Nguyễn thị thanh hiền phân tích thực trạng dự phòng và xử trí biến cố giảm bạch cầu trung tính do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại bệnh viện phụ sản trung ương

Nghiên cứu thực trạng dự phòng và xử trí giảm bạch cầu trung tính do hóa trị liệu ung thư tại BV Phụ sản TW. Phân tích chi tiết, kiến nghị cải thiện.

• Tác giả: Nguyễn Thị Thanh Hiền
• Người hướng dẫn: ThS. Trần Thị Thu Trang
• Trường học: Trường Đại Học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược học
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Dự Phòng Và Xử Trí Biến Cố Giảm Bạch Cầu Trung Tính Do Hóa Trị Liệu Trên Bệnh Nhân Ung Thư Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. TỔNG QUAN VỀ BIẾN CỐ GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH (BCTT) DO HÓA TRỊ LIỆU TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ
• 2.1. Định nghĩa, phân loại mức độ
• 2.2. Đặc điểm dịch tễ học
• 2.3. Yếu tố nguy cơ
• 2.4. Tổng quan về dự phòng và xử trí biến cố giảm BCTT do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư
• 2.4.1. Tổng quan về dự phòng sốt giảm BCTT do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư
• 2.4.2. Tổng quan về xử trí biến cố giảm BCTT do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư
• 2.5. Các nghiên cứu liên quan tình hình sử dụng thuốc trong dự phòng và xử trí biến cố giảm BCTT trên bệnh nhân ung thư
• 2.6. Tổng quan về biến cố giảm BCTT trên bệnh nhân ung thư phụ khoa
• 2.7. Tổng quan về ung thư phụ khoa
• 2.8. Nguy cơ giảm BCTT của phác đồ hóa trị sử dụng cho bệnh nhân ung thư phụ khoa
• 2.9. Các nghiên cứu liên quan đến sử dụng thuốc trong dự phòng và xử trí biến cố giảm BCTT trên bệnh nhân ung thư phụ khoa
• 2.10. Một vài nét về Bệnh viện Phụ sản Trung ương
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 3.2.2. Phương pháp lấy mẫu
• 3.2.3. Quy trình nghiên cứu
• 3.2.4. Nội dung và các chỉ tiêu nghiên cứu
• 3.2.5. Các quy ước trong nghiên cứu
• 3.2.6. Xử lý số liệu
• 3.2.7. Đạo đức nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Mục tiêu 1: Phân tích thực trạng dự phòng biến cố giảm BCTT do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
• 4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
• 4.1.2. Đặc điểm về nguy cơ sốt giảm BCTT của bệnh nhân
• 4.1.3. Đặc điểm về nhu cầu sử dụng G-CSF dự phòng biến cố giảm BCTT trên mỗi chu kỳ hóa trị liệu
• 4.1.4. Thực trạng dự phòng biến cố giảm BCTT bằng thuốc kích thích tăng sinh dòng bạch cầu hạt (G-CSF)
• 4.2. Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng xử trí biến cố giảm BCTT do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
• 4.2.1. Đặc điểm biến cố giảm BCTT trong mẫu nghiên cứu
• 4.2.2. Đặc điểm chung về xử trí biến cố giảm BCTT
• 4.2.3. Đặc điểm xử trí giảm BCTT không kèm sốt bằng G-CSF
• 4.2.4. Đặc điểm xử trí giảm BCTT kèm sốt
• 4.3. Hạn chế của nghiên cứu
• 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Giảm Bạch Cầu Trung Tính do Hóa Trị 55

Theo thống kê của tổ chức ung thư toàn cầu năm 2022, ung thư là một vấn đề xã hội, sức khỏe cộng đồng và kinh tế lớn trong thế kỷ 21. Tại Việt Nam, năm 2022 có 180.480 ca mắc ung thư mới và 120.184 ca tử vong. Trong điều trị ung thư, hóa trị liệu vẫn đóng vai trò nền tảng, tuy nhiên, phương pháp này gây ra nhiều biến cố bất lợi. Giảm bạch cầu trung tính (BCTT) là một ADE thường gặp, gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng như tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, giảm liều hoặc trì hoãn điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, tăng nguy cơ tử vong và chi phí điều trị. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện liên quan đến biến cố giảm BCTT dao động từ 2,6% đến 7,0% đối với người lớn có khối u rắn, với chi phí trung bình cho mỗi lần nhập viện ước tính là $40.000. Để quản lý biến cố giảm BCTT này, bệnh nhân thường được dự phòng bằng G-CSF và cân nhắc sử dụng G-CSF và kháng sinh khi biến cố xảy ra.

1.1. Định Nghĩa và Phân Loại Mức Độ Giảm BCTT 50

Điều trị hóa chất làm giảm sản xuất bạch cầu trung tính (BCTT), làm bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng. Giảm BCTT là biến cố thường gặp trên bệnh nhân ung thư. Bệnh nhân bị sốt và giảm BCTT cần điều trị tích cực vì nguy cơ tử vong do nhiễm trùng. Giảm BCTT được xếp vào nhóm biến cố huyết học theo CTCAE. Bệnh nhân được coi là giảm bạch cầu khi số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (ANC) dưới 2 G/L và được phân thành 4 phân độ. Độ 1: ANC: 1,5 – 2 G/L, độ 2: ANC: 1 – 1,5 G/L, độ 3: ANC: 0,5 – 1 G/L, độ 4: ANC < 0,5 G/L.

1.2. Dịch Tễ Học và Hậu Quả của Giảm Bạch Cầu Trung Tính 60

Giảm BCTT là tác dụng phụ phổ biến của hóa trị liệu, thường phải nhập viện. Trong nghiên cứu xác định dữ liệu xuất viện năm 1999 từ 7 tiểu bang, tỷ lệ nhập viện do giảm BCTT ảnh hưởng đến nhiều hơn 60.000 bệnh nhân ung thư mỗi năm ở Hoa Kỳ với tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nội trú là 6,8%. Hậu quả là giảm phản ứng viêm, nguy cơ nhiễm trùng đe dọa tính mạng, phải thay đổi kế hoạch điều trị. Các cuộc khảo sát chỉ ra rằng giảm BCTT vẫn là vấn đề phổ biến liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và gia tăng chi phí.

