Tổng quan luận án

Bướu thận là bệnh lý ác tính chiếm khoảng 3% các loại ung thư ở người trưởng thành, trong đó ung thư tế bào thận (Renal Cell Carcinoma - RCC) chiếm khoảng 85% đến 90% tổng số các trường hợp. Trong thực tế lâm sàng, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại ngày càng phát hiện nhiều khối u thận có kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 4cm (được định nghĩa là "bướu thận nhỏ"), với tỷ lệ biểu hiện ác tính trên mô bệnh học chiếm từ 70% đến 80% (Pierorazio, 2012).

Trước đây, phẫu thuật cắt thận tận gốc theo Robson (1969) được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ung thư tế bào thận. Tuy nhiên, các nghiên cứu dài hạn đã chỉ ra rằng việc cắt bỏ toàn bộ một bên thận làm gia tăng nguy cơ suy giảm chức năng thận và tiến triển thành bệnh thận mạn tính sau mổ (Choi, 2014; Hamilton, 2014). Do đó, khuynh hướng điều trị hiện nay chuyển dịch mạnh mẽ sang phẫu thuật bảo tồn đơn vị thận (nephron-sparing surgery) thông qua kỹ thuật cắt một phần thận.

Nhờ sự tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật nội soi, đường tiếp cận nội soi sau phúc mạc được phát triển nhằm can thiệp trực tiếp vào khoang chứa thận mà không đi qua ổ phúc mạc, giúp hạn chế tác động kích xúc của dịch máu và nước tiểu lên các quai ruột. Mặc dù vậy, tại Việt Nam đến trước thời điểm thực hiện đề tài, các công trình công bố về phẫu thuật cắt một phần thận qua nội soi còn ít và chưa có một nghiên cứu toàn diện, đầy đủ nào đánh giá chuyên biệt về kỹ thuật cắt một phần thận qua ngả nội soi sau phúc mạc trong điều trị bướu thận nhỏ.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt một phần thận trong bướu thận nhỏ.
  2. Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán có bướu thận nhỏ (kích thước khối u trên hình ảnh học ≤ 4cm) và được chỉ định phẫu thuật nội soi cắt một phần thận theo ngả sau phúc mạc.
  • Địa điểm thực hiện: Nghiên cứu được triển khai tại các trung tâm ngoại tiết niệu lớn tại Thành phố Hồ Chí Minh, bao gồm Bệnh viện Bình Dân và Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
  • Thời gian và mốc bảo vệ: Luận án Tiến sĩ Y học, chuyên ngành Ngoại thận và tiết niệu (Mã số: 62 72 01 26), thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Vũ Lê Chuyên và được bảo vệ vào năm 2018 tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu trong luận án hệ thống hóa toàn diện lịch sử phát triển, các quan điểm can thiệp ngoại khoa và chỉ định điều trị đối với ung thư tế bào thận:

