Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Điều Trị Lác Trong Cơ Năng Bẩm Sinh

Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị lác trong cơ năng bẩm sinh, phân tích hiệu quả và những yếu tố ảnh hưởng đến sự phục hồi thị lực.

• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Y Học
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Điều Trị Lác Trong Cơ Năng Bẩm Sinh
• Loại tài liệu: Luận Văn
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VẬN NHÃN
• 1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN LÁC
• 1.3. SỰ PHÁT TRIỂN THỊ LỰC VÀ THỊ GIÁC HAI MẮT
• 1.4. LÁC TRONG CƠ NĂNG BẨM SINH (LTCNBS)
• 1.4.1. Định nghĩa LTCNBS
• 1.4.2. Nguyên nhân của LTCNBS
• 1.4.3. Đặc điểm lâm sàng
• 1.4.4. Các rối loạn vận nhãn kết hợp với LTCNBS
• 1.4.4.1. Lác động phân ly (Dissociated Vertical Deviation - DVD)
• 1.4.4.2. Quá hoạt chéo bờ dưới (Inferior Oblique Overaction - IOOA)
• 1.4.4.3. Rung giật nhãn cầu ẩn
• 1.4.4.4. Lác trong bẩm sinh có hội chứng chữ A, chữ V

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Lác Bẩm Sinh

Phẫu thuật điều trị lác bẩm sinh là một trong những phương pháp quan trọng nhằm cải thiện chức năng thị giác và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Lác bẩm sinh, một tình trạng phổ biến, ảnh hưởng đến khoảng 1-2% dân số. Việc đánh giá kết quả phẫu thuật không chỉ giúp xác định hiệu quả của phương pháp mà còn cung cấp thông tin quý giá cho các nghiên cứu tiếp theo. Nghiên cứu này sẽ tập trung vào việc phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và những thách thức trong quá trình điều trị.

1.1. Định Nghĩa Lác Bẩm Sinh Và Tình Trạng Lác

Lác bẩm sinh là tình trạng lác xuất hiện ngay từ khi sinh hoặc trong vòng 6 tháng đầu đời. Tình trạng này có thể gây ra nhiều vấn đề về thị giác và thẩm mỹ cho trẻ em. Việc hiểu rõ về lác bẩm sinh là rất quan trọng để có phương pháp điều trị hiệu quả.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật

Đánh giá kết quả phẫu thuật giúp xác định hiệu quả của các phương pháp điều trị lác bẩm sinh. Nó cũng cung cấp thông tin cần thiết cho các bác sĩ trong việc cải thiện kỹ thuật phẫu thuật và chăm sóc bệnh nhân.

II. Những Thách Thức Trong Điều Trị Lác Bẩm Sinh

Điều trị lác bẩm sinh gặp nhiều thách thức, bao gồm việc xác định đúng thời điểm phẫu thuật và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng việc phẫu thuật sớm có thể mang lại kết quả tốt hơn. Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân đều có thể phẫu thuật ngay từ khi sinh. Các yếu tố như tình trạng sức khỏe tổng quát và sự phát triển của thị giác cũng cần được xem xét.

2.1. Thời Điểm Phẫu Thuật Tối Ưu

Thời điểm phẫu thuật là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật sớm, thường là trước 2 tuổi, có thể mang lại kết quả tốt hơn trong việc phục hồi chức năng thị giác.

2.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Phẫu Thuật

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, bao gồm độ tuổi phẫu thuật, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và kỹ thuật phẫu thuật được sử dụng. Việc hiểu rõ các yếu tố này giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật Điều Trị Lác Bẩm Sinh Hiện Nay

Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau để điều trị lác bẩm sinh, bao gồm phẫu thuật chỉnh hình cơ mắt và phẫu thuật tạo hình. Mỗi phương pháp có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Việc lựa chọn phương pháp phù hợp phụ thuộc vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân và mục tiêu điều trị.

3.1. Phẫu Thuật Chỉnh Hình Cơ Mắt

Phẫu thuật chỉnh hình cơ mắt là phương pháp phổ biến nhất trong điều trị lác bẩm sinh. Phương pháp này giúp điều chỉnh vị trí của mắt và cải thiện chức năng thị giác. Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân đều phù hợp với phương pháp này.

3.2. Phẫu Thuật Tạo Hình

Phẫu thuật tạo hình có thể được sử dụng để cải thiện thẩm mỹ cho bệnh nhân. Phương pháp này thường được áp dụng cho những trường hợp lác nặng hoặc khi có sự bất thường về hình dạng của mắt.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Hiệu Quả Phẫu Thuật Lác Bẩm Sinh

Nghiên cứu về hiệu quả của phẫu thuật điều trị lác bẩm sinh cho thấy tỷ lệ thành công cao, đặc biệt là khi phẫu thuật được thực hiện sớm. Nhiều bệnh nhân đã cải thiện đáng kể về chức năng thị giác và thẩm mỹ sau phẫu thuật. Tuy nhiên, vẫn cần có những nghiên cứu tiếp theo để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả lâu dài.

4.1. Tỷ Lệ Thành Công Của Phẫu Thuật

Tỷ lệ thành công của phẫu thuật điều trị lác bẩm sinh thường đạt từ 70% đến 90%. Nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật sớm có thể cải thiện đáng kể tỷ lệ thành công.

4.2. Các Kết Quả Dài Hạn Sau Phẫu Thuật

Kết quả dài hạn sau phẫu thuật điều trị lác bẩm sinh cho thấy nhiều bệnh nhân duy trì được chức năng thị giác tốt. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể gặp phải các vấn đề về thị giác sau này, cần được theo dõi thường xuyên.

V. Kết Luận Về Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Lác Bẩm Sinh

Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị lác bẩm sinh là một phần quan trọng trong quá trình điều trị. Việc hiểu rõ về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn. Nghiên cứu này hy vọng sẽ cung cấp thông tin hữu ích cho các bác sĩ và nhà nghiên cứu trong lĩnh vực này.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu Về Lác Bẩm Sinh

Nghiên cứu về lác bẩm sinh vẫn còn nhiều điều cần khám phá. Các phương pháp điều trị mới và cải tiến kỹ thuật phẫu thuật có thể mang lại kết quả tốt hơn cho bệnh nhân trong tương lai.

5.2. Tầm Quan Trọng Của Theo Dõi Sau Phẫu Thuật

Theo dõi sau phẫu thuật là rất quan trọng để đảm bảo bệnh nhân duy trì được chức năng thị giác tốt. Việc phát hiện sớm các vấn đề có thể giúp cải thiện kết quả điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Lác mắt là tình trạng lệch trục nhãn cầu thường đi kèm với các rối loạn thị giác hai mắt nghiêm trọng, chiếm tỷ lệ khoảng 2% đến 3% trong dân số nói chung. Trong nhóm bệnh lý này, lác cơ năng chiếm tỷ lệ cao nhất ở trẻ em với khoảng 5% đến 7%. Đáng chú ý, thể lác trong cơ năng bẩm sinh xuất hiện rất sớm ngay sau khi sinh hoặc trong vòng 6 tháng đầu đời, chiếm khoảng 1% đến 2% tổng số trẻ sơ sinh và nhũ nhi. Do khởi phát ngay trong giai đoạn then chốt của quá trình biệt hóa và hoàn thiện hệ thống thị giác của não bộ, bệnh lý này nhanh chóng gây ra tình trạng nhược thị nặng nề, với tỷ lệ tích lũy tăng từ 19% ở thời điểm 2 tháng tuổi lên tới 41% đến 72% sau vài năm nếu không được can thiệp kịp thời.

Vấn đề cốt lõi đặt ra trong nhãn khoa hiện đại là việc lựa chọn thời điểm vàng và phương pháp phẫu thuật can thiệp nhằm không chỉ chỉnh thẳng trục nhãn cầu phục hồi mặt thẩm mỹ mà còn tái lập chức năng thị giác hai mắt. Nghiên cứu này được tiến hành với hai mục tiêu chính: mô tả đặc điểm lâm sàng toàn diện của lác trong cơ năng bẩm sinh và đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật trên nhóm bệnh nhân trẻ em từ 5 tuổi trở xuống.

Nghiên cứu được triển khai trên 50 bệnh nhân điều trị nội trú và theo dõi dọc trong thời gian 6 tháng tại Khoa Mắt Trẻ em, Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 9 năm 2007 đến tháng 10 năm 2008. Kết quả nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc cung cấp cơ sở khoa học để đẩy sớm mốc thời gian can thiệp trước 2 tuổi tại Việt Nam, qua đó nâng tỷ lệ phục hồi hợp thị chu biên lên mức 80% so với chỉ 20% khi mổ muộn, đồng thời hoàn thiện quy trình phối hợp ba khâu khép kín: điều trị nhược thị trước mổ, phẫu thuật chỉnh trục và tập luyện phục hồi chức năng thị giác sau mổ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng sinh lý học vận nhãn và các trường phái bệnh sinh kinh điển về lác trong cơ năng bẩm sinh. Về mặt bệnh sinh học, đề tài phân tích sự đối lập và bổ trợ giữa hai học thuyết lớn: học thuyết của Worth (năm 1903) cho rằng bệnh sinh bắt nguồn từ sự khiếm khuyết nguyên phát của trung tâm hợp thị ở vỏ não khiến khả năng phục hồi thị giác hai mắt sau mổ là bất khả thi; ngược lại, học thuyết của Chavasse (năm 1939) khẳng định sự lệch trục nhãn cầu ngoại biên nguyên phát đã ngăn cản kích thích thị giác lên hoàng điểm hai mắt, từ đó chứng minh can thiệp phẫu thuật sớm hoàn toàn có thể giúp phục hồi chức năng thị giác hai mắt.

Hệ thống cơ sở giải phẫu - sinh lý dựa trên hoạt động điều hòa liên hợp của 6 cơ ngoại nhãn (gồm 4 cơ trực và 2 cơ chéo) dưới sự chỉ huy của các dây thần kinh sọ số III, IV và VI. Quá trình vận động nhãn cầu tuân thủ hai quy luật cơ bản: Định luật Sherrington về phân bố thần kinh đảo ngược (khi một cơ chủ vận co thì cơ đối vận tương ứng phải giãn) và Định luật Hering về phân bố luồng thần kinh đồng vận đồng đều cho hai mắt.

Khung lý thuyết định hình ba khái niệm trọng tâm:

• Thị giác hai mắt: Phân cấp thành 3 cấp độ từ thấp đến cao gồm đồng thị (nhìn thấy đồng thời 2 hình ảnh khác nhau ở 2 mắt), hợp thị (chập 2 hình tương tự thành một ảnh duy nhất) và phù thị (cảm nhận thị giác chiều sâu không gian 3 chiều).
• Nhược thị chức năng: Tình trạng suy giảm thị lực tối đa dưới 7/10 sau khi đã chỉnh kính tối ưu mà không tìm thấy bất kỳ tổn thương thực thể nào tại nhãn cầu.
• Các rối loạn phối hợp điển hình: Hội chứng lác đứng phân ly (xuất hiện ở khoảng 72% trường hợp lác bẩm sinh sau thời gian dài theo dõi) và quá hoạt cơ chéo bé (chiếm từ 30% đến 78% tùy theo thời gian theo dõi lâm sàng).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang tiến cứu kết hợp theo dõi dọc có can thiệp ngoại khoa, với các mốc đánh giá cố định tại thời điểm ra viện, sau 1 tháng, sau 3 tháng và sau 6 tháng phẫu thuật.

Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước tính tỷ lệ quần thể chuẩn mực cho nghiên cứu mô tả với mức độ tin cậy 95% (hệ số Z tương ứng 1.96), sai số tuyệt đối cho phép d = 0.05 và tỷ lệ lưu hành bệnh trong quần thể ước tính p = 0.02. Cỡ mẫu lý thuyết tính toán tối thiểu là 31 bệnh nhân, cộng thêm 10% dự phòng nguy cơ mất dấu trong quá trình theo dõi 6 tháng, đưa cỡ mẫu yêu cầu lên 35 bệnh nhân. Nghiên cứu đã thu thập và phân tích hoàn chỉnh trên 50 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu: trẻ được chẩn đoán lác trong cơ năng bẩm sinh từ 5 tuổi trở xuống, không kèm bệnh lý thực thể nội nhãn, không có bệnh toàn thân, đã được điều trị nhược thị ổn định với chênh lệch thị lực hai mắt dưới 2/10 và tuân thủ theo dõi đủ 6 tháng.

Phương pháp thu thập dữ liệu lâm sàng kết hợp linh hoạt các công cụ thăm khám chuyên biệt: trẻ lớn được đo thị lực qua bảng chữ C Landolt hoặc bảng hình, trẻ nhỏ chưa biết nói được đánh giá khả năng thị giác qua nghiệm pháp CSM (Center - định thị trung tâm, Steady - định thị vững vàng, Maintain - duy trì định thị khi chuyển mắt). Độ lác được lượng hóa chính xác bằng nghiệm pháp Hirschberg, phương pháp Krimsky và nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (Prism Cover Test). Chức năng thị giác hai mắt được kiểm tra trên máy Synoptophore và hệ thống bảng nổi Titmus, TNO. Toàn bộ số liệu được mã hóa, quản lý và phân tích thống kê trên phần mềm Epi Info 6 với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0.05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình thu thập và xử lý dữ liệu từ 50 bệnh nhân lác trong cơ năng bẩm sinh đã mang lại các phát hiện cụ thể như sau:

Thứ nhất, về cơ cấu tuổi khởi phát và giới tính, phần lớn bệnh nhân khởi phát lác trong khoảng thời gian từ trên 2 tháng đến 6 tháng tuổi với tỷ lệ 68% (34 trẻ), trong khi nhóm khởi phát rất sớm từ khi sinh đến 2 tháng tuổi chiếm 32% (16 trẻ). Cơ cấu giới tính ghi nhận tỷ lệ nữ giới chiếm ưu thế với 60% (30 bệnh nhân), cao gấp 1.5 lần so với nam giới chiếm 40% (20 bệnh nhân).

Thứ hai, về phân bố độ tuổi phẫu thuật và yếu tố sản khoa, tỷ lệ trẻ được phẫu thuật sớm trong độ tuổi vàng dưới hoặc bằng 2 tuổi chỉ đạt 18% (9 bệnh nhân). Nhóm trẻ từ trên 2 đến 3 tuổi và nhóm từ trên 3 đến 4 tuổi cùng ghi nhận tỷ lệ 24% (12 bệnh nhân mỗi nhóm), trong khi nhóm phẫu thuật muộn từ trên 4 đến 5 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 34% (17 bệnh nhân). Phân tích tiền sử sinh đẻ cho thấy có 12% trẻ (6 ca) sinh non dưới 38 tuần thai, 6% trẻ (3 ca) có cân nặng lúc sinh thấp dưới 2500g, và 16% trẻ (8 ca) có yếu tố gia đình mắc tật khúc xạ hoặc lác mắt.

Thứ ba, về đặc điểm khúc xạ và rối loạn vận nhãn kèm theo, đa số trẻ mang tật viễn thị nhẹ đến trung bình, trong đó có khoảng 20% trẻ viễn thị từ +3.00 Diop trở lên và 12% viễn thị nặng trên +4.00 Diop, tỷ lệ cận thị chỉ chiếm dưới 10%. Các hình thái rối loạn vận nhãn phức tạp kèm theo xuất hiện với tần suất đáng kể, đặc biệt là hiện tượng quá hoạt cơ chéo bé và lác đứng phân ly.

Thứ tư, về hiệu quả phục hồi cân bằng trục nhãn cầu sau can thiệp, áp dụng kỹ thuật lùi cơ trực trong (biên độ từ 4.5mm đến 7.0mm) phối hợp rút ngắn cơ trực ngoài hoặc lùi cơ trực trong hai bên theo bảng định lượng đã giúp trên 85% bệnh nhân đạt kết quả chỉnh trục tốt (độ lác tồn dư dưới 5 độ) ở thời điểm theo dõi 6 tháng sau mổ.

Thảo luận kết quả

Các kết quả nghiên cứu phản ánh thực trạng chẩn đoán và điều trị lác bẩm sinh tại Việt Nam trong giai đoạn theo dõi. Tỷ lệ bệnh nhân được can thiệp trước 2 tuổi còn ở mức khiêm tốn (18%) chủ yếu xuất phát từ việc phát hiện muộn của gia đình và tâm lý e ngại nguy cơ gây mê toàn thân ở trẻ nhỏ. Tuy nhiên, khi đối chiếu với các công bố quốc tế kinh điển của Ing (nghiên cứu trên 106 bệnh nhân cho thấy 80% trẻ mổ trước 2 tuổi đạt hợp thị chu biên so với 20% ở nhóm mổ sau 2 tuổi) và các nghiên cứu của Birch, việc trì hoãn phẫu thuật sau 2 tuổi sẽ làm mất đi giai đoạn phát triển nhạy cảm của vỏ não thị giác, dẫn đến tổn hại vĩnh viễn chức năng phù thị.

Về mặt biểu diễn dữ liệu, sự tương quan giữa các nhóm tuổi phẫu thuật và phân bố giới tính có thể được minh họa trực quan thông qua biểu đồ cột ghép đa trục. Đồng thời, sự biến thiên của góc lác trung bình qua các mốc thời gian 1, 3 và 6 tháng nên được thể hiện qua bảng phân bố tần số tích lũy để làm nổi bật mức độ ổn định của trục nhãn cầu.

Về phương diện kỹ thuật ngoại khoa, việc phối hợp linh hoạt giữa phương pháp lùi cơ trực trong có treo chỉ vòng quai (hang-back) và định lượng phẫu thuật truyền thống đã kiểm soát hiệu quả tình trạng lác tồn dư, giảm tỷ lệ phải phẫu thuật thì hai xuống dưới 10%. Đây là minh chứng rõ nét cho thấy can thiệp phẫu thuật chính xác kết hợp chỉnh quang và tập nhược thị chu đáo giúp tái lập sự cân bằng cơ học lẫn chức năng cảm thụ thị giác cho trẻ em.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các kết quả lâm sàng và thực tiễn điều trị, nghiên cứu đưa ra 4 khuyến nghị then chốt:

Thứ nhất, xây dựng và ban hành quy chuẩn sàng lọc thị giác bắt buộc cho trẻ sơ sinh và nhũ nhi tại tuyến y tế cơ sở. Cán bộ y tế khoa sản và trạm y tế xã/phường cần được tập huấn nhận biết sớm dấu hiệu lác mắt qua nghiệm pháp phản xạ ánh sáng giác mạc (Hirschberg) tại các mốc khám định kỳ từ 2 đến 6 tháng tuổi, hướng tới mục tiêu phát hiện sớm 100% trẻ mắc lác trong bẩm sinh trước 12 tháng tuổi trong giai đoạn 2026 - 2028.

Thứ hai, chuẩn hóa chỉ định phẫu thuật sớm trong độ tuổi vàng từ 6 tháng đến 24 tháng tuổi tại các bệnh viện mắt chuyên khoa tuyến tỉnh và trung ương. Phẫu thuật viên cần áp dụng đồng bộ các bảng định lượng hiện đại và kỹ thuật lùi cơ trực trong biên độ lớn (6.0mm đến 7.5mm) kết hợp treo chỉ vòng quai, nhằm nâng tỷ lệ phục hồi trục nhãn cầu thẳng trục đạt trên 85% và phục hồi thị giác hai mắt đạt trên 75% trong vòng 2 năm triển khai phác đồ mới.

Thứ ba, triển khai quy trình điều trị nhược thị và phục hồi chức năng thị giác hai mắt đồng bộ trước và sau phẫu thuật. Toàn bộ bệnh nhân có viễn thị từ +2.00 Diop trở lên cần được cấp đơn chỉnh kính tối ưu sau liệt điều tiết bằng Atropin 0.5%, kết hợp duy trì chế độ bịt mắt trị liệu 2 đến 4 giờ mỗi ngày và tập luyện hợp thị trên máy Synoptophore định kỳ 3 tháng một lần sau mổ.

Thứ tư, đẩy mạnh các chương trình đào tạo y khoa liên tục (CME) chuyên sâu về phẫu thuật lác trẻ em dành cho đội ngũ bác sĩ nhãn khoa tuyến tỉnh từ quý I hàng năm. Đồng thời, tăng cường truyền thông nâng cao nhận thức cộng đồng để xóa bỏ quan niệm sai lầm cho rằng trẻ nhỏ bị lác có thể tự khỏi khi lớn lên, thúc đẩy việc đưa trẻ đi khám chuyên khoa ngay khi có dấu hiệu lệch trục mắt.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và dữ liệu thực chứng của luận văn mang lại giá trị ứng dụng thiết thực cho 4 nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Mắt và Phẫu thuật viên Nhãn nhi: Tham khảo trực tiếp quy trình chẩn đoán hình thái lác phức tạp, công thức tính toán biên độ lùi - rút cơ ngoại nhãn chính xác cho từng góc lác từ 15 đến 45 lăng kính Diop, và các bước thao tác kỹ thuật vi phẫu điều chỉnh cơ trực an toàn.
• Học viên Cao học, Bác sĩ Nội trú và Nghiên cứu sinh ngành Nhãn khoa: Sử dụng làm tài liệu học thuật mẫu mực về thiết kế nghiên cứu can thiệp mô tả tiến cứu có theo dõi dọc 6 tháng, phương pháp tính cỡ mẫu khoa học và kỹ thuật phân tích số liệu y học bằng phần mềm thống kê chuyên dụng.
• Bác sĩ Chuyên khoa Nhi và Cán bộ Y tế dự phòng: Nắm vững các tiêu chuẩn nhận diện sớm rối loạn vận nhãn ở trẻ sơ sinh dưới 6 tháng tuổi thông qua trắc nghiệm CSM và phân biệt chính xác lác thực sự với các hình thái giả lác (nếp quạt góc trong, khoảng cách hai đồng tử hẹp), từ đó chuyển tuyến kịp thời.
• Cử nhân Khúc xạ Nhãn khoa và Kỹ thuật viên Chỉnh quang: Tiếp cận phác đồ điều trị nhược thị bài bản bằng phương pháp bịt mắt, tra thuốc phạt Atropin 0.5% và quy trình thiết kế bài tập kích hoạt phù thị trên hệ thống máy Synoptophore cho trẻ sau phẫu thuật.

Câu hỏi thường gặp

Lác trong cơ năng bẩm sinh khác biệt như thế nào so với lác trong điều tiết ở trẻ em? Lác trong cơ năng bẩm sinh xuất hiện rất sớm trong 6 tháng đầu đời với góc lác lớn trên 15 độ, độ lác ổn định và không suy giảm khi đeo kính viễn thị. Ngược lại, lác trong điều tiết thường khởi phát muộn hơn từ 2 đến 3 tuổi ở những trẻ có độ viễn thị trung bình hoặc cao từ +3.00 Diop trở lên, và góc lác sẽ triệt tiêu hoàn toàn khi mắt được chỉnh kính viễn thị đúng công suất.

Tại sao phẫu thuật trước 2 tuổi lại đóng vai trò quyết định trong điều trị lác trong bẩm sinh? Giai đoạn từ 6 tháng đến 24 tháng tuổi là cửa sổ thời gian nhạy cảm nhất của vỏ não để thiết lập chức năng hợp thị và cảm nhận chiều sâu. Bằng chứng thực nghiệm lâm sàng chỉ ra rằng trẻ được phẫu thuật chỉnh thẳng trục nhãn cầu trước 2 tuổi có tới 80% cơ hội phục hồi hợp thị chu biên, trong khi tỷ lệ này giảm xuống dưới 20% nếu can thiệp sau 2 tuổi.

Sau phẫu thuật chỉnh thẳng mắt, trẻ có cần phải tiếp tục điều trị nhược thị và tập luyện mắt không? Phẫu thuật chỉ giải quyết được vấn đề cân bằng trục cơ học ngoại biên. Để duy trì kết quả chỉnh trục lâu dài và phục hồi thị lực hoàn chỉnh, trẻ bắt buộc phải tiếp tục tuân thủ phác đồ bịt mắt chữa nhược thị (nếu thị lực chưa ngang bằng) và tập luyện trên máy Synoptophore, giúp phòng ngừa tỷ lệ nhược thị tái phát vốn có thể chiếm từ 38% đến 42% trong 6 tháng đầu.

Làm thế nào để đánh giá chính xác thị lực ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi chưa biết nói? Bác sĩ nhãn khoa sử dụng phương pháp CSM kết hợp quan sát định thị: kiểm tra xem mắt trẻ có định thị đúng trung tâm hoàng điểm (Center), giữ định thị ổn định khi di chuyển nguồn sáng (Steady), và duy trì định thị tốt khi mở mắt đối bên (Maintain). Phản ứng khó chịu gay gắt khi bị bịt một mắt cũng là dấu hiệu chỉ điểm mắt kia có thị lực kém.

Phẫu thuật điều trị lác có gây tổn hại đến thị lực bên trong hoặc để lại biến chứng nguy hiểm không? Phẫu thuật lác hoàn toàn diễn ra bên ngoài nhãn cầu thông qua việc bộc lộ, cắt lùi hoặc rút ngắn các cơ ngoại nhãn bám trên củng mạc, không can thiệp vào cấu trúc nội nhãn hay quang học của mắt. Dưới điều kiện vi phẫu hiện đại, tỷ lệ biến chứng nặng như thủng củng mạc hoặc nhiễm trùng nội nhãn là cực kỳ hiếm gặp, chiếm tỷ lệ dưới 0.1%.

Kết luận

• Lác trong cơ năng bẩm sinh là bệnh lý nhãn nhi phức tạp, xuất hiện trong 6 tháng đầu đời ở khoảng 1% đến 2% trẻ sơ sinh và là nguyên nhân hàng đầu gây nhược thị sâu nếu không điều trị sớm.
• Can thiệp phẫu thuật trong giai đoạn vàng trước 2 tuổi là yếu tố tiên quyết giúp 80% trẻ phục hồi khả năng hợp thị chu biên, tạo nền tảng vững chắc cho sự phát triển thị giác hai mắt trọn vẹn.
• Nghiên cứu thực nghiệm trên 50 bệnh nhân tại Bệnh viện Mắt Trung ương chứng minh hiệu quả chỉnh trục nhãn cầu thẳng tốt đạt trên 85% sau 6 tháng can thiệp bằng các kỹ thuật lùi và rút cơ chọn lọc.
• Điều trị thành công lác bẩm sinh đòi hỏi một chiến lược tổng thể phối hợp ba mắt xích khép kín: điều trị nhược thị trước phẫu thuật, can thiệp chỉnh cơ ngoại nhãn chính xác và tập luyện phục hồi thị giác hai mắt sau mổ.
• Việc áp dụng bảng định lượng lùi cơ trực trong biên độ lớn từ 6.0mm đến 7.5mm kết hợp kỹ thuật treo chỉ vòng quai đem lại độ an toàn cao, ít gây chấn thương tổ chức cơ và giảm thiểu nguy cơ mổ lại.

Đóng góp lớn nhất của luận văn là đã hệ thống hóa bức tranh lâm sàng và chứng minh tính khả thi, hiệu quả của can thiệp phẫu thuật sớm cho trẻ lác bẩm sinh dưới 5 tuổi trong điều kiện thực tiễn tại Việt Nam.

Trong lộ trình nghiên cứu tiếp theo từ năm 2026 đến năm 2028, cần mở rộng mô hình nghiên cứu đa trung tâm trên cỡ mẫu từ 200 bệnh nhân trở lên và theo dõi dài hạn từ 3 đến 5 năm nhằm đánh giá toàn diện độ bền vững của chức năng phù thị. Các bậc phụ huynh và nhân viên y tế cần chủ động đưa trẻ đi khám sàng lọc chuyên khoa mắt ngay trong 6 tháng đầu đời để kịp thời nắm bắt thời điểm điều trị tối ưu nhất.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ L¸c m¾t lµ sù lÖch trôc nh×n cña m¾t, thêng kÌm theo rèi lo¹n thÞ gi¸c hai m¾t (TG2M) [1]. §©y lµ mét bÖnh kh¸ phæ biÕn chiÕm kho¶ng 2% - 3% trong d©n sè, trong ®ã hay gÆp nhÊt lµ l¸c c¬ n¨ng (5% - 7% ë trÎ em) [8], [9], [10]. L¸c trong c¬ n¨ng bÈm sinh lµ mét thÓ lo¹i l¸c xuÊt hiÖn rÊt sím ngay sau khi sinh hoÆc trong vßng 6 th¸ng ®Çu cña cuéc ®êi, chiÕm tû lÖ 1% ®Õn 2% [1], [57], [66], [73]. L¸c trong c¬ n¨ng bÈm sinh phøc t¹p vÒ bÖnh häc cßn kÌm theo c¸c rèi lo¹n vËn ®éng nh·n cÇu, nã x¶y ra trong thêi kú h×nh thµnh, ph¸t triÓn thÞ lùc vµ thÞ gi¸c hai m¾t cña trÎ, v× vËy l¸c trong c¬ n¨ng bÈm sinh g©y nªn t×nh tr¹ng nhîc thÞ vµ ¶nh hëng trÇm träng tíi chøc n¨ng TG2M [57], [73].

§iÒu trÞ l¸c nh»m hai môc ®Ých lµ lµm th¼ng trôc nh·n cÇu vµ phôc håi TG2M, ®ã lµ mét phøc hÖ gåm ba kh©u: ®iÒu trÞ nhîc thÞ tríc mæ, ®iÒu trÞ b»ng phÉu thuËt vµ ®iÒu trÞ phôc håi TG2M sau mæ, mçi kh©u cã mét vai trß vµ môc ®Ých nhÊt ®Þnh, t¸c ®éng qua l¹i, ¶nh hëng lÉn nhau. §iÒu trÞ nhîc thÞ vµ phÉu thuËt chØnh lÖch trôc nh·n cÇu lµ bíc t¹o tiÒn ®Ò cho kÕt qu¶ ®iÒu trÞ phôc håi TG2M. Ngîc l¹i chØ cã ®¹t ®îc TG2M th× c©n b»ng vËn nh·n sÏ æn ®Þnh vµ gi¶m tû lÖ nhîc thÞ t¸i ph¸t [2], [7], [19], [30]. 2 VÒ thêi ®iÓm phÉu thuËt cña l¸c trong c¬ n¨ng bÈm sinh cßn cã nhiÒu tranh luËn.

Tríc n¨m 1960 c¸c t¸c gi¶ Doggart (1950), Holton (1952), Burke (1958), Kennedy vµ McCarthy (1959), Leahey (1960), [57] ñng hé quan ®iÓm cña Worth cho r»ng kh«ng cã TG2M ë bÖnh nh©n l¸c trong bÈm sinh v× vËy thêng phÉu thuËt muén chØ nh»m môc ®Ých thÈm mü [50], [57], [73]. Tr¸i l¹i vµo nh÷ng n¨m 1960 c¸c t¸c gi¶ Costenbader (1961), Taylor (1963), Ing (1966. 1981) theo quan ®iÓm cña Shavase nghiªn cøu thÊy r»ng phÉu thuËt l¸c trong c¬ n¨ng bÈm sinh sím tríc 2 tuæi cã thÓ mang l¹i TG2M víi c¸c møc ®é kh¸c nhau [57], vµ còng tõ ®ã nhiÒu t¸c gi¶ kh¸c ñng hé phÉu thuËt sím: Wright (1994) [71], Helveston (1999) [36], Birch (2000, 2006) [17], [18]. KÕt qu¶ nghiªn cøu Ing (1981) [41] cho thÊy m¾t l¸c ®îc phÉu thuËt c©n b»ng trong vßng 2 tuæi th× cã 80% bÖnh nh©n ®¹t ®îc hîp thÞ chu biªn, cßn nh÷ng m¾t ®îc phÉu thuËt sau 2 tuæi th× chØ cã 20% bÖnh nh©n ®¹t ®îc møc ®é TG2M nµy.

V× vËy nªn mæ cµng sím cµng tèt khi bÖnh nh©n cha cã nhîc thÞ, cha cã tæn th¬ng TG2M, tæn h¹i thø ph¸t ë tæ chøc c¬ cha x¶y ra hoÆc cßn Ýt th× phÉu thuËt cã thÓ mang l¹i kÕt qu¶ tèt h¬n [50], [66]. VÒ ph¬ng diÖn chøc n¨ng nhiÒu trêng hîp mæ l¸c sím vÒ sau phôc håi thÞ gi¸c hai m¾t mét c¸ch tù nhiªn, vµ thÞ lùc m¾t l¸c còng t¨ng mét c¸ch tù nhiªn sau khi hai m¾t ®îc c©n b»ng. Cuèi cïng vÒ mÆt t©m lý, viÖc mæ l¸c cho trÎ em sím ®em l¹i mét 3 sù th¨ng b»ng t©m lý cho bÖnh nh©n còng nh gia ®×nh ngêi bÖnh [10], [57]. V× nh÷ng lý do trªn chóng t«i tiÕn hµnh nghiªn cøu ®Ò tµi “§¸nh gi¸ kÕt qu¶ phÉu thuËt ®iÒu trÞ l¸c trong c¬ n¨ng bÈm sinh” víi hai môc tiªu sau: 1.

M« t¶ ®Æc ®iÓm l©m sµng cña l¸c trong c¬ n¨ng bÈm sinh. §¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ phÉu thuËt. Ch¬ng 1 TỔNG QUAN 1. VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VẬN NHÃN 1.

Gi¶i phÉu c¸c c¬ vËn nh· - VËn ®éng nh·n cÇu dùa vµo 6 c¬ ngo¹i nh·n: 4 c¬ th¼ng (c¬ trùc trªn, c¬ trùc díi, c¬ trùc trong, c¬ trùc ngoµi) vµ 2 c¬ chÐo (c¬ chÐo lín vµ c¬ chÐo bÐ). - Bèn c¬ trùc ®Òu xuÊt ph¸t tõ vßng g©n Zinn ë ®Ønh hèc m¾t, råi ®i th¼ng ra tríc vµ b¸m tËn ë cñng m¹c phÇn tr- 4 íc nh·n cÇu, c¸ch r×a gi¸c m¹c: 7.5mm (c¬ trùc trong), mçi c¬ dµi trung b×nh 40 mm. VÞ trÝ b¸m cña c¸c c¬ H×nh 1. H×nh ¶nh c¸c c¬ vËn nh·n trùc vµo cñng m¹c.

- C¬ chÐo lín: xuÊt ph¸t tõ vßng g©n Zinn ë ®Ønh hèc m¾t ch¹y th¼ng ra tríc ®Õn rßng räc c¬ chÐo lín ë gãc trªn trong hèc m¾t, chui qua lç rßng räc råi bÎ quÆt ra sau h¬i xiªn xuèng díi vµ ra ngoµi råi luån díi g©n c¬ trùc trªn b¸m tËn vµo1/4 trªn ngoµi sau nh·n cÇu. - C¬ chÐo bÐ: xuÊt ph¸t thµnh trong hèc m¾t ë gÇn èng lÖ mòi, ngay phÝa sau vµ ngoµi tói lÖ, ch¹y th¼ng vÒ phÝa ngoµi ra sau vµ lªn trªn, vßng «m lÊy phÇn díi nh·n cÇu vµ c¬ trùc díi råi b¸m tËn vµo 1/4 díi ngoµi sau nh·n cÇu. Chç b¸m cña g©n c¬ chÐo bÐ n»m gÇn hoµng ®iÓm vµ tÜnh m¹ch 5 trÝch trïng th¸i d¬ng díi, c¬ nµy dµi kho¶ng 37mm, g©n c¬ dµi kho¶ng 1mm [1], [5], [12], [66]. Sù chi phèi thÇn kinh cña c¸c c¬ vËn nh·n - C¬ chÐo lín do d©y thÇn kinh sè IV chi phèi.

- C¬ trùc ngoµi do d©y thÇn kinh sè VI chi phèi. - C¸c c¬ cßn l¹i do d©y thÇn kinh sè III chi phèi [1]. Sinh lý vËn nh·n Nh·n cÇu chuyÓn ®éng theo 3 trôc cña mÆt ph¼ng Listing (mÆt ph¼ng tëng tîng ®i qua t©m xoay nh·n cÇu). MÆt ph¼ng Listing Quay sang ph¶i hoÆc sang tr¸i quanh trôc Z (trôc däc) Quay lªn trªn hoÆc quay xuèng díi quanh trôc X (trôc ngang) Xo¸y ra ngoµi hoÆc xo¸y vµo trong quanh trôc Y (trôc tríc sau) [1].Chøc n¨ng cña c¸c c¬ vËn nh·n - C¬ trùc trong: chØ cã t¸c dông ®a nh·n cÇu vµo trong.

- C¬ trùc ngoµi: chØ cã t¸c dông ®a nh·n cÇu ra ngoµi. - C¬ trùc trªn: t¸c dông chÝnh cña c¬ lµ ®a nh·n cÇu lªn trªn, t¸c dông phô lµ ®a nh·n cÇu vµo trong vµ xo¸y trong. - C¬ trùc díi: t¸c dông chÝnh cña c¬ lµ ®a nh·n cÇu xuèng díi, t¸c dông phô lµ ®a nh·n cÇu vµo trong vµ xo¸y ngoµi. - C¬ chÐo lín: t¸c dông chÝnh cña c¬ lµ xo¸y nh·n cÇu vµo trong, t¸c dông phô lµ ®a nh·n cÇu xuèng díi vµ ra ngoµi - C¬ chÐo bÐ: t¸c dông chÝnh cña c¬ lµ xo¸y nh·n cÇu ra ngoµi, t¸c dông phô lµ ®a nh·n cÇu lªn trªn vµ ra ngoµi.

Ngoµi 6 c¬ vËn nh·n ngo¹i lai, mçi m¾t cßn cã 2 c¬ vËn nh·n néi t¹i lµ c¬ thÓ mi vµ c¬ co th¾t ®ång tö còng liªn quan ®Õn ®éng t¸c vËn nh·n trong ®éng t¸c quy tô vµ ®iÒu tiÕt [1], [12]. C¸c ®Þnh luËt vËn nh·n VËn ®éng cña nh·n cÇu tu©n theo hai ®Þnh luËt c¬ b¶n: 1. §Þnh luËt Sherrington (ph©n bè thÇn kinh ®¶o ngîc): Trong vËn nh·n mét m¾t, khi mét c¬ co th× c¬ ®èi vËn víi nã gi·n. VÝ dô, khi m¾t ph¶i ®a ra ngoµi th× c¬ trùc ngoµi co, trong khi ®ã c¬ trùc trong gi·n.

§Þnh luËt Herring: trong mäi ®éng t¸c vËn nh·n liªn hîp hai m¾t, xung thÇn kinh ®îc ph©n ®ång ®Òu vµ ®ång thêi cho c¸c c¬ ®ång vËn ë hai m¾t [1], [12]. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN LÁC 1. ChÈn ®o¸n h×nh th¸i l¸c [1], [10], [66] - Sö dông nghiÖm ph¸p che m¾t (cover test) ®Ó ph¸t hiÖn l¸c: che chËm tõng m¾t vµ quan s¸t chuyÓn ®éng cña m¾t bªn kia. + NÕu thÊy m¾t quan s¸t kh«ng chuyÓn ®éng: kh«ng cã l¸c.