1.3. Yếu Tố Nguy Cơ Gây Ra Giảm Bạch Cầu Trung Tính 52

Yếu tố nguy cơ giảm BCTT chia thành 2 nhóm: yếu tố liên quan đến bệnh nhân (tuổi, bệnh lý mắc kèm, giai đoạn bệnh,…) và yếu tố liên quan đến phác đồ hóa trị (loại phác đồ, liều lượng, thời gian sử dụng,…). Tuổi ≥ 65, thể trạng kém (ECOG ≥ 2), tình trạng dinh dưỡng kém, bệnh lý đi kèm (COPD, tiểu đường), ung thư tiến triển, sốt giảm BCTT có từ trước, phác đồ hóa chất hoặc mức độ liều > 80%, kết hợp xạ trị, điều trị trước đó bao gồm xạ trị diện rộng là các yếu tố làm gia tăng nguy cơ giảm bạch cầu trung tính.

II. Đánh Giá Nguy Cơ và Dự Phòng Giảm Bạch Cầu Bằng G CSF 60

Các hướng dẫn khuyến cáo về việc dự phòng sốt giảm BCTT bằng thuốc kích thích tăng sinh dòng bạch cầu hạt (G-CSF) đều đồng thuận cần đánh giá nguy cơ sốt giảm BCTT tổng thể của bệnh nhân trước mỗi chu kỳ hóa trị để cân nhắc sử dụng dự phòng G-CSF. Nguy cơ được đánh giá dựa trên 2 nhóm yếu tố nguy cơ: những yếu tố liên quan đến phác đồ hóa trị và yếu tố liên quan đến người bệnh. Trong đó, phác đồ hóa trị liệu bệnh nhân sử dụng là yếu tố quan trọng nhất. Các hướng dẫn trước đây khuyến nghị mức nguy cơ có chỉ định dự phòng là 40%.

2.1. Phân Loại Nguy Cơ Sốt Giảm BCTT Theo Phác Đồ Hóa Trị 58

Các hướng dẫn chia phác đồ thành 3 loại: phác đồ có nguy cơ cao (>20%), nguy cơ trung bình (10% - 20%) và phác đồ hóa trị có nguy cơ thấp tương ứng <10%. Đối với các yếu tố nguy cơ thuộc về bệnh nhân, các hướng dẫn khác nhau có đề cập đến các yếu tố nguy cơ thuộc về bệnh nhân cụ thể khác nhau. Tuy nhiên, các hướng dẫn đều quan tâm đến các khía cạnh về tuổi, bệnh lý mắc kèm, tiền sử sốt giảm BCTT trên bệnh nhân.

2.2. Quyết Định Dự Phòng G CSF Theo Chu Kỳ Hóa Trị Liệu 60

Việc đánh giá và ra quyết định dự phòng bằng G-CSF khác nhau phụ thuộc vào vị trí chu kỳ hóa trị liệu trên bệnh nhân: chu kỳ đầu tiên hay các chu kỳ sau đó. Với chu kỳ đầu tiên, ở những bệnh nhân ung thư sử dụng phác đồ hóa trị có nguy cơ cao (>20%), các khuyến cáo đều đồng thuận chỉ định dự phòng nguyên phát ngay tại chu kỳ đầu tiên. Đối với phác đồ hóa trị nguy cơ trung bình (10 – 20%), quyết định dự phòng G-CSF phụ thuộc yếu tố nguy cơ thuộc về bệnh nhân.

2.3. Các Yếu Tố Nguy Cơ Liên Quan Đến Bệnh Nhân Cần Xem Xét 59

Các yếu tố nguy cơ thuộc về bệnh nhân bao gồm: Tuổi > 65 và nhận đủ cường độ liều hóa trị. Xạ trị làm giảm dự trữ tủy xương. Bệnh tiến triển, tiền sử sốt giảm BCTT, giảm BCTT kéo dài. Các khối u đặc di căn liên quan đến xương. Vết thương hở hoặc phẫu thuật gần đây. Tình trạng hoạt động kém, giới nữ, tình trạng dinh dưỡng kém hoặc dinh dưỡng kém. Hemoglobin<12g/dL, bệnh lý gan/thận/tim Rối loạn chức năng thận (độ thanh thải creatinin <50 mg/dL). Bệnh tim mạch. Nhiều bệnh mắc kèm.

III. Thực Trạng Quản Lý Giảm Bạch Cầu tại BV Phụ Sản TW 58

Bệnh viện Phụ sản Trung ương là bệnh viện tuyến Trung ương có chức năng khám bệnh, cấp cứu, chữa bệnh chuyên ngành sản phụ khoa và sơ sinh tại Việt Nam. Khoa Phụ ung thư của bệnh viện có vai trò quan trọng trong khám, chẩn đoán, sàng lọc và điều trị các bệnh ung thư phụ khoa như ung thư vú, ung thư buồng trứng và u nguyên bào nuôi. Với mong muốn cung cấp thực trạng quản lý biến cố giảm BCTT do hóa trị ở những bệnh nhân ung thư đang điều trị tại bệnh viện để có căn cứ xây dựng các can thiệp dược lâm sàng phù hợp.

3.1. Mục Tiêu Nghiên Cứu về Dự Phòng Giảm Bạch Cầu 55

Nghiên cứu tập trung phân tích thực trạng dự phòng biến cố giảm BCTT do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. Nghiên cứu này sẽ cung cấp dữ liệu quan trọng về việc sử dụng G-CSF trong dự phòng giảm bạch cầu, giúp các bác sĩ và dược sĩ lâm sàng đưa ra các quyết định điều trị tốt hơn cho bệnh nhân ung thư phụ khoa.

3.2. Mục Tiêu Nghiên Cứu về Xử Trí Giảm Bạch Cầu 53

Nghiên cứu cũng phân tích thực trạng xử trí biến cố giảm BCTT do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. Qua đó, các biện pháp điều trị như sử dụng kháng sinh và G-CSF trong xử trí giảm BCTT sẽ được đánh giá, từ đó đưa ra các khuyến nghị để cải thiện quy trình xử trí.

IV. Phương Pháp Nghiên Cứu và Đối Tượng Tham Gia 50

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp hồi cứu, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân ung thư tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. Đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh nhân ung thư phụ khoa đang điều trị bằng hóa trị liệu. Các dữ liệu thu thập được bao gồm thông tin về phác đồ hóa trị, các yếu tố nguy cơ, việc sử dụng G-CSF dự phòng và xử trí, các biến cố giảm BCTT và cách xử trí.

4.1. Thiết Kế Nghiên Cứu và Phương Pháp Lấy Mẫu Phù Hợp 56

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, sử dụng dữ liệu từ hồ sơ bệnh án. Phương pháp lấy mẫu được thực hiện theo tiêu chí lựa chọn bệnh nhân phù hợp với mục tiêu nghiên cứu. Quy trình nghiên cứu bao gồm thu thập dữ liệu, xử lý số liệu và phân tích thống kê để đưa ra kết luận về thực trạng dự phòng và xử trí giảm BCTT.

