Thực Trạng Và Kết Quả Phẫu Thuật U Xơ Tử Cung Tại Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Giang

Luận văn phân tích thực trạng u xơ tử cung, phương pháp phẫu thuật mở đường bụng và đánh giá kết quả tại bệnh viện sản nhi Bắc Giang.

• Tác giả: Đào Xuân Hiền
• Người hướng dẫn: BSCKII. Đỗ Bình Trí
• Trường học: Trường Đại Học Y - Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Sản phụ khoa
• Đề tài: Thực Trạng U Xơ Tử Cung Được Điều Trị Phẫu Thuật Và Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Mở Đường Bụng Tại Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Giang
• Loại tài liệu: luận án bác sĩ chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2014
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu, cấu tạo mô học và sinh lý của tử cung
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.4. Xử lý số liệu
• 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm u xơ tử cung
• 3.2. Một số yếu tố liên quan đến phẫu thuật điều trị u xơ tử cung
• 3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Thực trạng u xơ tử cung được điều trị phẫu thuật
• 4.2. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật điều trị u xơ tử cung
• 4.3. Kết quả phẫu thuật
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
• DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Phẫu Thuật U Xơ Tử Cung Tại Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Giang

Phẫu thuật u xơ tử cung là một trong những phương pháp điều trị phổ biến cho bệnh lý này. Tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, phẫu thuật được thực hiện với nhiều kỹ thuật khác nhau nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân. U xơ tử cung là khối u lành tính, nhưng nếu không được điều trị kịp thời có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng. Việc đánh giá kết quả phẫu thuật là rất cần thiết để cải thiện chất lượng điều trị.

1.1. Định Nghĩa và Đặc Điểm U Xơ Tử Cung

U xơ tử cung (UXTC) là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung. Tỷ lệ mắc bệnh này ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ khá cao, khoảng 10-20%. Các triệu chứng thường gặp bao gồm đau bụng, rối loạn kinh nguyệt và có thể dẫn đến vô sinh.

1.2. Tình Hình Phẫu Thuật U Xơ Tử Cung Tại Bệnh Viện

Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang thực hiện khoảng 1.000 ca phẫu thuật u phụ khoa mỗi năm, trong đó 60% là phẫu thuật u xơ tử cung. Các phương pháp phẫu thuật bao gồm bóc nhân xơ và cắt tử cung, tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân.

II. Vấn Đề và Thách Thức Trong Điều Trị U Xơ Tử Cung

Mặc dù phẫu thuật u xơ tử cung mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn tồn tại nhiều thách thức trong quá trình điều trị. Các vấn đề như biến chứng sau phẫu thuật, thời gian hồi phục và chi phí điều trị cần được xem xét kỹ lưỡng. Việc đánh giá các yếu tố này sẽ giúp cải thiện quy trình điều trị.

2.1. Biến Chứng Phẫu Thuật U Xơ Tử Cung

Các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật bao gồm nhiễm trùng, chảy máu và tổn thương các cơ quan lân cận. Việc theo dõi và quản lý các biến chứng này là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

2.2. Thời Gian Hồi Phục Sau Phẫu Thuật

Thời gian hồi phục sau phẫu thuật u xơ tử cung có thể khác nhau tùy thuộc vào phương pháp phẫu thuật và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Thông thường, bệnh nhân cần từ 4 đến 6 tuần để hồi phục hoàn toàn.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật U Xơ Tử Cung Hiện Nay

Có nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng để điều trị u xơ tử cung, bao gồm phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi. Mỗi phương pháp có những ưu điểm và nhược điểm riêng, và việc lựa chọn phương pháp phù hợp là rất quan trọng để đạt được kết quả tốt nhất.

3.1. Phẫu Thuật Mở Đường Bụng

Phẫu thuật mở đường bụng là phương pháp truyền thống, cho phép bác sĩ tiếp cận trực tiếp khối u. Phương pháp này thường được chỉ định cho các trường hợp u xơ lớn hoặc có nhiều nhân xơ.

3.2. Phẫu Thuật Nội Soi

Phẫu thuật nội soi là phương pháp hiện đại, ít xâm lấn hơn, giúp giảm thiểu đau đớn và thời gian hồi phục cho bệnh nhân. Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân đều phù hợp với phương pháp này.

IV. Kết Quả Phẫu Thuật U Xơ Tử Cung Tại Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Giang

Đánh giá kết quả phẫu thuật u xơ tử cung là một phần quan trọng trong nghiên cứu này. Các chỉ số như tỷ lệ thành công, thời gian hồi phục và biến chứng sẽ được phân tích để đưa ra cái nhìn tổng quan về hiệu quả điều trị tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.

4.1. Tỷ Lệ Thành Công Của Phẫu Thuật

Tỷ lệ thành công của phẫu thuật u xơ tử cung tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang đạt khoảng 90%. Điều này cho thấy hiệu quả cao của các phương pháp phẫu thuật được áp dụng.

4.2. Thời Gian Hồi Phục và Chất Lượng Cuộc Sống

Thời gian hồi phục trung bình sau phẫu thuật là từ 4 đến 6 tuần. Nhiều bệnh nhân báo cáo cải thiện rõ rệt về chất lượng cuộc sống sau khi phẫu thuật.

V. Kết Luận và Tương Lai Của Phẫu Thuật U Xơ Tử Cung

Phẫu thuật u xơ tử cung tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang đã đạt được nhiều kết quả khả quan. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu và cải tiến các phương pháp điều trị để nâng cao hiệu quả và giảm thiểu biến chứng. Tương lai của phẫu thuật u xơ tử cung hứa hẹn sẽ có nhiều tiến bộ mới.

5.1. Đề Xuất Nghiên Cứu Thêm

Cần có thêm các nghiên cứu dài hạn để đánh giá tác động của phẫu thuật u xơ tử cung đối với sức khỏe sinh sản của bệnh nhân.

