Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sọ não Gồm xương hộp sọ và não bộ [30] 1.1 Xương sọ Được cấu tạo do 22 xương hợp lại, trong đó có 21 xương gắn lại với nhau thành khối bằng các đường khớp bất động, chỉ có xương hàm dưới liên kết với khối xương trên bằng một khớp động. Sọ gồm hai phần: Khối xương sọ não tạo nên một khoang rỗng, chứa não bộ. Gồm 8 xương: 1 xương trán, 1 xương sàng, 1 xương bướm, 1 xương chẩm, 2 xương thái dương, 2 xương đỉnh. Xương sọ mặt có 14 xương chia làm 2 hàm: Hàm trên: có 13 xương lần lượt: 2 xương hàm trên, 2 xương xoăn dưới; 2 xương gò má, 2 xương khẩu cái; 2 xương mũi, 1 xương lá mía và 2 xương lệ; 1 xương hàm dưới.1: Cấu trúc xương sọ “Nguồn: Frank.
Netter, Nxb Y Học, Atlas Giải Phẫu Người”[50] 4 1.2 Giải phẫu não bộ Giải phẫu não từ ngoài vào trong: ngoài cùng là da đầu và cơ bám xương sọ, tiếp đến là hộp sọ (có chức năng bảo vệ não), tiếp theo là màng não (gồm 3 lớp màng), cuối cùng mới đến não. − Giữa hộp sọ và não là màng não gồm 3 lớp: màng cứng, màng nhện và màng mềm. Ngoài cùng là màng cứng ngay dưới xương sọ, tiếp đến màng nhện và trong cùng là màng mềm (nằm ngay sát não), giữa màng nhện và màng mềm có khoang dưới nhện chứa dịch não tủy.2: Cấu trúc hộp sọ “Nguồn: Albert L. Rhoton, Thieme, Rhoton’s Atlas of Head, Neck, and Brain”[44] − Não được chia làm ba phần: đại não, thân não và tiểu não.
• Đại não là phần chính của não gồm 2 phần chính là bán cầu não trái và phải, chúng được ngăn cách bởi rãnh dọc. Lớp bề mặt ngoài của não được gọi là võ não. Một số rãnh lớn trên vỏ não chia não thành các thùy – là một vùng 5 não đảm nhiệm chức năng nhất định. Người ta chia não làm bốn thùy chính: thùy trán, thùy thái dương, thùy đỉnh, thùy chẩm.
Các thùy não lại được chia làm các vùng nhỏ hơn để thực hiện các chức năng của mình.3: Cấu trúc của não “Nguồn: Albert L. Rhoton, Thieme, Rhoton’s Atlas of Head, Neck, and Brain”[44] Hình 1.4: Giải phẫu đại não “Nguồn: Albert L. Rhoton, Thieme, Rhoton’s Atlas of Head, Neck, and Brain”[44] 6 Bên trong đại não là hệ thống khoang chứa dịch gọi là não thất, có bốn não thất, chúng được nối với nhau bằng các lỗ và các ống.5: Hệ thống não thất “Nguồn: Frank. Netter, Nxb Y Học, Atlas Giải Phẫu Người”[50] • Thân não là phần tiếp nối với tủy sống Do có nhiều bắt chéo của các đường dẫn truyền (biến chuyển ở phần dưới và ở phần trên thân não), chất xám trở thành các nhân dây thần kinh sọ tập trung theo từng khu vực ở nền não thất IV cùng vời hệ cấu tạo lưới suốt dọc thân não.6: Thân não, tiểu não 7 “Nguồn: Albert L.
Rhoton, Thieme, Rhoton’s Atlas of Head, Neck, and Brain”[44] • Tiểu não Tiểu não “đính” ở phía sau thân não bởi 3 cặp cuống tiểu não, cuống tiểu não trên, cuống tiểu não giữa và cuống tiểu não dưới (hình 5 thân não và tiểu não). Chất xám ở tiểu não là noron Purkinje làm thành vỏ tiểu não. Chất trắng là các bó đi và tới – các cuống tiểu não. − Dịch não tủy Não ở trong hộp sọ, được bao bọc bảo vệ bởi các màng não và dịch não tủy.
