Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu vùng khớp háng Khớp háng là khớp giữa chỏm xương đùi và ổ cối của xương chậu, chức năng chính là nâng đỡ toàn bộ trọng lượng cơ thể ở cả hai tư thế tĩnh và động. Khớp này vững chắc nhờ hệ thống dây chằng khỏe, các cơ qua khớp và độ sâu của ổ cối. Ổ cối Ổ cối là một cấu trúc có hình dạng gần nửa hình cầu nằm mặt ngoài khung chậu, là chỗ gặp nhau của 3 xương: xương cánh chậu, xương mu và xương ngồi tạo thành.
Cột trước của ổ cối (trụ trước) do xương cánh chậu hợp với xương mu, cột sau của ổ cối (trụ sau) do xương cánh chậu hợp với xương ngồi. Ổ cối hướng xuống dưới, hợp với mặt phẳng ngang một góc 450 và hơi ra trước một góc 15-200. Nó bao gồm 2 phần: diện nguyệt để tiếp xúc với chỏm xương đùi và hố ổ cối được lót bởi một lớp mô mỡ đệm, đây cũng là nơi xuất phát của dây chằng tròn. Lớp sụn chỉ bao phủ phần tiếp khớp của ổ cối, hình chữ Y, lớp sụn này dày ở trên sau hơn là ở trước dưới, ngoại vi dày hơn trung tâm, sụn viền làm ổ cối thêm sâu để ôm lấy chỏm xương đùi.
Quanh ổ cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối có khuyết ổ cối có dây chằng ngang ổ cối vắt ngang [4], [13]. Đầu trên xương đùi Đầu trên xương đùi gồm chỏm, cổ, mấu chuyển lớn, mấu chuyển bé. - Chỏm xương đùi lồi tròn hình 2/3 khối cầu hướng lên trên, vào trong và hơi ra trước, đường kính trung bình 40-60mm, đỉnh chỏm có hố chỏm đùi cho dây chằng tròn bám, nó được bao phủ bởi một lớp sụn-lớp này dày ở nửa trên hơn nửa dưới không trùm lên hố dây chằng tròn, dày nhất ở trung tâm. 4 - Cổ xương đùi là đoạn xương dài khoảng 3-4cm nối chỏm với vùng mấu chuyển đầu trên xương đùi, hoàn toàn nằm trong bao khớp háng.
Đây là đoạn xương yếu nhất vì cổ xương đùi không có cơ bám lên nó và phải chịu lực nén, lực xé do trọng lượng cơ thể, bờ trên cổ tận hết ở mấu chuyển lớn và bờ dưới tận hết ở mấu chuyển bé, bờ trên ngắn và dày hơn so với bờ dưới, cổ hợp với thân xương đùi một góc 1300±70, cổ nghiêng trước 10,40±6,70 là góc hợp bởi trục cổ xương đùi và mặt phẳng qua hai lồi cầu đùi. - Mấu chuyển lớn ở mặt trước ngoài của đầu trên xương đùi là nơi bám của cơ mông nhỡ và cơ mông bé, còn mấu chuyển bé nằm ở phía trong có cơ thắt lưng chậu bám vào [4], [8]. Giải phẫu khớp háng (Nguồn: Gray’s Anatomy for Students 3rd Edition, 2015 [56]) Về mặt cấu tạo, đầu trên xương đùi có một cấu trúc đặc biệt đó là canca. Đây là mảng xương đặc xuất phát từ phía sau trong của thân xương đùi từ dưới mấu chuyển bé đi lên và hòa vào vỏ sau dưới của cổ xương đùi.
Canca là thành phần cứng nhất của cổ nhận gần như toàn bộ ứng lực tác dụng vào đây trong quá trình vận động. Các bè xương ở cổ chỏm mấu chuyển cũng góp phần tạo độ rắn chắc của cổ xương đùi. Năm 1838, Ward mô tả 5 bè xương gồm: 2 bè ép, 2 bè căng và một ở mấu chuyển lớn. Tam giác Ward là nơi không có bè xương là điểm yếu nhất của cổ xương đùi.