5.2. Xu Hướng Phát Triển Kỹ Thuật Phẫu Thuật

Xu hướng phát triển kỹ thuật phẫu thuật nội soi và các công nghệ mới sẽ mở ra nhiều cơ hội cho việc điều trị u xơ tử cung hiệu quả hơn trong tương lai.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

U xơ tử cung (UXTC) là khối u lành tính xuất phát từ cơ tử cung và là dạng khối u cơ quan sinh dục thường gặp nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, chiếm tỷ lệ từ 10% đến 20% phụ nữ đến khám phụ khoa. Khối u hiếm khi xuất hiện trước tuổi dậy thì hoặc ở phụ nữ đã mãn kinh, nhưng lại có tần suất cao ở những người không sinh đẻ hoặc sinh đẻ ít. Về mặt lâm sàng, bệnh giai đoạn đầu thường diễn biến thầm lặng không có triệu chứng rõ rệt, đa số được phát hiện qua khám phụ khoa định kỳ hoặc thăm khám vô sinh. Khi tiến triển, khối u gây ra các biến chứng xuất huyết như cường kinh, rong kinh, rong huyết, băng kinh, dẫn đến tình trạng thiếu máu mạn tính hoặc thiếu máu cấp tính nguy hiểm đến tính mạng. Ngoài ra, khối u còn gây biến chứng cơ giới do chèn ép các tạng lân cận (niệu quản, bàng quang, trực tràng, mạch máu), gây đau tiểu khung, biến chứng xoắn khối u có cuống, biến chứng nhiễm khuẩn, và các biến chứng sản khoa nặng nề như sảy thai, thai chậm phát triển trong tử cung, đẻ non, ngôi thai bất thường, đẻ khó cơ học và băng huyết thời kỳ sổ rau.

Tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang – đơn vị y tế hạng II tuyến cuối của tỉnh Bắc Giang và khu vực phụ cận – công tác phẫu thuật phụ khoa tiếp nhận gần 1.000 ca mổ mỗi năm, trong đó phẫu thuật u xơ tử cung chiếm tỷ lệ khoảng 60% (năm 2013 ghi nhận 462 ca mổ u xơ tử cung trên tổng số 770 ca mổ u phụ khoa). Mặc dù phẫu thuật mở đường bụng là phương pháp can thiệp ngoại khoa chủ đạo (bao gồm bóc nhân xơ bảo tồn tử cung, cắt tử cung bán phần và cắt tử cung hoàn toàn), trước thời điểm nghiên cứu vẫn chưa có công trình nào khảo sát hệ thống về thực trạng lâm sàng, mối liên quan bệnh lý, chỉ định phẫu thuật và kết quả điều trị ngoại khoa tại cơ sở. Luận án Bác sĩ Chuyên khoa cấp II của Đào Xuân Hiền (chuyên ngành Sản phụ khoa, Mã số: CK 62.03, Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, 2014, do BSCKII. Đỗ Bình Trí hướng dẫn khoa học) được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống thực tiễn này.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể như sau:

1. Mô tả thực trạng của u xơ tử cung được điều trị phẫu thuật mở đường bụng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang từ 1/2013 - 6/2014.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến phẫu thuật u xơ tử cung.
3. Đánh giá kết quả điều trị u xơ tử cung bằng phẫu thuật mở đường bụng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định u xơ tử cung, được điều trị bằng phẫu thuật mở đường bụng và có kết quả mô bệnh học (giải phẫu bệnh) khẳng định u xơ tử cung tại Khoa Phụ, Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.
• Phạm vi không gian: Khoa Phụ, Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.
• Phạm vi thời gian: Thu thập và phân tích dữ liệu các ca phẫu thuật diễn ra từ ngày 01/01/2013 đến ngày 30/06/2014 (18 tháng).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng thuật toàn diện các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế về dịch tễ, cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán, biến chứng và các phương pháp điều trị u xơ tử cung:

• Dịch tễ và cơ chế bệnh sinh: U xơ tử cung gặp ở khoảng 20% phụ nữ từ 35 tuổi trở lên, ở phụ nữ da đen tỷ lệ này cao gấp 3-4 lần; ở phụ nữ 20 tuổi chỉ gặp khoảng 3%. Tại Pháp, hơn 25% phụ nữ trên 30 tuổi mắc u xơ tử cung. Về số lượng nhân xơ, Exacuostos và cộng sự (1990) ghi nhận u xơ đơn độc chiếm 88% và nhiều u xơ chiếm 12%; Monnier và cộng sự cũng ghi nhận u đơn độc cao gấp 3 lần nhiều u xơ. Vị trí giải phẫu thường gặp nhất là ở thân tử cung (chiếm 96%), eo tử cung (3%) và cổ tử cung (1%). Về nguyên nhân, giả thuyết cường estrogen tại chỗ được công nhận rộng rãi; các nghiên cứu sinh học phân tử ghi nhận sự tham gia của các yếu tố tăng trưởng EGF, IGF-1 và bất thường trên các nhiễm sắc thể 6, 7, 10, 11, 14.
• Biến chứng xuất huyết, sản khoa và vô sinh: Tỷ lệ chảy máu được Malbouli ghi nhận là 57,7% và Vũ Nhật Thăng ghi nhận là 60%. Về ảnh hưởng sản khoa, Glevin ghi nhận tỷ lệ sảy thai sớm từ 4% đến 8%; Garcia ghi nhận tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung là 3,5% và Diluca ghi nhận là 3,75%; Plopes phát hiện tỷ lệ thai chết lưu là 1,75%; Monnier ghi nhận tỷ lệ đẻ non là 8,5%. Về vô sinh, Buttram ghi nhận 27% bệnh nhân phẫu thuật u xơ tử cung có tiền sử vô sinh; Garcia ghi nhận tỷ lệ có thai sau phẫu thuật cắt u xơ dưới niêm mạc qua nội soi buồng tử cung đạt 62%. Buttram cũng chỉ ra tỷ lệ dính sau mổ bóc u xơ qua đường bụng chiếm từ 50% đến 90%, qua nội soi ổ bụng dưới 50%; tỷ lệ tái phát sau bóc nhân xơ là 15% (theo Buttram), 27% đối với u đơn độc và 59% khi bóc nhiều nhân xơ (theo Monnier), hoặc 14,28% sau 5 năm (theo Ploszynski).
• Các phương pháp điều trị nội khoa và can thiệp mạch: Về điều trị nội khoa, Felberbaum sử dụng đồng vận LH-RH (Decapeptyl, Enantone...) liều 60 mg tiêm bắp ngày thứ 2 chu kỳ, nhắc lại 30 mg hoặc 60 mg ngày 21 hoặc 28, ghi nhận kích thước khối u giảm 31,3% sau 14 ngày. Lê Thanh Bình và cộng sự (2008-2009 tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng) sử dụng Mifepristone 10 mg/ngày trong 3 tháng trên 37 bệnh nhân >35 tuổi có u <8 cm, ghi nhận thể tích khối u giảm còn 44,02%. Về thảo dược, Nguyễn Đức Vy và cộng sự (2005 tại BVPSTƯ) dùng cao khô Trinh nữ hoàng cung điều trị 42 bệnh nhân, ghi nhận 64,3% giảm kích thước u sau 2 đợt; Nguyễn Hải Hà và cộng sự (2011-2012 tại BVPSTƯ) dùng viên Tadimax trên 194 bệnh nhân có u từ 20-60 mm, ghi nhận hiệu quả điều trị đạt 74,7% (tốt 33,1%, đạt 41,6%, không hiệu quả 25,3%), kích thước u giảm trung bình 3,7 mm. Về can thiệp mạch, Ravina (1994) lần đầu báo cáo nút mạch tử cung; Millerjanet và cộng sự (2003) ghi nhận nút mạch giảm triệu chứng cường kinh ở 79-93% trường hợp, giảm thể tích u 51-60% sau 1 năm; Ahmad và cộng sự nghiên cứu nồng độ FSH (6,83 ± 1,8 IU/L trước can thiệp và 6,99 ± 1,67 IU/L sau 3 tháng) khẳng định phương pháp nút mạch an toàn với chức năng buồng trứng ở bệnh nhân trẻ tuổi; Kirsten và cộng sự (Na Uy) so sánh 46 bệnh nhân tiền mãn kinh thấy nội soi thắt động mạch tử cung giúp giảm 50% chảy máu sau 6 tháng, giảm 30% thể tích u và ít đau hơn nút mạch ($p = 0,04$).
• Phẫu thuật ngoại khoa và biến chứng: Lịch sử phẫu thuật bóc u xơ được ghi nhận từ Amsat (1840), Washington Lee Atlle, Victo Boney, Isacdone Rubon, Charless Clay (1844); cắt tử cung bán phần khởi đầu từ J. Fauvre (1897) và H. Kelly (1900). Tại Việt Nam, Nguyễn Bá Mỹ Nhi và cộng sự (2005) bóc u xơ nội soi 81 bệnh nhân (88 khối u) với tỷ lệ sốt sau mổ 14,8%; Nguyễn Thị Phương Mai (2005-2009 tại BVPSTƯ) bóc nhân xơ nội soi 183 ca với tỷ lệ thành công 70,0% (55 ca chuyển mổ mở), thời gian phẫu thuật trung bình 76 ± 41 phút, nằm viện 2,54 ± 1,21 ngày; Tạ Thị Hồng Duyên (2009-2010) cắt polyp và u xơ dưới niêm mạc qua nội soi buồng tử cung chiếm 68,6%. Về đường phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn, Lambaudi nghiên cứu 1.604 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ mổ bụng là 10,2%, nội soi 11,9% và đường âm đạo 77,9%; Hoàng Văn Kết (2002 tại BVPSTƯ) ghi nhận 590 ca cắt tử cung có tỷ lệ mổ bụng 97,1%, nội soi 0,7%, âm đạo 2,2%; Cao Thị Thuý Anh (2010 tại BVPSTƯ) khảo sát 985 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ mổ bụng 66%, nội soi 27,7%, âm đạo 6,3%. Về tai biến phẫu thuật, Dương Thị Cương ghi nhận tử vong sau cắt tử cung là 1/10.000, viêm tắc mạch 0,5%, chảy máu sau mổ 0,2%, nhiễm khuẩn tiết niệu 20%; Nguyễn Thị Phương Loan (2004 tại BVPSTƯ) khảo sát 911 bệnh nhân ghi nhận 32 ca tai biến (3,5%) gồm chảy máu 53%, nhiễm trùng 21,9%, tổn thương tiết niệu 15,7%, tiêu hoá 9,4%; Nguyễn Nguyên Ngọc (2007) ghi nhận tỷ lệ tai biến chung là 2,5% (chảy máu 2,1%, nhiễm trùng 0,4%); Shen và cộng sự ghi nhận tỷ lệ tai biến phẫu thuật cắt tử cung nội soi trên 2.702 ca là 1,3%.

Vị trí của luận án: Luận án tập trung đánh giá cụ thể thực trạng bệnh lý và kết quả phẫu thuật mở đường bụng tại bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh (Bắc Giang), nơi đa số bệnh nhân là lao động nông nghiệp có điều kiện tiếp cận y tế muộn, khối u kích thước lớn và tỷ lệ thiếu máu trước mổ cao.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

• Giải phẫu - mô học tử cung: Khối tử cung nằm trong chậu hông, kích thước trung bình thân tử cung 4 x 4,5 cm, cổ tử cung 2,5 x 2,5 cm, eo tử cung 0,5 cm, chiều sâu buồng tử cung khoảng 7 cm. Thành tử cung gồm 3 lớp: lớp thanh mạc ngoài cùng, lớp cơ (cơ dọc, cơ rối đan chéo quấn quanh mạch máu ở thân, cơ vòng ở trong) và lớp nội mạc biến đổi theo chu kỳ kinh nguyệt (gồm lớp đặc, lớp xốp và lớp dày đáy).
• Phân loại giải phẫu u xơ tử cung:
  • Phân loại theo cấu trúc cơ: U xơ kẽ (nằm trong cơ tử cung), u xơ dưới thanh mạc, u xơ dưới niêm mạc (đội niêm mạc phát triển vào buồng tử cung) và thể phối hợp.
  • Phân loại theo vị trí: Thân tử cung, eo tử cung, cổ tử cung, trong dây chằng rộng và thể phối hợp nhiều vị trí.
• Phân loại mức độ thiếu máu ở phụ nữ dựa trên nồng độ Hemoglobin (Hb):
  • Không thiếu máu: $Hb \ge 110\text{ g/l}$ ($\ge 11\text{ g/dl}$).
  • Thiếu máu nhẹ: $Hb$ từ $9,0\text{ - }10,9\text{ g/dl}$.
  • Thiếu máu vừa: $Hb$ từ $7,1\text{ - }8,9\text{ g/dl}$.
  • Thiếu máu nặng: $Hb \le 7,0\text{ g/dl}$.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, sử dụng kỹ thuật thu thập số liệu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án.
• Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ có chủ đích kết hợp lấy mẫu tiện lợi. Tổng số có 618 bệnh nhân phẫu thuật u xơ tử cung tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang trong giai đoạn 1/1/2013 - 30/6/2014 (năm 2013 có 462 ca; 6 tháng đầu năm 2014 có 156 ca). Sau khi sàng lọc theo tiêu chuẩn, cỡ mẫu chính thức đưa vào phân tích là $n = 437$ bệnh nhân (loại trừ các ca mổ nội soi, hồ sơ thiếu thông tin hoặc không có kết quả giải phẫu bệnh u xơ).
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định u xơ tử cung, được phẫu thuật mở đường bụng và có kết quả mô bệnh học xác nhận u xơ tử cung (bao gồm u xơ đơn thuần, xơ hóa lan tỏa, hoặc u xơ phối hợp với u nang buồng trứng, lạc nội mạc tử cung, có thai).
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân phẫu thuật nội soi; không có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ; kết quả giải phẫu bệnh không phải u xơ tử cung hoặc kèm tổn thương ác tính; hồ sơ bệnh án thiếu dữ liệu.
• Công cụ và kỹ thuật phân tích thống kê:
  • Phần mềm xử lý: EPI-INFO 6.04 (WHO) và SPSS 16.
  • Kỹ thuật thống kê: Tính tỷ lệ phần trăm (%) cho biến định tính; tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$) cho biến định lượng liên tục.
  • Kiểm định so sánh: Kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$) để so sánh hai tỷ lệ với mức ý nghĩa $p < 0,05$ (độ tin cậy 95%); kiểm định Student t-test để so sánh giá trị trung bình; ước tính tỷ suất chênh Odds Ratio (OR) kèm khoảng tin cậy 95% (95% CI) để phân tích các yếu tố nguy cơ.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được Hội đồng thông qua đề cương của Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên và Hội đồng khoa học Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang phê duyệt; thông tin bệnh nhân được mã hóa và bảo mật tuyệt đối.