Dịch não tủy là một chất lỏng sạch, lưu thông trong não và tủy giúp đệm cho 2 cơ quan này khỏi chấn thương. Dịch não tủy được sản xuất tại hai não thất bên, qua lỗ monro đổ vào não thất III. Từ não thất III, dịch não tủy theo cống Sylvius đổ vào não thất IV. Từ đây, chúng theo các lỗ Magendie và Luschka đi vào khoang dưới nhện rồi tuần hoàn xung quanh não và tủy sống.7: Sự lưu thông dịch não tủy “Nguồn: Albert L.
Rhoton,Thieme, Rhoton’s Atlas of Head, Neck, and Brain”[44] 8 1.2 Chấn thương sọ não Định nghĩa: chấn thương sọ não là tình trạng người bệnh bị sang chấn vào đầu gây tổn thương hộp sọ và nội dung bên trong hộp sọ.1 Nguyên nhân chấn thương sọ não • Tai nạn giao thông • Tai nạn lao động • Đả thương • Tai nạn sinh hoạt • Tự thương tích: bản thân cố ý gây ra thương tích. • Nguyên nhân khác 1.2 Các loại chấn thương sọ não − Chấn động não − Nứt sọ, lõm sọ − Vết thương sọ não − Máu tụ ngoài màng cứng − Máu tụ dưới màng cứng − Phù não − Dập não − Máu tụ trong não − Tổn thương sợi trục lan tỏa − Các thương tổn này có thể xảy ra đơn độc hoặc cùng xảy ra với nhau xuất hiện cùng 1 vị trí hoặc ở những vị trí khác nhau tùy theo cơ chế chấn thương.3 Các mức độ chấn thương sọ não Dựa vào thang điểm đánh giá tri giác Glasgow chia CTSN ra 3 mứa độ: nhẹ, trung bình và nặng. 9 Bảng điểm Glasgow Coma Scale (GCS) của Jennet B và Teasdal G 1974 Dựa vào thang điểm GCS chia CTSN ra 3 mức độ CTSN nhẹ GCS: 14 – 15 điểm CTSN trung bình : GCS: 9 – 13 điểm CTSN nặng: GCS: 3 – 8 điểm 1.3 Sơ cứu người bệnh chấn thương sọ não 1.1 Khái niệm về sơ cấp cứu Là hành động can thiệp, trợ giúp và chăm sóc đầu tiên đối với người bị nạn ngay tại hiện trường trước khi có sự điều trị chính thức của nhân viên y tế.2 Mục đích của sơ cấp cứu: − Giảm thiểu các trường hợp tử vong − Hạn chế các tổn thương thêm − Tạo điều kiện cho nạn nhân hồi phục 1.3 Các bước tiến hành sơ cấp cứu 1.1 Các biện pháp xử trí cấp cứu chung Các biện pháp xử trí cơ bản ban đầu với các nguyên tắc: A, B, C, D, E Xử trí cấp cứu ban đầu phải được thực hiện ngay sau khi phát hiện thương tổn và nhắc lại đánh giá và xử trí cấp cứu bổ sung bất cứ lúc nào khi người bệnh không ổn định, các bước xử trí ban đầu bao gồm: Đường thở: (A: Airway) Trong xử trí đường thở, trước hết cần nhận biết nếu người bệnh tỉnh, còn tiếp xúc được hay không, xem người bệnh thở bình thường hay không? Đường thở có tắc nghẽn không? Có nói được không? Có tụt lưỡi không? Nếu có tắc nghẽn cần thực hiện ngay lập tức các động tác sau : − Móc lấy sạch dị, vật đờm dãi. Nếu nạn nhân còn khó thở, cần phải kiểm tra xem có phải do tụt lưỡi để tiến hành kéo lưỡi.
10 − Nâng cằm, đẩy hàm giữ đầu ở tư thế trung gian, không ngửa quá và cũng không gập quá cho đường thở được thẳng trục. − Dùng Canyl đặt vào miệng chống tụt lưỡi − Tiến hành thổi ngạt đường miệng hoặc đường mũi nếu người bệnh ngừng thở. Cần chú ý khi chấn thương vùng đầu hay phối hợp với các chấn thương cột sống.8: Tư thế thông thoáng đường thở (Nguồn: Hướng dẫn cấp cứu cơ bản tai nạn giao thông đường bộ 2013) [8] Hô hấp (B: Breathing) − Khám xem người bệnh có khó thở không? Nhịp thở bình thường từ 18- 22 lần/phút, lớn hơn 30 lần/phút là khó thở, nhỏ hơn 10 lần/phút là thở chậm, dễ tím tái − Để người bệnh nằm ở tư thế Fowler chống khó thở − Tìm nguyên nhân khó thở: • Chấn thương ngực kín: Do gãy xương phải tìm mảng sườn di động. Gãy xương ức phải cố định xương ức.
