ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thƣơng sọ não (CTSN) là một cấp cứu ngoại khoa thƣờng gặp. Hàng năm, trên thế giới có hơn 5 triệu ngƣời bị CTSN [41]. Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 1,6 triệu ngƣời CTSN, trong đó 52.000 ngƣời chết, 90.000 ngƣời để lại di chứng suốt đời. Tại Châu Âu, tỷ lệ CTSN dao động trong khoảng 100-700 ngƣời trên 100.
Ở Việt Nam, CTSN cũng gia tăng đến mức báo động. Tại bệnh viện Việt Đức, hàng năm phải cấp cứu điều trị cho 11.000 bệnh nhân CTSN [1]. Số liệu tại bệnh viện 103 cho thấy trong vòng 4 năm (2004-2008) đã tiếp nhận 2680 trƣờng hợp CTSN. Theo báo cáo của bệnh viện Chợ Rẫy, số ca tử vong do CTSN trung bình mỗi năm từ 1400 -1600 ca [6].
Trong các tổn thƣơng của CTSN, thì máu tụ dƣới màng cứng cấp tính là một CTSN thƣờng gặp, diễn biến nhanh, biểu hiện triệu chứng lâm sàng nặng nề ngay sau tai nạn, điều trị còn gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ tử vong cao. Theo Nguyễn Thế Hào (1997) là 49,1% [7], Trần Duy Hƣng (1998) là 45% [9]. Theo Lê Ngọc Dũng năm 2007 tại bệnh viện Xanh Pôn cho thấy MTDMC cấp tính chiếm 41% trong số các chấn thƣơng sọ não nói chung, tỷ lệ phẫu thuật là 16%, tỷ lệ tử vong là 25% [5]. Bên cạnh đó những bệnh nhân sống sót cũng có khả năng để lại di chứng nặng nề, gây tổn thất rất lớn về tinh thần và vật chất cho gia đình và xã hội.
Nguyên nhân chính làm cho tỷ lệ tử vong ở các trƣờng hợp MTDMC cấp tính cao là do não bị chèn ép nhanh và nhiều, ngoài ra MTDMC cấp tính thƣờng kèm theo các tổn thƣơng phối hợp khác nhƣ lún sọ, vết thƣơng sọ não, dập não, vì những lý do trên mà MTDMC cấp tính thƣờng diễn biến nhanh và khó tiên lƣợng [8], [62]. Ngày nay với sự tiến bộ rất nhiều về ngoại khoa, gây mê hồi sức, chẩn đoán hình ảnh. Tuy tỷ lệ tử vong có giảm đáng kể nhƣng kết quả điều trị MTDMC cấp tính vẫn chƣa cao, tỷ lệ tử vong từ 50% đến 90% khi so sánh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 với kết quả điều trị các loại CTSN khác (máu tụ ngoài màng cứng, vết thƣơng sọ não. Theo nhiều tác giả phẫu thuật lấy MTDMC cấp tính kết hợp với mở rộng nắp sọ và ghép vá mở rộng màng cứng giải áp đã mang lại hiệu quả, đặc biệt ở các trƣờng hợp phù não nặng [2], [13].
Tại Bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên đã thực hiện phẫu thuật mở hộp sọ và lấy máu tụ để giảm ALNS nhƣng chƣa có phân tích đánh giá cụ thể về kết quả điều trị, các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật. Vì lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên" nhằm mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu sọ não Tổ chức não đƣợc bảo vệ trong hộp sọ, có cân cơ và da bao phủ bên ngoài. Hộp sọ gồm có vòm sọ và nền sọ [2], [3]. Da đầu Da đầu có các lớp da, mô liên kết cứng chắc, cân Galéa, màng xƣơng sọ.