Nội dung chính theo từng chương

Chƣơng 1: TỔNG QUAN

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở giải phẫu, mô học, sinh lý của tử cung và chu kỳ kinh nguyệt. Tác giả trình bày chi tiết bệnh học u xơ tử cung bao gồm dịch tễ, giả thuyết cơ chế bệnh sinh (vai trò của estrogen, progesterone, yếu tố tăng trưởng EGF, IGF-1, biến đổi nhiễm sắc thể), phân loại giải phẫu theo tương quan cơ tử cung (kẽ, dưới thanh mạc, dưới niêm mạc) và theo vị trí (thân, eo, cổ tử cung, dây chằng rộng). Chương này phân tích các phương pháp chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng (siêu âm đường bụng, đầu dò âm đạo, siêu âm bơm nước buồng tử cung, chụp buồng tử cung có chuẩn bị, soi buồng tử cung, xét nghiệm chỉ điểm sinh học CA-125 và chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ). Tiếp đó, chương điểm lại các biến chứng (chảy máu, cơ giới, nhiễm khuẩn, thoái hóa u, biến chứng thai nghén và vô sinh), phân loại thiếu máu theo Hemoglobin, và tổng kết các hướng điều trị hiện hành từ nội khoa (Progestin, đồng vận LH-RH, Mifepristone, thảo dược Trinh nữ hoàng cung), can thiệp nút mạch, nội soi thắt động mạch tử cung đến các kỹ thuật phẫu thuật ngoại khoa (bóc nhân xơ, cắt tử cung bán phần, cắt tử cung hoàn toàn) cùng các tai biến ngoại khoa thường gặp.

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả thực địa nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang (bệnh viện hạng II với quy mô 400-450 giường, Khoa Phụ 50 giường thực hiện đầy đủ các phẫu thuật phụ khoa phức tạp). Tác giả chi tiết hóa thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu trên 437 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn từ tổng số 618 ca phẫu thuật u xơ tử cung trong 18 tháng (1/1/2013 đến 30/6/2014). Chương xác định rõ quy trình phẫu thuật duyệt mổ tại bệnh viện, hệ thống hóa danh mục biến số nghiên cứu (tuổi, nghề nghiệp, nơi cư trú, lý do vào viện, tiền sử sản - phụ khoa, thời gian phát hiện bệnh, chỉ số Hb, kết quả siêu âm, vị trí - thể loại - số lượng u, thể tích tử cung, phương pháp phẫu thuật, thời gian mổ, tai biến và thời gian điều trị hậu phẫu) cùng quy trình thu thập dữ liệu bằng phiếu điều tra chuẩn hóa, phương pháp phân tích số liệu trên phần mềm Epi-Info 6.04 và SPSS 16, và quy chuẩn đạo đức y sinh học.

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các phát hiện định lượng thu được từ 437 hồ sơ bệnh án phẫu thuật mở u xơ tử cung:

1. Đặc điểm phân bố dịch tễ và nhân khẩu học

• Đặc điểm về tuổi: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là $45,79 \pm 6,02$ tuổi (thấp nhất là 28 tuổi, cao nhất là 68 tuổi). Nhóm tuổi $40-49$ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với $57,0%$ (249 BN); nhóm tuổi $\ge 50$ chiếm $27,9%$ (122 BN); nhóm tuổi $30-39$ chiếm $14,4%$ (63 BN); thấp nhất là nhóm tuổi $<30$ chiếm $0,7%$ (3 BN).
• Đặc điểm về nghề nghiệp: Bệnh nhân làm nghề nông nghiệp (làm ruộng) chiếm đa số với $82,1%$ (359 BN); cán bộ công chức chiếm $10,8%$ (47 BN); công nhân chiếm $5,0%$ (22 BN); nội trợ và buôn bán chiếm $2,1%$ (9 BN).
• Đặc điểm về nơi cư trú: Bệnh nhân cư trú tại nông thôn chiếm $87,9%$ (384 BN); cư trú tại thành thị chiếm $12,1%$ (53 BN).

2. Đặc điểm lý do vào viện, bệnh sử và tiền sử

• Lý do vào viện: Đau hạ vị đơn thuần chiếm $35,7%$ (156 BN); đau hạ vị kèm rong kinh rong huyết chiếm $31,1%$ (136 BN); rong kinh rong huyết đơn thuần chiếm $27,0%$ (118 BN); phát hiện qua khám phụ khoa chiếm $3,7%$ (16 BN); rối loạn tiểu tiện và tiêu hóa chiếm $2,3%$ (10 BN); tự sờ thấy u chiếm $0,2%$ (1 BN). Tổng số bệnh nhân có biểu hiện đau hạ vị là $66,8%$ (292 BN) và có rối loạn kinh nguyệt là $58,1%$ (254 BN).
• Thời gian diễn biến và phát hiện bệnh: Diễn biến bệnh trước vào viện $1-2$ tháng chiếm $49,9%$ (218 BN); $3-6$ tháng chiếm $44,6%$ (195 BN); $\ge 6$ tháng chiếm $5,5%$ (24 BN). Về thời gian phát hiện u trước mổ: $47,6%$ (208 BN) phát hiện trong vòng $1-2$ tháng; $39,6%$ (173 BN) phát hiện từ $3-6$ tháng; $12,8%$ (56 BN) phát hiện $\ge 6$ tháng.
• Tiền sử sản khoa: Bệnh nhân chưa sinh con chiếm $3,4%$ (15 BN); sinh 1 lần chiếm $9,2%$ (40 BN); sinh 2 lần chiếm $52,6%$ (230 BN); sinh $\ge 3$ lần chiếm $34,8%$ (152 BN). Tổng tỷ lệ bệnh nhân đã sinh từ 2 lần trở lên là $87,4%$.
• Tiền sử phụ khoa: $94,5%$ (413 BN) chưa điều trị nội khoa trước khi nhập viện, $5,5%$ (24 BN) đã điều trị (chủ yếu dùng thảo dược như Nga phụ khang, chỉ có 3 BN dùng nội tiết không thường xuyên). Tỷ lệ đã mãn kinh là $6,6%$ (29 BN), chưa mãn kinh là $93,4%$ (408 BN). Tiền sử mổ lấy thai chiếm $4,3%$ (19 BN), mổ bóc u xơ cũ chiếm $0,5%$ (2 BN). Tiền sử mổ vùng tiểu khung chung chiếm $7,8%$ (34 BN), trong đó viêm ruột thừa $2,3%$ (10 BN), chửa ngoài tử cung $2,3%$ (10 BN), u buồng trứng $1,1%$ (5 BN), triệt sản $0,7%$ (3 BN), kết hợp khác $1,1%$ (5 BN).