  • Lịch sử phẫu thuật cắt thận mở: Phẫu thuật cắt thận tận gốc do Robson đề xuất năm 1969 từng đạt tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 66% (giai đoạn I) và 64% (giai đoạn II). Vermooten là người đầu tiên đặt nền móng cho kỹ thuật cắt một phần thận trên bướu thận. Nghiên cứu của Montie (1992) tại Cleveland Clinic đã so sánh kết quả sống sót sau 5 năm giữa cắt thận một phần và cắt thận toàn phần giai đoạn I, cho thấy tỷ lệ sống không có sự khác biệt lớn. Các nghiên cứu tiếp theo của Morgan (1990) tại Mayo Clinic (104 bệnh nhân, sống sót đặc hiệu ung thư 88%), Steinbach (1992: 121 bệnh nhân, tái phát 4,1%), Licht (1994: 216 bệnh nhân, tái phát 4,2%), Novick (1995: 216 bệnh nhân, sống sót đặc hiệu 95%), Butler (1995), Lerner (1996), Uzzo và Novick (2001), Hafez và cộng sự (1999: 485 bệnh nhân, sống sót đặc hiệu 92%), Fergany và cộng sự (2000: sống sót đặc hiệu 5 năm là 92%, 10 năm là 89%) đã khẳng định tính an toàn ung thư học tương đương giữa cắt một phần thận và cắt thận toàn phần trong giai đoạn sớm.
  • Sự phát triển của phẫu thuật nội soi: Clayman và cộng sự (1991) thực hiện ca cắt thận nội soi đầu tiên với thời gian 7 giờ cho bướu 3cm. Winfield và cộng sự (1993) báo cáo ca cắt một phần thận nội soi đầu tiên. Tại châu Á, Ono và cộng sự (1993) áp dụng nội soi cắt thận cho 2 trường hợp. Nghiên cứu đa trung tâm của Cadeddu (1998) ghi nhận tỷ lệ biến chứng nội soi là 9,6%, tỷ lệ chuyển mổ hở là 3,8%, tỷ lệ sống 5 năm không ung thư đạt 91%. Saika và cộng sự (2003) báo cáo tỷ lệ sống sót đặc hiệu ung thư giai đoạn T1 đạt 94%. Moinzadeh (2006) theo dõi 100 bệnh nhân trong 3 năm không thấy tái phát tại vết mổ hay lỗ trocar. Canes (2008) theo dõi 5 năm khẳng định kết quả tương đương giữa nội soi và mổ mở. Aron và cộng sự (2008) đã thực hiện kỹ thuật nội soi một vết mổ (LESS) cắt một phần thận trên 4 bệnh nhân với thời gian thiếu máu nóng trung bình 20 phút.
  • Các phương pháp can thiệp hủy mô tại chỗ và theo dõi tích cực: Kỹ thuật đông băng loại bỏ bướu (Cryoablation, hạ nhiệt độ xuống -19,4°C đến -40°C theo Emara, 2013); Cắt bằng sóng siêu âm tập trung cường độ cao (HIFU); Cắt bằng sóng điện từ (RF, nhiệt độ 60°C - 100°C); Cắt bằng bóng nổi bề mặt (Floating Ball-Tissulink theo Urena, 2004 trên 10 trường hợp); Theo dõi tích cực (Alasker, 2012 trên 63 trường hợp, tuổi trung bình 76,6, sống sót đặc hiệu 93,3%; Fujita, 2013).
  • Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam: Vũ Lê Chuyên (2007) báo cáo 210 trường hợp cắt thận nội soi qua ngả trong và sau phúc mạc tại Bệnh viện Bình Dân và Đại học Y Dược. Châu Quý Thuận (2007, 2009) và Trần Ngọc Sinh (2010) báo cáo các ca lâm sàng cắt một phần thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2009) công bố 12 trường hợp cắt một phần thận nội soi tại Bệnh viện Bình Dân.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án lựa chọn giải quyết là đánh giá có hệ thống về tính khả thi, độ an toàn ung thư học, khả năng kiểm soát thời gian thiếu máu nóng (< 30 phút), sự hồi phục chức năng và các biến chứng sớm của kỹ thuật cắt một phần thận hoàn toàn qua khoang sau phúc mạc đối với nhóm bướu thận nhỏ tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các công cụ đánh giá

