Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu và sinh lý mũi xoang 1. Giải phẫu mũi xoang 1. Hốc mũi Là một khoang rỗng của khối xương mặt bao gồm bốn thành: thành ngoài, thành trên, thành dưới và thành trong.
Trong đó liên quan nhiều nhất đến phẫu thuật nội soi chức năng xoang (FESS) là thành trên và thành ngoài [24], [32]. Thành trên: gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài, tạo thành trần các xoang sàng. Chỗ tiếp nối giữa hai thành phần trên là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn mũi giữa. Thành ngoài: là vách mũi xoang có cấu tạo phức tạp và rất quan trọng.
Nó được cấu tạo bởi xương mũi, mỏm trán và mặt mũi của xương hàm trên, xương lệ, xương sàng, xương khẩu cái và mỏm cánh xương bướm. Xương lệ Cuốn mũi trên Cuốn mũi giữa Mỏm móc xương sàng Xương chính mũi Mỏm trán xương hàm trên Sụn vách ngăn Sụn cánh mũi lớn Mỏm chân bướm trong Sụn cánh mũi nhỏ Mảnh thẳng xương khẩu cái Cuốn mũi dưới Hình 1.1: Thành ngoài hốc mũi (Nguồn: GRAY’s Anatomy, 2016 [52]) 4 1. Các cuốn mũi Bao gồm ba cuốn mũi trên, giữa và dưới [24]. Cuốn mũi giữa là một phần của xương sàng, hơi lồi vào trong và phía trước, đầu và cổ cuốn mũi giữa xuất phát từ đê mũi, vài biến đổi của cuốn mũi giữa sẽ gây viêm xoang như: - Cuốn giữa đảo chiều (12-38%): cuốn giữa cong ngược, lồi ra phía ngoài, chèn vào vùng phức hợp lỗ ngách (PHLN) gây viêm xoang.
Các ngách mũi Tương ứng với các cuốn mũi có 3 ngách mũi trong đó ngách mũi giữa bao gồm các cấu trúc giải phẫu rất quan trọng: - PHLN là vùng quan trọng mấu chốt trong bệnh sinh của bệnh lý viêm mũi xoang. Đây có thể coi là vùng ngã tư dẫn lưu của xoang trán, xoang hàm và những tế bào sàng trước. Vì vậy, bất kỳ một cản trở nào ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu các xoang vào hốc mũi [18]. Cuốn mũi trên Xoang trán Ổ mắt Hốc mũi Xoang sàng Cuốn mũi giữa Vách ngăn Xoang hàm Cuốn mũi dưới Phức hợp lỗ ngách Hình 1.2: Phức hợp lỗ ngách (Nguồn: Atlas of Anatomy, 2016 [49]) 5 - Mỏm móc: mảnh xương hình lưỡi liềm cong lõm ra sau mỏng.
Che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau, mốc giải phẫu cơ bản để vào xoang hàm giữa, có thể bất thường của nó sẽ làm hẹp phễu sàng và cả khe giữa [6]. - Bóng sàng: một lồi xương rỗng, vách mỏng, nằm giữa mỏm móc và cuốn mũi giữa. Góc trong dưới bóng sàng là điểm an toàn để đột phá vào các xoang sàng trong phẫu thuật FESS [18], [32]. - Khe bán nguyệt: nằm giữa mặt trước bóng sàng và bờ sau mỏm móc, hình trăng lưỡi liềm có chiều cong ra sau, có chứa các lỗ thông dẫn lưu tự nhiên của các xoang trước [18].
Các xoang cạnh mũi Xoang hàm: hình tháp, gồm ba mặt, một nền, một đỉnh, nằm trong thân xương hàm trên. Mặt trước là đường vào của các phẫu thuật kinh điển, mặt sau là đường vào hố chân bướm hàm trong trong phẫu thuật thắt động mạch hàm trong, mặt trong là vách mũi xoang, ở sau trên là lỗ thông xoang hàm [32]. Xoang trán: nằm ở vùng trán ở trên góc trong trên ổ mắt. Thành sau liên quan với hố não trước.
Thành bên ngoài liên quan tới hốc mắt. Có một khe thông từ xoang trán đến mũi, gọi là cống trán mũi [24]. Xoang sàng: có cấu tạo khá phức tạp nên còn gọi là mê đạo sàng. Xoang sàng có liên quan tới nền sọ, phía ngoài là ổ mắt, cách nhau bởi xương giấy.