4.2. Quy Trình Nghiên Cứu và Xử Lý Số Liệu Thống Kê 58

Quy trình nghiên cứu bao gồm các bước: xác định đối tượng nghiên cứu, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án, nhập liệu và làm sạch dữ liệu, phân tích thống kê mô tả và phân tích các yếu tố liên quan đến dự phòng và xử trí giảm BCTT. Các quy ước trong nghiên cứu được xác định rõ ràng để đảm bảo tính nhất quán và chính xác của kết quả.

V. Kết Quả Phân Tích Thực Trạng Dự Phòng Giảm BCTT 59

Nghiên cứu đã phân tích thực trạng dự phòng biến cố giảm BCTT do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. Kết quả cho thấy nhiều bệnh nhân có nguy cơ cao không được dự phòng đầy đủ bằng G-CSF. Các yếu tố liên quan đến việc dự phòng không phù hợp bao gồm loại ung thư, phác đồ hóa trị và các bệnh lý đi kèm.

5.1. Đặc Điểm Mẫu Nghiên Cứu và Nguy Cơ Sốt Giảm BCTT 58

Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu bao gồm tuổi, loại ung thư, giai đoạn bệnh, phác đồ hóa trị và các bệnh lý đi kèm. Đánh giá nguy cơ sốt giảm BCTT cho thấy nhiều bệnh nhân có nguy cơ trung bình và cao, nhưng không được dự phòng đầy đủ.

5.2. Thực Trạng Sử Dụng G CSF Trong Dự Phòng Giảm BCTT 60

Phân tích thực trạng sử dụng G-CSF trong dự phòng giảm BCTT cho thấy tỷ lệ sử dụng G-CSF chưa phù hợp với nguy cơ của bệnh nhân. Nhiều bệnh nhân có nguy cơ cao không được sử dụng G-CSF, trong khi một số bệnh nhân có nguy cơ thấp lại được sử dụng không cần thiết.

VI. Kết Quả Phân Tích Thực Trạng Xử Trí Giảm BCTT 58

Nghiên cứu cũng phân tích thực trạng xử trí biến cố giảm BCTT do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. Kết quả cho thấy nhiều bệnh nhân bị giảm BCTT không được xử trí kịp thời và hiệu quả. Các yếu tố liên quan đến việc xử trí không phù hợp bao gồm thời gian phát hiện giảm BCTT, sự sẵn có của G-CSF và kháng sinh.

6.1. Đặc Điểm Biến Cố Giảm BCTT Trong Mẫu Nghiên Cứu 55

Đặc điểm của biến cố giảm BCTT trong mẫu nghiên cứu bao gồm mức độ giảm BCTT, thời gian kéo dài của giảm BCTT và các biến chứng liên quan như nhiễm trùng và sốt. Phân tích các yếu tố liên quan đến biến cố giảm BCTT giúp xác định các yếu tố nguy cơ cần được quan tâm đặc biệt.

6.2. Đặc Điểm Các Biện Pháp Xử Trí Giảm Bạch Cầu Trung Tính 59

Phân tích đặc điểm các biện pháp xử trí giảm BCTT bao gồm sử dụng G-CSF, kháng sinh và các biện pháp hỗ trợ khác. Đánh giá hiệu quả của các biện pháp xử trí và xác định các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị giúp cải thiện quy trình xử trí.

Nội dung chính

Giới thiệu dự án

Trong kỷ nguyên y học hiện đại, ung thư tiếp tục là gánh nặng y tế và kinh tế toàn cầu. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và GLOBOCAN, toàn cầu ghi nhận hàng triệu ca mắc mới và tử vong do ung thư mỗi năm, trong đó ung thư phụ khoa (ung thư buồng trứng, ung thư cổ tử cung, u nguyên bào nuôi thai kỳ - GTN) chiếm tỷ lệ đáng kể ở nữ giới. Tại Việt Nam, hóa trị liệu đóng vai trò nền tảng trong phác đồ điều trị đa mô thức nhưng lại gây ra biến cố bất lợi (ADE) nghiêm trọng hàng đầu trên hệ tạo máu: biến cố giảm bạch cầu trung tính (Absolute Neutrophil Count - ANC < 2.0 G/L) và sốt giảm bạch cầu trung tính (Febrile Neutropenia - FN).

Tình trạng giảm ANC làm suy giảm hàng rào miễn dịch tế bào, gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết đe dọa tính mạng, buộc phải trì hoãn chu kỳ hóa trị hoặc giảm cường độ liều tương đối (Relative Dose Intensity - RDI < 85%), trực tiếp làm giảm tỷ lệ sống sót toàn bộ (OS). Mặc dù các hiệp hội quốc tế như NCCN (National Comprehensive Cancer Network), ASCO (American Society of Clinical Oncology), EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) và Bộ Y tế Việt Nam đã ban hành các hướng dẫn sử dụng yếu tố kích thích tạo dòng bạch cầu hạt (Granulocyte Colony-Stimulating Factor - G-CSF, bao gồm Filgrastim và Pegfilgrastim), thực hành lâm sàng thực tế vẫn còn khoảng cách lớn: tình trạng dự phòng thừa (over-prophylaxis) gây lãng phí chi phí và tăng biến cố đau xương, vỡ lách; trong khi dự phòng thiếu (under-prophylaxis) làm bùng phát các ca sốt giảm bạch cầu.

Dự án nghiên cứu này được triển khai tại Khoa Phụ ung thư - Bệnh viện Phụ sản Trung ương với 2 mục tiêu định lượng cụ thể:

1. Mục tiêu 1: Phân tích thực trạng dự phòng biến cố giảm BCTT bằng G-CSF trên bệnh nhân ung thư phụ khoa, đánh giá tỷ lệ phù hợp/không phù hợp dựa trên các guideline chuẩn hóa.
2. Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng xử trí biến cố giảm BCTT (sử dụng G-CSF điều trị, kháng sinh theo kinh nghiệm, điều chỉnh liều) và xác định các yếu tố nguy cơ độc lập thông qua mô hình hồi quy đa biến.

Phạm vi và giới hạn: Nghiên cứu thuần tập mô tả kết hợp hồi cứu và tiến cứu trên 127 bệnh nhân tương ứng 609 chu kỳ hóa trị từ tháng 12/2023 đến tháng 02/2024 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, không can thiệp trực tiếp vào quyết định điều trị của bác sĩ.

