đặt vấn đề, các trường hợp bướu ở chủ mô thận hầu hết là bướu ác. Các bướu đặc lành tính thường ít gặp và khó chẩn đoán phân biệt với bướu ác. Có 2 loại bướu lành có thể chẩn đoán định hướng là: - Bướu cơ quan cạnh cầu thận (Juxtaglomerular tumor) gây tăng huyết áp. - Bướu hỗn hợp: cơ mỡ mạch (Angiomyolipoma: AML), có độ phản âm cao [6].
6 - Ngoài ra còn có các loại khác như bướu Adenoma vỏ thận, u tế bào lớn Hamperl (oncocytoma) cũng khó phân biệt được với bướu ác [7]. Một số tác giả đã cố gắng sinh thiết để chẩn đoán phân biệt bướu lành và ác, tuy nhiên đây là can thiệp có xâm hại kèm theo nguy cơ rơi rớt tế bào ung thư, gây chảy máu và kết quả âm tính giả trên các bướu ác vẫn còn cao. Hiện nay, chỉ định chọc dò sinh thiết chỉ thực hiện trong trường hợp nang nhiễm trùng hoặc áp xe. Tuy nhiên, gần đây với việc sử dụng kim sinh thiết nhỏ và kết hợp với xét nghiệm phân tích phân tử, kỹ thuật sinh thiết hứa hẹn kết quả khả quan trong tương lai [25].
Phần còn lại, các bướu đặc ở chủ mô thận phải được coi là bướu ác, gồm có 2 loại: - Bướu xuất phát từ chủ mô thận đã trưởng thành (Adenocarcinoma) thường gặp ở người lớn còn gọi là ung thư tế bào thận (UTTBT) (Renal cell carcinoma: RCC). - Bướu xuất phát từ chủ mô thận chưa trưởng thành (Nephroblastome) thường gặp ở trẻ nhỏ và nhũ nhi còn gọi là bướu Wilms [7]. Trong đó UTTBT chiếm 3% ung thư ở người lớn và chiếm 85% bướu ác ở thận [7]. Tại Mỹ vào năm 2007, ước tính có khoảng 51.190 trường hợp mới được chẩn đoán UTTBT, trong đó có đến 12.890 trường hợp tử vong vì chính bệnh này [67].
Nguyên nhân của UTTBT đến nay vẫn chưa rõ nhưng cũng có một số yếu tố nguy cơ sau [1]: - Sử dụng estrogen ngoại sinh gây ra ung thư thận trên chuột. - Có mối quan hệ dương tính giữa tần suất ung thư thận và béo phì. - Bệnh nhân lọc máu hoặc thẩm phân phúc mạc cũng có nguy cơ cao. 7 - Khoảng 2/3 bệnh nhân Von Hippel-Lindau bị ung thư thận.
- Những người hút thuốc lá, tiếp xúc với kim loại nặng như chì, cadium cũng liên quan đến ung thư về mặt lâm sàng. Có nhiều cách phân chia giai đoạn phát triển của bướu UTTBT. - Phân loại theo Robson (đơn giản nhưng vẫn còn được sử dụng) [46]. - Phân loại theo TNM (phiên bản 2009) [77] Phân chia độ biệt hóa của UTTBT hiện nay vẫn còn sử dụng bảng phân độ của Fuhrman.
Gần đây có một số tác giả còn dựa vào yếu tố tăng trưởng nội mạch (vascular endothelial growth factor) để tiên lượng khả năng sống sót của bệnh nhân tốt hơn Minardi, 2005 [80]. Do tính chất ác tính của bướu nên chỉ định điều trị là can thiệp ngoại khoa sớm. Đặc biệt là ở những bướu nhỏ phát hiện sớm ≤ 4cm kết quả sau can thiệp ngoại khoa rất là tốt trong những năm gần đây. Phƣơng tiện chẩn đoán - Công thức máu có thể cho thấy tình trạng thiếu máu mãn cho gợi ý nhiều về nguyên nhân ở bệnh nhân có tiểu máu.
- X quang hệ niệu có cản quang là xét nghiệm thường quy trước đây đối với bệnh nhân có tiểu máu cho thấy có khối u tại thận. Tuy nhiên sẽ rất hạn chế nếu vị trí khối u nằm ở mặt trước hoặc sau [25]. Ngày nay ít sử dụng do siêu âm và chụp cắt lớp vi tính có hiệu quả hơn trong việc chẩn đoán. - Siêu âm là phương tiện chẩn đoán ít tốn kém nhưng hiệu quả.
Có thể phân biệt chính xác đến 98% khối u dạng nang hay là bướu đặc [67]. - Chụp cắt lớp vi tính (CT scanning) có độ nhạy cao hơn nhiều so với siêu âm và X quang hệ niệu có cản quang, khối u sẽ rõ hơn khi sử dụng thuốc cản quang và có thể phân biệt được AML. Ngoài ra chụp cắt lớp vi tính còn 8 cho phép đánh giá giai đoạn khi quan sát rốn thận, vùng ngoại vi quanh thận, tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ, tuyến thượng thận, hạch vùng và các cơ quan lân cận. - Chụp cộng hưởng từ (MRI) có giá trị tương đương với chụp cắt lớp trong việc đánh giá giai đoạn.
Nhưng lại tốt hơn trong việc đánh giá tình trạng xâm lấn tĩnh mạch, và sự phân bổ mạch máu của thận trước phẫu thuật có bảo tồn thận. Đặc biệt ở những bệnh nhân có dị ứng với thuốc cản quang hoặc suy thận khi chụp cộng hưởng từ có thể dùng Gadolinium. Tuy nhiên cả 2 phương tiện chẩn đoán chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ vẫn không thể đưa ra chẩn đoán xác định về bản chất của bướu. Vai trò của sinh thiết thận Trước đây sinh thiết thận chủ yếu là sinh thiết qua da bằng kim nhỏ (fine needle aspiration: FNA), nhưng sau đó ít sử dụng do đã có chẩn đoán rõ nét về hình ảnh bằng CT và MRI.
Ngoài ra sinh thiết cũng cho kết quả âm tính giả làm cho phẫu thuật viên khó quyết định. Cho nên sinh thiết chỉ dành cho trường hợp: nghi ngờ ung thư nơi khác di căn đến thận, áp xe hay lymphoma. Hoặc cần chẩn đoán GPB đối với bướu di căn hoặc nguyên phát không thể cắt được. Và chỉ định này cũng có nhiều tranh cãi với lý do là rơi vãi bướu và xuất huyết.
Gần đây EAU đang xét lại chỉ định sinh thiết, nguyên do là có 20% lành tính ở những bướu giai đoạn T1. Và kỹ thuật sinh thiết dưới hướng dẫn CT hoặc MRI cho kết quả âm tính giả chỉ còn 1%, biến chứng <2%. Tỷ lệ rơi vãi tế bào ác theo đường kim cực kỳ hiếm [77]. Điều này cũng sẽ hỗ trợ nhiều cho phẫu thuật viên khi chỉ định phẫu thuật cắt 1 phần thận.
QUAN ĐIỂM ĐIỀU TRỊ VÀ PHƢƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐỐI VỚI BỆNH LÝ UTTBT HIỆN NAY Trong thực tế lâm sàng BN thường được phát hiện bướu thận ác tính qua hình ảnh học nhưng không xác định chính xác bản chất GPB của bướu. Bên cạnh đó UTTBT chiếm đa số (70-80%) trong các TH bướu thận nhỏ được phát hiện [101]. Do đó phương pháp điều trị của UTTBT cũng tương tự với các chỉ định can thiệp đối với bướu thận nhỏ ≤ 4cm. Phẫu thuật mở (cắt thận toàn phần - cắt 1 phần thận) Năm 1969, Robson đã đưa kỹ thuật cắt thận tận gốc thành tiêu chuẩn vàng.
Với tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 66% và 64% (giai đoạn I và II) [25]. Trong những năm thập niên 80-90 tại Hoa Kỳ, lựa chọn đầu tiên để điều trị UTTBT chính là phẫu thuật cắt thận tận gốc và hoàn toàn không có tranh cãi [18]. Khoảng 50 năm nay kể từ khi Vermooten lần đầu tiên sử dụng phương pháp cắt 1 phần thận để điều trị cho bệnh nhân ung thư tế bào thận. Kinh nghiệm được tích lũy dần nhờ vào quá trình ghép thận và can thiệp mạch máu thận, đã làm cho ngành y hiểu biết rõ hơn về khả năng chịu đựng thiếu máu của thận.