3. Đặc điểm cận lâm sàng và hình thái khối u khi phẫu thuật

• Nồng độ Hemoglobin và tình trạng thiếu máu: Tỷ lệ không thiếu máu là $65,4%$ (286 BN); tỷ lệ có thiếu máu là $34,6%$ (151 BN). Phân loại mức độ thiếu máu gồm: thiếu máu nhẹ chiếm $22,2%$ (97 BN); thiếu máu vừa chiếm $8,5%$ (37 BN); thiếu máu nặng chiếm $3,9%$ (17 BN).
• Kết quả siêu âm: $100%$ bệnh nhân được chẩn đoán qua siêu âm. UXTC đơn thuần chiếm $90,5%$ (396 BN); UXTC kèm u nang buồng trứng chiếm $7,6%$ (33 BN); UXTC kèm khối buồng cổ tử cung chiếm $0,9%$ (4 BN); UXTC kèm thai chiếm $0,5%$ (2 BN); kèm viêm phần phụ chiếm $0,5%$ (2 BN). Không có trường hợp nào chỉ định chụp buồng tử cung hoặc soi buồng tử cung chẩn đoán trước mổ.
• Vị trí khối u khi mổ: U xơ ở thân tử cung chiếm $93,4%$ (408 BN); ở eo tử cung chiếm $3,4%$ (15 BN); trong dây chằng rộng chiếm $1,1%$ (5 BN); ở cổ tử cung chiếm $0,5%$ (2 BN); vị trí phối hợp chiếm $1,6%$ (7 BN).
• Thể nhân xơ khi mổ: Thể u xơ trong kẽ cơ chiếm $86,6%$ (378 BN); thể phối hợp chiếm $6,1%$ (27 BN); thể dưới niêm mạc chiếm $4,6%$ (20 BN); thể dưới thanh mạc chiếm $2,7%$ (12 BN).
• Số lượng nhân xơ: 1 nhân xơ chiếm $62,2%$ (272 BN); 2 nhân xơ chiếm $8,9%$ (39 BN); từ 3 nhân xơ trở lên chiếm $28,9%$ (126 BN).

4. Các bảng số liệu phân tích mối liên quan đến thiếu máu

Biến số triệu chứng	Có thiếu máu (n, %)	Không thiếu máu (n, %)	Tổng số (n)	Giá trị thống kê
Có ra máu trước vào viện	134 (53,0%)	119 (47,0%)	253	$p < 0,0001$
Không ra máu trước vào viện	17 (9,2%)	167 (90,8%)	184	$OR = 11,06$
Tổng cộng	151 (34,6%)	286 (65,4%)	437	95% CI: 6,34 - 19,30

Ghi chú: Trong 17 ca thiếu máu nặng, có 16 ca ($94,1%$) thuộc nhóm có triệu chứng ra máu trước mổ.

Thể tích tử cung	Có thiếu máu (n, %)	Không thiếu máu (n, %)	Tổng số (n)	Giá trị thống kê
> 3 tháng thai	26 (48,1%)	28 (51,9%)	54	$p = 0,02$
$\le$ 3 tháng thai	125 (32,6%)	258 (67,4%)	383	(Khác biệt có ý nghĩa
Tổng cộng	151 (34,6%)	286 (65,4%)	437	thống kê)

Thể tích tử cung	Thiếu máu nặng (n, %)	Thiếu máu vừa (n, %)	Thiếu máu nhẹ (n, %)	Không thiếu máu (n, %)	Tổng số (n)	Giá trị p
> 3 tháng thai	5 (9,3%)	4 (7,4%)	17 (31,4%)	28 (51,9%)	54	$p = 0,03$
$\le$ 3 tháng thai	12 (3,1%)	33 (8,6%)	80 (20,9%)	258 (67,4%)	383
Tổng cộng	17 (3,9%)	37 (8,5%)	97 (22,2%)	286 (65,4%)	437

Chƣơng 4: BÀN LUẬN

Chương 4 đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế. Tác giả phân tích đặc điểm dịch tễ của nhóm bệnh nhân phẫu thuật mở tại Bắc Giang, nơi nhóm tuổi 40-49 chiếm ưu thế ($57,0%$) và tỷ lệ phụ nữ làm nông nghiệp chiếm tới $82,1%$, sống ở nông thôn chiếm $87,9%$. Tác giả chỉ ra rằng nhận thức hạn chế về khám phụ khoa định kỳ và điều kiện kinh tế xã hội khiến bệnh nhân thường chỉ đi khám khi khối u đã to hoặc gây triệu chứng rầm rộ (đau hạ vị $66,8%$, rối loạn kinh nguyệt $58,1%$). Về tiền sử sinh đẻ, tỷ lệ bệnh nhân đã sinh từ 2 con trở lên chiếm $87,4%$, là yếu tố chi phối lớn đến việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật triệt để (cắt tử cung).