---

Phân tích và thiết kế giải pháp

Phân tích hiện trạng

Tại các cơ sở chuyên khoa ung bướu phụ khoa, việc quản lý độc tính huyết học thường dựa trên kinh nghiệm lâm sàng cục bộ hơn là một hệ thống phân tầng nguy cơ chuẩn hóa.

Tiêu chí	Tiếp cận theo kinh nghiệm lâm sàng	Tiếp cận theo Hướng dẫn Chuẩn hóa (NCCN/ASCO/BYT)
Chỉ định G-CSF	Kê đơn đại trà sau truyền hóa chất hoặc chỉ kê khi ANC giảm sâu	Đánh giá phân tầng nguy cơ phác đồ + yếu tố bệnh nhân trước mỗi chu kỳ
Tối ưu hóa Chi phí	Chi phí phát sinh cao do lạm dụng Filgrastim ngắn ngày	Tiết kiệm chi phí thuốc, chỉ định đúng nhóm nguy cơ cao (>20%)
Phòng ngừa FN	Tỷ lệ dự phòng không phù hợp dao động từ 30% đến trên 70%	Giảm thiểu biến chứng sốt giảm BCTT, bảo đảm RDI > 85%
Xử trí biến cố	Sử dụng G-CSF điều trị cả khi không sốt (trái guideline ASCO)	Phân tầng MASCC, dùng kháng sinh kinh nghiệm sớm trong 60 phút

Mô hình ưu tiên yêu cầu nghiệp vụ (MoSCoW):

• Must have: Thuật toán tính độ thanh thải Creatinine ($Cl_{cr}$), phân loại phác đồ hóa trị theo 3 mức nguy cơ (Cao/Trung bình/Thấp), kiểm tra tiền sử FN chu kỳ trước.
• Should have: Đánh giá tương tác giữa các biến nhân khẩu học (Tuổi > 65, RDI, tiền sử phẫu thuật ≤ 1 tháng) với nguy cơ giảm BCTT nặng.
• Could have: Tích hợp hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng (CDSS) cảnh báo tự động trên phần mềm kê đơn điện tử HIS.
• Won't have (giai đoạn này): Xét nghiệm đa hình gen dược lý (Pharmacogenomics) dự đoán độc tính tủy xương.

Thiết kế hệ thống dữ liệu và luồng quyết định

Hệ thống đánh giá lâm sàng được cấu trúc hóa theo kiến trúc phân tầng 3 lớp:

[Lớp 1: Thu thập Dữ liệu Lâm sàng]
         ↓
[Lớp 2: Động cơ Xử lý & Phân tầng Nguy cơ (Clinical Logic Engine)]
         ↓
[Lớp 3: Đánh giá Tính phù hợp & Đề xuất Can thiệp]

Nguyên tắc bảo mật và y đức: Đề tài được phê duyệt thông qua Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học Bệnh viện Phụ sản Trung ương (Quyết định số 1145/GCN-HĐĐĐ). Toàn bộ dữ liệu định danh bệnh nhân được mã hóa ẩn danh (Anonymized Patient ID).

Methodology

Nghiên cứu áp dụng thiết kế dịch tễ học quan sát, theo dõi dọc (Longitudinal Cohort Study) kết hợp dữ liệu hồi cứu và tiến cứu trên toàn bộ bệnh nhân ung thư điều trị nội trú tại Khoa Phụ ung thư. Dữ liệu được trích xuất vào biểu mẫu nghiên cứu chuẩn hóa CRFs (Case Report Forms), kiểm soát chất lượng dữ liệu chéo (Double-entry validation) trước khi xử lý thống kê bằng phần mềm IBM SPSS Statistics phiên bản 20.0.

---

Implementation và kết quả

Development process & Key Algorithms

Hệ thống logic phân tầng và đánh giá lâm sàng được mô hình hóa bằng các thuật toán chuẩn hóa:

def calculate_creatinine_clearance(age: float, weight: float, scr_umol: float, gender: str = 'female') -> float:
    """
    Tính độ thanh thải Creatinine theo công thức Cockcroft-Gault chuẩn hóa cho dược lâm sàng.
    Scr: Creatinine huyết thanh (micromol/L)
    Weight: Cân nặng (kg)
    """
    k = 0.85 if gender.lower() == 'female' else 1.0
    cl_cr = (((140 - age) * weight * 1.23) / scr_umol) * k
    return cl_cr

def evaluate_gcsf_prophylaxis_need(regimen_risk: str, patient_factors: dict, cycle_number: int, prior_fn_history: bool, prior_gcsf: bool) -> str:
    """
    Đánh giá nhu cầu chỉ định G-CSF dự phòng dựa trên NCCN & BYT 2024
    """
    has_patient_risk = any([
        patient_factors.get('age', 0) > 65 and patient_factors.get('rdi', 100) > 85,
        patient_factors.get('recent_surgery', False),
        patient_factors.get('cl_cr', 100) < 50.0,
        patient_factors.get('bilirubin_high', False),
        patient_factors.get('bone_metastasis', False)
    ])
    
    if cycle_number == 1:
        if regimen_risk == 'HIGH':
            return "INDICATED_PRIMARY"
        elif regimen_risk == 'INTERMEDIATE' and has_patient_risk:
            return "INDICATED_PRIMARY"
        else:
            return "NOT_INDICATED"
    else:  # Chu kỳ tiếp theo
        if prior_fn_history and not prior_gcsf:
            return "INDICATED_SECONDARY"
        elif not prior_fn_history and regimen_risk == 'HIGH':
            return "INDICATED_PRIMARY"
        elif not prior_fn_history and regimen_risk == 'INTERMEDIATE' and has_patient_risk:
            return "INDICATED_PRIMARY"
        else:
            return "NOT_INDICATED"

Testing và validation

Mô hình thống kê hồi quy logistic đa biến (Multivariate Logistic Regression) được áp dụng để xác định tỷ số chênh đã hiệu chỉnh (Adjusted Odds Ratio - aOR) với khoảng tin cậy 95% CI và ngưỡng ý nghĩa thống kê $p < 0.05$.

