ĐẶT VẤN ĐỀ U xơ tử cung là loại khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung. Đây là loại khối u sinh dục hay gặp nhất ở phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ. Tỷ lệ gặp khoảng 10 - 20% bệnh nhân đến khám phụ khoa [5]. Bệnh hiếm gặp ở phụ nữ trẻ tuổi và ngƣời mãn kinh.
Bệnh cũng thƣờng gặp ở những phụ nữ không sinh đẻ hoặc là sinh đẻ ít [5], [29], [67]. Biểu hiện lâm sàng của u xơ tử cung rất đa dạng mà giai đoạn đầu phần lớn là không có triệu chứng, nhiều khi bệnh nhân đi khám phụ khoa hoặc đƣợc kiểm tra sức khoẻ định kỳ mới phát hiện bị u xơ tử cung. U xơ tử cung có thể gây ra đau bụng, rối loạn kinh nguyệt nhƣ cƣờng kinh, rong kinh, rong huyết hoặc băng kinh. Tình trạng này kéo dài có thể dẫn đến thiếu máu và ảnh hƣởng sức khoẻ ngƣời bệnh.
Những ngƣời trong độ tuổi sinh đẻ thì u xơ tử cung có thể ngăn cản sự thụ thai và làm tổ của trứng, do đó cũng là một trong những yếu tố góp phần gây vô sinh. Mặt khác, u xơ tử cung còn gây ra những biến chứng cho thai nghén nhƣ sẩy thai, đẻ non cũng nhƣ những biến chứng trong cuộc đẻ và thời kỳ hậu sản [71]. Những phụ nữ lớn tuổi nhiều khi thấy dấu hiệu ra máu kéo dài của u xơ tử cung lại lầm tƣởng là rối loạn tiền mãn kinh, hoặc ở những bệnh nhân trẻ tuổi chƣa lấy chồng khi có kinh nguyệt bất thƣờng kéo dài nhƣng ngại đi khám, nên việc phát hiện bệnh nhiều khi bị muộn, dẫn đến tình trạng thiếu máu nặng nề. Trƣờng hợp kèm viêm dính tiểu khung, kèm lạc nội mạc tử cung, hoặc u xơ tử cung có cuống dài làm sai lạc chẩn đoán và khó khăn khi phẫu thuật, thậm chí gây tai biến.
Việc điều trị cho những bệnh nhân này còn nhiều vấn đề đặt ra đối với các thầy thuốc phụ khoa. Thái độ xử trí đối với u xơ tử cung còn phụ thuộc nhiều vào vị trí, kích thƣớc, số lƣợng khối u, tuổi và tình trạng bệnh nhân khi vào viện [5], [67]. Phát hiện, chẩn đoán sớm u xơ tử cung là việc làm rất cần thiết để đƣa ra hƣớng xử trí đúng đắn nhất nhằm hạn chế đến mức tối đa những biến chứng 2 do u xơ tử cung gây ra. Trong những năm gần đây, y học có những bƣớc phát triển vƣợt bậc trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh phụ khoa nói chung, trong đó việc chẩn đoán và điều trị u xơ tử cung cũng có những thay đổi và thu đƣợc những kết quả khả quan.
Tuy nhiên vẫn còn tồn tại một số vấn đề trong chẩn đoán và điều trị u xơ tử cung. Tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang ngoài nhiệm vụ khám chữa bệnh, công tác chỉ đạo tuyến về sản phụ khoa, nhi khoa tuyến cuối của tỉnh Bắc Giang và vùng lân cận của tỉnh bạn, còn là cơ sở đào tạo cho học viên, sinh viên Trƣờng Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên, học sinh Trƣờng Trung cấp Y tế Bắc Giang, Trƣờng Trung cấp Y - Dƣợc Bắc Giang. Về Sản phụ khoa, mỗi năm có khoảng 14.000 ca mổ lấy thai, điều trị nội trú trên 2.000 Bệnh nhân Phụ khoa, phẫu thuật u phụ khoa cho khoảng gần 1.000 ca, trong đó khoảng 60% là Bệnh nhân u xơ tử cung. Phẫu thuật điều trị u xơ tử cung gồm bóc nhân xơ bảo tồn tử cung, cắt tử cung bán phần và cắt tử cung hoàn toàn, kể cả những bệnh nhân bị viêm dính tiểu khung, vết mổ cũ dính và hiện đang triển khai kỹ thuật mổ nội soi.
