Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Viêm Mũi Xoang Mạn Tính Có Polyp Mũi

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Cần Thơ.

• Tác giả: Hoàng Ngọc Phú Hưng
• Người hướng dẫn: BS. Dương Hữu Nghị
• Trường học: Đại học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
• Đề tài: Nghiên Cứu Kết Quả Điều Trị Viêm Mũi Xoang Mạn Tính Có Polyp Mũi Bằng Phẫu Thuật Nội Soi
• Loại tài liệu: luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. MỞ ĐẦU
• 1.1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1.1. Giải phẫu và sinh lý mũi xoang
• 1.1.2. Lâm sàng, cận lâm sàng viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi
• 1.1.3. Các phương pháp điều trị
• 1.1.4. Tình hình nghiên cứu vấn đề
• 1.2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 1.2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 1.2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 1.3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 1.3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 1.3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 1.3.3. Đánh giá kết quả điều trị
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Viêm Mũi Xoang Mạn Tính Có Polyp Mũi

Viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi là một trong những bệnh lý phổ biến trong chuyên khoa Tai Mũi Họng. Bệnh này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe mà còn tác động lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Theo nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh này ngày càng gia tăng, đặc biệt trong môi trường ô nhiễm. Việc hiểu rõ về bệnh lý này là cần thiết để có phương pháp điều trị hiệu quả.

1.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Viêm Mũi Xoang Mạn Tính

Viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi thường biểu hiện qua các triệu chứng như nghẹt mũi, chảy mũi, và giảm khứu giác. Các triệu chứng này có thể kéo dài và gây khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày. Nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân thường gặp khó khăn trong việc hít thở và cảm thấy mệt mỏi.

1.2. Tình Hình Nghiên Cứu Về Viêm Mũi Xoang

Nghiên cứu về viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi đã được thực hiện rộng rãi trên thế giới. Tại Việt Nam, các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh này đang gia tăng, đặc biệt ở những khu vực có ô nhiễm không khí cao. Việc nắm bắt tình hình nghiên cứu sẽ giúp cải thiện phương pháp điều trị.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Điều Trị Viêm Mũi Xoang Mạn Tính

Điều trị viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi gặp nhiều thách thức do tỷ lệ tái phát cao. Mặc dù phẫu thuật nội soi đã mang lại nhiều tiến bộ, nhưng vẫn cần có các phương pháp điều trị bổ sung để giảm thiểu nguy cơ tái phát. Việc tìm kiếm giải pháp điều trị triệt để là một trong những mục tiêu quan trọng trong nghiên cứu hiện nay.

2.1. Tỷ Lệ Tái Phát Sau Phẫu Thuật

Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi là một vấn đề đáng lo ngại. Nghiên cứu cho thấy, khoảng 30-40% bệnh nhân có thể tái phát triệu chứng trong vòng 1-2 năm sau phẫu thuật. Điều này đòi hỏi các bác sĩ cần có kế hoạch theo dõi và điều trị thích hợp.

2.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Điều Trị

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị viêm mũi xoang mạn tính, bao gồm tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng của bệnh, và sự tuân thủ điều trị. Việc hiểu rõ các yếu tố này sẽ giúp cải thiện hiệu quả điều trị.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật Nội Soi Trong Điều Trị Viêm Mũi Xoang

Phẫu thuật nội soi là phương pháp điều trị chính cho viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi. Phương pháp này cho phép bác sĩ tiếp cận các khu vực khó khăn trong xoang mà không cần thực hiện phẫu thuật mở. Nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật nội soi mang lại hiệu quả cao trong việc giảm triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

3.1. Quy Trình Phẫu Thuật Nội Soi

Quy trình phẫu thuật nội soi bao gồm việc sử dụng các dụng cụ chuyên dụng để loại bỏ polyp và làm thông thoáng các lỗ thông xoang. Bác sĩ sẽ thực hiện phẫu thuật dưới sự hướng dẫn của hình ảnh nội soi, giúp tăng độ chính xác và giảm thiểu tổn thương cho các mô xung quanh.

3.2. Lợi Ích Của Phẫu Thuật Nội Soi

Phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân, bao gồm giảm đau, thời gian hồi phục nhanh hơn và ít biến chứng hơn so với phẫu thuật truyền thống. Nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi có tỷ lệ cải thiện triệu chứng cao hơn đáng kể.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Điều Trị Viêm Mũi Xoang Mạn Tính

Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi có hiệu quả cao trong việc điều trị viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi. Nghiên cứu tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân cải thiện triệu chứng sau phẫu thuật lên đến 80%. Điều này cho thấy phẫu thuật nội soi là một lựa chọn điều trị khả thi cho bệnh nhân.

4.1. Đánh Giá Kết Quả Sau Phẫu Thuật

Đánh giá kết quả sau phẫu thuật cho thấy nhiều bệnh nhân có sự cải thiện rõ rệt về triệu chứng như nghẹt mũi, chảy mũi và giảm đau. Nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị là rất cao, lên đến 85%.

4.2. So Sánh Kết Quả Với Các Phương Pháp Khác

So với các phương pháp điều trị khác, phẫu thuật nội soi cho thấy hiệu quả vượt trội trong việc giảm triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống. Nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân điều trị bằng phẫu thuật nội soi có tỷ lệ tái phát thấp hơn so với những người chỉ điều trị bằng thuốc.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Viêm Mũi Xoang Mạn Tính Có Polyp Mũi

Nghiên cứu về viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi cho thấy phẫu thuật nội soi là phương pháp điều trị hiệu quả. Tuy nhiên, cần có các nghiên cứu tiếp theo để tìm hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Việc cải thiện phương pháp điều trị sẽ giúp nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

5.1. Hướng Đi Tương Lai Trong Nghiên Cứu

Hướng đi tương lai trong nghiên cứu viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị mới và hiệu quả hơn. Nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh cũng cần được đẩy mạnh để tìm ra các giải pháp điều trị triệt để.

5.2. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Trong Y Học

Nghiên cứu về viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi không chỉ có ý nghĩa trong việc cải thiện phương pháp điều trị mà còn góp phần nâng cao nhận thức về bệnh lý này trong cộng đồng. Việc nâng cao nhận thức sẽ giúp người bệnh sớm phát hiện và điều trị kịp thời.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm mũi xoang mạn tính là một trong những bệnh lý đường hô hấp phổ biến nhất trên toàn cầu, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và kinh tế xã hội. Theo các khảo sát dịch tễ học quốc tế, tỷ lệ mắc bệnh tại châu Âu đạt khoảng 10,9%, trong khi tại Mỹ bệnh ảnh hưởng từ 1% đến 4% dân số với tổng chi phí y tế trực tiếp vượt mốc 8 tỷ USD mỗi năm. Đáng chú ý, người mắc bệnh lý này chịu tổn thất trung bình 18,1 ngày làm việc mỗi năm và suy giảm 38,8% năng suất lao động thường nhật. Trong cấu trúc bệnh học, viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi chiếm khoảng 25% đến 30% tổng số ca viêm xoang mạn tính, thường khởi phát ở độ tuổi trung niên từ 40 đến 60 tuổi và diễn tiến dai dẳng trên 20 năm.

Tại Việt Nam, điều kiện khí hậu nhiệt đới gió mùa nóng ẩm kết hợp mức độ ô nhiễm không khí gia tăng khiến tỷ lệ bệnh nhân đến khám tai mũi họng vì viêm mũi xoang chiếm hơn 33% tổng số ca bệnh ngoại trú. Nhằm giải quyết triệt để tình trạng tắc nghẽn dẫn lưu và thoái hóa mô, đề tài nghiên cứu được thực hiện với hai mục tiêu cốt lõi: mô tả chi tiết các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi, đồng thời đánh giá toàn diện hiệu quả điều trị của phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng. Nghiên cứu được triển khai trên cỡ mẫu 90 bệnh nhân tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ trong giai đoạn từ tháng 03/2019 đến tháng 03/2021. Kết quả nghiên cứu mang lại giá trị thực tiễn to lớn trong việc tối ưu hóa phác đồ can thiệp ngoại khoa, kiểm soát tỷ lệ biến chứng phẫu thuật xuống dưới 2% và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên sự kết hợp chặt chẽ giữa các mô hình sinh bệnh học mũi xoang hiện đại và hệ thống phân loại chuẩn hóa quốc tế:

• Cơ chế sinh bệnh học phức hợp: Sự hình thành viêm mũi xoang mạn tính có polyp bắt nguồn từ phản ứng viêm mạn tính kéo dài tại chỗ, làm tăng tính thấm thành mạch và gây tích tụ dịch nền ngoại bào dưới niêm mạc. Quá trình này được thúc đẩy bởi sự tương tác giữa màng sinh học vi khuẩn (biofilm gia tăng sức đề kháng kháng sinh lên hơn 1000 lần so với vi khuẩn tự do), siêu kháng nguyên (superantigens kích hoạt dòng lympho T) và các yếu tố ký chủ như rối loạn chức năng hệ thống lông chuyển thanh thải.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán EPOS 2012: Xác định bệnh lý dựa trên thời gian xuất hiện triệu chứng kéo dài từ 12 tuần trở lên, với sự hiện diện bắt buộc của triệu chứng nghẹt mũi hoặc chảy dịch mũi, kết hợp giảm khứu giác hoặc đau căng nặng mặt, đi kèm bằng chứng nội soi và hình ảnh cắt lớp vi tính.
• Hệ thống phân độ polyp Munich và thang điểm Lund-Mackay: Phân loại mức độ phát triển của khối polyp qua nội soi thành 4 độ (từ độ 1 khu trú trong phức hợp lỗ ngách đến độ 4 lấp kín toàn bộ hốc mũi) và tính điểm độ mờ các xoang hàm, trán, sàng, bướm trên phim cắt lớp vi tính với thang điểm dao động từ 0 đến 24 điểm.
• Đánh giá giải phẫu nền sọ theo Keros: Phân loại độ sâu của hố khứu giác nhằm tiên lượng nguy cơ tai biến thủng trần sàng trong quá trình phẫu thuật.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi tiến cứu can thiệp ngoại khoa.
• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Dựa trên công thức ước lượng tỷ lệ quần thể một tỷ lệ với mức tin cậy 95% ($Z = 1,96$), tỷ lệ thành công dự kiến $p = 0,886$ từ các công trình trước đó và mức sai số cho phép $d = 0,07$, cỡ mẫu tối thiểu được xác định là 80 bệnh nhân. Nghiên cứu đã thu thập được 90 bệnh nhân thỏa mãn đầy đủ tiêu chuẩn chọn mẫu và không có tiền sử phẫu thuật mũi xoang trước đó. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ được áp dụng cho mọi trường hợp nhập viện có chỉ định phẫu thuật từ tháng 03/2019 đến tháng 03/2021.
• Phương pháp thu thập và phân tích dữ liệu: Đánh giá mức độ nặng của triệu chứng cơ năng bằng thang điểm nhìn tương tự VAS từ 0 đến 10 điểm. Khám nội soi hốc mũi được ghi nhận theo thang điểm Lund-Kennedy ở các mốc thời gian: trước mổ, sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng. Toàn bộ số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS, áp dụng các kiểm định Chi-square và kiểm định t-Student với ngưỡng ý nghĩa thống kê $p < 0,05$. Lý do lựa chọn bộ công cụ này là nhằm đảm bảo độ tin cậy trong việc so sánh biến thiên điểm số lâm sàng theo thời gian và đánh giá mối liên quan giữa các bất thường giải phẫu với kết quả phẫu thuật.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm dịch tễ và triệu chứng lâm sàng: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu tập trung nhiều nhất ở nhóm 31 đến 60 tuổi, tỷ lệ nam giới chiếm khoảng 58% vượt trội hơn nữ giới (42%). Triệu chứng cơ năng chiếm tỷ lệ cao nhất khi nhập viện là nghẹt mũi (ghi nhận ở 95,6% trường hợp) và chảy mũi đục hoặc nhầy mủ (chiếm 88,9%). Rối loạn khứu giác xuất hiện ở 84,4% bệnh nhân, trong đó mất khứu giác hoàn toàn chiếm 28,9%. Mức độ đau căng nặng mặt theo thang điểm VAS trước điều trị đạt mức trung bình 6,8 điểm, thể hiện sự ảnh hưởng nặng nề đến sinh hoạt của người bệnh.
2. Đặc điểm nội soi và hình ảnh cắt lớp vi tính: Khám nội soi ghi nhận polyp mũi độ II và độ III chiếm tỷ lệ chủ đạo với 68,9%, tổn thương xuất hiện ở cả hai bên hốc mũi chiếm 71,1%. Tắc nghẽn phức hợp lỗ ngách được phát hiện ở 86,7% bệnh nhân. Trên phim CT scan, điểm số tổn thương trung bình theo thang điểm Lund-Mackay là 15,4 điểm, trong đó tổn thương viêm xoang hàm (93,3%) và xoang sàng trước (87,8%) chiếm tỷ lệ áp đảo. Đánh giá cấu trúc trần sàng theo Keros cho thấy loại II chiếm 65,6%, loại I chiếm 24,4% và loại III chiếm 10,0%.
3. Mô bệnh học và kết quả phẫu thuật nội soi: Kết quả mô bệnh học sau cắt polyp xác định thể polyp phù nề tẩm nhuận dày đặc bạch cầu ái toan chiếm 83,3%, trong khi thể polyp viêm xơ hóa chiếm 16,7%. Sau phẫu thuật nội soi chức năng xoang (FESS), tỷ lệ cải thiện triệu chứng nghẹt mũi sau 3 tháng đạt 88,9%, cải thiện khứu giác đạt 81,1% và điểm VAS giảm mạnh xuống dưới 2,1 điểm. Đánh giá kết quả chung sau 3 tháng ghi nhận loại tốt chiếm 86,7%, loại khá chiếm 10,0% và chỉ có 3,3% trường hợp trung bình hoặc tái phát nhẹ, không có biến chứng nặng như tổn thương màng não hay ổ mắt.

Thảo luận kết quả

Các số liệu thu thập được có thể trình bày trực quan thông qua biểu đồ cột thể hiện sự suy giảm rõ rệt của điểm số VAS theo 3 mốc thời gian hậu phẫu (1 tuần, 1 tháng và 3 tháng), cùng bảng số liệu đối chiếu mức độ thông thoáng hốc mổ theo phân loại Lund-Kennedy.

Sở dĩ phẫu thuật FESS kết hợp thiết bị cắt hút Microdebrider đạt được tỷ lệ thành công cao (trên 86%) là nhờ nguyên lý bảo tồn tối đa niêm mạc lành, chỉ tập trung mở rộng lỗ thông xoang sinh lý và giải phóng triệt để phức hợp lỗ ngách. Kỹ thuật này giúp khôi phục hệ thống dẫn lưu tự nhiên và tạo điều kiện cho biểu mô trụ có lông chuyển tái sinh. Khi so sánh với các công trình nghiên cứu của Quách Võ Bích Thuận tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ (đạt kết quả tốt 88,6%) và nghiên cứu của Trần Giám tại Thừa Thiên Huế (kết quả tốt và khá đạt 82,7%), các chỉ số phục hồi khứu giác và kiểm soát niêm mạc của đề tài hoàn toàn tương đồng và khẳng định tính ổn định cao của can thiệp ngoại khoa qua nội soi. Tỷ lệ dính hốc mổ sau 3 tháng được kiểm soát ở mức 5,6%, thấp hơn so với tỷ lệ 15,3% trong các báo cáo quốc tế nhờ việc kết hợp chỉnh hình vách ngăn và đặt bấc dẫn lưu tự tiêu đúng kỹ thuật.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán hình ảnh trước mổ: Yêu cầu các bác sĩ Tai Mũi Họng phối hợp khoa Chẩn đoán hình ảnh thực hiện chụp CT scan lớp mỏng từ 1mm đến 3mm cho 100% bệnh nhân trước phẫu thuật. Phải đo đạc chính xác chiều cao trần sàng theo phân loại Keros nhằm giảm thiểu tỷ lệ biến chứng thủng nền sọ và tổn thương xương giấy xuống dưới mức 0,1% trong giai đoạn 2022-2025.
2. Phổ cập trang thiết bị phẫu thuật Microdebrider: Ban Giám đốc và các nhà quản lý y tế tại các bệnh viện chuyên khoa cần đầu tư hệ thống dao cắt hút Microdebrider đồng bộ tại 100% phòng mổ tai mũi họng. Thiết bị này giúp rút ngắn 25% thời gian phẫu thuật và giảm lượng máu mất trong mổ xuống dưới 40ml mỗi ca.
3. Thiết lập phác đồ chăm sóc nội khoa sau phẫu thuật: Bác sĩ điều trị cần áp dụng bắt buộc liệu trình xịt Corticoid tại chỗ liều 64µg mỗi nhát (2 lần/ngày) kết hợp rửa mũi nước muối sinh lý liên tục từ 3 đến 6 tháng hậu phẫu cho 100% bệnh nhân nhằm hạ thấp tỷ lệ tái phát polyp dưới 10% sau 12 tháng theo dõi.
4. Xây dựng chương trình quản lý bệnh nhân ngoại trú: Khoa Khám bệnh và phòng điều dưỡng thiết lập lịch theo dõi định kỳ nghiêm ngặt tại các thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Đồng thời, cần phối hợp tầm soát và điều trị các bệnh lý dị ứng kèm theo như hen phế quản và viêm mũi dị ứng cho hơn 35% bệnh nhân có cơ địa mẫn cảm.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ nội trú và học viên sau đại học chuyên ngành Tai Mũi Họng: Tài liệu cung cấp cơ sở dữ liệu mẫu chuẩn về thiết kế nghiên cứu tiến cứu, phương pháp ứng dụng thang điểm Lund-Mackay, hệ thống Lund-Kennedy và cách phân tích số liệu y sinh bằng SPSS.
2. Phẫu thuật viên Tai Mũi Họng tại các cơ sở y tế: Luận văn trình bày chi tiết các mốc giải phẫu an toàn, kỹ thuật mở ngách trán, nạo sàng hàm bằng ống soi và quy trình xử trí các biến dị giải phẫu phức tạp như cuốn giữa đảo chiều hay mỏm móc phì đại.
3. Lãnh đạo bệnh viện và nhà quản lý y tế: Tham khảo số liệu thực tế về thời gian nằm viện trung bình (từ 7 đến 10 ngày), hiệu quả kinh tế y tế của thiết bị Microdebrider để xây dựng kế hoạch đầu tư trang thiết bị phẫu thuật nội soi xâm lấn tối thiểu.
4. Bác sĩ gia đình và bác sĩ đa khoa tuyến cơ sở: Nắm vững tiêu chuẩn chẩn đoán EPOS 2012, phác đồ điều trị nội khoa thử nghiệm từ 3 đến 4 tuần bằng Corticoid và nhận biết thời điểm vàng cần chuyển tuyến chỉ định can thiệp ngoại khoa.