# R Script: Phân tích hồi quy Logistic đa biến xác định yếu tố liên quan đến Giảm BCTT nặng
model_severe_neutropenia <- glm(
  severe_neutropenia ~ age_gt65 + prior_surgery + prior_fn + 
                       gtn_cancer + regimen_risk + rdi_gt85 + inappropriate_prophylaxis,
  data = oncology_dataset,
  family = binomial(link = "logit")
)
summary(model_severe_neutropenia)

Kết quả đạt được

Nghiên cứu trên 127 bệnh nhân với 609 chu kỳ hóa trị đã thu thập được các số liệu định lượng mang tính thực chứng cao:

1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu:

   • Tuổi trung bình: $46.1 \pm 15.8$ tuổi (từ 15 đến 82 tuổi).
   • Cơ cấu bệnh học: Ung thư buồng trứng chiếm đa số với 57.5% (73 BN, 330 chu kỳ), U nguyên bào nuôi (GTN) chiếm 36.2% (46 BN, 244 chu kỳ), Ung thư khác (vú, cổ tử cung, vòi tử cung) chiếm 6.2% (8 BN, 35 chu kỳ).
   • Phác đồ sử dụng phổ biến nhất: Paclitaxel + Carboplatin (PC) chiếm 74.5% ở ung thư buồng trứng; Methotrexate đơn trị (MTX) chiếm 63.1% ở U nguyên bào nuôi.
   • Phân tầng nguy cơ phác đồ: Nguy cơ thấp chiếm 88.3% (538 chu kỳ), Nguy cơ cao chiếm 6.2% (38 chu kỳ), Nguy cơ trung bình chiếm 5.4% (33 chu kỳ).

2. Thực trạng dự phòng và Tính phù hợp:

   • 71.1% chu kỳ (433/609) được sử dụng G-CSF dự phòng. Toàn bộ sử dụng Filgrastim 300 mcg tiêm dưới da, thời gian dùng trung vị là 2 ngày (chủ yếu 2 ngày chiếm 56.1%; 1 ngày chiếm 26.8%). Thời điểm bắt đầu phổ biến là ngày thứ 3 sau kết thúc hóa trị (43.2%).
   • Tỷ lệ dự phòng không phù hợp lên tới 68.8% (419/609 chu kỳ), trong đó chủ yếu là dự phòng thừa (66.3%, 404 chu kỳ), dự phòng thiếu chiếm 2.5% (15 chu kỳ).
   • Tỷ lệ dự phòng phù hợp đạt 31.2% (190 chu kỳ, gồm 4.8% dự phòng đầy đủ và 26.4% không dự phòng là hợp lý).
   • Dự phòng thừa tập trung chủ yếu ở bệnh nhân ung thư buồng trứng dùng phác đồ PC nguy cơ thấp (tỷ lệ dự phòng không phù hợp ở nhóm UT buồng trứng lên tới 94.5%).

Nhóm Đánh giá Tính Phù Hợp	Số Chu kỳ ($N=609$)	Tỷ lệ (%)	Đặc điểm Lâm sàng Chính
Dự phòng phù hợp	190	31.2%
- Dự phòng đầy đủ	29	4.8%	Phác đồ nguy cơ cao hoặc trung bình kèm yếu tố nguy cơ
- Không dự phòng là hợp lý	161	26.4%	Phác đồ nguy cơ thấp, không có tiền sử biến chứng
Dự phòng không phù hợp	419	68.8%
- Dự phòng thiếu	15	2.5%	Phác đồ nguy cơ cao nhưng bị bỏ sót chỉ định G-CSF
- Dự phòng thừa	404	66.3%	Phác đồ nguy cơ thấp (PC, MTX) vẫn kê đơn Filgrastim ngắn ngày

3. Thực trạng biến cố giảm BCTT và Phân tích đa biến:
   • Tỷ lệ gặp giảm BCTT bất kỳ mức độ (độ 1-4): 39.4% theo bệnh nhân (50 BN) và 21.8% theo chu kỳ (133 chu kỳ).
   • Tỷ lệ giảm BCTT mức độ nặng (độ 3-4, ANC < 1.0 G/L): 18.1% theo bệnh nhân (23 BN) và 6.2% theo chu kỳ (38 chu kỳ).
   • Phân tích hồi quy logistic đa biến chỉ ra:
     • Nhóm dự phòng không phù hợp làm tăng nguy cơ giảm BCTT nặng gấp 3.015 lần ($\text{aOR} = 3.015$; 95% CI: 1.196 – 7.603; $p = 0.019$).
     • Phác đồ nguy cơ trung bình làm tăng nguy cơ giảm BCTT nặng ($\text{aOR} = 16.128$; 95% CI: 5.474 – 47.514; $p < 0.001$).
     • U nguyên bào nuôi là yếu tố nguy cơ độc lập của giảm BCTT nặng ($\text{aOR} = 4.701$; 95% CI: 1.712 – 12.913; $p = 0.003$).

---

Đổi mới và đóng góp

Technical Innovations

1. Xây dựng bộ công cụ chuẩn hóa phân tầng nguy cơ kép: Kết hợp phân loại phác đồ hóa trị theo guideline quốc tế (NCCN/ASCO/EORTC) với 6 yếu tố nguy cơ nền tảng cá thể hóa của người bệnh (Tuổi > 65 + RDI > 85%, Tiền sử phẫu thuật ≤ 1 tháng, $Cl_{cr} < 50$ mL/phút, Bilirubin > 2.0 mg/dL, Di căn xương, Xạ trị ≤ 6 tháng).
2. Khám phá hiện tượng nghịch lý trong sử dụng Filgrastim ngắn ngày: Chứng minh việc dùng Filgrastim 1-2 ngày (thay vì dùng đủ cho đến khi ANC phục hồi theo khuyến cáo) ở phác đồ nguy cơ thấp không giúp giảm tỷ lệ biến cố mà ngược lại làm tăng nguy cơ giảm BCTT trong thực hành lâm sàng do can thiệp không đúng chu động học tủy xương.

So sánh Tỷ lệ Dự phòng Không Phù hợp với Các Nghiên cứu Tiền nhiệm:

Đóng góp thực tiễn cho Dược lâm sàng

• Cung cấp bằng chứng thực nghiệm đầu tiên về thực trạng quản lý độc tính huyết học trên nhóm ung thư phụ khoa chuyên biệt tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
• Làm cơ sở pháp lý và chuyên môn để Khoa Dược và Hội đồng Thuốc & Điều trị xây dựng Quy trình chuẩn (SOP) Giám sát và Dự phòng Giảm BCTT do hóa trị liệu.