• Chấn thương ngực hở: Vết thương ngực hở có phì phò phải bịt lại lỗ phì phò, đặt ngay miếng gạc hoặc lấy quần áo sạch đặt lên vết thương và băng kín, mục đích cầm máu và hạn chế khí tràn vào khoang ngực làm nạn nhân 11 khó thở. Nếu vết thương do dị vật đâm vào thì tuyệt đối không được rút ra tại hiện trường vì nguy cơ sẽ gây chảy máu ồ ạt làm nạn nhân có thể tử vong nhanh chóng, phải băng quanh chân dị vật và chuyển về tuyến sau. − Thở oxy nếu có. − Hô hấp nhân tạo miệng - miệng hoặc miệng - mũi khi thở chậm hoặc ngừng thở.
Tuần hoàn(C: Circulation) Trong khi đánh giá và xử trí tuần hoàn, luôn kiểm tra tiếp tục đường thở và hô hấp. Đối với tuần hoàn, cần kiểm soát chảy máu. − Đánh giá tuần hoàn dựa vào: Mạch ngoại vi ở cổ tay, vùng cổ hay bẹn. Xử trí: Cho người bệnh nằm ngửa, đầu thấp; Nằm nơi thoáng mát khi mùa hè và ấm áp khi mùa đông.
− Người bệnh có dấu hiệu lơ mơ, da xanh tái, nhợt nhạt, vã mồ hôi, đó là dấu hiệu mất máu, tìm nhanh các nguyên nhân để xử trí kịp thời. Có dấu hiệu chảy máu ra ngoài: • Đứt các mạch máu ở chi hoặc chỗ nào chảy máu thành tia phải làm ngay lập tức bằng băng ép hoặc garo khi ở các chi hay mỏm cụt, hoặc ép chặt vào chỗ đang chảy máu bằng quần áo hay gạc sạch, giữ nguyên cho đến khi nhân viên y tế đến, tuyệt đối không bỏ tay đang giữ ép ra hoặc bỏ gạc đang giữ để thay gạc mới sẽ làm cho máu chảy mạnh hơn và khó cầm. • Nâng cao chi chảy máu so với mức tim và giữ nguyên, ngoài ra khi nâng cao chi có tác dụng làm cho máu dồn về tim, não tốt hơn. • Nếu không thấy dấu hiệu chảy máu ra ngoài phải xem ngay có xuất huyết nội không: Ổ bụng do vỡ tạng hoặc gan, lách, tụy, thận; Trong khoang ngực? Gãy kín các xương lớn: gãy xương đùi, xương chậu.
Nếu có chảy máu bên trong thì cần phải phẫu thuật mới can thiệp được 12 − Trường hợp nạn nhân có ngừng tim cần tiến hành biện pháp hồi sinh tim phổi bằng ép tim ngoài lồng ngực. Nếu có 2 người tiến hành là tốt nhất, vừa hô hấp vừa ép tim ngoài lồng ngực (30 lần nhồi tim/2 lần hô hấp nhân tạo).9: Hồi sức tim phổi (Nguồn: Hướng dẫn cấp cứu cơ bản tai nạn giao thông đường bộ 2013)[8] Thần kinh(D: Disability) − Cần đánh giá nhanh tổn thương hệ thần kinh qua cách đánh giá nhanh theo 4 mức độ như sau: • Nạn nhân tỉnh và giao tiếp được bình thường không. • Nạn nhân có đáp ứng với lời nói thế nào khi hỏi. • Nạn nhân đáp ứng với kích thích đau như thế nào, chỉ áp dụng khi hỏi không thấy trả lời.
13 Nếu không đáp ứng với hỏi hoặc kích thích đau, khi đó nạn nhân đã hôn mê, tiên lượng rất xấu, nên vận chuyển sớm đến cơ sở y tế để được chăm sóc và điều trị.