướng dẫn chọc dò sinh thiết tổn thương trong lồng ngực để lấy bệnh phẩm tế bào học, giải phẫu bệnh giúp chẩn đoán xác định là ung thư [9], [48]. Chụp cộng hưởng từ: được chỉ định khi có di căn xa, tổn thương ở đỉnh phổi hay ống sống, thành ngực hay mạch máu lớn có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn chụp CLVT ngực. Chụp PET – CT: PET rất có giá trị trong đánh giá di căn hạch.
PET bị hạn chế trong trường hợp BN có đái tháo đường và khi nghi ngờ có di căn não. Nội soi phế quản Nội soi phế quản ống mềm là phương pháp an toàn, hiệu quả cao, là một thủ thuật quan trọng và cần thiết cần làm trước khi ra quyết định lựa chọn phương pháp điều trị, qua đó lấy được bệnh phẩm làm tế bào học, mô bệnh học. Nội soi phế quản kết hợp sinh thiết xác định tổn thương di căn hạch trung thất, đánh giá giai đoạn bệnh có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn CT [8]. Nội soi trung thất Nội soi trung thất được chỉ định khi nội soi phế quản và tiến hành một số kĩ thuật khác không có chẩn đoán hoặc có tổn thương ung thư nghi có xâm nhập hạch trung thất trên CLVT ngực.
Xét nghiệm mô bệnh học Giúp chẩn đoán xác định, phân loại mô bệnh học, phân độ mô học: Có thể sinh thiết qua nội soi phế quản, sinh thiết kim xuyên thành ngực có sự hướng dẫn của CLVT trước phẫu thuật hoặc xét nghiệm mô bệnh học bệnh phẩm sau phẫu thuật. Tế bào học Chẩn đoán tế bào học là một phương pháp đơn giản chẩn đoán UTP, nhưng ít giá trị do không phân loại được mô bệnh học. Thang Long University Library 7 - Chọc hút tế bào hạch - Chọc dò dịch màng phổi xét nghiệm tế bào - Xét nghiệm tìm tế bào ác tính trong dịch tiết phế quản: Tỷ lệ dương tính thấp. Có giá trị khi bệnh nhân ho ra máu [8],[46].
Xét nghiệm khác Chỉ điểm u như SCC, CEA, Cyfra 21-1; kỹ thuật sinh học phân tử: FISH, PCR,… Các xét nghiệm đánh giá tình trạng toàn thân: công thức máu, sinh hóa máu. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định dựa trên triệu chứng lâm sàng phối hợp với chẩn đoán hình ảnh như chụp X quang, CLVT, nội soi phế quản. Kết hợp với kết quả mô bệnh học, tế bào học các bệnh phẩm lấy qua nội soi phế quản, sinh thiết, chọc hút qua thành ngực, dịch màng phổi, hạch thượng đòn. Đây là tiêu chuẩn vàng xác đinh ung thư phổi và chẩn đoán typ mô bệnh học [4],[8],[46].
Chẩn đoán giai đoạn Xếp loại lâm sàng TNM và phân chia giai đoạn theo AJCC năm 2017 [41],[53] Các phương pháp điều trị Các phương pháp điều trị chính là phẫu thuật, xạ trị, và các phương pháp điều trị toàn thân bao gồm hóa trị, điều trị đích, điều trị miễn dịch, trong đó điều trị bằng phẫu thuật là phương pháp mang lại kết quả tốt nhất, tuy nhiên trên thực tế chỉ có khoảng 25% bệnh nhân đến viện ở giai đoạn còn khả năng phẫu thuật được. Liệu pháp đa mô thức đã và đang tiếp tục được vận dụng tối đa để tăng sống thêm cho các bệnh nhân UTP. Điều trị trúng đích là chiến lược mới trong điều trị UTP hiện nay. Chỉ định điều trị UTPKTBN chủ yếu phụ thuộc vào giai đoạn bệnh [4],[8],[45].
Điều trị UTPKTBN Giai đoạn I Cắt thùy phổi và vét hạch hệ thống là điều trị chuẩn cho bệnh nhân giai đoạn này, giúp tăng thời gian sống thêm, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa [53]. Ở giai đoạn này, điều trị hóa chất và xạ trị bổ trợ không kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân đã được phẫu thuật triệt căn[54] ,[55] 8 Xạ trị đơn thuần liều cao có thể sử dụng cho những bệnh nhân giai đoạn I không có khả năng phẫu thuật và bệnh nhân cao tuổi (≥ 75 tuổi) giúp cải thiện đáng kể thời gian sống thêm cho bệnh nhân Có thể điều trị hóa chất bổ trợ đối với giai đoạn IB có u > 4 cm. Giai đoạn II Phương pháp điều trị chính vẫn là phẫu thuật [53]. Hóa chất bổ trợ được chứng minh có hiệu quả giúp cải thiện thời gian sống thêm và dự phòng tái phát.
Xạ trị hậu phẫu thường được chỉ định trong giai đoạn này [54]. Với các bệnh nhân không có khả năng phẫu thuật, xạ trị đơn thuần liều cao giúp cải thiện thời gian sống thêm cho bệnh nhân - Giai đoạn IIIA mổ được + Phẫu thuật được chỉ định với nhóm BN có thể phẫu thuật triệt căn sau đó điều trị hóa chất và xạ trị bổ trợ. + Phác đồ hóa chất bổ trợ có chứa Cisplatin giúp cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ.