CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm u màng não củ yên U màng não củ yên (tuberculum sellae meningioma) chiếm khoảng 5 -10% các u màng não nội sọ. Tuổi trung bình lúc khởi phát bệnh vào khoảng sau 40. Triệu chứng nổi bật của loại u này là hội chứng chèn ép giao thoa thị, biểu hiện bằng khiếm khuyết thị trường thái dương, suy giảm thị lực và teo gai thị. Những biểu hiện biểu hiện lâm sàng của loại u này đã được tác giả Holmes và Sargent phát hiện và mô tả từ năm 1927.
[20] Tác giả Cushing và Eisenhardt phân loại u màng não dựa vào vị trí màng cứng và xương nơi gốc xuất phát của u. Năm 1930, thuật ngữ u màng não củ yên lần đầu được Cushing dùng để chỉ các u màng não có gốc bám xuất phát từ củ yên và rãnh giao thoa thị (sulcus chiasmatis). Tuy nhiên, 1938 ông dùng thuật ngữ u màng não trên yên (suprasellar meningioma) để chỉ các u màng não vùng này và có hội chứng giao thoa thị (chiasmal syndrome). Từ đó u màng não trên yên được sử dụng phổ biến hơn là u màng não củ yên trong nhiều báo cáo sau đó.
Trong những báo cáo đó, có những trường hợp thuật ngữ u màng não trên yên được sử dụng bao gồm những u không chỉ u xuất phát từ củ yên – hoành yên (tuberculum-diaphragma sellae) mà mở rộng ra trong những trường hợp u màng não rãnh khứu, u màng não phần trong cánh bé xương bướm cho nên không phản ánh bản chất quan trọng nhất của u màng não củ yên là u đẩy giao thoa thị lên trên và lâm sàng biểu hiện do chèn ép thần kinh thị và giao thoa thị. Do đó thuật ngữ u màng não củ yên được dùng để chỉ các u màng não phát triển từ màng nhện tại vị trí liên quan đến màng màng cứng và xương tại rãnh giao thoa thị, củ yên.[57] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Trong y văn ghi nhận một số thuật ngữ liên quan đến u màng não củ yên là: - U màng não trên yên (suprasellar meingiomas) thường được dùng để chỉ các u có gốc bám bao gồm mái xoang bướm (planum sphenoldale), mấu giường trước, rãnh giao thoa thị, củ yên và hoành yên.[17] - UMNCY, theo Cushing là các u màng não có gốc xuất phát từ rãnh giao thoa thị và củ yên. Loại u này liên quan trực tiếp đến giao thoa thị và dây thần kinh thị gây ra các khiếm khuyết thần kinh thị (hình 1. [57] UMNCY có đặc điểm giải phẫu là nó được bao quanh phía trước là dây thần kinh thị, phía bên là động mạch cảnh trong, phía sau là phức hợp thông trước và cuống tuyến yên, phía trên là giao thoa thị và tấm tận.
Các cấu trúc này bao xung quanh u đều có một lớp màng nhện ngăn cách với u. Do liên quan đến các cấu trúc giải phẫu quan trọng trên nên thuật ngữ UMNCY được các phẫu thuật viên sử dụng để chỉ sự đặc biệt của loại u màng não này và cũng như có chiến lược phẫu thuật tiếp cận phù hợp.1 : Giải phẫu vùng trên yên nhìn từ mặt trên vùng sàn sọ giữa được khoanh vùng màu đỏ là gốc xuất phát UMNCY “Nguồn: Kim J., 2000” [61], Schmidek & Sweet, 2012 [59]” LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.2 Giải phẫu học xương bướm Nhìn từ phía trước xương bướm giống hình “con bướm” nằm giữa sàn sọ với các cánh dang ra. Phía trước tiếp khớp với xương trán, xương sàng, phía sau tiếp khớp với xương chẩm và hai bên tiếp khớp với xương thái dương. Xương bướm gồm có: thân bướm, cánh bướm và mỏm chân bướm [13].
Thân bướm có hình hộp vuông, gồm sáu mặt. Mặt trên thân bướm từ trước ra sau được chia thành ba phần tương ứng với sàn sọ trước, sàn sọ giữa, và sàn sọ sau. Phía trước có mào bướm (crista sphenoidalis) để tiếp khớp với mào gà xương sàng và với mảnh sàng. Ở sau có rãnh giao thoa thị.
Hai đầu rãnh có lỗ thị giác để động mạch mắt và thần kinh thị đi qua. Sau rãnh là vùng củ yên [13]. Bên ngoài rãnh có hai mấu giường trước. Nhìn từ mặt trên, hố yên (sella turcica) chiếm phần trung tâm của thân bướm.
Nó được bao quanh phía trước là củ yên. Từ trung tâm hố yên ra phía trước theo thứ tự có các cấu trúc là: - Củ yên: là phần xương nhỏ nhô lên tạo nên bờ trước hố yên, phía ngoài củ yên là hai mấu giường giữa (midle clinoid process). - Rãnh giao thoa thị: phía trước sát củ yên là phần xương lõm xuống nằm ở giữa, bên ngoài hai đầu rãnh là lỗ ống thị giác. - Mái xương bướm (planum sphenoidale): xương thân bướm nằm trước và trên rãnh giao thoa thị, phía trước của nó tiếp giáp với xương sàng sau.
Lưng yên là bờ sau hố yên có xương nhô lên hình chữ nhật, bên ngoài lưng yên là hai mấu giường sau (posterior clinoid process). Hướng ra phía sau lưng yên là xương bản vuông (clivus). Clivus có hai phần, phần trên của clivus thuộc xương bướm và phần dưới clivus thuộc xương chẩm. [97] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Xương bướm có liên quan với các cấu trúc thần kinh: khứu giác, tiểu thùy thẳng và phần sau của thùy trán nằm trên phần thẳng của cánh bé xương bướm.
Cầu não và não giữa nằm ngay sau phần mặt dốc. Giao thoa thị nằm trên rãnh giao thoa. Các dây thần kinh sọ từ dây II đến dây VI đều có mối liên quan mật thiết với xương bướm vì trên xương bướm có nhiều lỗ để các dây thần kinh và mạch máu ra khỏi sọ nằm trên xương bướm như ống thị giác, khe hốc mắt trên, lỗ tròn, lỗ bầu dục… Xương bướm còn liên quan với các động mạch và tĩnh mạch quan trọng. ĐM cảnh và xoang hang ở hai bên thân bướm, ĐM thân nền ở phía sau, đa giác Willis bao quanh phía trên và động mạch não giữa chạy song song với cánh bé xương bướm.2 : Giải phẫu vùng củ yên trên xác.
(A: xương sàn sọ, B: sàn sọ củ yên liên quan đến các cấu trúc TK và mạch máu trên tiêu bản phẫu tích xác tươi) “Nguồn: Campero, 2008” [31] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.3 Đặc điểm giải phẫu vùng củ yên UMNCY có diện bám phát triển từ màng não củ yên và rãnh giao thoa thị. Củ yên thuộc thân xương bướm là phần xương nhỏ nhô lên tạo nên bờ trước hố yên, nó ngăn cách thành trước hố yên với rãnh giao thoa thị. Do diện bám của u vùng này nhỏ nên u có khuynh hướng phát triển ra phía trước mái xoang bướm và bờ trước xương bướm (sphenoidal limbus) và ra phía sau hoành yên. Hoành yên kéo dài từ củ yên đến bờ trước trên mấu giường sau, kích thước trung bình của hoành yên đoạn này dài trung bình 8mm (5 – 13mm) và rộng trung bình 11mm (từ 6 – 15mm).
