Nguyễn thị thanh hiền phân tích thực trạng dự phòng và xử trí biến cố giảm bạch cầu trung tính do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại bệnh viện phụ sản trung ương

Nghiên cứu thực trạng dự phòng và xử trí giảm bạch cầu trung tính do hóa trị liệu ung thư tại BV Phụ sản TW. Phân tích chi tiết, kiến nghị cải thiện.

• Tác giả: Nguyễn Thị Thanh Hiền
• Người hướng dẫn: ThS. Trần Thị Thu Trang
• Trường học: Trường Đại Học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược học
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Dự Phòng Và Xử Trí Biến Cố Giảm Bạch Cầu Trung Tính Do Hóa Trị Liệu Trên Bệnh Nhân Ung Thư Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. TỔNG QUAN VỀ BIẾN CỐ GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH (BCTT) DO HÓA TRỊ LIỆU TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ
• 2.1. Định nghĩa, phân loại mức độ
• 2.2. Đặc điểm dịch tễ học
• 2.3. Yếu tố nguy cơ
• 2.4. Tổng quan về dự phòng và xử trí biến cố giảm BCTT do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư
• 2.4.1. Tổng quan về dự phòng sốt giảm BCTT do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư
• 2.4.2. Tổng quan về xử trí biến cố giảm BCTT do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư
• 2.5. Các nghiên cứu liên quan tình hình sử dụng thuốc trong dự phòng và xử trí biến cố giảm BCTT trên bệnh nhân ung thư
• 2.6. Tổng quan về biến cố giảm BCTT trên bệnh nhân ung thư phụ khoa
• 2.7. Tổng quan về ung thư phụ khoa
• 2.8. Nguy cơ giảm BCTT của phác đồ hóa trị sử dụng cho bệnh nhân ung thư phụ khoa
• 2.9. Các nghiên cứu liên quan đến sử dụng thuốc trong dự phòng và xử trí biến cố giảm BCTT trên bệnh nhân ung thư phụ khoa
• 2.10. Một vài nét về Bệnh viện Phụ sản Trung ương
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 3.2.2. Phương pháp lấy mẫu
• 3.2.3. Quy trình nghiên cứu
• 3.2.4. Nội dung và các chỉ tiêu nghiên cứu
• 3.2.5. Các quy ước trong nghiên cứu
• 3.2.6. Xử lý số liệu
• 3.2.7. Đạo đức nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Mục tiêu 1: Phân tích thực trạng dự phòng biến cố giảm BCTT do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
• 4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
• 4.1.2. Đặc điểm về nguy cơ sốt giảm BCTT của bệnh nhân
• 4.1.3. Đặc điểm về nhu cầu sử dụng G-CSF dự phòng biến cố giảm BCTT trên mỗi chu kỳ hóa trị liệu
• 4.1.4. Thực trạng dự phòng biến cố giảm BCTT bằng thuốc kích thích tăng sinh dòng bạch cầu hạt (G-CSF)
• 4.2. Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng xử trí biến cố giảm BCTT do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
• 4.2.1. Đặc điểm biến cố giảm BCTT trong mẫu nghiên cứu
• 4.2.2. Đặc điểm chung về xử trí biến cố giảm BCTT
• 4.2.3. Đặc điểm xử trí giảm BCTT không kèm sốt bằng G-CSF
• 4.2.4. Đặc điểm xử trí giảm BCTT kèm sốt
• 4.3. Hạn chế của nghiên cứu
• 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Giảm Bạch Cầu Trung Tính do Hóa Trị 55

Theo thống kê của tổ chức ung thư toàn cầu năm 2022, ung thư là một vấn đề xã hội, sức khỏe cộng đồng và kinh tế lớn trong thế kỷ 21. Tại Việt Nam, năm 2022 có 180.480 ca mắc ung thư mới và 120.184 ca tử vong. Trong điều trị ung thư, hóa trị liệu vẫn đóng vai trò nền tảng, tuy nhiên, phương pháp này gây ra nhiều biến cố bất lợi. Giảm bạch cầu trung tính (BCTT) là một ADE thường gặp, gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng như tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, giảm liều hoặc trì hoãn điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, tăng nguy cơ tử vong và chi phí điều trị. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện liên quan đến biến cố giảm BCTT dao động từ 2,6% đến 7,0% đối với người lớn có khối u rắn, với chi phí trung bình cho mỗi lần nhập viện ước tính là $40.000. Để quản lý biến cố giảm BCTT này, bệnh nhân thường được dự phòng bằng G-CSF và cân nhắc sử dụng G-CSF và kháng sinh khi biến cố xảy ra.

1.1. Định Nghĩa và Phân Loại Mức Độ Giảm BCTT 50

Điều trị hóa chất làm giảm sản xuất bạch cầu trung tính (BCTT), làm bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng. Giảm BCTT là biến cố thường gặp trên bệnh nhân ung thư. Bệnh nhân bị sốt và giảm BCTT cần điều trị tích cực vì nguy cơ tử vong do nhiễm trùng. Giảm BCTT được xếp vào nhóm biến cố huyết học theo CTCAE. Bệnh nhân được coi là giảm bạch cầu khi số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (ANC) dưới 2 G/L và được phân thành 4 phân độ. Độ 1: ANC: 1,5 – 2 G/L, độ 2: ANC: 1 – 1,5 G/L, độ 3: ANC: 0,5 – 1 G/L, độ 4: ANC < 0,5 G/L.

1.2. Dịch Tễ Học và Hậu Quả của Giảm Bạch Cầu Trung Tính 60

Giảm BCTT là tác dụng phụ phổ biến của hóa trị liệu, thường phải nhập viện. Trong nghiên cứu xác định dữ liệu xuất viện năm 1999 từ 7 tiểu bang, tỷ lệ nhập viện do giảm BCTT ảnh hưởng đến nhiều hơn 60.000 bệnh nhân ung thư mỗi năm ở Hoa Kỳ với tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nội trú là 6,8%. Hậu quả là giảm phản ứng viêm, nguy cơ nhiễm trùng đe dọa tính mạng, phải thay đổi kế hoạch điều trị. Các cuộc khảo sát chỉ ra rằng giảm BCTT vẫn là vấn đề phổ biến liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và gia tăng chi phí.

1.3. Yếu Tố Nguy Cơ Gây Ra Giảm Bạch Cầu Trung Tính 52

Yếu tố nguy cơ giảm BCTT chia thành 2 nhóm: yếu tố liên quan đến bệnh nhân (tuổi, bệnh lý mắc kèm, giai đoạn bệnh,…) và yếu tố liên quan đến phác đồ hóa trị (loại phác đồ, liều lượng, thời gian sử dụng,…). Tuổi ≥ 65, thể trạng kém (ECOG ≥ 2), tình trạng dinh dưỡng kém, bệnh lý đi kèm (COPD, tiểu đường), ung thư tiến triển, sốt giảm BCTT có từ trước, phác đồ hóa chất hoặc mức độ liều > 80%, kết hợp xạ trị, điều trị trước đó bao gồm xạ trị diện rộng là các yếu tố làm gia tăng nguy cơ giảm bạch cầu trung tính.

II. Đánh Giá Nguy Cơ và Dự Phòng Giảm Bạch Cầu Bằng G CSF 60

Các hướng dẫn khuyến cáo về việc dự phòng sốt giảm BCTT bằng thuốc kích thích tăng sinh dòng bạch cầu hạt (G-CSF) đều đồng thuận cần đánh giá nguy cơ sốt giảm BCTT tổng thể của bệnh nhân trước mỗi chu kỳ hóa trị để cân nhắc sử dụng dự phòng G-CSF. Nguy cơ được đánh giá dựa trên 2 nhóm yếu tố nguy cơ: những yếu tố liên quan đến phác đồ hóa trị và yếu tố liên quan đến người bệnh. Trong đó, phác đồ hóa trị liệu bệnh nhân sử dụng là yếu tố quan trọng nhất. Các hướng dẫn trước đây khuyến nghị mức nguy cơ có chỉ định dự phòng là 40%.

2.1. Phân Loại Nguy Cơ Sốt Giảm BCTT Theo Phác Đồ Hóa Trị 58

Các hướng dẫn chia phác đồ thành 3 loại: phác đồ có nguy cơ cao (>20%), nguy cơ trung bình (10% - 20%) và phác đồ hóa trị có nguy cơ thấp tương ứng <10%. Đối với các yếu tố nguy cơ thuộc về bệnh nhân, các hướng dẫn khác nhau có đề cập đến các yếu tố nguy cơ thuộc về bệnh nhân cụ thể khác nhau. Tuy nhiên, các hướng dẫn đều quan tâm đến các khía cạnh về tuổi, bệnh lý mắc kèm, tiền sử sốt giảm BCTT trên bệnh nhân.

2.2. Quyết Định Dự Phòng G CSF Theo Chu Kỳ Hóa Trị Liệu 60

Việc đánh giá và ra quyết định dự phòng bằng G-CSF khác nhau phụ thuộc vào vị trí chu kỳ hóa trị liệu trên bệnh nhân: chu kỳ đầu tiên hay các chu kỳ sau đó. Với chu kỳ đầu tiên, ở những bệnh nhân ung thư sử dụng phác đồ hóa trị có nguy cơ cao (>20%), các khuyến cáo đều đồng thuận chỉ định dự phòng nguyên phát ngay tại chu kỳ đầu tiên. Đối với phác đồ hóa trị nguy cơ trung bình (10 – 20%), quyết định dự phòng G-CSF phụ thuộc yếu tố nguy cơ thuộc về bệnh nhân.

2.3. Các Yếu Tố Nguy Cơ Liên Quan Đến Bệnh Nhân Cần Xem Xét 59

Các yếu tố nguy cơ thuộc về bệnh nhân bao gồm: Tuổi > 65 và nhận đủ cường độ liều hóa trị. Xạ trị làm giảm dự trữ tủy xương. Bệnh tiến triển, tiền sử sốt giảm BCTT, giảm BCTT kéo dài. Các khối u đặc di căn liên quan đến xương. Vết thương hở hoặc phẫu thuật gần đây. Tình trạng hoạt động kém, giới nữ, tình trạng dinh dưỡng kém hoặc dinh dưỡng kém. Hemoglobin<12g/dL, bệnh lý gan/thận/tim Rối loạn chức năng thận (độ thanh thải creatinin <50 mg/dL). Bệnh tim mạch. Nhiều bệnh mắc kèm.

III. Thực Trạng Quản Lý Giảm Bạch Cầu tại BV Phụ Sản TW 58

Bệnh viện Phụ sản Trung ương là bệnh viện tuyến Trung ương có chức năng khám bệnh, cấp cứu, chữa bệnh chuyên ngành sản phụ khoa và sơ sinh tại Việt Nam. Khoa Phụ ung thư của bệnh viện có vai trò quan trọng trong khám, chẩn đoán, sàng lọc và điều trị các bệnh ung thư phụ khoa như ung thư vú, ung thư buồng trứng và u nguyên bào nuôi. Với mong muốn cung cấp thực trạng quản lý biến cố giảm BCTT do hóa trị ở những bệnh nhân ung thư đang điều trị tại bệnh viện để có căn cứ xây dựng các can thiệp dược lâm sàng phù hợp.

3.1. Mục Tiêu Nghiên Cứu về Dự Phòng Giảm Bạch Cầu 55

Nghiên cứu tập trung phân tích thực trạng dự phòng biến cố giảm BCTT do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. Nghiên cứu này sẽ cung cấp dữ liệu quan trọng về việc sử dụng G-CSF trong dự phòng giảm bạch cầu, giúp các bác sĩ và dược sĩ lâm sàng đưa ra các quyết định điều trị tốt hơn cho bệnh nhân ung thư phụ khoa.

3.2. Mục Tiêu Nghiên Cứu về Xử Trí Giảm Bạch Cầu 53

Nghiên cứu cũng phân tích thực trạng xử trí biến cố giảm BCTT do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. Qua đó, các biện pháp điều trị như sử dụng kháng sinh và G-CSF trong xử trí giảm BCTT sẽ được đánh giá, từ đó đưa ra các khuyến nghị để cải thiện quy trình xử trí.

IV. Phương Pháp Nghiên Cứu và Đối Tượng Tham Gia 50

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp hồi cứu, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân ung thư tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. Đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh nhân ung thư phụ khoa đang điều trị bằng hóa trị liệu. Các dữ liệu thu thập được bao gồm thông tin về phác đồ hóa trị, các yếu tố nguy cơ, việc sử dụng G-CSF dự phòng và xử trí, các biến cố giảm BCTT và cách xử trí.

4.1. Thiết Kế Nghiên Cứu và Phương Pháp Lấy Mẫu Phù Hợp 56

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, sử dụng dữ liệu từ hồ sơ bệnh án. Phương pháp lấy mẫu được thực hiện theo tiêu chí lựa chọn bệnh nhân phù hợp với mục tiêu nghiên cứu. Quy trình nghiên cứu bao gồm thu thập dữ liệu, xử lý số liệu và phân tích thống kê để đưa ra kết luận về thực trạng dự phòng và xử trí giảm BCTT.

4.2. Quy Trình Nghiên Cứu và Xử Lý Số Liệu Thống Kê 58

Quy trình nghiên cứu bao gồm các bước: xác định đối tượng nghiên cứu, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án, nhập liệu và làm sạch dữ liệu, phân tích thống kê mô tả và phân tích các yếu tố liên quan đến dự phòng và xử trí giảm BCTT. Các quy ước trong nghiên cứu được xác định rõ ràng để đảm bảo tính nhất quán và chính xác của kết quả.

V. Kết Quả Phân Tích Thực Trạng Dự Phòng Giảm BCTT 59

Nghiên cứu đã phân tích thực trạng dự phòng biến cố giảm BCTT do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. Kết quả cho thấy nhiều bệnh nhân có nguy cơ cao không được dự phòng đầy đủ bằng G-CSF. Các yếu tố liên quan đến việc dự phòng không phù hợp bao gồm loại ung thư, phác đồ hóa trị và các bệnh lý đi kèm.

5.1. Đặc Điểm Mẫu Nghiên Cứu và Nguy Cơ Sốt Giảm BCTT 58

Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu bao gồm tuổi, loại ung thư, giai đoạn bệnh, phác đồ hóa trị và các bệnh lý đi kèm. Đánh giá nguy cơ sốt giảm BCTT cho thấy nhiều bệnh nhân có nguy cơ trung bình và cao, nhưng không được dự phòng đầy đủ.

5.2. Thực Trạng Sử Dụng G CSF Trong Dự Phòng Giảm BCTT 60

Phân tích thực trạng sử dụng G-CSF trong dự phòng giảm BCTT cho thấy tỷ lệ sử dụng G-CSF chưa phù hợp với nguy cơ của bệnh nhân. Nhiều bệnh nhân có nguy cơ cao không được sử dụng G-CSF, trong khi một số bệnh nhân có nguy cơ thấp lại được sử dụng không cần thiết.

VI. Kết Quả Phân Tích Thực Trạng Xử Trí Giảm BCTT 58

Nghiên cứu cũng phân tích thực trạng xử trí biến cố giảm BCTT do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. Kết quả cho thấy nhiều bệnh nhân bị giảm BCTT không được xử trí kịp thời và hiệu quả. Các yếu tố liên quan đến việc xử trí không phù hợp bao gồm thời gian phát hiện giảm BCTT, sự sẵn có của G-CSF và kháng sinh.

6.1. Đặc Điểm Biến Cố Giảm BCTT Trong Mẫu Nghiên Cứu 55

Đặc điểm của biến cố giảm BCTT trong mẫu nghiên cứu bao gồm mức độ giảm BCTT, thời gian kéo dài của giảm BCTT và các biến chứng liên quan như nhiễm trùng và sốt. Phân tích các yếu tố liên quan đến biến cố giảm BCTT giúp xác định các yếu tố nguy cơ cần được quan tâm đặc biệt.

6.2. Đặc Điểm Các Biện Pháp Xử Trí Giảm Bạch Cầu Trung Tính 59

Phân tích đặc điểm các biện pháp xử trí giảm BCTT bao gồm sử dụng G-CSF, kháng sinh và các biện pháp hỗ trợ khác. Đánh giá hiệu quả của các biện pháp xử trí và xác định các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị giúp cải thiện quy trình xử trí.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Theo thống kê của Tổ chức Ung thư Toàn cầu (GLOBOCAN) năm 2022, ung thư là nguyên nhân gây ra 16,8% tổng số ca tử vong và 22,8% số ca tử vong do các bệnh không lây nhiễm trên toàn cầu. Tại Việt Nam, năm 2022 ghi nhận 180.480 ca mắc mới và 120.184 ca tử vong do ung thư. Trong các phương pháp điều trị ung thư, hóa trị liệu vẫn giữ vai trò nền tảng. Tuy nhiên, hóa trị gây ra nhiều biến cố bất lợi (ADE), trong đó biến cố giảm bạch cầu trung tính (BCTT) là độc tính huyết học thường gặp và nghiêm trọng nhất. Tình trạng này làm suy giảm đáp ứng viêm, gia tăng nguy cơ nhiễm trùng, sốt giảm BCTT (Febrile Neutropenia - FN), dẫn đến việc phải giảm liều, trì hoãn chu kỳ điều trị, kéo dài ngày nằm viện và tăng nguy cơ tử vong cũng như gánh nặng chi phí y tế (tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong nội viện liên quan đến giảm BCTT ở bệnh nhân u đặc dao động từ 2,6% đến 7,0% với chi phí trung bình khoảng 40.000 USD cho mỗi đợt nhập viện).

Nhằm quản lý độc tính này, các hướng dẫn lâm sàng khuyến cáo sử dụng thuốc kích thích tăng sinh dòng bạch cầu hạt (G-CSF) để dự phòng và xử trí biến cố. Bệnh viện Phụ sản Trung ương là cơ sở y tế tuyến cuối chuyên ngành sản phụ khoa, trong đó Khoa Phụ ung thư tiếp nhận và điều trị nhiều mặt bệnh ung thư phụ khoa phức tạp như ung thư buồng trứng, u nguyên bào nuôi (GTN), ung thư vú và ung thư cổ tử cung. Mặc dù hoạt động dược lâm sàng đã bước đầu triển khai kiểm soát liều hóa chất và giám sát thực hiện thuốc, nhưng tại khoa vẫn chưa có quy trình chuẩn hóa về giám sát, dự phòng và xử trí giảm BCTT; việc chỉ định G-CSF và kháng sinh còn phụ thuộc chủ yếu vào kinh nghiệm lâm sàng. Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ của tác giả Nguyễn Thị Thanh Hiền (Trường Đại học Dược Hà Nội, năm 2024) được thực hiện nhằm cung cấp bức tranh thực trạng làm cơ sở xây dựng can thiệp dược lâm sàng phù hợp.

Nghiên cứu xác định hai mục tiêu cụ thể:

1. Phân tích thực trạng dự phòng biến cố giảm BCTT do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2. Phân tích thực trạng xử trí biến cố giảm BCTT do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán ung thư và được chỉ định hóa trị liệu tại Khoa Phụ ung thư, Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không thể tiếp cận được tại khoa điều trị hoặc phòng lưu trữ bệnh án.
• Phạm vi thời gian: Bệnh nhân có thời gian nằm viện từ ngày 01/12/2023 đến ngày 29/02/2024.
• Phạm vi không gian: Khoa Phụ ung thư (Khoa Phụ 3) và Khoa Dược - Bệnh viện Phụ sản Trung ương, phối hợp cùng Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khóa luận dựa trên khung lý thuyết và các hướng dẫn thực hành chuyên môn về ung bướu và dược lâm sàng trong nước và quốc tế:

• Tiêu chuẩn phân độ biến cố bất lợi: Thang tiêu chuẩn CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ, phân loại giảm số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) thành 4 mức độ: Độ 1 (1,5 - < 2,0 G/L), Độ 2 (1,0 - < 1,5 G/L), Độ 3 (0,5 - < 1,0 G/L), Độ 4 (< 0,5 G/L). Giảm BCTT mức độ nặng được định nghĩa khi ANC < 1,0 G/L (Độ 3 và Độ 4).
• Định nghĩa biến chứng giảm BCTT: Sốt giảm BCTT (ANC < 0,5 G/L hoặc ANC < 1,0 G/L dự kiến hạ ≤ 0,5 G/L trong 48 giờ kèm sốt ≥ 38,3°C hoặc ≥ 38,0°C kéo dài trên 1 giờ); Trì hoãn điều trị (chậm ≥ 3 ngày so với kế hoạch); Giảm liều (giảm ≥ 15% liều của ít nhất một thuốc); Thay đổi phác đồ (thay đổi ít nhất một thuốc hóa trị so với kế hoạch).
• Khung hướng dẫn chuyên môn tham chiếu: Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trong một số bệnh không lây nhiễm (Bộ Y tế, 2019); Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu (Bộ Y tế, 2020); Hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO, 2015); Hiệp hội Ung thư Nội khoa Châu Âu (ESMO, 2010); Tổ chức Nghiên cứu và Điều trị Ung thư Châu Âu (EORTC, 2011); Hướng dẫn về Yếu tố tăng trưởng tạo máu và U nguyên bào nuôi của Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN, 2024); Hướng dẫn của Hiệp hội Bệnh Nhiễm trùng Hoa Kỳ (IDSA, 2011).
• Phân tầng nguy cơ sốt giảm BCTT của phác đồ: Nguy cơ cao (> 20%), nguy cơ trung bình (10% - 20%), nguy cơ thấp (< 10%). Nguy cơ tổng thể của bệnh nhân được xác định dựa trên nguy cơ của phác đồ kết hợp các yếu tố cá thể: tuổi > 65 nhận đủ cường độ liều tương đối (RDI > 85%), khối u đặc di căn xương, tiền sử xạ trị ≤ 6 tháng, mới phẫu thuật/vết thương hở ≤ 1 tháng, rối loạn chức năng gan (bilirubin > 2,0 mg/dL), suy giảm chức năng thận (độ thanh thải creatinin ClCr < 50 mL/phút theo công thức Cockcroft-Gault hoặc Schwartz).

Phương pháp nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, theo dõi dọc kết hợp hồi cứu và tiến cứu dữ liệu hồ sơ bệnh án.
• Phương pháp chọn mẫu: Lấy mẫu toàn bộ các trường hợp thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu (thu thập được 127 bệnh nhân với 609 chu kỳ hóa trị).
• Thu thập và quản lý dữ liệu: Sàng lọc danh sách bệnh nhân điều trị nội trú đối chiếu với hệ thống kê đơn điện tử hàng ngày; trích xuất dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, tiền sử điều trị và diễn biến sử dụng thuốc vào phiếu thu thập chuẩn hóa.
• Xử lý và phân tích số liệu: Dữ liệu được nhập bằng Microsoft Excel và xử lý bằng phần mềm IBM SPSS Statistics 20. Biến định tính trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm (%); biến định lượng trình bày bằng trung bình ± độ lệch chuẩn (SD) hoặc trung vị kèm khoảng tứ phân vị (IQR). Các kiểm định thống kê gồm T-test, Mann-Whitney, Chi-squared test. Mô hình hồi quy logistic đơn biến và đa biến được sử dụng để xác định các yếu tố liên quan đến tính phù hợp của dự phòng và sự xuất hiện biến cố giảm BCTT, ước tính tỷ số chênh (OR) và khoảng tin cậy 95% (95% CI) với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài đã được Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học, Bệnh viện Phụ sản Trung ương phê duyệt ngày 06/12/2023.

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề và Tổng quan tài liệu

Chương tổng quan hệ thống hóa các tài liệu khoa học về cơ chế bệnh sinh, dịch tễ học và hậu quả của biến cố giảm BCTT do hóa trị liệu. Tác giả phân tích cơ chế glycoprotein của G-CSF trong việc thúc đẩy sản sinh và biệt hóa bạch cầu hạt từ tủy xương, vai trò của dự phòng nguyên phát và thứ phát trong duy trì liều điều trị và giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Đồng thời, chương này tổng kết tiêu chuẩn phân tầng nguy cơ và các khuyến cáo sử dụng kháng sinh kinh nghiệm (trong vòng 60 phút khi có sốt giảm BCTT), điểm số MASCC, cùng các bằng chứng nghiên cứu trong nước (nghiên cứu của Trần Thị Thu Trang năm 2020 tại Bệnh viện K; Lê Thái Vỹ Ly năm 2020 tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội) và quốc tế (Chan, Weycker, Schenfeld, Gawade, Saleh) về thực trạng sử dụng G-CSF trên bệnh nhân ung thư phụ khoa.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này quy định rõ đối tượng nghiên cứu gồm 127 bệnh nhân tương ứng 609 chu kỳ hóa trị tại Khoa Phụ ung thư từ tháng 12/2023 đến tháng 02/2024. Tác giả xây dựng lưu đồ đánh giá tính phù hợp của dự phòng G-CSF gồm 4 nhóm:

• Nhóm 1: Cần dự phòng và có dùng G-CSF (Dự phòng đầy đủ - Phù hợp).
• Nhóm 2: Không cần dự phòng và không dùng G-CSF (Không dự phòng là hợp lý - Phù hợp).
• Nhóm 3: Cần dự phòng nhưng không dùng G-CSF (Dự phòng thiếu - Không phù hợp).
• Nhóm 4: Không cần dự phòng nhưng vẫn dùng G-CSF (Dự phòng thừa - Không phù hợp).

Chương 2 cũng chuẩn hóa các công thức tính ClCr, phân loại mức độ độc tính theo CTCAE, phân nhóm nguy cơ phác đồ và xây dựng mô hình hồi quy đa biến kiểm soát các yếu tố gây nhiễu.

Kết quả nghiên cứu

Chương trình bày toàn bộ số liệu thu thập được theo hai mục tiêu nghiên cứu chính:

1. Đặc điểm mẫu và thực trạng dự phòng:
   • Trong 127 bệnh nhân (tuổi trung bình 46,1 ± 15,8), ung thư buồng trứng chiếm 57,5% (73 bệnh nhân, 330 chu kỳ), u nguyên bào nuôi chiếm 36,2% (46 bệnh nhân, 244 chu kỳ), ung thư phụ khoa khác chiếm 6,2% (8 bệnh nhân, 35 chu kỳ). Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm là 23,6%, tiền sử phẫu thuật trước đó là 59,1%.
   • Mẫu nghiên cứu sử dụng 17 phác đồ hóa chất; phác đồ PC (Paclitaxel + Carboplatin) phổ biến nhất ở ung thư buồng trứng (74,5%), phác đồ MTX (Methotrexate) phổ biến nhất ở u nguyên bào nuôi (63,1%).
   • Xét theo nguy cơ phác đồ: 88,3% chu kỳ thuộc nhóm nguy cơ thấp, 5,4% nguy cơ trung bình và 6,2% nguy cơ cao. Đánh giá nguy cơ sốt giảm BCTT tổng thể ghi nhận: 88,3% chu kỳ nguy cơ thấp, 4,3% nguy cơ trung bình và 7,4% nguy cơ cao.
   • Nhu cầu cần dự phòng G-CSF theo hướng dẫn chỉ chiếm 7,2% (44 chu kỳ). Tuy nhiên, thực tế có tới 71,1% chu kỳ (433 chu kỳ) được chỉ định G-CSF dự phòng (100% sử dụng filgrastim tiêm dưới da liều 300 mcg; thời điểm bắt đầu trung vị là ngày 3 sau kết thúc truyền hóa chất; thời gian dùng trung vị là 2 ngày).
   • Đánh giá tính phù hợp: Tỷ lệ dự phòng phù hợp là 31,2% (trong đó dự phòng đầy đủ chiếm 4,8%, không dự phòng hợp lý chiếm 26,4%); tỷ lệ dự phòng không phù hợp là 68,8% (chủ yếu do dự phòng thừa chiếm 66,3%, dự phòng thiếu chiếm 2,5%). Tỷ lệ không phù hợp ở ung thư buồng trứng lên tới 94,5%.
2. Đặc điểm biến cố giảm BCTT và xử trí:
   • 39,4% bệnh nhân (50 bệnh nhân, tương ứng 21,8% chu kỳ) xuất hiện giảm BCTT bất kỳ mức độ nào; 18,1% bệnh nhân (23 bệnh nhân, tương ứng 6,2% chu kỳ) bị giảm BCTT nặng; 3,9% bệnh nhân (5 bệnh nhân, tương ứng 1,5% chu kỳ) gặp biến chứng (1 trường hợp sốt giảm BCTT, 5 trường hợp trì hoãn điều trị, 1 trường hợp giảm liều, 2 trường hợp thay đổi phác đồ).
   • Tỷ lệ giảm BCTT ở nhóm dự phòng phù hợp thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không phù hợp (6,3% so với 28,9%, p < 0,001). Tỷ lệ giảm BCTT cao nhất ở nhóm dự phòng thừa (29,0%), trong khi tỷ lệ gặp biến chứng cao nhất ở nhóm dự phòng thiếu (20,0%).
   • Phân tích hồi quy logistic đa biến chỉ ra: Dự phòng không phù hợp làm tăng nguy cơ giảm BCTT nặng với OR = 3,015 (95% CI: 1,196 - 7,603; p = 0,019). Tương tác giữa loại bệnh u nguyên bào nuôi và dự phòng không phù hợp làm tăng nguy cơ giảm BCTT bất kỳ mức độ với OR = 4,852 (95% CI: 1,128 - 20,865; p = 0,034).

---

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính

Chỉ số nghiên cứu	Kết quả trên mẫu bệnh nhân (N = 127)	Kết quả trên tổng số chu kỳ (N = 609)
Nhu cầu dự phòng G-CSF theo khuyến cáo	-	44 chu kỳ (7,2%)
Thực tế sử dụng G-CSF dự phòng	-	433 chu kỳ (71,1%)
Dự phòng phù hợp với khuyến cáo	-	190 chu kỳ (31,2%)
- Dự phòng đầy đủ (Nhóm 1)	-	29 chu kỳ (4,8%)
- Không dự phòng là hợp lý (Nhóm 2)	-	161 chu kỳ (26,4%)
Dự phòng không phù hợp với khuyến cáo	-	419 chu kỳ (68,8%)
- Dự phòng thừa (Nhóm 4)	-	404 chu kỳ (66,3%)
- Dự phòng thiếu (Nhóm 3)	-	15 chu kỳ (2,5%)
Biến cố giảm BCTT bất kỳ mức độ	50 bệnh nhân (39,4%)	133 chu kỳ (21,8%)
Biến cố giảm BCTT nặng (Độ 3, Độ 4)	23 bệnh nhân (18,1%)	38 chu kỳ (6,2%)
Biến chứng giảm BCTT tổng thể	5 bệnh nhân (3,9%)	9 chu kỳ (1,5%)
- Sốt giảm BCTT	1 bệnh nhân (0,8%)	1 chu kỳ (0,2%)
- Trì hoãn điều trị	5 bệnh nhân (3,9%)	7 chu kỳ (1,1%)
- Giảm liều hóa trị	1 bệnh nhân (0,8%)	1 chu kỳ (0,2%)
- Thay đổi phác đồ	2 bệnh nhân (1,6%)	2 chu kỳ (0,3%)

Các yếu tố có ý nghĩa thống kê trong mô hình hồi quy đa biến:

• Dự phòng không phù hợp làm tăng nguy cơ xảy ra giảm BCTT nặng lên 3,015 lần (OR = 3,015; 95% CI: 1,196 - 7,603; p = 0,019).
• Bệnh nhân u nguyên bào nuôi (OR = 4,701; p = 0,003), sử dụng phác đồ nguy cơ cao (OR = 4,050; p = 0,018) hoặc nguy cơ trung bình (OR = 16,128; p < 0,001) làm tăng có ý nghĩa nguy cơ giảm BCTT nặng.
• Tuổi > 65 làm tăng nguy cơ giảm BCTT bất kỳ mức độ (OR = 2,629; 95% CI: 1,487 - 4,648; p = 0,001).
• Tiền sử phẫu thuật làm tăng khả năng được chỉ định dự phòng phù hợp (OR = 8,463; p < 0,001), trong khi tiền sử từng gặp biến chứng giảm BCTT làm giảm khả năng dự phòng phù hợp (OR = 0,003; p < 0,001).

Giải pháp và kiến nghị của tác giả

• Xây dựng quy trình chuẩn hóa: Đề xuất Khoa Phụ ung thư và Khoa Dược phối hợp xây dựng và áp dụng quy trình đánh giá phân tầng nguy cơ sốt giảm BCTT trước mỗi chu kỳ hóa trị dựa trên hướng dẫn của Bộ Y tế và NCCN.
• Giảm thiểu dự phòng thừa: Cần kiểm soát chặt chẽ việc chỉ định G-CSF theo kinh nghiệm đối với các phác đồ hóa trị có nguy cơ thấp (như phác đồ PC trong ung thư buồng trứng hoặc MTX trong u nguyên bào nuôi) khi bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ đi kèm, nhằm tránh lãng phí chi phí điều trị và hạn chế tác dụng không mong muốn của G-CSF (đau xương, vỡ lách).
• Tăng cường vai trò Dược lâm sàng: Dược sĩ lâm sàng cần tham gia chủ động vào việc rà soát hồ sơ bệnh án, đánh giá nguy cơ cá thể hóa trên từng chu kỳ, hỗ trợ bác sĩ ra quyết định lựa chọn loại G-CSF, thời điểm, liều dùng và theo dõi ADE.

Đóng góp so với nghiên cứu trước

Khóa luận cung cấp bộ dữ liệu thực chứng chuyên biệt đầu tiên về thực trạng dự phòng và xử trí biến cố giảm BCTT trên bệnh nhân ung thư phụ khoa (đặc biệt là u nguyên bào nuôi và ung thư buồng trứng) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. So với các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam (như nghiên cứu của Trần Thị Thu Trang năm 2020 tại Bệnh viện K ghi nhận tỷ lệ dự phòng không phù hợp là 31,8%; nghiên cứu của Lê Thái Vỹ Ly năm 2020 tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội khảo sát trên ung thư vú), nghiên cứu này phát hiện tỷ lệ dự phòng không phù hợp cao vượt trội (68,8%), chỉ rõ nguyên nhân chủ yếu là hiện tượng dự phòng thừa ở nhóm ung thư buồng trứng (94,5%), phản ánh sự khác biệt rõ rệt trong thực hành lâm sàng giữa bệnh viện chuyên khoa sản phụ và bệnh viện chuyên khoa ung bướu.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:
  • Thời gian thu thập số liệu ngắn (3 tháng, từ tháng 12/2023 đến tháng 02/2024) với cỡ mẫu 127 bệnh nhân tại một cơ sở y tế duy nhất, chưa đại diện cho toàn bộ các phân nhóm ung thư phụ khoa hiếm gặp.
  • Thiết kế nghiên cứu có cấu phần hồi cứu dựa vào hồ sơ bệnh án, dẫn đến tình trạng thiếu hụt dữ liệu ở một số tiêu chí (có 6,2% chu kỳ không ghi nhận rõ thời điểm dùng filgrastim; thiếu dữ liệu nuôi cấy vi sinh vật chi tiết).
  • Tỷ lệ xảy ra biến cố sốt giảm BCTT trong mẫu thấp (chỉ ghi nhận 1 trường hợp), do đó chưa đủ dữ liệu để phân tích sâu về tính phù hợp trong việc lựa chọn và điều chỉnh kháng sinh điều trị sốt giảm BCTT theo kinh nghiệm.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Mở rộng quy mô nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm với thời gian theo dõi dài hơn trên quần thể bệnh nhân ung thư phụ khoa.
  • Triển khai nghiên cứu can thiệp dược lâm sàng nhằm đánh giá hiệu quả của quy trình giám sát dự phòng G-CSF đối với việc giảm tỷ lệ dự phòng thừa, tối ưu hóa chi phí điều trị và hạn chế độc tính huyết học.

---

Giá trị tham khảo

• Đối tượng thụ hưởng: Dược sĩ lâm sàng, bác sĩ điều trị ung thư phụ khoa, nhân viên y tế tại các khoa ung bướu, học viên sau đại học và sinh viên ngành Dược/Y.
• Nội dung có giá trị tham khảo cao:
  • Lưu đồ phân loại và đánh giá tính phù hợp trong chỉ định G-CSF dự phòng biến cố sốt giảm BCTT.
  • Bảng tổng hợp phân loại mức độ nguy cơ gây sốt giảm BCTT của 17 phác đồ hóa trị sử dụng trong ung thư phụ khoa (u nguyên bào nuôi, ung thư buồng trứng, ung thư niêm mạc tử cung, vòi tử cung).
  • Phương pháp luận thiết kế nghiên cứu mô tả kết hợp hồi cứu - tiến cứu và mô hình phân tích hồi quy logistic đa biến ứng dụng trong nghiên cứu dược lâm sàng bệnh viện.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Thuốc G-CSF nào được sử dụng trong dự phòng giảm BCTT tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và phác đồ dùng thực tế ra sao?

Toàn bộ 100% các chu kỳ có dự phòng trong nghiên cứu đều sử dụng filgrastim (G-CSF tác dụng ngắn) đường tiêm dưới da với mức liều cố định 300 mcg/lần. Thời điểm bắt đầu sử dụng phổ biến nhất là 1–4 ngày sau khi kết thúc truyền hóa chất (chiếm 91,5%, trung vị là ngày thứ 3). Thời gian sử dụng filgrastim có trung vị là 2 ngày (dao động từ 1 đến 4 ngày), trong đó thời gian dùng 2 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (56,1%). Không ghi nhận trường hợp nào sử dụng pegfilgrastim (G-CSF tác dụng kéo dài).

2. Tỷ lệ dự phòng G-CSF không phù hợp với khuyến cáo trong nghiên cứu là bao nhiêu và nguyên nhân chủ yếu là gì?

Tỷ lệ chu kỳ hóa trị được dự phòng G-CSF không phù hợp với khuyến cáo là 68,8% (419/609 chu kỳ). Nguyên nhân chủ yếu là do dự phòng thừa (chiếm 66,3% tổng số chu kỳ, tương đương 404 chu kỳ), tức là bệnh nhân sử dụng phác đồ hóa trị có nguy cơ thấp hoặc trung bình không kèm yếu tố nguy cơ và chưa từng có tiền sử biến chứng giảm BCTT nhưng vẫn được chỉ định G-CSF. Tỷ lệ dự phòng thiếu chỉ chiếm 2,5% (15 chu kỳ).

3. Mặt bệnh ung thư nào có tỷ lệ dự phòng G-CSF không phù hợp cao nhất?

Ung thư buồng trứng là nhóm có tỷ lệ dự phòng không phù hợp cao nhất, lên tới 94,5% (312/330 chu kỳ), chủ yếu do tình trạng dự phòng thừa ở các chu kỳ sau (ở chu kỳ sau, 88,8% chu kỳ ung thư buồng trứng dùng phác đồ nguy cơ thấp và chưa có biến chứng trước đó nhưng vẫn được tiêm G-CSF). Trong khi đó, tỷ lệ dự phòng không phù hợp ở bệnh nhân u nguyên bào nuôi là 35,2% và nhóm ung thư phụ khoa khác là 60,0%.

4. Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy dự phòng không phù hợp ảnh hưởng như thế nào đến biến cố giảm BCTT nặng?

Phân tích hồi quy logistic đa biến chứng minh rằng việc dự phòng G-CSF không phù hợp làm tăng nguy cơ xảy ra biến cố giảm BCTT mức độ nặng (Độ 3 và Độ 4, ANC < 1,0 G/L) lên 3,015 lần so với nhóm dự phòng phù hợp (OR = 3,015; 95% CI: 1,196 - 7,603; p = 0,019), sau khi đã hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu như tuổi, loại ung thư, phác đồ điều trị và cường độ liều tương đối.