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật FESS có ưu điểm gì vượt trội so với các phương pháp mổ kinh điển trước đây?
   Phẫu thuật FESS giúp quan sát cấu trúc vi phẫu dưới độ phóng đại sắc nét của ống soi, loại bỏ chính xác tổ chức polyp mà không phá hủy cấu trúc xương lành. Phương pháp này bảo tồn tối đa niêm mạc sinh lý, giảm tỷ lệ chảy máu và giúp bệnh nhân hồi phục sau 7 đến 10 ngày thay vì phải chịu đường mổ hở đau đớn.

2. Tại sao cần đánh giá phân loại Keros trên phim CT scan trước khi phẫu thuật xoang?
   Phân loại Keros giúp xác định độ sâu của hố khứu giác và độ mỏng của mảnh sàng bên. Với các trường hợp Keros loại III (độ sâu từ 8mm đến 16mm), nguy cơ thủng nền sọ và rò dịch não tủy trong lúc nạo sàng trước tăng gấp 3 lần, đòi hỏi phẫu thuật viên phải điều chỉnh góc phẫu tích thật thận trọng.

3. Liệu pháp y tế thích hợp (AMT) trước phẫu thuật bao gồm những nội dung nào?
   Theo khuyến cáo quốc tế, liệu pháp AMT kéo dài từ 3 đến 4 tuần trước mổ, bao gồm xịt Corticoid tại chỗ, rửa mũi nước muối sinh lý đẳng trương và một đợt Corticoid đường uống ngắn hạn kết hợp kháng sinh phổ rộng. Phẫu thuật chỉ được chỉ định khi liệu pháp này không cải thiện được triệu chứng trên thang điểm VAS.

4. Làm thế nào để hạn chế tối đa nguy cơ dính hốc mũi và tái phát polyp sau mổ?
   Bệnh nhân cần tuân thủ rửa mũi hàng ngày để loại bỏ vảy máu và chất tiết ứ đọng, tái khám lấy sạch giả mạc sau 1 tuần và dùng Corticoid xịt mũi liên tục trong 3 đến 6 tháng. Việc sử dụng dao cắt Microdebrider trong lúc mổ cũng giúp hạn chế tổn thương nhiệt, giảm hình thành mô sẹo xơ dính.

5. Kết quả mô bệnh học polyp mũi có ý nghĩa tiên lượng như thế nào đối với việc điều trị?
   Polyp mũi thể phù nề tẩm nhuận nhiều bạch cầu ái toan (chiếm trên 80% trường hợp) thường đáp ứng rất nhạy với thuốc kháng viêm Corticoid nhưng lại có tỷ lệ tái phát cao hơn thể polyp viêm xơ. Do đó, việc xác định mô bệnh học giúp bác sĩ lập kế hoạch duy trì thuốc xịt tại chỗ kéo dài cho người bệnh.

Kết luận

• Khẳng định giá trị thực tiễn của tiêu chuẩn EPOS 2012 và thang điểm CT scan Lund-Mackay trong việc chẩn đoán chính xác mức độ tổn thương viêm mũi xoang mạn tính có polyp.
• Chứng minh hiệu quả vượt trội của phẫu thuật nội soi chức năng xoang (FESS) với tỷ lệ điều trị thành công đạt 86,7% loại tốt và cải thiện toàn diện các triệu chứng cơ năng sau 3 tháng.
• Xác định tỷ lệ giải phẫu trần sàng Keros loại II chiếm đa số (65,6%), cung cấp dữ liệu an toàn quan trọng giúp ngăn ngừa các tai biến phẫu thuật nguy hiểm vùng nền sọ và ổ mắt.
• Nhấn mạnh vai trò bắt buộc của phác đồ điều trị nội khoa duy trì bằng Corticoid tại chỗ sau mổ nhằm giữ vững sự thông thoáng của hốc xoang và khống chế tỷ lệ tái phát dưới 5%.
• Bổ sung nguồn số liệu dịch tễ, lâm sàng và giải phẫu bệnh có giá trị khoa học cao cho hệ thống y tế khu vực Tây Nam Bộ trong giai đoạn 2019-2021.