Đây là yếu tố quan trọng để mở đường cho cắt 1 phần thận về sau này [58]. Cắt thận 1 phần ở giai đoạn thập niên 80-90 đã bắt đầu được áp dụng thường xuyên cho những bệnh nhân có tiên lượng là có khả năng suy giảm chức năng thận trong tương lai, như là những bệnh nhân: tiểu đường, cao huyết áp, sỏi niệu, bệnh lý thận nội khoa, chứng tăng urê trong máu… Đặc biệt là ở những bệnh nhân thận độc nhất về mặt chức năng hoặc giải phẫu học. Đây là động lực thúc đẩy để đưa đến chỉ định cắt thận 1 phần. 10 Theo nghiên cứu của Montie (1992), Cleaveland Clinic, không ưu tiên lựa chọn cắt 1 phần thận cho những trường hợp thận bên đối diện còn chức năng bình thường [83].
Ngoài ra còn có những trường hợp bướu thận ở cả hai bên thì ưu tiên lựa chọn là cắt 1 phần thận cả hai bên, hoặc cắt toàn phần thận 1 bên và bên kia cắt 1 phần thận (Novick, 1998) [89]. Nhưng về sau này, theo các báo cáo của Butler (1995), Lerner (1996), Uzzo và Novick (2001) [25], đã xác nhận rõ ràng giá trị của cắt 1 phần thận trong bệnh lý ung thư tế bào thận được phát hiện ở giai đoạn sớm (bướu đơn độc, còn khu trú rõ ràng về mặt hình ảnh học và nhỏ hơn 4cm). Phương pháp can thiệp này bắt đầu được chỉ định rộng rãi cho những trường hợp bướu thận một bên và thận đối bên còn lại có chức năng bình thường. Giai đoạn này, khống chế mạch máu thận rất hạn chế nguyên nhân là do e ngại tổn thương mạch máu và thiếu máu nuôi thận.
Có 3 phương pháp cắt 1 phần thận trong giai đoạn đầu: - Bóc nhân, kỹ thuật dễ thực hiện thích hợp với các bướu nhỏ hoặc nhiều bướu như trong bệnh lý Von Hipel-Lindau. Hoặc lấy bướu với dụng cụ cắt có năng lượng cao. - Cắt thận 1 phần với khuyến cáo là bảo đảm bờ phẫu thuật chứa mô lành phải từ 1-2cm. - Cắt 1 phần thận bên ngoài cơ thể sau đó ghép thận tự thân, phương pháp này chỉ sử dụng cho các trường hợp bướu thận lớn nằm ở ngay rốn thận.
Dễ gây nguy cơ cao và ành hưởng chức năng thận sau này. Giai đoạn sau này, phương pháp khống chế mạch máu thận được sử dụng ngày càng rộng rãi tạo điều kiện cho phẫu thuật diễn ra thuận lợi hơn. Thời gian này cụm từ phẫu thuật bảo tồn (conservative surgery) thường được sử dụng, hoặc là phẫu thuật bảo tồn nhu mô thận (renal sparing surgery). 11 + Kết quả các nghiên cứu trên y văn thời bấy giờ cho thấy: Bảng 1.1: So sánh cắt thận 1 phần và toàn phần của Montie (1992) [83].
Tỷ lệ sống sót sau 5 năm Cắt 1 phần thận 60-80% Cắt thận toàn phần (tất cả các giai đoạn) 50-60% Cắt thận toàn phần (giai đoạn I) 70-80% So sánh kết quả của nhóm cắt 1 phần thận và nhóm cắt thận toàn phần (giai đoạn I) thì không thấy sai biệt nhiều. Các tác giả lúc này cũng đã đặt câu hỏi lớn về giá trị của cắt 1 phần thận trong điều trị ung thư tế bào thận. Tại Mayo Clinic, nghiên cứu của Morgan (104 bệnh nhân) (1990) có tỷ lệ sống sót và sống sót đặc hiệu ung thư sau 5 năm lần lượt là 80% và 88% [84]. Và của Novick (216 bệnh nhân) (1995) [25] với tỷ lệ sống sót đặc hiệu ung thư 95%, và chỉ 4% (9 BN) tái phát bướu tại chỗ sau đó.
Những kết quả trên là cơ sở để mở rộng chỉ định cắt 1 phần thận sau này.