Cân Galéa rất quan trọng trong phẫu thuật sọ não, thƣờng khâu theo màng cứng vào cân này. Xương sọ Xƣơng sọ gồm có xƣơng trán, xƣơng chẩm, 2 xƣơng đỉnh, 2 xƣơng thái dƣơng, xƣơng sàng, xƣơng bƣớm và một số xƣơng nhỏ. Các xƣơng sọ khớp với nhau thành hộp sọ cứng chắc. Nền sọ có 3 tầng hay còn gọi là hố sọ bao gồm tầng trƣớc, tầng giữa, tầng sau.
Ranh giới giữa các hố sọ là bờ xƣơng bƣớm, bờ xƣơng đá. Màng cứng, màng nhện, màng nuôi (Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 99) [14] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Bao gồm màng cứng, màng nhện và màng nuôi. Giữa xƣơng và các màng cũng nhƣ giữa các màng với nhau có các khoang để giảm nhẹ các va chạm. Đặc biệt ở khoang dƣới nhện và các não thất còn chứa dịch não tủy tác dụng bảo vệ và nuôi dƣỡng cho não [2].
- Màng cứng bao phủ mặt trong của hộp sọ, dày 1-2mm, rất dai do đó hiếm thấy màng cứng bị rách trong những CTSN ở chỗ màng cứng không dính vào xƣơng. Chỗ màng cứng dính sát vào mặt trong xƣơng sọ sẽ bị rách khi xƣơng vỡ. Mặt trong xƣơng với màng cứng bình thƣờng là khoang ảo. Màng cứng dính liền sát vào cốt mạc, nhất là các đƣờng khớp, chỗ lỗ hay khe của nền sọ, trừ vùng Gérard Marchant (vùng này màng cứng thƣờng dễ bị tách rời gây máu tụ ngoài màng cứng nếu có vỡ xƣơng) - Màng nhện là 1 màng có 2 lá bao bọc não và tủy sống, nằm giữa màng cứng và các màng mềm.
Giữa 2 lá màng nhện có khoang nhện đó là khoang ảo. Khoang giữa màng cứng với màng nhện là khoang dƣới màng cứng, bình thƣờng cũng là khoang ảo, các tĩnh mạch thu gom máu từ não về xoang tĩnh mạch có đoạn ngắn phải đi qua khoang này. Các vách của màng cứng ngăn cách khoang dƣới màng cứng bán cầu đại não bên phải với bên trái và với khoang dƣới màng cứng thuộc hố sau, nên không có sự lan tràn máu tụ dƣới màng cứng từ khoang này sang khoang khác. Khoang giữa màng nhện và màng nuôi là khoang dƣới nhện.
Trong khoang dƣới nhện chứa dịch não tủy. Phần màng nhện ở não có đặc điểm đi bắt ngang qua các khe, các rãnh trên bề mặt của não, mà không đi sâu vào rãnh nhƣ màng mềm - Màng nuôi là lớp màng mỏng bao bọc bề mặt não và tủy sống. Nó là màng mạch vì có nhiều đám rối mạch máu nhỏ. Nó đi sâu vào các khe rãnh của bán cầu đại não và tiểu não, cùng với các mạch máu màng mềm tạo nên các đám rối màng mạch não thất bên, não thất III và đám rối màng mạch não thất IV.
- Hạt Pachionni là các nụ nhỏ của màng nhện đâm xuyên qua màng cứng vào xoang tĩnh mạch, từ đó dịch não tủy đƣợc hấp thu vào máu. Có những hạt Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 đào lõm sâu vào xƣơng sọ, chúng thƣờng tập trung thành từng nhóm nhất là dọc theo xoang tĩnh mạch dọc trên, cho nên khi khoan xƣơng sọ nên cách đƣờng giữa khoảng 2cm để tránh tổn thƣơng vào xoang tĩnh mạch và các hạt Pachionni gây chảy máu. Xoang tĩnh mạch dọc trên, hạt Pachionni (Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 102) [14] 1. Não thất và sự lưu thông của dịch não tủy Não thất là những khoảng trống nằm bên trong não bộ chứa dịch não tủy.