Trong giai đoạn 2022-2025, các nhóm nghiên cứu lâm sàng nên tiếp tục mở rộng đề tài với thời gian theo dõi dài hạn từ 12 đến 24 tháng để đánh giá sâu hơn về tỷ lệ tái phát muộn và các yếu tố sinh học phân tử liên quan. Quý đồng nghiệp, học viên và độc giả quan tâm có thể tra cứu toàn văn luận văn bác sĩ nội trú tại Thư viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ để khai thác trọn vẹn bộ tư liệu nghiên cứu này.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu và sinh lý mũi xoang 1. Giải phẫu mũi xoang 1. Hốc mũi Là một khoang rỗng của khối xương mặt bao gồm bốn thành: thành ngoài, thành trên, thành dưới và thành trong.

Trong đó liên quan nhiều nhất đến phẫu thuật nội soi chức năng xoang (FESS) là thành trên và thành ngoài [24], [32]. Thành trên: gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài, tạo thành trần các xoang sàng. Chỗ tiếp nối giữa hai thành phần trên là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn mũi giữa. Thành ngoài: là vách mũi xoang có cấu tạo phức tạp và rất quan trọng.

Nó được cấu tạo bởi xương mũi, mỏm trán và mặt mũi của xương hàm trên, xương lệ, xương sàng, xương khẩu cái và mỏm cánh xương bướm. Xương lệ Cuốn mũi trên Cuốn mũi giữa Mỏm móc xương sàng Xương chính mũi Mỏm trán xương hàm trên Sụn vách ngăn Sụn cánh mũi lớn Mỏm chân bướm trong Sụn cánh mũi nhỏ Mảnh thẳng xương khẩu cái Cuốn mũi dưới Hình 1.1: Thành ngoài hốc mũi (Nguồn: GRAY’s Anatomy, 2016 [52]) 4 1. Các cuốn mũi Bao gồm ba cuốn mũi trên, giữa và dưới [24]. Cuốn mũi giữa là một phần của xương sàng, hơi lồi vào trong và phía trước, đầu và cổ cuốn mũi giữa xuất phát từ đê mũi, vài biến đổi của cuốn mũi giữa sẽ gây viêm xoang như: - Cuốn giữa đảo chiều (12-38%): cuốn giữa cong ngược, lồi ra phía ngoài, chèn vào vùng phức hợp lỗ ngách (PHLN) gây viêm xoang.

Các ngách mũi Tương ứng với các cuốn mũi có 3 ngách mũi trong đó ngách mũi giữa bao gồm các cấu trúc giải phẫu rất quan trọng: - PHLN là vùng quan trọng mấu chốt trong bệnh sinh của bệnh lý viêm mũi xoang. Đây có thể coi là vùng ngã tư dẫn lưu của xoang trán, xoang hàm và những tế bào sàng trước. Vì vậy, bất kỳ một cản trở nào ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu các xoang vào hốc mũi [18]. Cuốn mũi trên Xoang trán Ổ mắt Hốc mũi Xoang sàng Cuốn mũi giữa Vách ngăn Xoang hàm Cuốn mũi dưới Phức hợp lỗ ngách Hình 1.2: Phức hợp lỗ ngách (Nguồn: Atlas of Anatomy, 2016 [49]) 5 - Mỏm móc: mảnh xương hình lưỡi liềm cong lõm ra sau mỏng.

Che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau, mốc giải phẫu cơ bản để vào xoang hàm giữa, có thể bất thường của nó sẽ làm hẹp phễu sàng và cả khe giữa [6]. - Bóng sàng: một lồi xương rỗng, vách mỏng, nằm giữa mỏm móc và cuốn mũi giữa. Góc trong dưới bóng sàng là điểm an toàn để đột phá vào các xoang sàng trong phẫu thuật FESS [18], [32]. - Khe bán nguyệt: nằm giữa mặt trước bóng sàng và bờ sau mỏm móc, hình trăng lưỡi liềm có chiều cong ra sau, có chứa các lỗ thông dẫn lưu tự nhiên của các xoang trước [18].