Tuy nhiên chƣa có một con số thống kê, hay nghiên cứu cụ thể nào xác định tỷ lệ mổ u xơ tử cung; các triệu chứng, biến chứng của u xơ tử cung nhƣ thế nào; kết quả phẫu thuật điều trị đạt ra sao, có những tai biến và biến chứng gì. Để tìm hiểu một cách tổng quát về tình hình chẩn đoán và điều trị u xơ tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Thực trạng u xơ tử cung đƣợc điều trị phẫu thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật mở đƣờng bụng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang" với các mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng của u xơ tử cung được điều trị phẫu thuật mở đường bụng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang từ 1/2013 - 6/2014. Xác định một số yếu tố liên quan đến phẫu thuật u xơ tử cung.
Đánh giá kết quả điều trị u xơ tử cung bằng phẫu thuật mở đường bụng. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu, cấu tạo mô học và sinh lý của tử cung 1. Giải phẫu của tử cung Tử cung (TC) nằm trong chậu hông, phía sau bàng quang, trƣớc trực tràng, dƣới các quai ruột non và đại tràng, trên âm đạo.
Tử cung hình nón cụt, hơi dẹt trƣớc sau mà đỉnh quay xuống dƣới, có một thân hình thang, kích thƣớc trung bình 4x4,5 (cm). Cổ tử cung (CTC) kích thƣớc trung bình 2,5x2,5 (cm) và phần thắt lại ở giữa thân và cổ gọi là eo dài trung bình 0,5cm [27]. Lòng tử cung là một khoang dẹt theo chiều trƣớc sau và thắt lại ở chỗ eo tử cung, chia thành hai buồng: buồng nhỏ ở dƣới nằm trong cổ tử cung gọi là ống cổ tử cung và buồng to gọi là buồng tử cung (BTC) có hình tam giác mà ba cạnh lồi về phía hình tam giác. Hai thành trƣớc và sau của BTC áp sát vào nhau.
Chiều sâu trung bình từ lỗ CTC tới đáy BTC khoảng 7cm. Tử cung đƣợc cấu tạo từ ngoài vào trong gồm: - Lớp thanh mạc hay lớp ngoài tử cung: lớp này là phúc mạc bao bọc tử cung. Lớp phúc mạc dính chặt ở thân nhƣng dễ bóc tách ở eo. - Lớp cơ: khác nhau ở phần thân và cổ.
Ở phần thân tử cung có 3 lớp cơ: lớp ngoài là lớp cơ dọc, lớp giữa gồm các thớ cơ đan chéo nhau chằng chịt quấn lấy các mạch máu, lớp trong cùng chủ yếu gồm các thớ cơ vòng. Ở phần cổ tử cung mỏng hơn nhiều và không có lớp cơ rối chỉ có một lớp cơ vòng kẹp giữa hai lớp cơ dọc. - Lớp niêm mạc là lớp trong cùng, mỏng mảnh và dính vào lớp cơ. Niêm mạc dày mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng và khi bong ra thì gây hiện tƣợng kinh nguyệt.
Tử cung nhận máu từ động mạch tử cung là nhánh của động mạch hạ vị. Giải phẫu tạng chậu hông và đáy chậu nữ [28] 5 1. Cấu tạo mô học Cơ tử cung là mô cơ trơn. Những biến đổi kích thƣớc của sợi cơ và tầng cơ phụ thuộc vào sự chế tiết estrogen của buồng trứng [15].
Niêm mạc tử cung còn gọi là nội mạc tử cung, có những đặc điểm cấu tạo và hoạt động khác nhau với nội mạc của cổ tử cung. Nội mạc tử cung gồm 3 lớp: - Lớp đặc (compact layer) là lớp biểu mô hình khối trụ lợp toàn bộ bề mặt niêm mạc (trừ những khoảng trống tròn là cửa của tuyến). - Lớp xốp (spongy layer) có nhiều hình tuyến ống, phủ các tuyến này là biểu mô trụ liên tục từ lớp đặc gồm 3 loại tế bào giàu mô liên kết và hệ mạch xoắn vây quanh lấy tuyến. - Lớp dầy (basal layer) là đáy tuyến nằm sát cơ tử cung và không bong theo chu kỳ kinh nguyệt.