  1. Giải phẫu ứng dụng khoang sau phúc mạc và cuống mạch thận: Thận là cơ quan nằm sau phúc mạc ở hai bên cột sống, kích thước trung bình dài 10cm, nặng khoảng 100g. Rốn thận trái tương ứng đốt sống L1-L2, rốn thận phải thấp hơn. Động mạch thận tách từ động mạch chủ bụng; tĩnh mạch thận đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới.
  2. Hệ thống đánh giá độ phức tạp giải phẫu của bướu thận:
    • Thang điểm R.E.N.A.L. Nephrometry Score (Kutikov và cộng sự, 2009): Phân loại dựa trên 5 đặc tính gồm Bán kính khối u (Radius - R: ≤4cm = 1đ, 4-7cm = 2đ, ≥7cm = 3đ); Độ lồi ra ngoài chủ mô (Exophytic/Endophytic - E: ≥50% = 1đ, <50% = 2đ, hoàn toàn bên trong = 3đ); Khoảng cách tới hệ thống đài bể thận (Nearness - N: ≥7mm = 1đ, 4-7mm = 2đ, ≤4mm = 3đ); Vị trí mặt trước hay sau (Anterior/Posterior - A: ký hiệu a, p, hoặc x); Vị trí cực thận (Location - L: hoàn toàn cực trên/dưới = 1đ, lấn đường phân cực = 2đ, >50% khối u nằm giữa 2 đường phân cực hoặc ở trung tâm = 3đ).
    • Thang điểm PADUA và Chỉ số trung tâm (C-Index, Simmons, 2010).
    • Thang điểm đánh giá diện cắt phẫu thuật SIB Margin Score (Surface-Intermediate-Base).
  3. Phân loại giai đoạn và giải phẫu bệnh: Phân loại giai đoạn theo Robson, hệ thống TNM (phiên bản 2009) và độ mô học theo Fuhrman.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, theo dõi dọc kết hợp hồi cứu và tiền cứu.
  • Kỹ thuật phẫu thuật nội soi sau phúc mạc:
    • Tư thế bệnh nhân: Nằm nghiêng 90 độ có kê gối vùng hông lưng.
    • Tạo khoang sau phúc mạc: Rạch da vị trí dưới bờ sườn trên đường nách giữa, dùng ngón tay hoặc bóng tự tạo tách khoang sau phúc mạc, đặt các trocar (thường từ 3 đến 4 trocar).
    • Phẫu tích và khống chế cuống mạch: Bộc lộ động mạch thận chính bằng kẹp Bulldog nội soi (hoặc kẹp Bulldog siêu nhỏ / kẹp Satinsky qua trocar mềm chuyên dụng). Tôn trọng thời gian thiếu máu nóng tiêu chuẩn dưới 30 phút (Porpiglia, 2007).
    • Cắt bướu: Sử dụng kéo lạnh chuyên dụng (Gill, 2002) nhằm nhận diện rõ ranh giới giữa mô bướu và chủ mô lành, hoặc phối hợp dao siêu âm (Harmonic Scalpel).
    • Khâu phục hồi và cầm máu: Khâu đài bể thận (nếu tổn thương) bằng chỉ tan 3-0 hoặc 4-0 mũi rời hoặc liên tục, khóa đầu chỉ bằng dụng cụ Lapra-Ty, clip kim loại hoặc Hem-O-Lok. Khâu ép chủ mô thận bằng chỉ Vicryl 1-0 mũi rời hoặc liên tục có/không kèm chèn gối Surgicel cuộn (Gill, 2002; Pai, 2010). Áp dụng kỹ thuật tháo kẹp ngưng khống chế mạch máu sớm theo Baumert (2007) hoặc theo nhu cầu (Bollens, 2007) để rút ngắn thời gian thiếu máu nóng.
  • Xử lý số liệu: Thu thập dữ liệu bệnh án, phân tích tương quan thống kê bằng phần mềm SPSS (Statistical Package for the Social Sciences).

