Tổng quan luận án

Bướu giáp đơn thuần (BGĐT) là bệnh lý nội tiết phổ biến, chiếm tỷ lệ khoảng 90% trong nhóm các bệnh lý của tuyến giáp. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 1994), toàn cầu có khoảng 665 triệu người mắc bướu cổ (tương đương 12% dân số thế giới), tập trung nhiều nhất tại vùng Địa Trung Hải (22,9%) và khu vực Đông Nam Á (khoảng 100 triệu người). Tại Việt Nam, tần suất mắc bệnh trong cộng đồng ước tính chiếm khoảng 10% dân số, với sự chênh lệch rõ rệt theo giới tính khi tỷ lệ nữ giới mắc bệnh cao gấp 8 đến 12 lần nam giới. Bệnh thường tiến triển thầm lặng; khi bướu phát triển kích thước lớn sẽ gây biến dạng vùng cổ, ảnh hưởng nghiêm trọng đến thẩm mỹ, tâm lý, đồng thời tiềm ẩn nguy cơ chèn ép khí quản, thực quản, gây cường giáp hoặc thoái hóa ung thư.

Trong can thiệp ngoại khoa, phương pháp mổ mở kinh điển tiếp cận tuyến giáp qua đường giữa (rạch da trên hõm ức 1 cm, tách đường trắng giữa giữa hai cơ ức móng và ức giáp) đã được áp dụng rộng rãi từ thập niên 1970. Tuy nhiên, kỹ thuật này bộc lộ nhiều hạn chế: phẫu trường bị giới hạn, khó mở rộng lên trên hoặc xuống dưới, đối với các bướu giáp lớn từ độ III trở lên thường bắt buộc phải cắt ngang cơ và khâu phục hồi, dẫn tới nguy cơ dính mô, tăng mức độ đau sau phẫu thuật, đồng thời gây khó khăn trong việc bộc lộ các cấu trúc giải phẫu quan trọng (thần kinh thanh quản quặt ngược, tuyến cận giáp) ở các trường hợp phẫu thuật lại. Kỹ thuật vào tuyến giáp cải tiến bằng đường mở dọc cơ ức giáp hai bên được phát triển nhằm khắc phục những nhược điểm này. Tại Bệnh viện A Thái Nguyên, kỹ thuật bắt đầu được triển khai từ tháng 01/2013.

Luận án Chuyên khoa cấp II chuyên ngành Ngoại khoa (Mã số: CK 62 72 07 50) của học viên Nguyễn Đức Trường, dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Lô Quang Nhật tại Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên (năm 2014), giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Đánh giá kết quả phẫu thuật bướu giáp đơn thuần tại Bệnh viện A Thái Nguyên theo đường mở dọc cơ ức giáp giai đoạn 2013 - 2014.
  2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật bướu giáp đơn thuần bằng đường mở dọc cơ ức giáp tại Bệnh viện A Thái Nguyên.
  • Đối tượng nghiên cứu: 99 bệnh nhân được chẩn đoán bướu giáp đơn thuần và được chỉ định can thiệp ngoại khoa bằng kỹ thuật mở dọc cơ ức giáp.
  • Phạm vi không gian: Khoa Ngoại, Bệnh viện A Thái Nguyên (phối hợp thực hiện xét nghiệm mô bệnh học tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên).
  • Phạm vi thời gian: Thu thập số liệu tiến cứu từ tháng 6 năm 2013 đến tháng 6 năm 2014, theo dõi kết quả sau phẫu thuật 3 tháng.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng kết tiến trình phát triển của phẫu thuật tuyến giáp trên thế giới và tại Việt Nam:

  • Lịch sử ngoại khoa tuyến giáp trên thế giới: Thời kỳ cổ Hy Lạp, Celsus đề xuất dùng muối ăn mòn da để chuẩn bị nặn bướu. Năm 1269, Muys thực hiện thắt động mạch giáp trên để điều trị bướu. Năm 1771, Vogel mổ lấy nhân kết hợp thắt các động mạch giáp. Năm 1791, Desault lần đầu tiến hành cắt bỏ một nửa tuyến giáp phối hợp thắt động mạch giáp trên và dưới. Giai đoạn 1860 - 1900, các phẫu thuật viên Kocher, Billroth, Wolfler đã hoàn thiện kỹ thuật mổ, giảm tỷ lệ tử vong xuống còn 0,8%. Giai đoạn 1900 - 1940 chứng kiến đóng góp của Halsted, Mayo, Lahey; từ sau năm 1940 đến nay, kỹ thuật mổ được hoàn thiện nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, gây mê hồi sức và phẫu thuật vi phẫu. Huscher thực hiện phẫu thuật nội soi tuyến giáp có video hỗ trợ lần đầu tiên trên thế giới năm 1997.
  • Ngoại khoa tuyến giáp tại Việt Nam: Năm 1944, Trịnh Ngọc Phan mổ 100 trường hợp bướu cổ tại Bệnh viện Phủ Doãn. Giai đoạn 1962 - 1972, Nguyễn Khánh Dư và Nguyễn Xuân Ty báo cáo kết quả phẫu thuật 529 trường hợp bướu giáp (gồm 88 ca Basedow). Tại Viện Quân y 103, Lê Thế Trung, Đặng Ngọc Hùng, Ngô Văn Hoàng Linh đã thực hiện hơn 5000 trường hợp phẫu thuật tuyến giáp. Tháng 4 năm 2003, Bệnh viện Nội tiết Trung ương triển khai kỹ thuật phẫu thuật nội soi tuyến giáp.
  • Khoảng trống kỹ thuật mà luận án lựa chọn giải quyết: Phẫu thuật nội soi đòi hỏi trang thiết bị hiện đại, chi phí cao và hạn chế đối với bướu lớn (> 5 cm); trong khi đó, phẫu thuật mổ mở theo đường giữa kinh điển thường gây tổn thương cắt cơ và xơ dính vùng cổ. Năm 2005, Trần Ngọc Lương và cộng sự công bố nghiên cứu "Đường vào tuyến giáp cải tiến trong phẫu thuật tuyến giáp" bằng kỹ thuật mở dọc cơ ức giáp, nhưng tại thời điểm nghiên cứu, đường mổ này chủ yếu mới được áp dụng thường quy tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương và rất ít tài liệu quốc tế ghi nhận. Luận án đặt vị trí vào việc kiểm chứng, đánh giá tính an toàn, hiệu quả thực tế và các yếu tố liên quan của kỹ thuật mở dọc cơ ức giáp tại bệnh viện tuyến tỉnh (Bệnh viện A Thái Nguyên).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và phân loại

  • Giải phẫu học: Ứng dụng giải phẫu vùng cổ trước, cơ bám da cổ, lá mạc cổ nông, lá trước khí quản, nhóm cơ dưới móng (ức móng, vai móng, ức giáp, giáp móng), trám mở khí quản; mạch máu tuyến giáp (động mạch giáp trên, động mạch giáp dưới, tĩnh mạch giáp trên, giữa, dưới); vị trí tuyến cận giáp và đường đi của thần kinh thanh quản quặt ngược (TK TQQN), thần kinh thanh quản trên (TK TQT), dây chằng Berry.
  • Mô bệnh học: Phân loại bướu giáp đơn thuần trên đại thể (lan tỏa, thể nhân, hỗn hợp) và vi thể (giai đoạn quá sản lan tỏa, giai đoạn cục không thuần nhất) theo phân loại của Nguyễn Vượng.
  • Khung phân loại lâm sàng: Phân chia 5 độ lớn bướu giáp theo Lê Thế Trung (Độ I: sờ thấy khi nuốt; Độ II: nhìn và sờ thấy nhưng vòng cổ chưa đổi; Độ III: bướu lồi rõ vùng cổ; Độ IV: bướu vượt bờ ngoài cơ ức đòn chũm; Độ V: bướu rất to sa xuống trước xương ức).
  • Định lượng nội tiết: Đánh giá chức năng bình giáp, cường giáp, suy giáp dựa trên nồng độ hormone T3, FT4, TSH theo tiêu chuẩn của Lê Đức Trình.
  • Đánh giá kết quả phẫu thuật: Tiêu chuẩn phân loại 4 mức (Rất tốt, Tốt, Trung bình, Xấu) theo Trần Ngọc Lương.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập số liệu tiến cứu.
  • Cỡ mẫu và chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ, thu nhận 99 bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ.
    • Tiêu chuẩn chọn vào: Bướu thể nhân từ độ II, bướu hỗn hợp từ độ II, bướu lan tỏa từ độ III; siêu âm xác định có u giáp; chức năng hormone tuyến giáp bình thường; chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA) âm tính với tế bào ác tính.
    • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân mổ mở theo đường giữa kinh điển; hồ sơ bệnh án không đầy đủ; bệnh nhân không đến khám lại sau 3 tháng.
  • Trang thiết bị và vật liệu nghiên cứu:
    • Máy siêu âm ALOCA 3500 (Nhật Bản), đầu dò linear tần số 3,5 MHz.
    • Máy xét nghiệm miễn dịch tự động IMMULITE 1000 xác định nồng độ hormone bằng nguyên lý hóa phát quang phổ tự.
    • Dao phẫu thuật điện lưỡng cực Ligasure.
    • Bệnh án nghiên cứu thống nhất; chỉ khâu phẫu thuật Vicryl 3.0, Nilon 5.0.
  • Kỹ thuật phẫu thuật (theo Trần Ngọc Lương): Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, tư thế ngửa cổ có gối độn vai; rạch da ngang trên hõm ức 1 cm (dài 5 - 10 cm); bóc tách vạt da cơ bám da cổ; tách bờ trong cơ ức đòn chũm khỏi cơ ức móng và ức giáp; kéo cơ vai móng lên trên và ra ngoài; mở tách dọc cơ ức giáp tại vị trí 1/3 ngoài và 2/3 trong từ dưới lên trên để tiếp cận trực tiếp thùy tuyến giáp; phẫu tích các cực trên, dưới, thắt mạch máu sát bao tuyến, bảo tồn tuyến cận giáp và bộc lộ/bảo tồn TK TQQN tại rãnh khí thực quản và dây chằng Berry; cắt bỏ thương tổn và đóng vết mổ theo lớp.
  • Phương pháp thu thập và xử lý số liệu: Nhập liệu bằng bệnh án nghiên cứu, xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0; tính toán các giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm; kiểm định ý nghĩa thống kê ở mức $p < 0,05$.
  • Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua bởi Hội đồng khoa học Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên và Ban Giám đốc Bệnh viện A Thái Nguyên; bệnh nhân tham gia tự nguyện và đồng thuận.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện các cơ sở lý luận giải phẫu học, sinh bệnh học và ngoại khoa:

  • Giải phẫu vùng cổ trước và tuyến giáp: Mô tả chi tiết cấu trúc 4 cơ dưới móng (ức móng, vai móng, ức giáp, giáp móng). Khẳng định vị trí cơ ức giáp tiếp giáp trực tiếp mặt trước thùy tuyến giáp, tạo cơ sở giải phẫu cho phép mở tách dọc thớ cơ để vào thẳng tuyến giáp mà không cần cắt ngang cơ. Phân tích chi tiết đường đi của TK TQQN (bên phải quặt dưới động mạch dưới đòn, bên trái quặt dưới quai động mạch chủ, đi trong rãnh khí - thực quản), nhánh ngoài TK TQT đi cùng động mạch giáp trên và mạng lưới cấp máu từ động mạch giáp trên, giáp dưới.
  • Đặc điểm giải phẫu bệnh bướu giáp đơn thuần: Phân tích quá trình tiến triển từ giai đoạn quá sản lan tỏa (tăng sinh nang tuyến phì đại đồng nhất) sang giai đoạn cục không thuần nhất (xuất hiện thoái hóa, nang keo, hoại tử xuất huyết, lắng đọng hemosiderin, xơ hóa và canxi hóa tạo cấu trúc đa nhân).
  • Chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật: Trình bày tiêu chuẩn thăm khám lâm sàng, siêu âm tuyến giáp (định vị khối u, phân biệt thể đặc/nang), xét nghiệm định lượng T3, FT4, TSH, xét nghiệm tế bào học kim nhỏ (FNA) và chụp cắt lớp vi tính. Nêu rõ các chỉ định can thiệp ngoại khoa khi bướu gây chèn ép cơ học, bướu nhân có nguy cơ ung thư hóa, bướu chìm trung thất hoặc ảnh hưởng thẩm mỹ.
  • Các tai biến, biến chứng: Dẫn chứng các tài liệu chuyên khoa về nguy cơ chảy máu, suy hô hấp cấp, hạ calci máu do suy tuyến cận giáp (Vũ Chi Mai ghi nhận 9,5%), tổn thương TK TQQN (Michael Hermann và cộng sự nghiên cứu trên 27.874 bệnh nhân ghi nhận 3% liệt tạm thời và 0,75% liệt vĩnh viễn), cùng các biến chứng muộn như nhược giáp và tái phát bướu (Nguyễn Ngọc Trung).

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết phương thức chọn mẫu 99 bệnh nhân tại Bệnh viện A Thái Nguyên từ tháng 6/2013 đến tháng 6/2014, quy trình phẫu thuật và hệ thống các tiêu chí đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng, trong mổ và sau mổ 3 tháng:

  • Quy trình kỹ thuật 5 thì:
    • Thì 1: Rạch da trên hõm ức 1 cm, bóc tách vạt da, tách bờ trong cơ ức đòn chũm, dùng mốc bụng trên cơ vai móng tách dọc thớ cơ ức giáp tại vị trí 1/3 ngoài và 2/3 trong.
    • Thì 2: Phẫu tích bộc lộ thùy tuyến giáp và thắt các mạch máu (động mạch giáp trên, dưới, tĩnh mạch giáp giữa) sát vỏ bao tuyến giáp.
    • Thì 3: Phẫu tích bảo tồn tuyến cận giáp và bộc lộ dây TK TQQN tại khe khí thực quản dọc đến chỗ bám dây chằng Berry.
    • Thì 4: Thực hiện cắt bướu giáp theo tổn thương thực thể (cắt toàn bộ 1 thùy, cắt bán phần 2 thùy, cắt bướu đơn thuần, cắt 1 thùy kết hợp lấy nhân đối bên).
    • Thì 5: Đặt dẫn lưu, khâu phục hồi cơ (nếu có tổn thương), khâu cân cổ nông và khâu trong da.
  • Tiêu chuẩn xếp loại kết quả phẫu thuật (theo Trần Ngọc Lương):
    • Rất tốt: Phẫu thuật thuận lợi, không biến chứng, sẹo mềm, người bệnh sớm sinh hoạt bình thường và rất hài lòng.
    • Tốt: Phẫu thuật thuận lợi, có liệt TK TQQN hoặc suy tuyến cận giáp tạm thời, sẹo mềm, người bệnh hài lòng.
    • Trung bình: Phẫu thuật thuận lợi, có rối loạn tạm thời, sẹo cứng, người bệnh thấy bình thường.
    • Xấu: Bắt buộc cắt cơ, chảy máu mổ lại, sẹo cứng, liệt TK TQQN hoặc suy cận giáp vĩnh viễn, người bệnh không hài lòng.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các số liệu định lượng thu thập được trên 99 bệnh nhân nghiên cứu:

Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng trước mổ

  • Tuổi và giới: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là $47,4 \pm 13,7$ tuổi (dao động từ 17 đến 75 tuổi). Tỷ lệ nữ giới chiếm ưu thế tuyệt đối với 86 bệnh nhân (86,9%), nam giới có 13 bệnh nhân (13,1%), tỷ lệ nữ/nam là 6,15/1. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về phân bố giới tính theo nhóm tuổi ($p > 0,05$).
Nhóm tuổi Số bệnh nhân nam ($n=13$) Tỷ lệ nam (%) Số bệnh nhân nữ ($n=86$) Tỷ lệ nữ (%) Tổng số bệnh nhân ($N=99$) Tỷ lệ toàn bộ (%)
< 20 tuổi 0 0,0 3 3,5 3 3,0
20 - 40 tuổi 4 30,8 20 23,2 24 24,2
41 - 60 tuổi 7 53,8 48 55,9 55 55,6
> 60 tuổi 2 15,4 15 17,4 17 17,2
  • Thời gian mắc bệnh: Thời gian mắc bệnh trung bình là $2,02 \pm 2,35$ năm (ngắn nhất 1 năm, dài nhất 20 năm). Đa số bệnh nhân phát hiện dưới 1 năm (55 bệnh nhân, chiếm 55,6%); từ 1 - 5 năm có 41 bệnh nhân (41,4%); trên 5 năm có 3 bệnh nhân (3,0%).
  • Độ lớn của bướu giáp: Bướu độ II chiếm 51,5% (51 bệnh nhân); độ III chiếm 46,5% (46 bệnh nhân); độ IV chiếm 2,0% (2 bệnh nhân); không ghi nhận bệnh nhân độ V. Thời gian mắc bệnh có mối liên quan thuận rõ rệt với độ lớn của bướu giáp: độ II có thời gian mắc bệnh trung bình 1,53 năm, độ III là 2,15 năm, độ IV là 11,50 năm ($p < 0,05$).
  • Triệu chứng chèn ép: Ghi nhận 79/99 bệnh nhân (79,8%) có triệu chứng chèn ép vùng cổ. Triệu chứng nuốt nghẹn xuất hiện ở 58,8% bệnh nhân độ II (30/51), 87,0% bệnh nhân độ III (40/46) và 100% bệnh nhân độ IV (2/2). Triệu chứng khó thở xuất hiện ở 1,9% bệnh nhân độ II (1/51), 13,0% bệnh nhân độ III (6/46) và 100% bệnh nhân độ IV (2/2) ($p > 0,05$).
  • Tình trạng điều trị trước mổ: 55 bệnh nhân (55,6%) chưa qua điều trị; 33 bệnh nhân (33,2%) điều trị nội khoa hoặc đắp lá; 5 bệnh nhân (5,1%) từng chọc hút; 6 bệnh nhân (6,1%) có tiền sử đã phẫu thuật bướu giáp tái phát; 0 bệnh nhân điều trị chiếu xạ.

Đặc điểm cận lâm sàng

  • Siêu âm tuyến giáp:
    • Vị trí bướu: Tổn thương cả hai thùy chiếm 37,5% (37 bệnh nhân); thùy phải chiếm 34,2% (34 bệnh nhân); thùy trái chiếm 22,2% (22 bệnh nhân); eo tuyến giáp chiếm 6,1% (6 bệnh nhân).
    • Cấu trúc âm học: Dạng hỗn hợp chiếm 60,6% (60 bệnh nhân); giảm âm chiếm 31,3% (31 bệnh nhân); tăng âm chiếm 8,1% (8 bệnh nhân).
    • Kích thước bướu: Đường kính từ 1,5 - 4 cm chiếm 81,8% (81 bệnh nhân); kích thước < 1,5 cm chiếm 10,1% (10 bệnh nhân); kích thước > 4 cm chiếm 8,1% (8 bệnh nhân; trường hợp lớn nhất ghi nhận 18 cm).
  • Xét nghiệm hormone tuyến giáp: 100% bệnh nhân trong trạng thái bình giáp. Nồng độ trung bình: TSH đạt $1,32 \pm 1,25\text{ mU/l}$ (giá trị từ 0,01 đến 9,00); T3 đạt $1,85 \pm 0,75\text{ nmol/l}$ (giá trị từ 0,51 đến 4,96); FT4 đạt $16,76 \pm 3,22\text{ pmol/l}$ (giá trị từ 7,75 đến 27,20).
  • Đối chiếu chẩn đoán tế bào học trước mổ (FNA) và mô bệnh học sau mổ:
    • U nang tuyến giáp: FNA chẩn đoán 35 ca, sau mổ xác định 32 ca (độ chính xác 91,4%).
    • Bướu giáp đơn thuần: FNA chẩn đoán 58 ca, sau mổ xác định 64 ca (độ chính xác 90,6%).
    • U tuyến tuyến giáp: FNA chẩn đoán 6 ca, sau mổ xác định 3 ca (độ chính xác 50,0%).

Đặc điểm trong phẫu thuật và kết quả điều trị

  • Phương pháp phẫu thuật: Cắt toàn bộ một thùy chiếm tỷ lệ cao nhất với 45,5% (45 bệnh nhân); cắt bán phần hai thùy chiếm 30,3% (30 bệnh nhân); cắt bướu đơn thuần chiếm 14,1% (14 bệnh nhân); cắt một thùy kết hợp bóc nhân thùy đối diện chiếm 10,1% (10 bệnh nhân).
  • Thời gian phẫu thuật: Thời gian mổ trung bình là $55,0 \pm 12,44$ phút (ngắn nhất 35 phút, dài nhất 90 phút). Thời gian phẫu thuật tăng dần theo độ lớn của bướu: bướu độ II trung bình $52,1 \pm 8,1$ phút; độ III trung bình $64,7 \pm 13,1$ phút; độ IV trung bình $80,0 \pm 14,1$ phút ($p < 0,05$).
  • Mức độ bóc tách cơ và can thiệp cắt cơ: 100% bệnh nhân phẫu thuật đều không phải cắt cơ ức giáp và cơ ức móng (tỷ lệ 0%). Thao tác bóc tách cơ và bộc lộ tuyến giáp diễn ra thuận lợi (dễ) ở 91,9% (91 bệnh nhân); gặp khó khăn ở 8,1% (8 bệnh nhân, gồm 4 ca mổ cũ dính, 1 ca bướu to độ IV và 3 ca từng chọc hút bướu nhiều lần).
  • Quan sát và đánh giá thần kinh thanh quản quặt ngược:
    • Trong 99 bệnh nhân, có 42 bệnh nhân (42,4%) được chủ động bộc lộ rõ TK TQQN trong mổ; 57 bệnh nhân (57,6%) không bộc lộ.
    • Tổng số 42 dây thần kinh được bộc lộ (28 bệnh nhân bộc lộ một bên, 14 bệnh nhân bộc lộ hai bên) đều có đường đi quặt ngược thực sự (100%), không gặp trường hợp giải phẫu dị dạng không quặt ngược.
    • Mối liên quan giữa TK TQQN và các nhánh động mạch giáp dưới (đánh giá trên 42 dây): Thần kinh đi sau động mạch chiếm 83,4% (35 trường hợp); đi trước động mạch chiếm 9,5% (4 trường hợp); đi giữa các nhánh động mạch chiếm 7,1% (3 trường hợp).
Mối liên quan giải phẫu TK TQQN với ĐM giáp dưới Số trường hợp ($n=42$) Tỷ lệ (%)
Dây thần kinh đi phía sau động mạch 35 83,4
Dây thần kinh đi phía trước động mạch 4 9,5
Dây thần kinh đi xen giữa các nhánh động mạch 3 7,1
  • Tai biến và biến chứng sớm sau mổ: Không xảy ra tai biến trong mổ và không có ca nào chảy máu sau mổ phải can thiệp lại. Ghi nhận các biến chứng sớm:
    • Khàn tiếng tạm thời: 2 bệnh nhân (2,0%), hồi phục sau 5 - 8 ngày điều trị chống viêm.
    • Nuốt sặc tạm thời: 1 bệnh nhân (1,0%), hồi phục sau 5 - 8 ngày.
    • Tê chân tay tạm thời (hạ calci máu): 3 bệnh nhân (3,0%), ổn định sau 10 ngày bổ sung canxi đường uống.
    • Nhiễm trùng vết mổ: 1 bệnh nhân (1,0%), được xử trí thay băng, kháng sinh tại chỗ và ra viện ngày thứ 11.
    • Nôn sau mổ: 3 bệnh nhân (3,0%).