Chương này đi sâu bàn luận mối liên quan giữa triệu chứng xuất huyết tử cung, kích thước thể tích khối u với tình trạng thiếu máu. Nguy cơ thiếu máu ở nhóm có ra máu cao gấp 11,06 lần nhóm không ra máu ($p < 0,0001$), đồng thời thể tích tử cung lớn tương đương thai trên 3 tháng làm gia tăng tỷ lệ thiếu máu nặng lên $9,3%$ ($p = 0,03$). Từ đó, tác giả bàn luận về chiến lược hồi sức nội khoa, chuẩn bị nguồn máu truyền trước phẫu thuật, và phân tích các yếu tố kỹ thuật trong phẫu thuật mở đường bụng nhằm hạn chế tai biến tổn thương cơ quan lân cận và nhiễm trùng hậu phẫu.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt thực tiễn và dữ liệu lâm sàng

• Cung cấp bức tranh dịch tễ học và lâm sàng toàn diện về bệnh nhân u xơ tử cung được điều trị bằng phẫu thuật mở đường bụng tại tỉnh Bắc Giang trên cỡ mẫu lớn ($n = 437$).
• Xác định rõ phân bố bệnh học: vị trí thân tử cung chiếm tuyệt đối ($93,4%$), thể u xơ trong kẽ cơ chiếm đa số ($86,6%$), và khối u đơn độc chiếm $62,2%$.
• Lượng hóa chính xác mối liên quan giữa biểu hiện xuất huyết, thể tích tử cung với nguy cơ thiếu máu: chứng minh nhóm ra máu có nguy cơ thiếu máu cao gấp 11,06 lần so với nhóm không ra máu ($95%$ CI: $6,34 - 19,30$; $p < 0,0001$), và tử cung to $>3$ tháng làm tăng đáng kể tỷ lệ thiếu máu nặng ($p = 0,03$).

Đề xuất và giải pháp kiến nghị

• Công tác dự phòng và tuyến cơ sở: Tăng cường công tác truyền thông giáo dục sức khỏe phụ khoa và tổ chức khám sàng lọc định kỳ cho phụ nữ nông thôn nhằm phát hiện sớm u xơ tử cung, hạn chế tình trạng người bệnh nhập viện muộn khi đã có thiếu máu nặng hoặc u xơ kích thước lớn.
• Thực hành lâm sàng tại bệnh viện:
  • Bắt buộc đánh giá nồng độ Hemoglobin và phân loại mức độ thiếu máu ở tất cả bệnh nhân u xơ tử cung nhập viện, đặc biệt là những người có tiền sử rong kinh rong huyết hoặc tử cung to tương đương thai trên 3 tháng.
  • Chủ động điều trị nội khoa nâng cao thể trạng, truyền máu trước mổ đối với các ca thiếu máu vừa và nặng nhằm đảm bảo an toàn phẫu thuật mở đường bụng và hạn chế tai biến trong và sau mổ.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án tại một trung tâm y tế duy nhất (Khoa Phụ, Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang), phụ thuộc vào tính đầy đủ của hồ sơ lưu trữ và chưa bao quát các can thiệp phẫu thuật nội soi do điều kiện kỹ thuật tại chỗ trong giai đoạn nghiên cứu.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng các nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc chất lượng cuộc sống, chức năng sàn chậu và sức khỏe sau phẫu thuật; đồng thời tiến hành nghiên cứu so sánh đối chứng giữa phẫu thuật mở đường bụng và phẫu thuật nội soi cắt tử cung/bóc nhân xơ khi kỹ thuật nội soi được triển khai đồng bộ tại bệnh viện.

Giá trị tham khảo

• Đối tượng tham khảo: Các bác sĩ chuyên khoa Sản phụ khoa, phẫu thuật viên phụ khoa, học viên sau đại học (bác sĩ nội trú, chuyên khoa I, chuyên khoa II, thạc sĩ y học) và các nhà quản lý y tế tại các bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh và huyện.
• Nội dung có giá trị ứng dụng cao:
  • Dữ liệu định lượng về phân bố triệu chứng lâm sàng và chỉ số nguy cơ thiếu máu ($OR = 11,06$).
  • Cơ sở khoa học về đánh giá thể tích tử cung, vị trí giải phẫu khối u để chuẩn bị bệnh nhân trước mổ mở đường bụng.
  • Mô hình quản lý và chỉ định phẫu thuật mở u xơ tử cung an toàn tại bệnh viện tuyến tỉnh.

Câu hỏi thường gặp

1. Đặc điểm nhân khẩu học nổi bật nhất của bệnh nhân trong nghiên cứu là gì?

Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là $45,79 \pm 6,02$ tuổi, trong đó nhóm tuổi $40-49$ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất ($57,0%$). Về nghề nghiệp, phụ nữ làm nông nghiệp chiếm đại đa số với $82,1%$ và bệnh nhân cư trú tại khu vực nông thôn chiếm $87,9%$.

2. Tỷ lệ thiếu máu trước mổ ở bệnh nhân u xơ tử cung được ghi nhận ở mức nào?

Tỷ lệ bệnh nhân có thiếu máu ($Hb < 11\text{ g/dl}$) khi vào viện là $34,6%$ (151/437 BN). Trong đó, thiếu máu nhẹ chiếm $22,2%$ (97 BN), thiếu máu vừa chiếm $8,5%$ (37 BN), và thiếu máu nặng chiếm $3,9%$ (17 BN).

3. Mối liên quan giữa triệu chứng ra máu trước mổ và nguy cơ thiếu máu được chứng minh ra sao?

Bệnh nhân có triệu chứng ra máu trước vào viện có tỷ lệ thiếu máu là $53,0%$, cao hơn rất nhiều so với nhóm không ra máu ($9,2%$). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê cao ($p < 0,0001$) với tỷ suất chênh $OR = 11,06$ (khoảng tin cậy 95%: $6,34 - 19,30$). Ngoài ra, $94,1%$ số ca thiếu máu nặng tập trung ở nhóm bệnh nhân có ra máu.

4. Vị trí giải phẫu và thể nhân xơ nào phổ biến nhất khi phẫu thuật mở?

Về vị trí, u xơ ở thân tử cung chiếm tỷ lệ áp đảo với $93,4%$ (408 BN). Về thể loại giải phẫu, u xơ nằm trong kẽ cơ tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất với $86,6%$ (378 BN). Số lượng khối u đơn độc (1 nhân xơ) chiếm $62,2%$.

5. Phương pháp cận lâm sàng nào được chỉ định cho 100% bệnh nhân trước mổ?

Siêu âm được áp dụng cho $100%$ bệnh nhân trước mổ, ghi nhận u xơ tử cung đơn thuần chiếm $90,5%$ và u xơ kết hợp u nang buồng trứng chiếm $7,6%$. Trong giai đoạn nghiên cứu, không có trường hợp nào phải thực hiện chụp buồng tử cung hoặc soi buồng tử cung chẩn đoán trước mổ mở.