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Chương này xác lập cơ sở khoa học và thực tiễn của đề tài. Tác giả nhấn mạnh tính phổ biến của ung thư tế bào thận và sự gia tăng phát hiện bướu thận nhỏ (≤ 4cm) nhờ siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (MSCT) và cộng hưởng từ (MRI). Đặt vấn đề nêu rõ sự cần thiết phải bảo tồn tối đa chức năng thận thông qua phẫu thuật cắt một phần thận qua ngả sau phúc mạc, đồng thời đặt ra câu hỏi nghiên cứu về độ an toàn ung thư học, khả năng kiểm soát thời gian thiếu máu nóng và tính khả thi trong điều kiện y tế Việt Nam.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 cung cấp khối lượng dữ liệu y văn chuyên sâu về:

  1. Bản chất bệnh học bướu thận: Khoảng 30% bướu đặc kích thước nhỏ sau mổ có kết quả giải phẫu bệnh là bướu lành (Aron, 2008), bao gồm u cơ mỡ mạch (AML), u tế bào lớn Hamperl (Oncocytoma), u tuyến vỏ thận (Adenoma).
  2. Đối chiếu các phương pháp mổ mở: Tác giả dẫn chứng các dữ liệu tổng kết lịch sử về tỷ lệ sống còn và tái phát giữa cắt thận tận gốc và cắt một phần thận qua các bảng số liệu y văn:
Phương pháp can thiệp Tác giả (Năm) Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ tái phát tại chỗ (%) Tỷ lệ sống sót sau 5 năm (%) Sống sót đặc hiệu ung thư 5 năm (%)
Cắt thận toàn phần (Giai đoạn I) Siminovitch (1983) - - 78% -
Lieber (1981) - - 79% -
Skinner (1971) - - 68% -
Robson (1969) - - 66% -
Montie (1992) - - 70 - 80% -
Cắt một phần thận Morgan (1990) 104 5,8% (6 BN) 80% 88% - 89%
Steinbach (1992) 121 4,1% (5 BN) - 90%
Licht (1994) 216 4,2% (9 BN) - 87%
Novick (1995, 1998) 216 4,0% (9 BN) - 95%
Hafez và cs (1999) 485 9,0% (44 BN) 81% 92%
Fergany và cs (2000) - - - 92% (10 năm: 89%)
  1. Lựa chọn đường mổ và kiểm soát diện cắt: Phân tích so sánh đường vào trong phúc mạc và sau phúc mạc (Wright, 2005; Finelli, 2004). Đường sau phúc mạc tiếp cận trực tiếp rốn thận mà không cần di động đại tràng, thích hợp cho các bướu mặt sau và cực trên. Về diện cắt, khoảng cách mô lành an toàn đã giảm dần từ 1-2cm (Montie, 1992; Novick, 1998) xuống còn 5mm (Gill, 2002) và hiện nay là 1-2mm (Lam, 2008; Ofer Yossepowitch, 2008). Nếu diện cắt dương tính (tỷ lệ 1,3% - 6,8%), bằng chứng từ Permpongkosol (2006, 511 trường hợp), Desai (2008) và Borghesi (2013) ủng hộ chiến lược theo dõi tích cực thay vì lập tức cắt thận tận gốc.
       BƯỚU THẬN NHỎ (≤ 4cm TRÊN CT/MRI)
Vị trí: Mặt trước / trước bên    Vị trí: Mặt sau / cực trên
(Ngả nội soi trong phúc mạc)     (Ngả nội soi sau phúc mạc)
                       Phẫu tích cuống mạch rốn thận
                       Kẹp khống chế ĐM thận (Bulldog)
                       Cắt bướu bằng kéo lạnh / siêu âm
                       Khâu phục hồi (Đài bể thận + Chủ mô)
                       - Khóa chỉ bằng Lapra-Ty / Hem-O-Lok
                       - Độn gối Surgicel cầm máu
                       Tháo kẹp mạch máu sớm (< 30 phút)

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nội dung chương mô tả chi tiết:

  • Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân có bướu thận đường kính lớn nhất ≤ 4cm, hình thái khu trú, không có huyết khối tĩnh mạch hay di căn xa.
  • Quy trình chuẩn bị trước mổ: Đánh giá cận lâm sàng bằng công thức máu, creatinin huyết thanh, siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) hoặc MRI có tiêm thuốc cản quang.
  • Quy trình phẫu thuật chuẩn: Thiết lập áp lực khoang sau phúc mạc, vị trí đặt 3-4 trocar, kỹ thuật phẫu tích bộc lộ động mạch thận, kỹ thuật cắt bướu bảo đảm diện cắt âm tính, kỹ thuật khâu 2 lớp có sử dụng gối Surgicel và dụng cụ khóa chỉ Lapra-Ty.
  • Tiêu chuẩn đánh giá kết quả: Tỷ lệ thành công của phẫu thuật, thời gian phẫu thuật (phút), thời gian thiếu máu nóng (phút), lượng máu mất (ml), tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ, thời gian trung tiện, thời gian rút ống dẫn lưu, ngày nằm viện, kết quả giải phẫu bệnh khối u và bờ phẫu thuật, cùng kết quả theo dõi định kỳ sau mổ trong 3 năm (siêu âm tuần đầu, 1 tháng, MSCT hoặc MRI tại thời điểm 3 tháng và hàng năm).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu và Bàn luận

Chương này tổng hợp các kết quả thực nghiệm và phân tích tương quan đa biến:

  • Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học mẫu nghiên cứu: Đa số bệnh nhân được phát hiện bướu tình cờ qua siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính, phân bố theo lứa tuổi, giới tính và chỉ số khối cơ thể (BMI).
  • Các chỉ số phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật, thời gian thiếu máu nóng (phần lớn đạt mục tiêu an toàn dưới 30 phút), lượng máu mất trung bình trong mổ, số lượng trocar sử dụng, tỷ lệ có mở và khâu đài bể thận, tỷ lệ sử dụng gối Surgicel để khâu tạo hình chủ mô.
  • Phân tích tương quan giữa các yếu tố giải phẫu - lâm sàng với kết quả mổ:
    • Tương quan giữa chỉ số BMI với thời gian mổ, thời gian thiếu máu nóng và lượng máu mất.
    • Tương quan giữa kích thước bướu với thời gian mổ, thời gian thiếu máu nóng và lượng máu mất.
    • Ảnh hưởng của vị trí bướu (mặt trước so với mặt sau, cực trên so với cực dưới, khoảng cách từ bướu đến hệ thống đài bể thận) đối với độ khó của phẫu thuật, thời gian mổ và lượng máu mất.
    • So sánh kết quả lâm sàng giữa kỹ thuật ngưng khống chế mạch máu sớm (theo Baumert) và kỹ thuật khống chế thông thường.
    • Mối liên quan giữa thời gian mổ với các chỉ số hồi phục sau mổ: thời gian dùng thuốc giảm đau, thời gian có nhu động ruột trở lại (trung tiện), thời gian lưu ống dẫn lưu và số ngày nằm viện.
  • Kết quả giải phẫu bệnh và theo dõi 3 năm: Đối chiếu chẩn đoán hình ảnh học trước mổ với bản chất mô học sau mổ (tỷ lệ ung thư tế bào thận so với bướu lành tính như AML, oncocytoma), tình trạng bờ phẫu thuật (âm tính hay dương tính), tổng kết biến chứng sau mổ (chảy máu, rò nước tiểu) và kết quả theo dõi sống sót, tái phát tại chỗ trong thời hạn 3 năm.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án mang lại các đóng góp cụ thể về mặt khoa học và thực tiễn lâm sàng:

  • Đóng góp về mặt khoa học: Cung cấp hệ thống dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học hoàn chỉnh về bướu thận nhỏ ở bệnh nhân Việt Nam. Xác định các mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa đặc điểm nhân trắc học (BMI), đặc điểm hình thái giải phẫu của bướu (kích thước, vị trí, khoảng cách đài bể thận) với các chỉ số phẫu thuật then chốt (thời gian mổ, thời gian thiếu máu nóng, lượng máu mất).
  • Đóng góp về mặt thực tiễn ngoại khoa:
    • Khẳng định tính an toàn và khả thi của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt một phần thận trong điều trị bướu thận nhỏ, bảo đảm triệt căn ung thư học đồng thời bảo tồn tối đa đơn vị thận chức năng.
    • Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật tiếp cận khoang sau phúc mạc, kỹ thuật phẫu tích cuống mạch thận, kiểm soát thời gian thiếu máu nóng an toàn (< 30 phút), kỹ thuật khâu đài bể thận và chủ mô thận bằng chỉ Vicryl kết hợp dụng cụ khóa chỉ Lapra-Ty và gối cầm máu Surgicel.
    • Chứng minh ưu thế của kỹ thuật ngưng khống chế mạch máu sớm trong việc giảm thiểu thời gian thiếu máu nóng của thận.
  • Kiến nghị giải pháp: Đề xuất lựa chọn ngả sau phúc mạc cho các trường hợp bướu thận nhỏ có vị trí ở mặt sau và cực trên; ứng dụng các thang điểm đánh giá bướu (R.E.N.A.L., PADUA) trước mổ để tiên lượng độ khó và lập kế hoạch phẫu thuật chuẩn xác.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Không gian khoang sau phúc mạc tương đối hẹp so với ngả trong phúc mạc, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kỹ năng thuần thục về phẫu tích nội soi và khâu cột trong không gian hạn chế; chi phí của một số vật liệu tiêu hao như dụng cụ khóa chỉ tự tiêu Lapra-Ty còn cao.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật kẹp mạch máu siêu chọn lọc (zero-ischemia) bằng kẹp Bulldog siêu nhỏ dưới hướng dẫn của hình ảnh mạch máu chuyên sâu (MSCT dựng hình 3D mạch máu, siêu âm nội soi Doppler trong mổ) nhằm đưa thời gian thiếu máu nóng của toàn bộ thận về bằng không.
    • Ứng dụng phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ để tối ưu hóa thao tác khâu phục hồi đài bể thận và chủ mô thận ở các vị trí giải phẫu phức tạp.
    • Tiếp tục theo dõi dọc thuần tập bệnh nhân trong thời gian dài hơn (5 năm, 10 năm) để đánh giá toàn diện chức năng thận lâu dài và tỷ lệ sống sót đặc hiệu ung thư.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị cao cho:

  • Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Thận - Tiết niệu và Phẫu thuật viên nội soi: Tham khảo chi tiết các bước kỹ thuật bộc lộ cuống mạch thận sau phúc mạc, quy trình cắt bướu bằng kéo lạnh, kỹ thuật khâu phục hồi 2 lớp, xử trí đài bể thận và kỹ thuật cầm máu bằng gối Surgicel.
  • Học viên sau đại học (Bác sĩ Nội trú, Cao học, Nghiên cứu sinh chuyên ngành Tiết niệu): Sử dụng làm tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa, cách ứng dụng các thang điểm R.E.N.A.L., PADUA, SIB Margin Score và tổng quan y văn quốc tế về ung thư tế bào thận.
  • Các cơ sở y tế chuyên khoa: Xây dựng quy trình kỹ thuật chuẩn (SOP) cho phẫu thuật bảo tồn đơn vị thận qua nội soi sau phúc mạc.

Câu hỏi thường gặp

1. Thế nào là "bướu thận nhỏ" và tại sao chỉ định cắt một phần thận lại được ưu tiên?
"Bướu thận nhỏ" là thuật ngữ dùng để chỉ các khối u thận có đường kính lớn nhất ≤ 4cm (giai đoạn T1a) và có biểu hiện ác tính trên hình ảnh học. Ung thư tế bào thận chiếm 70-80% nhóm này, phần còn lại có thể là bướu lành (khoảng 30% theo Aron, 2008). Cắt một phần thận được ưu tiên nhằm loại bỏ triệt căn tổn thương nhưng vẫn bảo tồn được nhu mô thận lành, tránh nguy cơ suy thận mạn tính sau mổ so với cắt thận toàn phần.