---

Ứng dụng thực tế và triển khai

Kịch bản ứng dụng lâm sàng

• Ca lâm sàng 1 (Ung thư buồng trứng): Bệnh nhân 52 tuổi, phẫu thuật cắt buồng trứng 2 tháng trước, điều trị phác đồ PC (Paclitaxel + Carboplatin chu kỳ 21 ngày). Phác đồ có nguy cơ thấp (< 10%), bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ bổ sung $\rightarrow$ Khuyến cáo: Không chỉ định G-CSF dự phòng thường quy, theo dõi công thức máu trước chu kỳ tiếp theo, tiết kiệm chi phí ~1.5 - 3 triệu VNĐ/chu kỳ.
• Ca lâm sàng 2 (U nguyên bào nuôi nguy cơ cao): Bệnh nhân điều trị phác đồ đa hóa chất EMA-CO (nguy cơ trung bình/cao), mới phẫu thuật bóc u $\rightarrow$ Khuyến cáo: Chỉ định Filgrastim 300 mcg/ngày tiêm dưới da bắt đầu từ 24-72 giờ sau khi kết thúc hóa trị đến khi ANC phục hồi, bảo đảm duy trì RDI > 85%.

Phân tích Chi phí - Lợi ích (Cost-Benefit Analysis)

• Giảm chi phí trực tiếp: Với 404 chu kỳ dự phòng thừa trong mẫu 609 chu kỳ (tỷ lệ 66.3%), việc loại bỏ các chỉ định Filgrastim không cần thiết giúp tiết kiệm hàng trăm triệu đồng chi phí thuốc cho quỹ BHYT và người bệnh.
• Tối ưu hóa nguồn lực: Tránh nhập viện điều trị các tác dụng phụ do G-CSF (như đau nhức xương ở 10-30% bệnh nhân), giảm tải công việc tiêm truyền cho điều dưỡng tại khoa.

Lộ trình Triển khai Chuẩn hóa Can thiệp Dược Lâm sàng:
  [Giai đoạn 1: Tháng 1-2] → Xây dựng & Ban hành SOP Đánh giá Nguy cơ Giảm BCTT
  [Giai đoạn 2: Tháng 3-4] → Tích hợp Form Đánh giá Nguy cơ vào Bệnh án Điện tử (EMR)
  [Giai đoạn 3: Tháng 5-6] → Dược sĩ Lâm sàng tham gia duyệt đơn Hóa trị & Giám sát ANC
  [Giai đoạn 4: Tháng 7+]   → Đánh giá Lại (Re-audit) Định kỳ Tỷ lệ Tuân thủ Hướng dẫn

---

Hạn chế và hướng phát triển

• Hạn chế: Cỡ mẫu 127 bệnh nhân (609 chu kỳ) tại một trung tâm chuyên khoa duy nhất; việc theo dõi tiến cứu bị gián đoạn ở các bệnh nhân ngoại tỉnh chuyển viện; chưa đánh giá đầy đủ nồng độ bạch cầu đa nhân trung tính ở thời điểm đáy (Nadir point - ngày thứ 7-14) do bệnh nhân xuất viện giữa các chu kỳ.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Triển khai can thiệp dược lâm sàng chủ động (Prospective Pharmacist-led Interventions) và đánh giá hiệu quả kinh tế y tế (ICER, QALYs).
  • So sánh hiệu quả và độ an toàn của Filgrastim Biosimilar so với Pegfilgrastim tác dụng kéo dài trên bệnh nhân ung thư phụ khoa Việt Nam.

---

Đối tượng hưởng lợi

• Sinh viên & Học viên Sau đại học: Tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu dịch tễ dược học, phân tích thống kê hồi quy logistic và quy trình thẩm định guideline lâm sàng.
• Dược sĩ Lâm sàng & Bác sĩ Điều trị: Nắm vững bảng phân tầng nguy cơ và các chỉ số can thiệp thực tế ($Cl_{cr}$, RDI, biến chứng chu kỳ trước) để tối ưu hóa phác đồ hỗ trợ.
• Nhà Quản lý Bệnh viện: Bằng chứng định lượng rõ ràng để thiết lập các tiêu chí phê duyệt thuốc sinh học G-CSF, giảm xuất toán BHYT và nâng cao an toàn người bệnh.
• Nhà Nghiên cứu Dược lý: Bộ cơ sở dữ liệu mẫu về độc tính huyết học trên các phác đồ đặc thù phụ khoa (MTX, EMA-CO, PC) tại quần thể người Việt.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Khi nào bệnh nhân hóa trị bắt đầu có chỉ định G-CSF dự phòng nguyên phát?

Theo NCCN và Bộ Y tế, G-CSF dự phòng nguyên phát được chỉ định ngay ở chu kỳ đầu tiên khi:

• Bệnh nhân sử dụng phác đồ có nguy cơ sốt giảm BCTT cao (> 20%).
• Bệnh nhân sử dụng phác đồ nguy cơ trung bình (10 - 20%) và có kèm $\ge 1$ yếu tố nguy cơ cá thể (Tuổi > 65 và RDI > 85%, mới phẫu thuật, suy gan/thận, di căn xương).

2. Có nên dùng Filgrastim để điều trị cho bệnh nhân hạ bạch cầu nhưng không sốt?

Không khuyến cáo. ASCO và các thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên đã chứng minh G-CSF trên bệnh nhân giảm BCTT không kèm sốt chỉ rút ngắn thời gian hạ ANC trên xét nghiệm nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong, không giảm ngày nằm viện hay tỷ lệ nhiễm khuẩn, trong khi làm tăng chi phí và tác dụng phụ.

3. Thời điểm tiêm Filgrastim tối ưu sau khi truyền hóa chất là khi nào?

Khuyến cáo từ NCCN và Bộ Y tế: Bắt đầu tiêm Filgrastim từ 24 đến 72 giờ (1 - 3 ngày) sau khi kết thúc truyền hóa chất. Không được tiêm cùng ngày với hóa trị do nguy cơ tăng nhạy cảm của các tế bào tủy đang phân chia với độc tính của hóa chất.

4. Tại sao phác đồ Paclitaxel + Carboplatin (PC) lại có tỷ lệ dự phòng thừa cao nhất?

Phác đồ PC chuẩn trong ung thư buồng trứng có nguy cơ sốt giảm BCTT thấp (< 10%). Tuy nhiên, do thói quen lo ngại độc tính tủy của bác sĩ lâm sàng, Filgrastim thường được kê thường quy 1-2 ngày sau truyền dù không có chỉ định, dẫn đến tỷ lệ dự phòng không phù hợp lên đến 94.5% ở nhóm bệnh này.

5. Dấu hiệu sốt giảm bạch cầu trung tính (FN) được chẩn đoán xác định như thế nào?

FN được chẩn đoán khi đồng thời thỏa mãn 2 tiêu chuẩn:

• ANC $< 0.5 \text{ G/L}$ (hoặc $\text{ANC} < 1.0 \text{ G/L}$ và dự kiến giảm $\le 0.5 \text{ G/L}$ trong 48 giờ).
• Thân nhiệt đo tại miệng $\ge 38.3^\circ\text{C}$ (hoặc $\ge 38.0^\circ\text{C}$ kéo dài trên 1 giờ). Cần chỉ định kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm tĩnh mạch trong vòng 60 phút đầu tiên.