Tại cổ xương đùi, màng xương không có lớp tạo xương, đây là thành phần chủ lực tạo can ngoại 5 vi, mà chỉ có màng xương sợi. Vì vậy quá trình lành xương rất khó khăn và chậm, chỉ phụ thuộc vào can tủy mà không được hỗ trợ can ngoại vi [8], [13]. Chức năng cơ vùng háng-đùi Gấp đùi vào bụng và xoay ngoài đùi do cơ thắt lưng chậu. Khi hai bên cùng co và tì lên xương đùi thì gấp thân vào bụng, một bên co thì nghiêng cột sống thắt lưng.
Duỗi, dạng và xoay đùi là do các cơ mông. Khi lấy điểm tỳ ở xương đùi thì làm ngửa chậu hông hoặc nghiêng sang bên nếu một bên co. Xoay ngoài đùi chính là do các cơ chậu hông và ụ ngồi mấu chuyển đó là cơ sinh đôi trên và dưới, cơ bịt trong và ngoài, cơ hình lê và cơ vuông đùi. Cơ hình lê còn có tác dụng dạng, cơ vuông đùi có tác dụng khép đùi.
Khép đùi là do cơ lược và 3 cơ khép (khép ngắn, khép dài và khép lớn) [7], [13]. Hệ thống mạch máu Vùng cổ xương đùi có các động mạch vào nuôi chỏm cổ như sau: - Mạch máu chính nuôi cổ chỏm xương đùi là động mạch mũ đùi trong. Động mạch này xuất phát từ động mạch đùi sâu, đi vòng bờ sau dọc theo phần nối cổ và mấu chuyển lớn. Từ đây các nhánh đi lên tạo thành chùm Weitbrecht tại bờ sau dưới cổ xương đùi (Hình 1.
Các nhánh đi lên nằm dưới hoạt mạc và sát xương tiếp tục hướng về cổ chỏm và chui vào xương tại bờ sụn nơi tiếp giáp cổ. Nhánh lên quan trọng nhất chịu trách nhiệm nuôi phần chỏm chịu nặng là động mạch cực trên. - Mặt trước cổ chỏm đùi phụ trách bởi động mạch mũ đùi ngoài (Hình 1.2A) là nhánh của động mạch đùi sâu, động mạch này cũng cho nhánh lên, nằm dưới hoạt mạc sát xương, chui vào xương tại bờ sụn nơi tiếp giáp cổ chỏm nhưng rất kém phần quan trọng trong việc nuôi chỏm đùi. Các nhánh lên tại mặt trước cổ chỏm, xuất phát từ động mạch mũ đùi trước chỉ phụ trách nuôi một phần nhỏ cổ chỏm đùi.
- Động mạch dây chằng tròn là nhánh cùng của động mạch bịt có vai trò rất khiêm tốn, chỉ nuôi một phần nhỏ chỏm đùi. 6 Hình A Hình B Hình 1. Hệ thống mạch máu vùng cổ xương đùi (A) nhìn trước, (B) nhìn sau (Nguồn: Rockwood And Green's Fractures In Adults 8th Edition, 2015 [36]) Như vậy, hệ mạch máu chính nuôi vùng cổ chỏm đùi nằm ở phía sau, đây là một chùm vi mạch dễ bị tổn thương. Cổ xương đùi khi gãy thường nát nhiều mảnh ở bờ sau nhất là khi di lệch gây tổn thương nhiều hoặc ít hệ mạch máu này, ảnh hưởng đến sự cấp máu, vì vậy không lành xương hoặc hoại tử chỏm ghi nhận ở nhiều trường hợp [8].
Phương tiện nối khớp Các diện khớp giữ được sự tiếp xúc với nhau nhờ vào bao khớp và hệ thống dây chằng. Bao khớp bám vào xương chậu trải dài qua cổ đến đầu trên xương đùi. Phía xương chậu, bao khớp bám quanh chu vi của vành chậu và mặt ngoài vành ổ cối. Phía đầu trên xương đùi, bám quanh cổ xương đùi, ở trước bám vào đường liên mấu chuyển, ở sau bám vào mặt sau cổ xương đùi chỗ nối 1/3 ngoài và 2/3 trong.
Như vậy, mặt trước cổ xương đùi nằm hoàn toàn trong bao khớp, còn mặt sau 1/3 nằm ngoài bao khớp. Bao khớp háng trước và trên dày hơn, trong khi bao khớp phía sau mỏng và bám lỏng lẻo vào cổ xương đùi. Do đó, đầu xương đùi dễ trật ra sau hơn ra trước nên khi phẫu thuật vào khớp háng theo lối sau, đánh trật khớp háng ra sau sẽ thuận lợi hơn. 7 Bao khớp được tăng cường phía trước, phía trong và phía sau bởi ba dải dây chằng còn gọi là các bó tăng cường bao gồm: dây chằng chậu đùi, dây chằng mu đùi và dây chằng ngồi đùi (Hình 1.
