CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm dịch tễ ung thư phổi Theo IARC, năm 2002, trên toàn thế giới có khoảng 1,4 triệu ca mới mắc UTP, chiếm 12,5% tổng số ca mới mắc ung thư. Đến 2012, con số này là trên 1,8 triệu và 13,9% tương ứng, xếp thứ 1 về tỷ lệ mới mắc trong số các bệnh ung thư. Tại Việt Nam, số liệu này là trên 21 nghìn, 17,5%, đứng thứ 2 sau ung thư gan ở cả hai giới.
Tỷ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 41,1/100.000 và ở nữ là 12,2/100. Năm 2002, trên toàn thế giới có khoảng 1,2 triệu ca tử vong do UTP. Tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi ở nam là 31,2/100.000 dân, ở nữ là 10,3/100. Đến năm 2012, số ca tử vong do UTP là trên 1,5 triệu, chiếm 19,4% tổng số ca tử vong do ung thư và đứng vị trí thứ 1 về nguyên nhân tử vong.
Tỷ lệ tử vong do UTP ởcả 2 giới là 19,7/100.000 dân, nam giới là 30,3/100.00 dân (đứng thứ 1), nữ giới là 11,1/100.Ở Việt Nam, năm 2002, tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi ở nam là 27,4/100. Đến năm 2012, có trên 19 nghìn ca tử vong do UTP, chiếm 20,6% tổng số ca tử vong do ung thư (đứng thứ 2 sau ung thư gan). Tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi ở nam là 37,2/100.000 dân, ở nữ là 10,8/100.UTP gồm nhiều thể bệnh khác nhau, trong đó loại không tế bào nhỏ hay gặp nhất (80-85%) [2],[3]. Các phương pháp chẩn đoán UTP không tế bào nhỏ di căn não 1.
Chẩn đoán lâm sàng Các biểu hiện lâm sàng của UTP nói chung, trong đó có UTP không tế bào nhỏ thường rất khác nhau. Ở giai đoạn sớm, bệnh thường không có triệu chứng. Tuy nhiên, trong UTP không tế bào nhỏdi căn não, bệnh đã ở giai 4 đoạn tiến triển nên hầu hết BN có triệu chứng. Bao gồm nhiều triệu chứng [2],[3],[8],[9],[11].
5 * Các triệu chứng đường hô hấp Ho khan kéo dài, đôi khi có đờm trắng hoặc đờm lẫn máu. Ho trong UTP liên quan đến nhiều yếu tố: Khối u ở phế quản trung tâm, di căn trong nhu mô phổi, viêm phổi tắc nghẽn, tràn dịch màng phổi Khó thở khi u to, chèn ép, bít tắc đường hô hấp. * Các triệu chứng do chèn ép, xâm lấn trong lồng ngực, thành ngực Đau tức ngực cùng bên với tổn thương Khàn tiếng, giọng đôi do u chèn ép thần kinh quặt ngược Nuốt nghẹn do u chèn ép thực quản Nấc do tổn thương thần kinh hoành Phù cổ mặt do chèn ép tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch cánh tay đầu Đau vai lan dọc cánh tay (hội chứng Pancoat-Tobiat) kết hợp hội chứng Claude- Bernard-Horner (sụp mi mắt, thụt nhãn cầu, co đồng tử và giảm tiết mồ hôi nửa mặt cùng bên) do khối u ở đỉnh phổi xâm lấn vùng thượng đòn gây tổn thương hạch giao cảm cổ và đám rối thần kinh cánh tay. Đau và gãy xương sườn bệnh lý Hội chứng 3 giảm do tràn dịch màng phổi * Các triệu chứng di căn não - Đôi khi người bệnh chỉ biểu hiện triệu chứng thần kinh, không có triệu chứng hô hấp.