Mảnh nền cuốn giữa chia xoang sàng thành các nhóm sàng trước và sàng sau. Về mặt bệnh học, xoang có ý nghĩa to lớn vì khi bị nhiễm trùng, xoang thường là một ổ lưu trữ vi trùng vì ở trong các ngách nhỏ sâu. Xoang bướm: là xoang nằm sâu nhất, nằm trong thân xương bướm, giữa đáy của nền sọ, ở phía sau của hốc mũi, liên quan nhiều đến tuyến yên, phía trên và ngoài có thành trong ổ mắt, xoang hang, dây thần kinh thị giác và dây thần kinh vận nhãn. Hai xoang bướm được ngăn cách với nhau bởi một vách xương mỏng, lỗ thông xoang bướm ở cao nên sự dẫn lưu kém [6].
Cấu tạo niêm mạc mũi xoang Hình 1.3: Sơ đồ niêm mạc mũi xoang Chú thích: 1-Lớp nhầy; 2-Lớp sol; 3,4-Lông chuyển, 5-Tế bào lông chuyển; 6-Tế bào đài; 7-Tuyến thanh dịch (Nguồn: Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 2015 [56]) Hốc mũi và các xoang cạnh mũi được phủ bởi niêm mạc hô hấp, đặc trưng bởi các tế bào trụ có lông chuyển gồm 4 lớp: - Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển gồm 4 loại tế bào: tế bào trụ có lông chuyển chiếm 80% các tế bào biểu mô niêm mạc xoang, tế bào trụ không có lông chuyển, tế bào tuyến còn gọi là tế bào chế tiết vì có chức năng chính là tiết ra chất nhầy giàu hydrate carbon và tế bào đáy là các tế bào nguồn có thể biệt hóa trở thành tế bào biểu mô để thay thế các tế bào đã chết. 7 - Lớp màng đáy ngăn cách giữa lớp biểu mô và mô liên kết, thành phần gồm các sợi liên võng và một chất vô định hình. Bề mặt của màng không kín mà có các lỗ thủng nhỏ li ti, do đó bạch cầu và các chất có thể di chuyển qua lại giữa mô liên kết và biểu mô. - Lớp mô liên kết dưới biểu mô gồm các tế bào thuộc hệ thống võng và các thành phần mạch máu thần kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn (hoặc màng xương), gồm các tế bào thuộc hệ thống liên võng.
Chia thành 3 lớp: lớp lympho, lớp tuyến, lớp mạch máu và thần kinh. - Lớp chất nhầy do các tế bào chế tiết và tuyến dưới niêm mạc tiết ra, gồm 95% nước, 3% chất hữu cơ và 2% muối khoáng. Lớp chất nhầy có vai trò quan trọng, tạo thành mặt phẳng trung gian giữa niêm mạc và không khí được hít vào, là nơi diễn ra các hoạt động trao đổi chất và loại bỏ ngoại vật [78]. Chức năng sinh lý mũi xoang Hô hấp và bảo vệ: là chức năng quan trọng, sống còn.
Không khí từ môi trường ngoài đi qua mũi vào phổi là hợp sinh lý nhất vì được làm ấm lên (gần với thân nhiệt) bởi hệ thống “lò sưởi” là các cuốn mũi, được làm ẩm và được lọc bụi, khói và chất độc hại… [24]. Dẫn lưu: chuyển động của hệ thống lông nhầy của mũi theo hướng từ trước ra sau, còn ở trong xoang theo hướng đồng tâm là lỗ thông mũi xoang. Nếu các lỗ thông xoang bị tắc gây giảm áp lực khí dẫn đến ứ đọng dịch nhầy trong xoang làm vi khuẩn yếm khí phát triển, các vi khuẩn cộng sinh ở trong xoang cũng phát triển [32]. PHLN là một khu vực quan trọng và cần phải thông thoáng để đảm bảo dẫn lưu tốt chất nhầy từ trong lòng các xoang: xoang hàm, xoang sàng trước và xoang trán [69].
