Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU CỦA THẬN Thận cao khoảng 10-12cm, rộng 5-7cm và dày 3cm, thường mỗi thận nặng 150g ở nam, và 135g ở nữ. Thận nằm sau phúc mạc, trong góc hợp bởi xương sườn 11 và cột sống thắt lưng, ngay phía trước cơ thắt lưng [5],[46]. Tuyến thượng thận trái Thận trái Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu và liên quan của thận trong ổ bụng.Netter (2007), "Hình thận và tuyến thượng thận", in Atlas of F.
Netter Editor, 10th ed.) 4 Đối chiếu lên thành cơ thể [5] + Đầu trên thận trái ngang bờ trên xương sườn 11, đầu dưới cách điểm cao nhất của mào chậu khoảng 5cm. + Đầu trên thận phải ở ngang bờ dưới xương sườn 11, đầu dưới cách mào chậu khoảng 3cm. Bể thận Hình 1. Cấu trúc đài bể thận và hình ảnh tương ứng trên phim UIV (Nguồn: Campbell – Walsh Urology 10th ed[46]) Hệ thống đài bể thận:xoang thận thông ra ngoài ở rốn thận.
Thành xoang có nhiều chỗ lồi lõm. Chỗ hình nón gọi là nhú thận. Nhú thận cao khoảng 4-10mm. Đầu nhú có nhiều lỗ của ống sinh niệu đổ nước tiểu vào bể thận.
Chỗ lõm úp nhú thận gọi là các đài thận nhỏ. Thường mỗi thận có từ 7 đến 14 đài thận nhỏ, hợp lại thành 2-3 đài thận lớn. Các đài thận lớn hợp lại thành bể thận. Bể thận nối tiếp với niệu quản [5],[46].2 Phôi thai học của nang thận Sự phát triển của thận ở phôi người diễn tiến theo 3 giai đoạn: tiền thận, trung thận và hậu thận.
Tất cả đều có nguồn gốc là lớp trung bì trung gian nằm mỗi bên phôi dọc theo các khúc nguyên thủy. Cả ba giai đoạn kế tiếp nhau theo thứ tự thời gian và theo hướng từ đầu đến đuôi [6],[43].1 Tiền thận Tiền thận là giai đoạn phát triển sớm nhất của thận người. Tiền thận có từ 6-10 cặp ống ở vùng cổ và chỉ tồn tại trong 4 tuần đầu tiên của đời sống phôi.2 Trung thận Trung thận còn được gọi là thể Wolff xuất hiện từ tuần thứ 4 và thoái triển vào tuần thứ 8. Mặc dù bị thoái hóa, trung thận có vai trò quan trọng trong việc hình thành đường dẫn tinh từ các nón xuất trong tinh hoàn cho đến ống phóng tinh và túi tinh nhờ sự kết hợp giữa ống Wolff và các ống trung thận.
Ở thai nam, ống Muller thoái triển nhưng ngược lại phát triển ở thai nữ để hình thành vòi trứng, tử cung và phần trên âm đạo. Mặc dù thoái triển, các ống Wolff và Muller vẫn còn để lại một vài vết tích ở người trưởng thành [6],[75]. Từ ngày thứ 19-30, nhiều nụ niệu quản xuất hiện từ gần chổ ống Wolff mở vào ổ nhớp để phát triển thành phần lớn hệ bài xuất của hậu thận. Các biến đổi trong việc hình thành hay phát triển của ống Wolff và nụ niệu quản sẽ tạo nên những khuyết tật của thận và niệu quản.3 Hậu thận Hậu thận là giai đoạn phát triển cuối cùng của thận, xuất hiện ở vùng chậu từ ngày thứ 36 của giai đoạn phôi cho đến tuần lễ thứ 35-36 của giai đoạn thai.
Nụ niệu quản phát triển về hướng đầu và tiếp xúc với mầm sinh hậu thận nằm phía sau xoang niệu dục. Nụ niệu quản bắt đầu chia và phát triển thành các 6 đài thận lớn. Các đài thận tiến sâu thệm vào mầm sinh hậu thận, tiếp tục chia thành các đài thận nhỏ và rất nhiều ống thận để hình thành hệ bài xuất [22]. Các tế bào của mầm sinh hậu thận bọc lấy các đầu ống thận và biệt hóa thành cầu thận, ống lượn gần, quai Henle và ống lượn xa, tạo nên các nephron (đơn vị thận).