Đặc điểm này có thể giải thích cho các trường hợp u dưới 1,5cm thường không gây triệu chứng chèn ép thần kinh thị trừ khi u phát triển trong ống thị giác. [57] Tuy là vùng sàn sọ rất nhỏ nhưng củ yên lại liên quan mật thiết và được bao quanh bởi nhiều cấu trúc thần kinh, mạch máu quan trọng, chúng quyết định sự sinh tồn. Hai bên củ yên là động mạch cảnh trong, xoang hang và dây thần kinh thị. Phía trước củ yên là dây thần kinh khứu giác.
Phía sau củ liên quan đến cuống tuyến yên và ĐM thân nền. Phía trên liên quan đến hạ đồi và não thất III. Phía dưới là hố yên và tuyến yên. So sánh sự quan trọng của các cấu trúc giải phẫu xung quanh củ yên thì phía trước (dây TK khứu giác) và phía dưới (sàn sọ hố yên và tuyến yên) là những cấu trúc có chức năng ít bị ảnh hưởng nhất.
Vì thế cho nên, tiếp cận u màng não củ yên từ phía trước ra sau hoặc từ phía dưới sàn sọ lên trên thì khả thi và ít tổn thương trực tiếp đến các cấu trúc não sống còn nhất. Đây là lý thuyết quan trọng trong việc xây dựng các đường mổ tiếp cận các u củ yên và vùng trên yên [13], [95]. U màng não củ yên đa số sẽ phát triển hướng lên trên ra sau, sang hai bên trong khoang dưới màng nhện, do đó có một lớp dịch não tủy bao xung quanh u. Chính vì có lớp màng nhện bao quanh, nó tạo thành một hàng rào tách biệt giữa u và các cấu trúc mạch máu thần kinh.
Nhờ “bức tường” màng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 nhện này nên u màng não củ yên thường dễ bóc tách trong lúc phẫu thuật trừ một số trường hợp u ôm quanh các mạch máu lớn. Khi u lớn dần thì phần khoang dưới nhện phía dưới giao thoa thị sẽ bị đẩy lên phía trên, giao thoa thị bị chèn ép từ phía dưới, có nghĩa là giao thoa thị bị đẩy lên phía trên hoặc lên trên ra sau. Khi u phát triển lên phía trên, dây thần kinh thị và giao thoa thị là cấu trúc đầu tiên bị chèn ép. Bình thường hai dây thần kinh thị bị giữ cố định tại ống thị giác, khi chúng bị u đẩy lên trên sẽ làm các dây TK thị bị kéo căng và gập góc tại ống thị giác dẫn đến tổn thương chức năng sớm và trầm trọng.
U có thể phát triển ưu thế một bên nên sẽ có một dây thần kinh thị bị tổn thương sớm hơn và trầm trọng hơn so với dây thần kinh thị bên còn lại. Khi u tiếp tục phát triển to hơn nữa thì động mạch cảnh trong hai bên cũng bị u đẩy ra ngoài hai bên và thường có một phần u chèn giữa động mạch cảnh và dây thần kinh thị , phần u này thường gây khó khăn trong quá trình phẫu thuật lấy trọn u. Khối u lớn có thể bao quanh cấu trúc mạch máu. Động mạch não trước và phức hợp động mạch thông trước thường bị u bao lấy nhất, đặc biệt những u có kích thước trên 3 cm.
Khi u phát triển ra phía sau sẽ gây chèn ép các cấu trúc xung quanh bể trên yên và cuống tuyến yên thường bị đẩy lệch ra phía sau. Đối với các u lớn có thể chèn ép não thất ba từ phía dưới lên, gây đầu nước tắc nghẽn. Một số ít trường hợp u màng não củ yên có thể xâm lấn vào xoang hang.4 Các cấu trúc giải phẫu liên quan đến u màng não củ yên Dây thần kinh khứu giác Dây thần kinh khứu giác (dây I) xuất phát từ các tế bào khứu giác hai cực nằm ở vùng khứu lớp niêm mạc mũi.