Kết luận

Luận án Chuyên khoa cấp II của Đào Xuân Hiền (2014) đã phản ánh toàn diện thực trạng dịch tễ, lâm sàng và kết quả phẫu thuật mở đường bụng điều trị u xơ tử cung trên 437 bệnh nhân tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang. Nghiên cứu đã chứng minh bằng số liệu định lượng mối tương quan chặt chẽ giữa triệu chứng ra máu âm đạo ($OR = 11,06$, $p < 0,0001$), kích thước thể tích tử cung lớn ($p = 0,02$) với mức độ thiếu máu trước phẫu thuật. Công trình cung cấp bằng chứng thực tiễn có giá trị cho việc xây dựng phác đồ chuẩn bị trước mổ, chỉ định truyền máu và thực hiện phẫu thuật mở đường bụng an toàn tại các cơ sở y tế chuyên khoa tuyến tỉnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ U xơ tử cung là loại khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung. Đây là loại khối u sinh dục hay gặp nhất ở phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ. Tỷ lệ gặp khoảng 10 - 20% bệnh nhân đến khám phụ khoa [5]. Bệnh hiếm gặp ở phụ nữ trẻ tuổi và ngƣời mãn kinh.

Bệnh cũng thƣờng gặp ở những phụ nữ không sinh đẻ hoặc là sinh đẻ ít [5], [29], [67]. Biểu hiện lâm sàng của u xơ tử cung rất đa dạng mà giai đoạn đầu phần lớn là không có triệu chứng, nhiều khi bệnh nhân đi khám phụ khoa hoặc đƣợc kiểm tra sức khoẻ định kỳ mới phát hiện bị u xơ tử cung. U xơ tử cung có thể gây ra đau bụng, rối loạn kinh nguyệt nhƣ cƣờng kinh, rong kinh, rong huyết hoặc băng kinh. Tình trạng này kéo dài có thể dẫn đến thiếu máu và ảnh hƣởng sức khoẻ ngƣời bệnh.

Những ngƣời trong độ tuổi sinh đẻ thì u xơ tử cung có thể ngăn cản sự thụ thai và làm tổ của trứng, do đó cũng là một trong những yếu tố góp phần gây vô sinh. Mặt khác, u xơ tử cung còn gây ra những biến chứng cho thai nghén nhƣ sẩy thai, đẻ non cũng nhƣ những biến chứng trong cuộc đẻ và thời kỳ hậu sản [71]. Những phụ nữ lớn tuổi nhiều khi thấy dấu hiệu ra máu kéo dài của u xơ tử cung lại lầm tƣởng là rối loạn tiền mãn kinh, hoặc ở những bệnh nhân trẻ tuổi chƣa lấy chồng khi có kinh nguyệt bất thƣờng kéo dài nhƣng ngại đi khám, nên việc phát hiện bệnh nhiều khi bị muộn, dẫn đến tình trạng thiếu máu nặng nề. Trƣờng hợp kèm viêm dính tiểu khung, kèm lạc nội mạc tử cung, hoặc u xơ tử cung có cuống dài làm sai lạc chẩn đoán và khó khăn khi phẫu thuật, thậm chí gây tai biến.

Việc điều trị cho những bệnh nhân này còn nhiều vấn đề đặt ra đối với các thầy thuốc phụ khoa. Thái độ xử trí đối với u xơ tử cung còn phụ thuộc nhiều vào vị trí, kích thƣớc, số lƣợng khối u, tuổi và tình trạng bệnh nhân khi vào viện [5], [67]. Phát hiện, chẩn đoán sớm u xơ tử cung là việc làm rất cần thiết để đƣa ra hƣớng xử trí đúng đắn nhất nhằm hạn chế đến mức tối đa những biến chứng 2 do u xơ tử cung gây ra. Trong những năm gần đây, y học có những bƣớc phát triển vƣợt bậc trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh phụ khoa nói chung, trong đó việc chẩn đoán và điều trị u xơ tử cung cũng có những thay đổi và thu đƣợc những kết quả khả quan.

Tuy nhiên vẫn còn tồn tại một số vấn đề trong chẩn đoán và điều trị u xơ tử cung. Tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang ngoài nhiệm vụ khám chữa bệnh, công tác chỉ đạo tuyến về sản phụ khoa, nhi khoa tuyến cuối của tỉnh Bắc Giang và vùng lân cận của tỉnh bạn, còn là cơ sở đào tạo cho học viên, sinh viên Trƣờng Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên, học sinh Trƣờng Trung cấp Y tế Bắc Giang, Trƣờng Trung cấp Y - Dƣợc Bắc Giang. Về Sản phụ khoa, mỗi năm có khoảng 14.000 ca mổ lấy thai, điều trị nội trú trên 2.000 Bệnh nhân Phụ khoa, phẫu thuật u phụ khoa cho khoảng gần 1.000 ca, trong đó khoảng 60% là Bệnh nhân u xơ tử cung. Phẫu thuật điều trị u xơ tử cung gồm bóc nhân xơ bảo tồn tử cung, cắt tử cung bán phần và cắt tử cung hoàn toàn, kể cả những bệnh nhân bị viêm dính tiểu khung, vết mổ cũ dính và hiện đang triển khai kỹ thuật mổ nội soi.

Tuy nhiên chƣa có một con số thống kê, hay nghiên cứu cụ thể nào xác định tỷ lệ mổ u xơ tử cung; các triệu chứng, biến chứng của u xơ tử cung nhƣ thế nào; kết quả phẫu thuật điều trị đạt ra sao, có những tai biến và biến chứng gì. Để tìm hiểu một cách tổng quát về tình hình chẩn đoán và điều trị u xơ tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Thực trạng u xơ tử cung đƣợc điều trị phẫu thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật mở đƣờng bụng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang" với các mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng của u xơ tử cung được điều trị phẫu thuật mở đường bụng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang từ 1/2013 - 6/2014. Xác định một số yếu tố liên quan đến phẫu thuật u xơ tử cung.

Đánh giá kết quả điều trị u xơ tử cung bằng phẫu thuật mở đường bụng. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu, cấu tạo mô học và sinh lý của tử cung 1. Giải phẫu của tử cung Tử cung (TC) nằm trong chậu hông, phía sau bàng quang, trƣớc trực tràng, dƣới các quai ruột non và đại tràng, trên âm đạo.

Tử cung hình nón cụt, hơi dẹt trƣớc sau mà đỉnh quay xuống dƣới, có một thân hình thang, kích thƣớc trung bình 4x4,5 (cm). Cổ tử cung (CTC) kích thƣớc trung bình 2,5x2,5 (cm) và phần thắt lại ở giữa thân và cổ gọi là eo dài trung bình 0,5cm [27]. Lòng tử cung là một khoang dẹt theo chiều trƣớc sau và thắt lại ở chỗ eo tử cung, chia thành hai buồng: buồng nhỏ ở dƣới nằm trong cổ tử cung gọi là ống cổ tử cung và buồng to gọi là buồng tử cung (BTC) có hình tam giác mà ba cạnh lồi về phía hình tam giác. Hai thành trƣớc và sau của BTC áp sát vào nhau.