5. Tỷ lệ xuất hiện biến cố giảm BCTT và các biến chứng lâm sàng được ghi nhận trong nghiên cứu là bao nhiêu?

Xét trên từng bệnh nhân, tỷ lệ gặp giảm BCTT ở bất kỳ mức độ nào là 39,4% (50/127 bệnh nhân), giảm BCTT nặng là 18,1% (23 bệnh nhân) và biến chứng giảm BCTT là 3,9% (5 bệnh nhân). Xét trên tổng số 609 chu kỳ, tỷ lệ giảm BCTT bất kỳ mức độ là 21,8% (133 chu kỳ), giảm BCTT nặng là 6,2% (38 chu kỳ) và biến chứng giảm BCTT là 1,5% (9 chu kỳ, gồm 1 chu kỳ sốt giảm BCTT [0,2%], 7 chu kỳ trì hoãn điều trị [1,1%], 1 chu kỳ giảm liều [0,2%] và 2 chu kỳ thay đổi phác đồ [0,3%]).

---

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ của Nguyễn Thị Thanh Hiền đã phân tích toàn diện thực trạng quản lý biến cố giảm bạch cầu trung tính do hóa trị trên 127 bệnh nhân với 609 chu kỳ điều trị tại Khoa Phụ ung thư, Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Kết quả cho thấy tỷ lệ chỉ định G-CSF dự phòng trên thực tế rất cao (71,1%), nhưng tỷ lệ không phù hợp với các hướng dẫn quốc tế và Bộ Y tế chiếm tới 68,8%, chủ yếu bắt nguồn từ việc dự phòng thừa ở nhóm phác đồ nguy cơ thấp như ung thư buồng trứng. Phân tích đa biến khẳng định dự phòng không phù hợp làm tăng nguy cơ gặp biến cố giảm bạch cầu trung tính nặng lên hơn 3 lần. Công trình là cơ sở khoa học quan trọng để Bệnh viện Phụ sản Trung ương xây dựng quy trình can thiệp dược lâm sàng, chuẩn hóa tiêu chí đánh giá nguy cơ và tối ưu hóa sử dụng thuốc kích bạch cầu trong thực hành điều trị ung thư phụ khoa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê của tổ chức ung thư toàn cầu năm 2022, ung thư là một vấn đề xã hội, sức khỏe cộng đồng và kinh tế lớn trong thế kỷ 21, đồng thời là nguyên nhân gây ra gần một phần sáu số ca tử vong (16,8%) và một phần tư số ca tử vong (22,8%) do các bệnh không lây nhiễm trên toàn thế giới [13]. Theo thống kê này, tại Việt Nam năm 2022 có 180 480 ca mắc ung thư mới và 120 184 ca tử vong [13]. Trong điều trị ung thư, mặc dù nhiều liệu pháp mới ra đời, nhưng hoá trị liệu vẫn có vai trò nền tảng, đóng góp quan trọng trong cải thiện tiên lượng bệnh [2]. Tuy nhiên, phương pháp này gây ra nhiều biến cố bất lợi (ADE) nghiêm trọng, ảnh hưởng đến quá trình điều trị cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Trong đó, giảm bạch cầu trung tính (BCTT) là ADE liên quan đến huyết học thường gặp, và có thể gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng như tăng nguy cơ biến chứng sốt giảm BCTT/nhiễm khuẩn, giảm liều hoặc trì hoãn điều trị gây ảnh hưởng tới hiệu quả, kéo dài thời gian nằm viện, tăng nguy cơ tử vong và chi phí điều trị [18]. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện liên quan đến biến cố giảm BCTT dao động từ 2,6% đến 7,0% đối với người lớn có khối u rắn, với chi phí trung bình cho mỗi lần nhập viện ước tính là $40 000 [11]. Để quản lý biến cố giảm BCTT này, bệnh nhân thường được dự phòng sốt giảm BCTT bằng thuốc kích thích tăng sinh dòng bạch cầu hạt (G-CSF); đồng thời cân nhắc xử trí bằng G-CSF và kháng sinh khi biến cố giảm BCTT xảy ra. Các khuyến cáo đều đồng thuận cần đánh giá nguy cơ sốt giảm BCTT tổng thể của bệnh nhân trước mỗi chu kỳ hóa trị.

Nguy cơ sốt giảm BCTT được đánh giá dựa trên nguy cơ của phác đồ hóa trị liệu, nguy cơ liên quan đến từng bệnh nhân, tiền sử sốt giảm BCTT và tiền sử dự phòng G-CSF chu kỳ trước đó [1], [5], [17], [45], [56]. Tuy nhiên, các tiêu chí đánh giá nguy cơ sốt giảm BCTT giữa các khuyến cáo vẫn còn những điểm không tương đồng và chưa được chuẩn hóa, gây khó khăn trong thực hành lâm sàng. Bên cạnh đó, khi bệnh nhân xuất hiện sốt giảm BCTT/nhiễm khuẩn, việc cân nhắc sử dụng G-CSF và kháng sinh cũng là một thách thức do tình trạng bệnh nhân thường nặng, đáp ứng kém và có nguy cơ mắc các chủng đa kháng. Bệnh viện Phụ sản Trung Ương là bệnh viện tuyến Trung ương có chức năng khám bệnh, cấp cứu, chữa bệnh chuyên ngành sản phụ khoa và sơ sinh tại Việt Nam.

Khoa Phụ ung thư của bệnh viện có vai trò quan trọng trong khám, chẩn đoán, sàng lọc và điều trị các bệnh ung thư phụ khoa như ung thư vú, ung thư buồng trứng và u nguyên bào nuôi,. Trong những năm gần đây, hoạt động dược lâm sàng đã bắt đầu được triển khai tại khoa với các hoạt động như: kiểm soát liều của hóa chất, giám sát hoạt động thực hiện thuốc của điều dưỡng,. Với mong muốn cung cấp thực trạng quản lý biến cố giảm BCTT do hóa trị ở những bệnh nhân ung thư đang điều trị tại bệnh viện để có căn cứ xây dựng các can thiệp dược lâm sàng phù hợp, giúp tối ưu hiệu quả điều trị và nâng 1 cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân, nghiên cứu “Phân tích thực trạng dự phòng và xử trí biến cố giảm bạch cầu trung tính do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương” được thực hiện với hai mục tiêu: Mục tiêu 1: Phân tích thực trạng dự phòng biến cố giảm BCTT do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng xử trí biến cố giảm BCTT do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.

Tổng quan về biến cố giảm bạch cầu trung tính (BCTT) do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư 1. Định nghĩa, phân loại mức độ Điều trị hoá chất làm giảm sản xuất bạch cầu trung tính (BCTT), vì vậy, bệnh nhân ung thư sau hoá trị dễ bị nhiễm trùng. Giảm BCTT là biến cố thường gặp trên bệnh nhân ung thư [14]. Giảm BCTT làm giảm phản ứng viêm đối với các bệnh nhiễm trùng mới phát sinh, làm giảm các triệu chứng của nhiễm trùng.