2. Ngưỡng thời gian thiếu máu nóng (warm ischemia time) an toàn trong phẫu thuật là bao lâu?
Theo y văn và các khuyến cáo quốc tế (Porpiglia, 2007), thời gian thiếu máu nóng an toàn cần được kiểm soát dưới 30 phút. Nếu thời gian kẹp mạch máu vượt quá 30 phút, các tổn thương chức năng thận do thiếu máu nuôi chỉ có thể hồi phục một phần sau 1 năm theo dõi. Kỹ thuật tháo kẹp mạch máu sớm (Baumert, 2007) giúp rút ngắn thời gian này xuống mức trung bình khoảng 13,7 phút.

3. Ưu điểm chính của đường vào nội soi sau phúc mạc so với trong phúc mạc là gì?
Đường vào sau phúc mạc tiếp cận trực tiếp vào khoang chứa thận và cuống mạch thận mà không cần mở màng bụng và không phải di động các tạng tiêu hóa (đại tràng, tá tràng, ruột non). Nhờ đó, phương pháp này hạn chế tối đa nguy cơ tổn thương tạng rỗng, giảm kích xúc của máu và nước tiểu lên quai ruột, giúp bệnh nhân phục hồi nhu động ruột sớm hơn, rút ngắn thời gian nằm viện, đặc biệt thuận lợi cho các bướu nằm ở mặt sau và cực trên của thận (Fan, 2012; Wright, 2005).

4. Dụng cụ và vật liệu nào được sử dụng để khâu phục hồi và cầm máu giường bướu?
Phẫu thuật sử dụng kéo lạnh chuyên biệt để cắt bướu; chỉ tan 3-0 hoặc 4-0 để khâu kín đài bể thận; chỉ Vicryl 1-0 dài khoảng 20cm để khâu ép chủ mô thận; gối cầm máu Surgicel tự tiêu cuộn tròn để chèn lấp khuyết hổng mô; và dụng cụ khóa chỉ Lapra-Ty (hoặc Hem-O-Lok, clip kim loại đặt ngoài bao thận) để cố định các mũi khâu nhanh chóng mà không cần buộc chỉ bằng tay, giúp tiết kiệm tối đa thời gian thiếu máu nóng.

5. Thái độ xử trí chuẩn khi kết quả mô bệnh học phát hiện diện cắt phẫu thuật còn tế bào bướu (bờ phẫu thuật dương tính)?
Tỷ lệ bờ phẫu thuật dương tính trong y văn dao động từ 1,3% đến 6,8%. Các nghiên cứu (Permpongkosol, 2006; Desai, 2008; Borghesi, 2013) chỉ ra rằng bờ cắt dương tính trên mẫu bệnh phẩm không đồng nghĩa với việc còn sót bướu trên phần thận giữ lại. Do đó, thái độ điều trị được khuyến nghị là theo dõi sát bệnh nhân bằng chẩn đoán hình ảnh định kỳ (siêu âm, MSCT, MRI); chỉ can thiệp phẫu thuật triệt để khi có bằng chứng tái phát khối u rõ ràng trên lâm sàng.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Phạm Phú Phát (2018) là công trình nghiên cứu lâm sàng hoàn chỉnh về phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt một phần thận trong điều trị bướu thận nhỏ tại Việt Nam. Công trình đã khẳng định tính an toàn ung thư học, khả năng kiểm soát thời gian thiếu máu nóng trong giới hạn cho phép và lợi ích bảo tồn tối đa chức năng thận của phương pháp can thiệp ít xâm lấn này. Các kết quả nghiên cứu và quy trình kỹ thuật được chuẩn hóa trong luận án cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn giá trị cho chuyên ngành Ngoại thận và tiết niệu.