---

Kết luận

Nghiên cứu "Phân tích thực trạng dự phòng và xử trí biến cố giảm bạch cầu trung tính do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương" đã phản ánh toàn diện bức tranh thực hành lâm sàng trong việc quản lý độc tính huyết học do hóa trị. Kết quả cho thấy tỷ lệ dự phòng G-CSF không phù hợp còn ở mức cao (68.8%), chủ yếu do dự phòng thừa ở các phác đồ nguy cơ thấp (66.3%), đồng thời phân tích đa biến khẳng định dự phòng không phù hợp làm tăng nguy cơ giảm BCTT nặng lên 3.015 lần ($p=0.019$).

Để nâng cao chất lượng điều trị và an toàn người bệnh, việc chuẩn hóa quy trình phân tầng nguy cơ theo hướng dẫn của Bộ Y tế/NCCN và tăng cường vai trò giám sát của dược sĩ lâm sàng tại các khoa ung bướu phụ khoa là giải pháp cấp thiết, mang lại giá trị bền vững cho cả người bệnh và hệ thống y tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê của tổ chức ung thư toàn cầu năm 2022, ung thư là một vấn đề xã hội, sức khỏe cộng đồng và kinh tế lớn trong thế kỷ 21, đồng thời là nguyên nhân gây ra gần một phần sáu số ca tử vong (16,8%) và một phần tư số ca tử vong (22,8%) do các bệnh không lây nhiễm trên toàn thế giới [13]. Theo thống kê này, tại Việt Nam năm 2022 có 180 480 ca mắc ung thư mới và 120 184 ca tử vong [13]. Trong điều trị ung thư, mặc dù nhiều liệu pháp mới ra đời, nhưng hoá trị liệu vẫn có vai trò nền tảng, đóng góp quan trọng trong cải thiện tiên lượng bệnh [2]. Tuy nhiên, phương pháp này gây ra nhiều biến cố bất lợi (ADE) nghiêm trọng, ảnh hưởng đến quá trình điều trị cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Trong đó, giảm bạch cầu trung tính (BCTT) là ADE liên quan đến huyết học thường gặp, và có thể gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng như tăng nguy cơ biến chứng sốt giảm BCTT/nhiễm khuẩn, giảm liều hoặc trì hoãn điều trị gây ảnh hưởng tới hiệu quả, kéo dài thời gian nằm viện, tăng nguy cơ tử vong và chi phí điều trị [18]. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện liên quan đến biến cố giảm BCTT dao động từ 2,6% đến 7,0% đối với người lớn có khối u rắn, với chi phí trung bình cho mỗi lần nhập viện ước tính là $40 000 [11]. Để quản lý biến cố giảm BCTT này, bệnh nhân thường được dự phòng sốt giảm BCTT bằng thuốc kích thích tăng sinh dòng bạch cầu hạt (G-CSF); đồng thời cân nhắc xử trí bằng G-CSF và kháng sinh khi biến cố giảm BCTT xảy ra. Các khuyến cáo đều đồng thuận cần đánh giá nguy cơ sốt giảm BCTT tổng thể của bệnh nhân trước mỗi chu kỳ hóa trị.

Nguy cơ sốt giảm BCTT được đánh giá dựa trên nguy cơ của phác đồ hóa trị liệu, nguy cơ liên quan đến từng bệnh nhân, tiền sử sốt giảm BCTT và tiền sử dự phòng G-CSF chu kỳ trước đó [1], [5], [17], [45], [56]. Tuy nhiên, các tiêu chí đánh giá nguy cơ sốt giảm BCTT giữa các khuyến cáo vẫn còn những điểm không tương đồng và chưa được chuẩn hóa, gây khó khăn trong thực hành lâm sàng. Bên cạnh đó, khi bệnh nhân xuất hiện sốt giảm BCTT/nhiễm khuẩn, việc cân nhắc sử dụng G-CSF và kháng sinh cũng là một thách thức do tình trạng bệnh nhân thường nặng, đáp ứng kém và có nguy cơ mắc các chủng đa kháng. Bệnh viện Phụ sản Trung Ương là bệnh viện tuyến Trung ương có chức năng khám bệnh, cấp cứu, chữa bệnh chuyên ngành sản phụ khoa và sơ sinh tại Việt Nam.

Khoa Phụ ung thư của bệnh viện có vai trò quan trọng trong khám, chẩn đoán, sàng lọc và điều trị các bệnh ung thư phụ khoa như ung thư vú, ung thư buồng trứng và u nguyên bào nuôi,. Trong những năm gần đây, hoạt động dược lâm sàng đã bắt đầu được triển khai tại khoa với các hoạt động như: kiểm soát liều của hóa chất, giám sát hoạt động thực hiện thuốc của điều dưỡng,. Với mong muốn cung cấp thực trạng quản lý biến cố giảm BCTT do hóa trị ở những bệnh nhân ung thư đang điều trị tại bệnh viện để có căn cứ xây dựng các can thiệp dược lâm sàng phù hợp, giúp tối ưu hiệu quả điều trị và nâng 1 cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân, nghiên cứu “Phân tích thực trạng dự phòng và xử trí biến cố giảm bạch cầu trung tính do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương” được thực hiện với hai mục tiêu: Mục tiêu 1: Phân tích thực trạng dự phòng biến cố giảm BCTT do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng xử trí biến cố giảm BCTT do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.

Tổng quan về biến cố giảm bạch cầu trung tính (BCTT) do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư 1. Định nghĩa, phân loại mức độ Điều trị hoá chất làm giảm sản xuất bạch cầu trung tính (BCTT), vì vậy, bệnh nhân ung thư sau hoá trị dễ bị nhiễm trùng. Giảm BCTT là biến cố thường gặp trên bệnh nhân ung thư [14]. Giảm BCTT làm giảm phản ứng viêm đối với các bệnh nhiễm trùng mới phát sinh, làm giảm các triệu chứng của nhiễm trùng.