Dịch não tủy tiết ra từ nhiều nguồn gồm đám rối màng mạch, màng ống nội tủy, các não thất, màng nhện, các mô thần kinh. Trong đó chủ yếu từ các đám rối màng mạch trong các não thất, đặc biệt là não thất bên. Trong một ngày đêm dịch não tủy tiết ra khoảng 600ml. Các não thất thông thƣơng với nhau và thông với khoang dƣới nhện [2].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Sinh lý tuần hoàn dịch não tủy (Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 109) [14] Dịch não tủy đƣợc thoát ra từ đám rối mạch mạc ở các não thất, dịch não tủy từ não thất bên vào não thất III qua lỗ Monro, từ não thất III xuống não thất IV qua cống Sylvius, ở đây dịch não tủy qua lỗ của màng mái não thất IV (lỗ Magendie và lỗ Luschka) để chảy vào khoang dƣới nhện của não và tủy sống. Dịch não tủy đƣợc hấp thu phần lớn qua hệ thống tĩnh mạch từ khoang dƣới nhện chủ yếu từ hạt Pachionni đổ vào các hạt xoang tĩnh mạch sọ. Não Não gồm có 2 bán cầu đại não, tiểu não, thân não [2], [3] Bán cầu đại não là phần lớn nhất của hệ thống thần kinh trung ƣơng, ở ngƣời nặng tới 1350g.
So với trọng lƣợng cơ thể thì não ngƣời nặng nhất. Ở Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 từng ngƣời, từng lứa tuổi thì trọng lƣợng não cũng không giống nhau, tuy nhiên trọng lƣợng não cũng không đánh giá đƣợc khả năng thông minh của từng ngƣời. Bán cầu đại não gồm có 3 mặt (trên ngoài, dƣới, trong) và 3 cực (trán ở trƣớc, chẩm ở sau, thái dƣơng ở bên) mặt của bán cầu đƣợc các khe, rãnh chia thành nhiều phần nhỏ gọi là các thùy và các hồi, trong các rãnh có mạch máu não đi kèm. Có 2 rãnh não quan trọng cần lƣu ý Rãnh Sylvius: phân chia thùy trán, đỉnh với thùy thái dƣơng, trong có động mạch não giữa đi qua, rãnh này là 1 khe sâu nên có tên gọi là thung lũng Sylvius.
Rãnh Rolando: phân thùy trán với phân thùy đỉnh có động mạch Rolandique đi qua. Tiểu não: gồm hai bán cầu tiểu não và thùy giun ở giữa, phần dƣới của hai bán cầu có thùy hạnh nhân, thùy hạnh nhân dễ tụt vào lỗ chẩm, chèn vào hành tủy gây ngừng hô hấp đột ngột. Thân não: là trục của não bộ, nằm giữa hai bán cầu đại não và tiểu não, gồm hành tủy, cầu Varole, cuống não, củ não sinh tƣ, và não trung gian (đồi thị, vùng dƣới đồi). Thân não là cơ sở của các phản xạ có điều kiện.
Vùng não trung gian là trung tâm vận mạch, trung tâm điều hòa nhiệt độ. Hành tủy là trung tâm điều hòa hô hấp, hoạt động tim mạch. Thƣơng tổn ở thân não rất nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. Vòng động mạch não Là vòng động mạch quanh yên bƣớm và nằm dƣới nền não.
Vòng động mạch này tạo nên do sự tiếp nối giữa các nhánh của động mạch cảnh trong và động mạch nền. Gồm động mạch thông trƣớc, động mạch thông sau, động mạch não trƣớc, não giữa và não sau [3]. Động mạch não trƣớc chạy vào phía trong, đi vào khe giữa hai bán cầu đại não ở vùng phía trƣớc của giao thoa thị giác. Hai động mạch nối với nhau đoạn này gọi là động mạch thông trƣớc Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.