Hậu thận di chuyển từ vùng chậu về hướng thắt lưng, chui qua vòng tĩnh mạch của hệ các tĩnh mạch chính phôi và hoàn thành việc di chuyển lên phía đầu sau khi quay theo một góc 90 độ vào tuần thứ 20. Vào những tuần cuối của giai đoạn thai, mặt ngoài thận mất dần hình dạng tiểu thùy [6],[75]. Tiền thận Trung thận Trung thận Trung thận Hình 1. Sự phát triển của tiền thận và trung thận.4 Các dị tật Do quá trình hình thành phức tạp của hậu thận, có thể xuất hiện những dị tật về hình thái cũng như về vị trí của thận.
Ngoài ra, còn có các dị tật ở một số cơ quan khác. Dị tật về vị trí: Thận lạc chỗ. 7 Hai thận dính nhau, điển hình nhất là thận móng ngựa (tần suất 1/600 trẻ mới sinh). Thận xoay bất toàn, bể thận hướng ra phía trước.
Dị tât về hình thái: Thận đa nang: trước kia một số tác giả cho rằng bệnh lý này là do sự “không ăn khớp” giữa hai hệ thống bài tiết và bài xuất. Hiện nay, nhiều tác giả cho rằng bệnh này do một khuyết tật di truyền làm tăng sản biểu mô các ống góp, gây biến dạng các ống thận và gây tắc nghẽn đường bài xuất [39],[54]. Thận không phát triển hoặc kém phát triển, do nụ niệu quản không tiếp xúc được với mầm sinh hậu thận (tỷ lệ: 1/500 trẻ mới sinh). Thận dư: hiếm gặp.
Niệu quản đôi: hai nụ niệu quản xuất phát từ một ống Wolff: một nụ ở vị trí bình thường, nụ kia ở vị trí cao hơn và chi phối phần trên của mầm thận. Trong quá trình hình thành vùng tam giác bàng quang, niệu quản được sát nhập sớm hơn vào xoang niệu dục. Niệu quản trên còn liên quan ống Wolff, niệu quản chi phối phần trên của mầm thận sẽ đổ thấp hơn niệu quản kia (định luật Weigert-Meyer). Niệu quản tách đôi: Khi nụ niệu quản chia sớm với nhiều loại hình từ thấp đến cao.
Thận có nhiều động mạch: trong quá trình di chuyển lên phía thắt lưng, vị trí của thận thay đổi kéo theo sự thay đổi về phân bố động mạch thận. Vì vậy, thận có thể có một hay nhiều động mạch. Thận có dạng tiểu thùy như trong giai đoạn thai.2 SƠ LƯỢC VỀ NANG THẬN 1.1 Định nghĩa nang thận 8 Nang thận là một định nghĩa chung cho các sang thương ở thận dạng túi chứa đầy dịch được lót bởi lớp mỏng tế bào biểu mô và được mô tả gồm một hay nhiều nang trên một thận. Nang thận được phát hiện rất sớm từ những năm đầu thế kỷ 20 gần như cùng thời điểm các công cụ chẩn đoán hình ảnh học áp dụng trong niệu khoa.
Do đặc điểm và diễn tiến bệnh khác nhau, nang thận được chia làm hai nhóm: nang thận đơn giản và nang thận phức tạp [11],[17],[42],[57]. Các nang thận thường được xác định ban đầu với các tiêu chí hình ảnh siêu âm bao gồm: (1) Sự vắng mặt của hồi âm bên trong dịch nang (hay có echo trống), (2) Sự tăng âm phía sau, (3) hình dạng nang tròn hay bầu dục và (4) các thành nang mỏng. Khi đáp ứng được tất cả các tiêu chí, tổn thương dạng nang này được xét là nang thận đơn giản [21],[30],[62].2 Đặc điểm dịch tễ học và giải phẫu bệnh nang thận Nang thận đơn giản chiếm khoảng 70% trong tổn thương dạng nang ở thận. Nghiên cứu của Kissane và Smith (1975) cho thấy bệnh thường gặp chiếm đến 50% ở người lớn hơn 50 tuổi từ kết quả thống kê qua tử thiết.