Các xoang cạnh mũi Xoang hàm: hình tháp, gồm ba mặt, một nền, một đỉnh, nằm trong thân xương hàm trên. Mặt trước là đường vào của các phẫu thuật kinh điển, mặt sau là đường vào hố chân bướm hàm trong trong phẫu thuật thắt động mạch hàm trong, mặt trong là vách mũi xoang, ở sau trên là lỗ thông xoang hàm [32]. Xoang trán: nằm ở vùng trán ở trên góc trong trên ổ mắt. Thành sau liên quan với hố não trước.

Thành bên ngoài liên quan tới hốc mắt. Có một khe thông từ xoang trán đến mũi, gọi là cống trán mũi [24]. Xoang sàng: có cấu tạo khá phức tạp nên còn gọi là mê đạo sàng. Xoang sàng có liên quan tới nền sọ, phía ngoài là ổ mắt, cách nhau bởi xương giấy.

Mảnh nền cuốn giữa chia xoang sàng thành các nhóm sàng trước và sàng sau. Về mặt bệnh học, xoang có ý nghĩa to lớn vì khi bị nhiễm trùng, xoang thường là một ổ lưu trữ vi trùng vì ở trong các ngách nhỏ sâu. Xoang bướm: là xoang nằm sâu nhất, nằm trong thân xương bướm, giữa đáy của nền sọ, ở phía sau của hốc mũi, liên quan nhiều đến tuyến yên, phía trên và ngoài có thành trong ổ mắt, xoang hang, dây thần kinh thị giác và dây thần kinh vận nhãn. Hai xoang bướm được ngăn cách với nhau bởi một vách xương mỏng, lỗ thông xoang bướm ở cao nên sự dẫn lưu kém [6].

Cấu tạo niêm mạc mũi xoang Hình 1.3: Sơ đồ niêm mạc mũi xoang Chú thích: 1-Lớp nhầy; 2-Lớp sol; 3,4-Lông chuyển, 5-Tế bào lông chuyển; 6-Tế bào đài; 7-Tuyến thanh dịch (Nguồn: Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 2015 [56]) Hốc mũi và các xoang cạnh mũi được phủ bởi niêm mạc hô hấp, đặc trưng bởi các tế bào trụ có lông chuyển gồm 4 lớp: - Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển gồm 4 loại tế bào: tế bào trụ có lông chuyển chiếm 80% các tế bào biểu mô niêm mạc xoang, tế bào trụ không có lông chuyển, tế bào tuyến còn gọi là tế bào chế tiết vì có chức năng chính là tiết ra chất nhầy giàu hydrate carbon và tế bào đáy là các tế bào nguồn có thể biệt hóa trở thành tế bào biểu mô để thay thế các tế bào đã chết. 7 - Lớp màng đáy ngăn cách giữa lớp biểu mô và mô liên kết, thành phần gồm các sợi liên võng và một chất vô định hình. Bề mặt của màng không kín mà có các lỗ thủng nhỏ li ti, do đó bạch cầu và các chất có thể di chuyển qua lại giữa mô liên kết và biểu mô. - Lớp mô liên kết dưới biểu mô gồm các tế bào thuộc hệ thống võng và các thành phần mạch máu thần kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn (hoặc màng xương), gồm các tế bào thuộc hệ thống liên võng.

Chia thành 3 lớp: lớp lympho, lớp tuyến, lớp mạch máu và thần kinh. - Lớp chất nhầy do các tế bào chế tiết và tuyến dưới niêm mạc tiết ra, gồm 95% nước, 3% chất hữu cơ và 2% muối khoáng. Lớp chất nhầy có vai trò quan trọng, tạo thành mặt phẳng trung gian giữa niêm mạc và không khí được hít vào, là nơi diễn ra các hoạt động trao đổi chất và loại bỏ ngoại vật [78]. Chức năng sinh lý mũi xoang Hô hấp và bảo vệ: là chức năng quan trọng, sống còn.

Không khí từ môi trường ngoài đi qua mũi vào phổi là hợp sinh lý nhất vì được làm ấm lên (gần với thân nhiệt) bởi hệ thống “lò sưởi” là các cuốn mũi, được làm ẩm và được lọc bụi, khói và chất độc hại… [24]. Dẫn lưu: chuyển động của hệ thống lông nhầy của mũi theo hướng từ trước ra sau, còn ở trong xoang theo hướng đồng tâm là lỗ thông mũi xoang. Nếu các lỗ thông xoang bị tắc gây giảm áp lực khí dẫn đến ứ đọng dịch nhầy trong xoang làm vi khuẩn yếm khí phát triển, các vi khuẩn cộng sinh ở trong xoang cũng phát triển [32]. PHLN là một khu vực quan trọng và cần phải thông thoáng để đảm bảo dẫn lưu tốt chất nhầy từ trong lòng các xoang: xoang hàm, xoang sàng trước và xoang trán [69].