Chiều sâu trung bình từ lỗ CTC tới đáy BTC khoảng 7cm. Tử cung đƣợc cấu tạo từ ngoài vào trong gồm: - Lớp thanh mạc hay lớp ngoài tử cung: lớp này là phúc mạc bao bọc tử cung. Lớp phúc mạc dính chặt ở thân nhƣng dễ bóc tách ở eo. - Lớp cơ: khác nhau ở phần thân và cổ.

Ở phần thân tử cung có 3 lớp cơ: lớp ngoài là lớp cơ dọc, lớp giữa gồm các thớ cơ đan chéo nhau chằng chịt quấn lấy các mạch máu, lớp trong cùng chủ yếu gồm các thớ cơ vòng. Ở phần cổ tử cung mỏng hơn nhiều và không có lớp cơ rối chỉ có một lớp cơ vòng kẹp giữa hai lớp cơ dọc. - Lớp niêm mạc là lớp trong cùng, mỏng mảnh và dính vào lớp cơ. Niêm mạc dày mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng và khi bong ra thì gây hiện tƣợng kinh nguyệt.

Tử cung nhận máu từ động mạch tử cung là nhánh của động mạch hạ vị. Giải phẫu tạng chậu hông và đáy chậu nữ [28] 5 1. Cấu tạo mô học Cơ tử cung là mô cơ trơn. Những biến đổi kích thƣớc của sợi cơ và tầng cơ phụ thuộc vào sự chế tiết estrogen của buồng trứng [15].

Niêm mạc tử cung còn gọi là nội mạc tử cung, có những đặc điểm cấu tạo và hoạt động khác nhau với nội mạc của cổ tử cung. Nội mạc tử cung gồm 3 lớp: - Lớp đặc (compact layer) là lớp biểu mô hình khối trụ lợp toàn bộ bề mặt niêm mạc (trừ những khoảng trống tròn là cửa của tuyến). - Lớp xốp (spongy layer) có nhiều hình tuyến ống, phủ các tuyến này là biểu mô trụ liên tục từ lớp đặc gồm 3 loại tế bào giàu mô liên kết và hệ mạch xoắn vây quanh lấy tuyến. - Lớp dầy (basal layer) là đáy tuyến nằm sát cơ tử cung và không bong theo chu kỳ kinh nguyệt.

Trƣớc tuổi dậy thì: nội mạc thân tử cung mỏng, các tuyến nằm trong lớp đệm chƣa có hoạt động chế tiết. Nội mạc thân tử cung không có những biến đổi cấu tạo có tính chu kỳ. Từ tuổi dậy thì đến tuổi mãn kinh: nội mạc thân tử cung có những biến đổi cấu tạo tính chất chu kỳ theo từng thời kỳ của chu kỳ theo từng thời kỳ của chu kỳ kinh nguyệt và thƣờng đƣợc phân làm 2 lớp. - Lớp sâu: nằm giáp với tầng cơ, là lớp mỏng và ít có biến đổi cấu tạo.

- Lớp nông: gọi là lớp chức năng, rất dày, giáp với khoang tử cung, chiều dày và cấu tạo lớp này biến đổi rất mạnh theo từng thời kỳ của chu kỳ kinh nguyệt. - Thời kỳ hành kinh (từ 1 đến 4 ngày): khi thời kỳ này sắp bắt đầu, lớp nông của nội mạc thân tử cung có nhiều vùng xung huyết do các mạch máu xoắn lại đến cực độ. Một số mạch máu vỡ gây ra những đám xuất huyết nhỏ, mô liên kết bị thoái hoá phù nề tan ra theo máu kinh nguyệt. Sau đó các mạch máu tiếp tục vỡ, máu thoát ra ngoài thành mạch rồi chảy ra ngoài tử cung 6 mang theo các mảnh vụn của các mô đã bị thoái hoá hoại tử và bong ra gây hiện tƣợng hành kinh.

Thời kỳ sau hành kinh: có sự tăng sinh của các tế bào đáy tuyến tử cung và các tế bào liên kết của lớp đệm còn sót lại. Những tuyến phát triển, lúc đầu chúng là những ống dẫn ngắn thẳng nằm xa nhau và lòng ống hẹp, dần dần các tuyến dài ra hơi cong queo và tiến lại gần nhau. Tới ngày thứ 14 nội mạc thân tử cung có thể dày tới hàng nửa cm. Thời kỳ trƣớc hành kinh: từ ngày 15 đến ngày 28 của chu kỳ kinh.

Các mạch máu trong lớp đệm trƣơng to, giãn ra do đó lớp đệm bị phù, nội mạc xung huyết do các mạch máu xoắn lại một số vỡ ra gây ra những đám xuất huyết nhỏ. Các tuyến tử cung ngày càng dài ra, cong queo và khúc khuỷu lòng tuyến ngày càng rộng và chứa nhiều chất tiết. Sau mãn kinh: nội mạc thân tử cung teo đi những tuyến nằm trong lớp đệm là những túi nhỏ, số lƣợng các tuyến giảm đi theo sự teo của nội mạc [8], [15], [18]. Sinh lý của hiện tượng kinh nguyệt Kinh nguyệt là sự chảy máu có tính chất chu kỳ hàng tháng từ tử cung ra ngoài do bong nội mạc tử cung dƣới ảnh hƣởng của sự tụt đột ngột estrogen hoặc tụt đồng thời estrogen và progesteron trong cơ thể.

Chu kỳ kinh nguyệt là khoảng thời gian giữa hai ngày chảy máu đầu tiên của hai chu kỳ kế tiếp nhau. Phụ nữ thƣờng có chu kỳ 28 ngày, một số ngƣời có chu kỳ dài hơn hoặc ngắn hơn 28 ngày dao động từ 25 - 35 ngày. Sự đều đặn của chu kỳ kinh nguyệt nhờ tác dụng của cơ chế hồi tác các hormon. Lƣợng máu kinh bình thƣờng khoảng 68-80 ml và kéo dài trong 3 - 4 ngày.

Trên thực tế, chu kỳ kinh nguyệt, thời gian hành kinh, lƣợng máu kinh ngoài ảnh hƣởng của thay đổi nội tiết sinh dục còn phụ thuộc vào tình trạng và sự trả lời của niêm mạc tử cung.