Báo cáo của Lausk và Mc Lachlan (1981) phát hiện trên phim chụp cắt lớp vi tính thấy tỷ lệ người có nang thận tuổi 40 là 20% và ở tuổi 60 là 33% [4],[11],[43],[52]. Nang thận đơn giản nói chung xuất phát từ nhu mô thận, phần lớn từ vỏ thận, hình cầu hay bầu dục. Kích thước nang thay đổi từ khoảng 1cm đến hàng chục cm. Thường chỉ có 1 nang trên 1 thận, nhưng cũng có thể có nhiều nang trên 1 thận hoặc cả 2 thận.
Nang thận đơn giản thường ở cực dưới thận, vì vậy triệu chứng lâm sàng thường bắt đầu xuất hiện khi nang có kích thước khoảng 10cm. Đa số các nang ở bề mặt ngoài của thận nhưng có thể gặp nang nằm sâu giữa nhu mô thận, không có sự thông thương giữa nang và đài bề thận. 9 Thành nang dày xơ hóa, độ dày thay đổi và không có tổ chức thận. Lớp trong cùng là 1 lớp tế bào dẹt hoặc hình lập phương.
Ở những nang bể thận có thể có 1 lớp cơ trơn, gợi ý nguồn gốc nang xuất phát từ các túi thừa của hệ đài bể thận, sau này bị loại ra khỏi hệ thống bài tiết. Thỉnh thoảng có thể gặp vôi hóa ở thành nang. Dịch nang thường trong, màu vàng rơm, kiềm tính (pH>=8), có tỷ trọng từ 1,005-1,030, chứa một số thành phần chính như protein, glucose, creatinin. Khi bị nhiễm khuẩn, dịch nang đục và khi bị chảy máu, dịch nang có màu hồng hoặc nâu.
Khoảng 5% các trường hợp dịch nang có máu và phân nửa các trường hợp này là do ung thư dạng nhú ở thành nang [4],[73]. Khi nang thận đơn giản phát triển, nó có thể chèn ép và phá hủy nhu mô thận nhưng hiếm khi làm tổn thương quá nhiều nhu mô thận hay đưa đến suy thận. Nang thận có thể xảy ra ở vị trí mà khi kích thước đủ lớn sẽ chèn ép niệu quản đưa đến thận ứ nước, có thể gặp biến chứng nhiễm trùng [4]. Nang thận phức tạp nghi ngờ ác tính hay ác tính là một bướu dạng nang ở tế bào thận.
Bướu tế bào thận dạng nang này là một phân nhóm của ung thư tế bào sáng thuộc ung thư biểu mô tế bào thận với sự hiện diện nang ngay trong bướu từ đầu. Ung thư tế bào thận là bệnh lý chiếm từ 2-3% trong nhóm ung thư ở người lớn và là nhóm ung thư gây tử vong nhiều nhất trong các ung thư đường tiết niệu. Đây là bệnh lý thường xuất hiện ở người già trong độ tuổi khoảng 60-70. Ung thư thận loại tế bào sáng này xuất phát từ biểu mô ống lượn gần, thường đơn độc, chỉ có 4% đa ổ và <5% có ở hai thận [12],[23],[51].
Bướu thận phần lớn là dạng bướu mật độ đặc, mặt cắt màu vàng vì chứa nhiều lipid, thường có vùng xuất huyết, đôi khi thấy sẹo vôi hóa. Thành phần nang có thể do hoại tử, tạo nang giả hoặc là cấu trúc tân sinh thật sự. Dạng này có thể 10 có biểu hiện xâm lấn tĩnh mạch và cũng là phân nhóm có tiên lượng xấu nhất. Sự sắp xếp tế bào thường theo kiểu hình mô đặc, dạng ống và nang nhỏ cũng hay gặp nhưng những vùng dạng nhú thì rất hiếm thấy.
Khối bướu thường giàu mạch máu, bao gồm mạng lưới xoang mạch nhỏ và mảnh nằm xen kẽ giữa các dải hoặc đảo tế bào bướu. Quan sát dưới kính hiển vi, bướu có thể bao gồm tế bào sáng, tế bào hạt hoặc dạng hỗn hợp.