Trƣớc tuổi dậy thì: nội mạc thân tử cung mỏng, các tuyến nằm trong lớp đệm chƣa có hoạt động chế tiết. Nội mạc thân tử cung không có những biến đổi cấu tạo có tính chu kỳ. Từ tuổi dậy thì đến tuổi mãn kinh: nội mạc thân tử cung có những biến đổi cấu tạo tính chất chu kỳ theo từng thời kỳ của chu kỳ theo từng thời kỳ của chu kỳ kinh nguyệt và thƣờng đƣợc phân làm 2 lớp. - Lớp sâu: nằm giáp với tầng cơ, là lớp mỏng và ít có biến đổi cấu tạo.
- Lớp nông: gọi là lớp chức năng, rất dày, giáp với khoang tử cung, chiều dày và cấu tạo lớp này biến đổi rất mạnh theo từng thời kỳ của chu kỳ kinh nguyệt. - Thời kỳ hành kinh (từ 1 đến 4 ngày): khi thời kỳ này sắp bắt đầu, lớp nông của nội mạc thân tử cung có nhiều vùng xung huyết do các mạch máu xoắn lại đến cực độ. Một số mạch máu vỡ gây ra những đám xuất huyết nhỏ, mô liên kết bị thoái hoá phù nề tan ra theo máu kinh nguyệt. Sau đó các mạch máu tiếp tục vỡ, máu thoát ra ngoài thành mạch rồi chảy ra ngoài tử cung 6 mang theo các mảnh vụn của các mô đã bị thoái hoá hoại tử và bong ra gây hiện tƣợng hành kinh.
Thời kỳ sau hành kinh: có sự tăng sinh của các tế bào đáy tuyến tử cung và các tế bào liên kết của lớp đệm còn sót lại. Những tuyến phát triển, lúc đầu chúng là những ống dẫn ngắn thẳng nằm xa nhau và lòng ống hẹp, dần dần các tuyến dài ra hơi cong queo và tiến lại gần nhau. Tới ngày thứ 14 nội mạc thân tử cung có thể dày tới hàng nửa cm. Thời kỳ trƣớc hành kinh: từ ngày 15 đến ngày 28 của chu kỳ kinh.
Các mạch máu trong lớp đệm trƣơng to, giãn ra do đó lớp đệm bị phù, nội mạc xung huyết do các mạch máu xoắn lại một số vỡ ra gây ra những đám xuất huyết nhỏ. Các tuyến tử cung ngày càng dài ra, cong queo và khúc khuỷu lòng tuyến ngày càng rộng và chứa nhiều chất tiết. Sau mãn kinh: nội mạc thân tử cung teo đi những tuyến nằm trong lớp đệm là những túi nhỏ, số lƣợng các tuyến giảm đi theo sự teo của nội mạc [8], [15], [18]. Sinh lý của hiện tượng kinh nguyệt Kinh nguyệt là sự chảy máu có tính chất chu kỳ hàng tháng từ tử cung ra ngoài do bong nội mạc tử cung dƣới ảnh hƣởng của sự tụt đột ngột estrogen hoặc tụt đồng thời estrogen và progesteron trong cơ thể.
Chu kỳ kinh nguyệt là khoảng thời gian giữa hai ngày chảy máu đầu tiên của hai chu kỳ kế tiếp nhau. Phụ nữ thƣờng có chu kỳ 28 ngày, một số ngƣời có chu kỳ dài hơn hoặc ngắn hơn 28 ngày dao động từ 25 - 35 ngày. Sự đều đặn của chu kỳ kinh nguyệt nhờ tác dụng của cơ chế hồi tác các hormon. Lƣợng máu kinh bình thƣờng khoảng 68-80 ml và kéo dài trong 3 - 4 ngày.
Trên thực tế, chu kỳ kinh nguyệt, thời gian hành kinh, lƣợng máu kinh ngoài ảnh hƣởng của thay đổi nội tiết sinh dục còn phụ thuộc vào tình trạng và sự trả lời của niêm mạc tử cung.