Dây chằng khớp háng (Nguồn: Gray’s Anatomy for Students 3rd Edition, 2015[56]) 1. Chức năng khớp háng 1. Chức năng chịu lực Khớp háng chịu sự tác động từ trọng lượng cơ thể và lực cơ dạng. Cánh tay đòn của trọng lượng cơ thể được tính từ trọng tâm của cơ thể đến tâm chỏm đùi, cánh tay đòn của lực cơ dạng là khoảng cách từ mấu chuyển lớn đến chỏm đùi.
Mô-men trọng lượng cơ thể và mô-men lực cơ dạng cân bằng với nhau khi đứng trên một chân và để nghiêng khung chậu về phía cùng bên khi đi bộ thì mô-men lực cơ dạng phải lớn hơn. Cánh tay đòn của trọng lượng cơ thể gấp 2,5 lần cánh tay đòn của lực cơ dạng nên lực cơ dạng phải lớn hơn trọng lượng cơ thể 2,5 lần để giữ thăng bằng khi đứng trên một chân [8]. Chức năng vận động Tầm vận động của khớp háng thể hiện qua các động tác gập/duỗi, dạng/khép, xoay trong/xoay ngoài. Theo Robert Judet, cụ thể như sau [6]: Gập-duỗi đùi theo trục ngang đi từ chỏm tới bờ trên mấu chuyển lớn với biên độ: 1300 – 00 – 100.
Dạng-khép theo trục trước sau với biên độ: 500 – 00 – 200.Xoay trong-xoay ngoài: Khi để chân duỗi: 300 – 00 – 450. Khi gấp háng 900, gấp gối 900: 400 – 00 – 500 8 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi 1. Định nghĩa Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi (HTVKCXĐ) còn được gọi là hoại tử vô mạch chỏm xương đùi.
Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi là một bệnh thuộc nhóm bệnh hoại tử xương, đặc trưng là bệnh có tổn thương hoại tử tế bào xương và tủy xương do thiếu máu nuôi trên chỏm xương đùi. Tổn thương có thể gặp ở một khớp háng hoặc cả hai bên. Vùng hoại tử lúc đầu tạo ra các vùng thưa xương, các ổ khuyết xương, về sau dẫn đến gãy xương dưới sụn, cuối cùng gây xẹp chỏm xương đùi, thoái hóa thứ phát và mất chức năng của khớp háng, dẫn đến tàn phế [2], [60]. Monro (1738) là người đầu tiên mô tả bệnh lý này.
Cruvhellier (1835) mô tả những thay đổi hình thái học của chỏm thứ phát sau tắc mạch nuôi. Haenish (1925) báo cáo một trường hợp đầu tiên HTVKCXĐ do thiếu máu nuôi vô căn. Hoại tử chỏm xương đùi tự phát thường gặp nhất ở độ tuổi trung niên (20-50 tuổi), nam thường gặp nhiều hơn nữ (nam chiếm 80%) với tuổi bị bệnh trung bình của nữ cao hơn nam giới khoảng 10 tuổi. Ngoài ra HTVKCXĐ còn xuất hiện thứ phát sau chấn thương (gãy xương, trật khớp) hoặc do các bệnh lý làm tổn thương hệ thống mạch máu nuôi dưỡng của chỏm xương đùi, do dùng thuốc corticosteroid, nghiện rượu và phụ thuộc vào tuổi mắc các bệnh lý nền.
Có khoảng 30% hoại tử chỏm xương đùi là vô căn [1], [41], [60], [61]. Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân Bệnh sinh HTVKCXĐ được chia thành 2 nguyên nhân chính [28], [60]: 1. Nguyên nhân tự phát: Thường gặp nhất, chiếm khoảng 30- 50% các trường hợp. Nguyên nhân thứ phát: Hoại tử chỏm xương đùi do chấn thương Bất kì một chấn thương ở khớp háng (gãy xương, trật khớp) sẽ dẫn đến hai hiện tượng là tổn thương mạch máu và sau đó là sự phục hồi mạch máu tân tạo để bù lại sự thiếu máu.