Ngửi: mùi của không khí qua mũi sẽ được tiếp nhận bởi cơ quan thụ cảm ngoại vi của thần kinh I để đưa lên vỏ não. Phát âm: gồm 2 chức năng chính là cộng hưởng và tạo âm sắc giọng [24]. Sinh lý bệnh viêm mũi xoang mạn tính 1. Các yếu tố ảnh hưởng viêm mũi xoang mạn tính Viêm mũi xoang có thể được kích hoạt bởi sự tương tác của nhiều yếu tố liên quan đến nguyên nhân và bệnh sinh bao gồm: yếu tố vi trùng, yếu tố môi trường và yếu tố kí chủ.

Vi sinh Các yếu tố ảnh hưởng VMXMT Môi Kí chủ trường Sơ đồ 1.1: Các yếu tố ảnh hưởng VMXMT (Nguồn: Bailey’s Head and Neck Surgery - Otolaryngology, 2014 [75])  Yếu tố vi sinh Mặc dù kháng sinh được sử dụng rộng rãi trong điều trị viêm mũi xoang mạn tính (VMXMT), vai trò thật sự của vi trùng vẫn còn nhiều bàn cãi. Sự hiện diện của superantigen và biofilm trong VMXMT cho thấy vi trùng có thể có nhiều vai trò phức tạp. Superantigens là các ngoại độc tố vi trùng có khả năng kích hoạt lympho T, sự kích hoạt này có thể xảy ra khi không có sự hiện diện của các receptor chuyên biệt, các hóa chất trung gian gây viêm có thể gia tăng bởi sự hiện diện của các ngoại độc tố vi trùng [75]. 9 Biofilm là cộng đồng vi trùng kết dính với nhau ở bề mặt và tạo ra chất nền polymer ngoại bào.

Biofilm là dạng thường gặp của vi trùng trong khi các vi trùng tự do chỉ chiếm khoảng 1%. Chất nền ngoại bào hình thành biofilm có khả năng chống lại sức đề kháng cơ thể như kháng thể, bạch cầu, bổ thể làm gia tăng sức đề kháng của vi trùng lớn hơn 1000 lần so với vi trùng bình thường đối với kháng sinh do có khả năng chuyển đổi thông tin gen gây đột biến gen và đề kháng với kháng sinh [4].  Yếu tố môi trường Thuốc lá và thuốc lá thụ động đã được xác định là các yếu tố hỗ trợ gây VMXMT. Nghiên cứu của Cohen cho thấy giảm tần suất quét của lông chuyển cũng như giảm tiết chloride của biểu mô niêm mạc mũi xoang do ảnh hưởng của thuốc lá.

Các chất ô nhiễm môi trường khác cũng có thể ảnh hưởng đến đường hô hấp trên dẫn đến VMXMT. Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa ô nhiễm môi trường và bệnh lý hô hấp trên, đặc biệt ở trường hợp có cơ địa dị ứng trước đó. Mối tương quan giữa dị ứng và VMXMT vẫn chưa được xác định rõ mặc dù hai bệnh lý này thường hay xảy ra cùng lúc.  Yếu tố kí chủ Các đầu mút thần kinh V ở hốc mũi tiếp nhận cảm giác dòng không khí, sự tắc nghẽn các thụ thể này gây cảm giác nghẹt mũi.

Nhiều biến dạng trong mũi gây nghẹt mũi, đánh giá bất thường các cấu trúc giải phẫu giúp chọn lựa phương pháp tốt nhất điều trị nghẹt mũi. Cần phát hiện các nguyên nhân khác gây nghẹt mũi như VMDƯ, các thuốc gây viêm mũi [75]. Cơ chế bệnh sinh viêm mũi xoang mạn tính Có 3 yếu tố chủ yếu trong sinh lý bình thường của các xoang cạnh mũi: độ thông thoáng của lỗ thông xoang, chức năng lông chuyển và chất lượng của sự tiết nhầy [17]. 10 Sinh bệnh học đầu tiên có ý nghĩa nhất là sự phù nề lớp niêm mạc quanh các lỗ thông tự nhiên.

Sự tắc nghẽn lỗ thông xoang tạo ra sự kém thông khí ở các xoang bị ảnh hưởng. Khi chức năng lông chuyển bị rối loạn, lớp phủ nhầy không hoạt động bình thường, yếu tố đề kháng tại chỗ bị giảm.