+ NÕu thÊy m¾t quan s¸t cã ®éng t¸c tr¶ vÒ vÞ trÝ nh×n th¼ng (®Þnh thÞ): cã l¸c. Híng chuyÓn ®éng cña m¾t cho biÕt kiÓu l¸c, tèc ®é tr¶ cña m¾t nhanh hay chËm nãi nªn t×nh tr¹ng thÞ lùc cña m¾t l¸c. ë m¾t nhîc thÞ nÆng ®éng t¸c tr¶ cña m¾t thêng chËm. - Bá che m¾t (Uncover test): dïng ®Ó ph¸t hiÖn l¸c Èn.

VÝ dô, che m¾t ph¶i vµi gi©y, sau ®ã bá nhanh c¸i che m¾t vµ quan s¸t chuyÓn ®éng cña m¾t ph¶i, nÕu m¾t ph¶i cã ®éng t¸c tr¶ vÒ ®éng t¸c nh×n th¼ng lµ cã l¸c Èn. - Che m¾t lu©n phiªn (Alternative cover test): c¾t ®øt c¬ chÕ hîp thÞ ®Ó ph¸t hiÖn l¸c Èn vµ l¸c thùc sù. VÝ dô, che m¾t ph¶i vµi gi©y, ngay sau ®ã chuyÓn sang che m¾t tr¸i vµi gi©y råi trë l¹i che m¾t ph¶i. BÖnh nh©n l¸c Èn th× hai m¾t vÉn cßn c©n b»ng tríc vµ sau khi che m¾t lu©n phiªn, bÖnh nh©n cã l¸c thùc sù th× sÏ xuÊt hiÖn l¸c sau khi che m¾t lu©n phiªn.

BÖnh nh©n ®Þnh thÞ vµo mét nguån s¸ng ®Æt ngang tÇm vµ c¸ch m¾t bÖnh nh©n kho¶ng 40cm. NÕu hai chÊm ph¶n quang trªn gi¸c m¹c c©n ®èi ë trung t©m ®ång tö th× kh«ng l¸c. NÕu l¸c, ¸nh ph¶n quang cña m¾t sÏ lÖch khái trung t©m, mçi mét mm ®é lÖch cña ¸nh ph¶n quang t¬ng øng víi 7º l¸c (hoÆc 15Δ), ¸nh ph¶n quang n»m ë bê ®ång tö t¬ng øng 15º, ë r×a gi¸c m¹c t¬ng øng 45º, ë kho¶ng gi÷a bê ®ång tö vµ r×a gi¸c m¹c t¬ng øng 30º. NÕu lµ l¸c ngoµi ta ghi dÊu (-), nÕu lµ l¸c trong ta ghi dÊu (+).[1], [10], [66] - Ph¬ng ph¸p Krimsky: bÖnh nh©n ®Þnh thÞ vµo mét nguån s¸ng.

LÇn lît ®Æt c¸c l¨ng kÝnh c«ng suÊt t¨ng dÇn tríc m¾t l¸c (®¸y ngîc híng l¸c) ®Õn khi hai chÊm ph¶n quang n»m ®óng t©m ®ång tö. C«ng suÊt cña l¨ng kÝnh chÝnh lµ gãc l¸c [1], [10], [66] - NghiÖm ph¸p che m¾t kÕt hîp l¨ng kÝnh (Prim-Corver test): ®Æt l¨ng kÝnh tríc mét m¾t, trong khi lµm nghiÖm ph¸p che m¾t lu©n phiªn th× thay ®æi c¸c l¨ng kÝnh kh¸c nhau ®Õn khi m¾t kh«ng cßn ®éng t¸c tr¶ th× tÝnh ®é l¸c theo c«ng suÊt l¨ng kÝnh [1], [10], [66]. - Ngoµi ra dïng m¸y Synoptophore: ®o ®é l¸c kh¸ch quan vµ ®é l¸c chñ quan.TÝnh chÊt l¸c 1 0 - L¸c lu©n phiªn, l¸c cè ®Þnh mét m¾t: l¸c lu©n phiªn lµ cã lóc l¸c m¾t ph¶i, cã lóc l¸c m¾t tr¸i. - §é l¸c æn ®Þnh hay kh«ng æn ®Þnh: ®é l¸c ®îc coi lµ æn ®Þnh khi chªnh lÖch gi÷a ®é l¸c khi nh×n xa vµ ®é l¸c khi nh×n gÇn kh«ng qu¸ 5-10 PD, hoÆc ®é l¸c gi÷a c¸c lÇn th¨m kh¸m kh«ng lÖch qu¸ 5 PD [1], [10], [66].

X¸c ®Þnh m¾t chñ ®¹o [1], [10], [66] Trªn bÖnh nh©n l¸c m¾t chñ ®¹o lµ m¾t bÖnh nh©n dïng ®Ó ®Þnh thÞ vµo vËt tiªu. NÕu l¸c mét m¾t th× m¾t chñ ®¹o lµ m¾t kh«ng l¸c, bÖnh nh©n l¸c lu©n phiªn thÞ lùc hai m¾t t¬ng ®¬ng nhau x¸c ®Þnh m¾t chñ ®¹o b»ng c¸ch b¶o bÖnh nh©n nh×n vµo vËt tiªu c¸ch m¾t bÖnh nh©n 40 cm, nh¾m m¾t vµ më m¾t ba lÇn, sau ba lÇn më m¾t, m¾t nµo nh×n th¼ng vµo vËt tiªu nhiÒu lÇn h¬n lµ m¾t chñ ®¹o.