- Tùy theo vị trí, kích thước, số lượng u di căn mà mức độ triệu chứng khác nhau: Hội chứng tăng áp lực nội sọ (đau đầu, buồn nôn, nhịp tim chậm, phù gai thị, rối loạn ý thức,.); hội chứng tiểu não; liệt nửa người; liệt các dây thần kinh sọ não; co giật,. * Các triệu chứng do di căn ở vị trí khác Di căn hạch: Hạch thượng đòn, hạch cảnh thấp, hạch nách, hạch ổ bụng Di căn phổi đối bên, xương, gan, tuyến thượng thận, phần mền,. Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng 1.Chụp X quang lồng ngực thẳng, nghiêng Là xét nghiệm thường quy, được sử dụng trong chẩn đoán UTP với các giá trị phát hiện các đám mờ ở phổi, các tổn thương kèm theo: Tràn dịch màng phổi, phá huỷ xương. Chụp X quang lồng ngực thông thường, đủ tiêu chuẩn, có thể phát hiện các tổn thương dạng khối trong nhu mô phổi có kích thước ≥ 1 cm.
Nếu tổn thương ác tính, một khối thì thường là ung thư nguyên phát tại phổi. Trường hợp tổn thương nhiều khối, kích thước tương đối bằng nhau thì thường là thứ phát do ung thư từ cơ quan khác di căn đến phổi. Ngoài ra, chụp X quang lồng ngực được sử dụng trong sàng lọc UTP ở cộng đồng. Chụp X quang phổi kèm theo xét nghiệm đờm cho những người có nguy cơ cao (trên 45 tuổi, hút 1-2 bao thuốc lá/ ngày) giúp phát hiện được khoảng 50% UTP giai đoạn I.
Tuy nhiên, hiệu quả làm giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian sống thêm còn hạn chế do bệnh tiến triển nhanh, di căn xa sớm. Tỷ lệ dương tính giả của phương pháp này khoảng 5% [2],[11]. Chụp cắt lớp vi tính Trong chẩn đoán UTP, chụp cắt lớp vi tính (CT) có nhiều giá trị trong đánh giá u nguyên phát, hạch trung thất, phát hiện các tổn thương di căn như phổi đối bên, não, xương, gan, tuyến thượng thận,. Ngày nay, với sự ra đời của kỹ thuật chụp CT đa dãy (MSCT): 32, 64, 128,.dãy cho phép tái tạo hình ảnh theo không gian ba chiều, giúp đánh giá chính xác hình ảnh khối u, mức độ xâm lấn của tổn thương vào tổ chức xung quanh.
CT sọ não là phương pháp có nhiều giá trị trong việc đánh giá giai đoạn đối với UTP. Trong phát hiện di căn não, CT có thể đạtđộ nhạy 92%, độ đặc hiệu 99%, độ chính xác 98% so với chụp MRI [12],[13]. Chụp CT không tiêm thuốc cản quang sọ não thường được lựa chọn đầu tiên đối với các BN UTP có biểu hiện triệu chứng thần kinh vì ưu điểm đơn giản, nhanh chóng, dễ dàng thực hiện. Theo nhiều tác giả, di căn não thường ở vùng ranh giới giữa chất xám và chất trắng ở bán cầu đại não, một 7 hay nhiều khối u.
Trên hình ảnh CT, tổn thương thường có phù não xung quanh. Một số các trường hợp có hiệu ứng khối với dấu hiệu chèn ép đường giữa và tổ chức lân cận [12],[13],[14]. Trước tiêm thuốc: Tổn thương thường là khối đồng hay giảm tỷ trọng. Đôi khi có tỷ trọng cao hơn vùng nhu mô não liền kề do chảy máu trong u di căn hoặc lắng đọng canxi [13],[14].
Sau tiêm thuốc: Tổn thương ngấm thuốc dạng lốm đốm, dạng nốt hay hình vòng (dạng nhẫn), thường có phù não rộng xung quanh (hình1. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra chụp CT có tiêm thuốc cản quang có độ nhạy thấp hơn MRI có tiêm thuốc đối quang từ nhưng cao hơn chụp MRI không tiêm thuốc. Do vậy, kỹ thuật này có thể được áp dụng trong các trường hợp không thể chụp MRI được do có chống chỉ định hoặc không có trang thiết bị [12],[13].1: Hình ảnh di căn não trên CT của BN UTP không tế bào nhỏ (Trên CT không tiêm thuốc (A) và sau tiêm thuốc (B) chỉ ra tổn thương di căn não nhiều u não, ngấm thuốc dạng nhẫn ở bán cầu đại não trái, tổn thương gây hiệu ứng khối (đẩy lệch đường giữa) và có phù não xung quanh Trên CT sau tiêm thuốc: tổn thương nổi rõ hơn) [13] Dựa vào đặc điểm về vị trí, số lượng, tính chất của tổn thương trên CT sọ não ở BN đã có chẩn đoán xác định là UTP, có thể cho phép chẩn đoán là UTP di căn não. Khoảng 90% BN có chẩn đoán xác định là một ung thư nguyên phát và có tổn thương đơn độc ở vùng trên lều là di căn não.