Trong trường hợp này, sốt là dấu hiệu và triệu chứng duy nhất của nhiễm trùng. Do đó, bệnh nhân bị sốt và giảm BCTT hoặc giảm BCTT do sốt cần điều trị tích cực vì nguy cơ tử vong do nhiễm trùng xảy ra rất nhanh [18]. Giảm BCTT được xếp vào nhóm biến cố huyết học trong bảng phân loại mức độ nặng của biến cố bất lợi theo Thang tiêu chuẩn thông dụng để đánh giá các biến cố bất lợi của Viện Ung thư Quốc gia thuộc Viện Sức khoẻ Quốc gia Hoa Kỳ (Common Terminology Criteria for Adverse Events – CTCAE) [27]. Bệnh nhân được coi là giảm bạch cầu khi số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (ANC) dưới 2 G/L và được phân thành 4 phân độ: Độ 1: ANC: 1,5 – 2 G/L, độ 2: ANC: 1 – 1,5 G/L, độ 3: ANC: 0,5 – 1 G/L, độ 4: ANC < 0,5 G/L [2], [27].

Đặc điểm dịch tễ học Giảm BCTT là tác dụng phụ phổ biến của hóa trị liệu, thường phải nhập viện để điều trị các trường hợp nặng. Trong nghiên cứu xác định dữ liệu xuất viện năm 1999 từ 7 tiểu bang, tỷ lệ nhập viện do giảm BCTT ảnh hưởng đến nhiều hơn 60 000 bệnh nhân ung thư mỗi năm ở Hoa Kỳ với tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nội trú là 6,8% [14]. Một nghiên cứu khác thực hiện trên 291 bệnh nhân ung thư phụ khoa tương ứng với 1614 chu kỳ hóa trị ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân gặp giảm BCTT độ 4 và tỷ lệ sốt giảm BCTT lần lượt là 50,5% và 6,9%. Trong đó, có 2 trường hợp tử vong liên quan đến giảm BCTT [25].

Nghiên cứu của Julius thực hiện trên bệnh nhân ung thư phụ khoa báo cáo 28,3% bệnh nhân trải qua giảm BCTT nặng, dẫn đến 13,1% bệnh nhân bị trì hoãn điều trị hoặc giảm liều liên quan đến giảm BCTT và 1,4% bệnh nhân nhập viện do sốt giảm BCTT [28]. Hậu quả Giảm BCTT làm giảm phản ứng viêm đối với các bệnh nhiễm trùng mới phát sinh, cho phép vi khuẩn nhân lên và xâm nhập. Do đó, giảm BCTT được coi là độc tính huyết học nghiêm trọng nhất, liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng gây đe dọa tính mạng, đồng thời là nguyên nhân dẫn đến thay đổi kế hoạch điều trị như: giảm liều hoặc trì hoãn điều trị, gây ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Các cuộc khảo sát gần đây chỉ ra rằng giảm 3 BCTT vẫn là một vấn đề phổ biến liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và gia tăng chi phí đáng kể trong điều trị [18].

Yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ giảm BCTT chia thành 2 nhóm: yếu tố liên quan đến bệnh nhân (tuổi, bệnh lý mắc kèm, giai đoạn bệnh,…) và yếu tố liên quan đến phác đồ hóa trị (loại phác đồ, liều lượng, thời gian sử dụng,…). Các yếu tố nguy cơ liên quan đến gia tăng giảm BCTT được trình bày cụ thể trong bảng 1.1: Yếu tố nguy cơ giảm BCTT Nguy cơ do Liên quan đến gia tăng yếu tố nguy cơ giảm bạch cầu Bệnh nhân Tuổi ≥ 65. Thể trạng kém (ECOG ≥ 2). Tình trạng dinh dưỡng (ví dụ: albumin thấp, hemoglobin thấp < 12g/dL).

Bệnh lý đi Vết thương hở hoặc đang nhiễm trùng. kèm Bệnh lý đi kèm nghiêm trọng (ví dụ: COPD, tiểu đường, bênh lý gan, tim mạch, thận). Loại ung thư Giảm BCTT do khối u gây ảnh hưởng tủy xương. Ung thư tiến triển.

Sốt giảm BCTT có từ trước. Điều trị Chu kỳ trước hoặc tiền sử có sốt giảm BCTT nặng do phác đồ hóa chất tương tự. Loại hóa chất hoặc mức độ liều > 80%. Kết hợp xạ trị.

Điều trị trước đó bao gồm xạ trị diện rộng. Hiện nay, các biện pháp chính trong quản lý biến cố giảm BCTT bao gồm: dự phòng bằng thuốc kích thích tăng sinh bạch cầu hạt (G-CSF); sử dụng kháng sinh, G- CSF điều trị giảm BCTT kèm sốt/không sốt hoặc hiệu chỉnh phác đồ hóa trị liệu (thay đổi phác đồ, liều lượng) khi xảy ra sốt giảm BCTT, biến chứng nhiễm khuẩn. Tổng quan về dự phòng và xử trí biến cố giảm BCTT do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư. Tổng quan về dự phòng sốt giảm BCTT do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư 1.

Đánh giá nguy cơ sốt giảm BCTT và quyết định dự phòng thuốc tăng sinh dòng bạch cầu hạt (G-CSF) Các hướng dẫn khuyến cáo về việc dự phòng sốt giảm BCTT bằng thuốc kích thích tăng sinh dòng bạch cầu hạt (G-CSF) bao gồm: “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng 4 cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm” của Bộ Y Tế (2019) [1], “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu” của Bộ Y tế (2020) [2], “Hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ” (ASCO, 2015) [56], “Hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư y tế châu Âu” (ESMO, 2010) [17], “Hướng dẫn của tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư châu Âu” (EORTC, 2011) [5] và “Hướng dẫn của Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN, 2024) [45]. Các hướng dẫn đều đồng thuận cần đánh giá nguy cơ sốt giảm BCTT tổng thể của bệnh nhân trước mỗi chu kỳ hóa trị để cân nhắc sử dụng dự phòng G-CSF.  Đánh giá nguy cơ Nguy cơ gây sốt giảm BCTT được đánh giá dựa trên 2 nhóm yếu tố nguy cơ: những yếu tố nguy cơ liên quan đến phác đồ hóa trị và yếu tố liên quan đến người bệnh. Trong đó, phác đồ hoá trị liệu bệnh nhân sử dụng là yếu tố quan trọng nhất [75].

Về phác đồ hóa trị, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu, Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm, NCCN và EORTC dựa trên bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng để chia thành 3 loại: phác đồ có nguy cơ cao (>20%), nguy cơ trung bình (10% - 20%) và phác đồ hóa trị có nguy cơ thấp tương ứng <10% [1], [2], [5], [45]. Đối với các yếu tố nguy cơ thuộc về bệnh nhân, sự khác nhau giữa các hướng dẫn được trình bày trong bảng 1. Nhìn chung, các hướng dẫn khác nhau có đề cập đến các yếu tố nguy cơ thuộc về bệnh nhân cụ thể khác nhau.