Trong trường hợp này, sốt là dấu hiệu và triệu chứng duy nhất của nhiễm trùng. Do đó, bệnh nhân bị sốt và giảm BCTT hoặc giảm BCTT do sốt cần điều trị tích cực vì nguy cơ tử vong do nhiễm trùng xảy ra rất nhanh [18]. Giảm BCTT được xếp vào nhóm biến cố huyết học trong bảng phân loại mức độ nặng của biến cố bất lợi theo Thang tiêu chuẩn thông dụng để đánh giá các biến cố bất lợi của Viện Ung thư Quốc gia thuộc Viện Sức khoẻ Quốc gia Hoa Kỳ (Common Terminology Criteria for Adverse Events – CTCAE) [27]. Bệnh nhân được coi là giảm bạch cầu khi số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (ANC) dưới 2 G/L và được phân thành 4 phân độ: Độ 1: ANC: 1,5 – 2 G/L, độ 2: ANC: 1 – 1,5 G/L, độ 3: ANC: 0,5 – 1 G/L, độ 4: ANC < 0,5 G/L [2], [27].

Đặc điểm dịch tễ học Giảm BCTT là tác dụng phụ phổ biến của hóa trị liệu, thường phải nhập viện để điều trị các trường hợp nặng. Trong nghiên cứu xác định dữ liệu xuất viện năm 1999 từ 7 tiểu bang, tỷ lệ nhập viện do giảm BCTT ảnh hưởng đến nhiều hơn 60 000 bệnh nhân ung thư mỗi năm ở Hoa Kỳ với tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nội trú là 6,8% [14]. Một nghiên cứu khác thực hiện trên 291 bệnh nhân ung thư phụ khoa tương ứng với 1614 chu kỳ hóa trị ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân gặp giảm BCTT độ 4 và tỷ lệ sốt giảm BCTT lần lượt là 50,5% và 6,9%. Trong đó, có 2 trường hợp tử vong liên quan đến giảm BCTT [25].

Nghiên cứu của Julius thực hiện trên bệnh nhân ung thư phụ khoa báo cáo 28,3% bệnh nhân trải qua giảm BCTT nặng, dẫn đến 13,1% bệnh nhân bị trì hoãn điều trị hoặc giảm liều liên quan đến giảm BCTT và 1,4% bệnh nhân nhập viện do sốt giảm BCTT [28]. Hậu quả Giảm BCTT làm giảm phản ứng viêm đối với các bệnh nhiễm trùng mới phát sinh, cho phép vi khuẩn nhân lên và xâm nhập. Do đó, giảm BCTT được coi là độc tính huyết học nghiêm trọng nhất, liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng gây đe dọa tính mạng, đồng thời là nguyên nhân dẫn đến thay đổi kế hoạch điều trị như: giảm liều hoặc trì hoãn điều trị, gây ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Các cuộc khảo sát gần đây chỉ ra rằng giảm 3 BCTT vẫn là một vấn đề phổ biến liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và gia tăng chi phí đáng kể trong điều trị [18].

Yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ giảm BCTT chia thành 2 nhóm: yếu tố liên quan đến bệnh nhân (tuổi, bệnh lý mắc kèm, giai đoạn bệnh,…) và yếu tố liên quan đến phác đồ hóa trị (loại phác đồ, liều lượng, thời gian sử dụng,…). Các yếu tố nguy cơ liên quan đến gia tăng giảm BCTT được trình bày cụ thể trong bảng 1.1: Yếu tố nguy cơ giảm BCTT Nguy cơ do Liên quan đến gia tăng yếu tố nguy cơ giảm bạch cầu Bệnh nhân Tuổi ≥ 65. Thể trạng kém (ECOG ≥ 2). Tình trạng dinh dưỡng (ví dụ: albumin thấp, hemoglobin thấp < 12g/dL).

Bệnh lý đi Vết thương hở hoặc đang nhiễm trùng. kèm Bệnh lý đi kèm nghiêm trọng (ví dụ: COPD, tiểu đường, bênh lý gan, tim mạch, thận). Loại ung thư Giảm BCTT do khối u gây ảnh hưởng tủy xương. Ung thư tiến triển.

Sốt giảm BCTT có từ trước. Điều trị Chu kỳ trước hoặc tiền sử có sốt giảm BCTT nặng do phác đồ hóa chất tương tự. Loại hóa chất hoặc mức độ liều > 80%. Kết hợp xạ trị.

Điều trị trước đó bao gồm xạ trị diện rộng. Hiện nay, các biện pháp chính trong quản lý biến cố giảm BCTT bao gồm: dự phòng bằng thuốc kích thích tăng sinh bạch cầu hạt (G-CSF); sử dụng kháng sinh, G- CSF điều trị giảm BCTT kèm sốt/không sốt hoặc hiệu chỉnh phác đồ hóa trị liệu (thay đổi phác đồ, liều lượng) khi xảy ra sốt giảm BCTT, biến chứng nhiễm khuẩn. Tổng quan về dự phòng và xử trí biến cố giảm BCTT do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư. Tổng quan về dự phòng sốt giảm BCTT do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư 1.

Đánh giá nguy cơ sốt giảm BCTT và quyết định dự phòng thuốc tăng sinh dòng bạch cầu hạt (G-CSF) Các hướng dẫn khuyến cáo về việc dự phòng sốt giảm BCTT bằng thuốc kích thích tăng sinh dòng bạch cầu hạt (G-CSF) bao gồm: “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng 4 cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm” của Bộ Y Tế (2019) [1], “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu” của Bộ Y tế (2020) [2], “Hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ” (ASCO, 2015) [56], “Hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư y tế châu Âu” (ESMO, 2010) [17], “Hướng dẫn của tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư châu Âu” (EORTC, 2011) [5] và “Hướng dẫn của Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN, 2024) [45]. Các hướng dẫn đều đồng thuận cần đánh giá nguy cơ sốt giảm BCTT tổng thể của bệnh nhân trước mỗi chu kỳ hóa trị để cân nhắc sử dụng dự phòng G-CSF.  Đánh giá nguy cơ Nguy cơ gây sốt giảm BCTT được đánh giá dựa trên 2 nhóm yếu tố nguy cơ: những yếu tố nguy cơ liên quan đến phác đồ hóa trị và yếu tố liên quan đến người bệnh. Trong đó, phác đồ hoá trị liệu bệnh nhân sử dụng là yếu tố quan trọng nhất [75].

Về phác đồ hóa trị, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu, Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm, NCCN và EORTC dựa trên bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng để chia thành 3 loại: phác đồ có nguy cơ cao (>20%), nguy cơ trung bình (10% - 20%) và phác đồ hóa trị có nguy cơ thấp tương ứng <10% [1], [2], [5], [45]. Đối với các yếu tố nguy cơ thuộc về bệnh nhân, sự khác nhau giữa các hướng dẫn được trình bày trong bảng 1. Nhìn chung, các hướng dẫn khác nhau có đề cập đến các yếu tố nguy cơ thuộc về bệnh nhân cụ thể khác nhau.