Ngửi: mùi của không khí qua mũi sẽ được tiếp nhận bởi cơ quan thụ cảm ngoại vi của thần kinh I để đưa lên vỏ não. Phát âm: gồm 2 chức năng chính là cộng hưởng và tạo âm sắc giọng [24]. Sinh lý bệnh viêm mũi xoang mạn tính 1. Các yếu tố ảnh hưởng viêm mũi xoang mạn tính Viêm mũi xoang có thể được kích hoạt bởi sự tương tác của nhiều yếu tố liên quan đến nguyên nhân và bệnh sinh bao gồm: yếu tố vi trùng, yếu tố môi trường và yếu tố kí chủ.
Vi sinh Các yếu tố ảnh hưởng VMXMT Môi Kí chủ trường Sơ đồ 1.1: Các yếu tố ảnh hưởng VMXMT (Nguồn: Bailey’s Head and Neck Surgery - Otolaryngology, 2014 [75]) Yếu tố vi sinh Mặc dù kháng sinh được sử dụng rộng rãi trong điều trị viêm mũi xoang mạn tính (VMXMT), vai trò thật sự của vi trùng vẫn còn nhiều bàn cãi. Sự hiện diện của superantigen và biofilm trong VMXMT cho thấy vi trùng có thể có nhiều vai trò phức tạp. Superantigens là các ngoại độc tố vi trùng có khả năng kích hoạt lympho T, sự kích hoạt này có thể xảy ra khi không có sự hiện diện của các receptor chuyên biệt, các hóa chất trung gian gây viêm có thể gia tăng bởi sự hiện diện của các ngoại độc tố vi trùng [75]. 9 Biofilm là cộng đồng vi trùng kết dính với nhau ở bề mặt và tạo ra chất nền polymer ngoại bào.
Biofilm là dạng thường gặp của vi trùng trong khi các vi trùng tự do chỉ chiếm khoảng 1%. Chất nền ngoại bào hình thành biofilm có khả năng chống lại sức đề kháng cơ thể như kháng thể, bạch cầu, bổ thể làm gia tăng sức đề kháng của vi trùng lớn hơn 1000 lần so với vi trùng bình thường đối với kháng sinh do có khả năng chuyển đổi thông tin gen gây đột biến gen và đề kháng với kháng sinh [4]. Yếu tố môi trường Thuốc lá và thuốc lá thụ động đã được xác định là các yếu tố hỗ trợ gây VMXMT. Nghiên cứu của Cohen cho thấy giảm tần suất quét của lông chuyển cũng như giảm tiết chloride của biểu mô niêm mạc mũi xoang do ảnh hưởng của thuốc lá.
Các chất ô nhiễm môi trường khác cũng có thể ảnh hưởng đến đường hô hấp trên dẫn đến VMXMT. Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa ô nhiễm môi trường và bệnh lý hô hấp trên, đặc biệt ở trường hợp có cơ địa dị ứng trước đó. Mối tương quan giữa dị ứng và VMXMT vẫn chưa được xác định rõ mặc dù hai bệnh lý này thường hay xảy ra cùng lúc. Yếu tố kí chủ Các đầu mút thần kinh V ở hốc mũi tiếp nhận cảm giác dòng không khí, sự tắc nghẽn các thụ thể này gây cảm giác nghẹt mũi.
Nhiều biến dạng trong mũi gây nghẹt mũi, đánh giá bất thường các cấu trúc giải phẫu giúp chọn lựa phương pháp tốt nhất điều trị nghẹt mũi. Cần phát hiện các nguyên nhân khác gây nghẹt mũi như VMDƯ, các thuốc gây viêm mũi [75]. Cơ chế bệnh sinh viêm mũi xoang mạn tính Có 3 yếu tố chủ yếu trong sinh lý bình thường của các xoang cạnh mũi: độ thông thoáng của lỗ thông xoang, chức năng lông chuyển và chất lượng của sự tiết nhầy [17]. 10 Sinh bệnh học đầu tiên có ý nghĩa nhất là sự phù nề lớp niêm mạc quanh các lỗ thông tự nhiên.
Sự tắc nghẽn lỗ thông xoang tạo ra sự kém thông khí ở các xoang bị ảnh hưởng. Khi chức năng lông chuyển bị rối loạn, lớp phủ nhầy không hoạt động bình thường, yếu tố đề kháng tại chỗ bị giảm.