Đối với trường hợp nhiều u não thì khả năng là di căn não nhiều hơn. Tuy nhiên, theo 8 nhiều tác giả, trước khi điều trị một BN ung thư có tổn thương di căn một u trên CT nên được kiểm tra bằng MRI để khẳng định chẩn đoán [13],[15],[16]. Ngoài ra, CT giúp hướng dẫn sinh thiết các tổn thương trong lồng ngực để lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào học, mô bệnh học, giúp chẩn đoán xác định UTP. CT còn được sử dụng trong mô phỏng lập kế hoạch xạ trị, giúp phân bố liều lượng bức xạ một cách tối ưu, đảm bảo liều phóng xạ tại u cao nhất, trong khi tại tổ chức lành thấp nhất [2],[10],[11].
Chụp cộng hưởng từ Chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp có nhiều giá trị trong chẩn đoán UTP, đặc biệt trong các trường hợp: Đánh giá khối u xâm lấn hay đè đẩy vào mạch máu, di căn xâm lấn tủy xương, tổn thương ở đỉnh phổi, cơ hoành, màng phổi, khối u cạnh cột sống, cột sống, não. Theo nhiều tác giả, MRI sọ não có tiêm thuốc đối quang từ có giá trị cao hơn hẳn chụp CT có tiêm thuốc cản quang trong việc phát hiện các tổn thương di căn não. Phương pháp này có những ưu điểm: Phát hiện được các tổn thương nhỏ. Cung cấp hình ảnh rõ nét hơn khi có tiêm thuốc đối quang từ.
Không bị nhiễu bởi các hình ảnh của xương. Cung cấp hình ảnh theo nhiều bình diện khác nhau: ngang, đứng dọc, đứng ngang. Là phương pháp đánh giá chính xác hiệu quả của việc điều trị di căn não. Hiện nay, MRI được chứng minh có độ nhạy cao trong việc phát hiện khối u di căn não, đồng thời cũng là công cụ hữu ích để đánh giá các tổn thương di căn não không nhìn thấy trên CT sọ não.
Theo hướng dẫn của EFNS, NCCN: Chụp MRI là cần thiết trong điều trị tổn thương di căn não bằng phẫu thuật và xạ phẫu dao gamma do đánh giá chính xác số lượng, kích thước, vị trí khối u di căn, đặc biệt ở những BN UTP không thấy tổn thương 9 hoặc tổn thương không rõ trên chụp CT sọ não nhưng có triệu chứng thần kinh [4],[10],[14],[17]. Trong các nghiên cứu so sánh CT tiêm thuốc và MRI tiêm thuốc cho thấy khoảng 20% di căn đơn ổ trên CT nhưng là đa ổ trên MRI. Phần lớn các tổn thương mà CT có tiêm thuốc không phát hiện được là do u nhỏ (đường kính <20 mm), vị trí gần xương trong vùng trán - thái dương [12],[13],[18],[19]. - Trên T1, tổn thương đồng hay giảm tín hiệu.
Có thể tăng tín hiệu khi có chảy máu trong u di căn ở giai đoạn sớm. Sau tiêm thuốc đối quang từ, thường ngấm thuốc dạng vòng (nhẫn), có thể dạng lốm đốm hay đều. Theo nhiều tác giả, các tổn thương không ngấm thuốc trên MRI rất hiếm khi là di căn [12],[13],[14].2: Hình ảnh di căn não trên MRI của BN UTP không tế bào nhỏ (Trên MRI chuỗi xung T1 không tiêm thuốc (A) chỉ ra tổn thương dạng phù não nhưng không rõ khối u nhưng sau tiêm thuốc đối quang từ (B) phát hiện khối u ngấm thuốc, đường kính 1 cm, có phù não xung quanh rõ) [13].