  • Mối liên quan giữa bộc lộ TK TQQN và biến chứng thần kinh: Nhóm có bộc lộ thần kinh ($n=42$) không ghi nhận ca nào bị nói khàn hoặc nuốt sặc (0%). Nhóm không bộc lộ ($n=57$) ghi nhận 2 ca nói khàn (3,5%) và 1 ca uống sặc (1,7%), tổng tỷ lệ biến chứng thần kinh là 5,2%. Khác biệt giữa hai nhóm chưa có ý nghĩa thống kê ($p > 0,05$).
Nhóm phẫu thuật Nói khàn ($n$) Tỷ lệ (%) Uống sặc ($n$) Tỷ lệ (%) Không biến chứng ($n$) Tỷ lệ (%)
Có bộc lộ TK TQQN ($n=42$) 0 0,0 0 0,0 42 100,0
Không bộc lộ TK TQQN ($n=57$) 2 3,5 1 1,7 54 94,8
  • Thời gian điều trị và hậu phẫu:
    • Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là $6,47 \pm 1,14$ ngày (ngắn nhất 3 ngày, dài nhất 11 ngày); trong đó 88,9% bệnh nhân nằm viện từ 4 - 7 ngày.
    • Thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình: độ II là $69,18 \pm 10,34$ giờ; độ III là $70,43 \pm 9,33$ giờ; độ IV là 72,00 giờ ($p > 0,05$).
    • Thời gian dùng kháng sinh: 88,9% bệnh nhân dùng từ 4 - 7 ngày; 2% bệnh nhân độ II dùng $\le 3$ ngày; 50% bệnh nhân độ IV dùng $> 7$ ngày ($p > 0,05$).
  • Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 3 tháng:
    • Cảm giác vùng mổ: 96,0% (95 bệnh nhân) cảm giác bình thường; 3,0% (3 bệnh nhân) còn đau nhẹ; 1,0% (1 bệnh nhân) tê bì.
    • Đặc điểm sẹo mổ: Sẹo mềm mại đạt 91,9% (91 bệnh nhân); sẹo nề 4,0% (4 bệnh nhân); sẹo cứng 4,0% (4 bệnh nhân).
    • Mức độ hài lòng của người bệnh: Rất hài lòng đạt 56,6% (56 bệnh nhân); hài lòng đạt 39,4% (39 bệnh nhân); không hài lòng chiếm 4,0% (4 bệnh nhân do vết mổ nhiễm trùng hoặc còn đau ngứa).
  • Phân loại kết quả chung cuộc: Kết quả Rất tốt đạt 70,7% (70 bệnh nhân); Tốt đạt 25,3% (25 bệnh nhân); Trung bình đạt 4,0% (4 bệnh nhân); không có kết quả Xấu (0%).

Chương 4: BÀN LUẬN

Chương 4 phân tích, so sánh các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Bàn luận về tính khả thi của đường mở dọc cơ ức giáp trong việc phẫu tích trực tiếp vào thùy tuyến giáp, giảm thiểu sang chấn cơ và duy trì tính nguyên vẹn của nhóm cơ dưới móng, giúp 100% bệnh nhân không phải cắt cơ.
  • Phân tích hiệu quả bảo tồn thần kinh thanh quản quặt ngược và tuyến cận giáp: việc chủ động mở rộng phẫu trường qua đường mở dọc cơ ức giáp tạo điều kiện quan sát rõ rãnh khí thực quản và cực dưới tuyến giáp, hạ thấp tỷ lệ tổn thương thần kinh tạm thời xuống 2% và suy cận giáp tạm thời xuống 3%, không để lại di chứng vĩnh viễn.
  • Luận giải mối liên quan giữa kích thước bướu, thời gian mắc bệnh với độ phức tạp của cuộc mổ (kéo dài thời gian phẫu thuật từ 52,1 phút ở độ II lên 80,0 phút ở độ IV) và quá trình hồi phục sau mổ.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp thực tiễn và kỹ thuật

  1. Đánh giá hiệu quả kỹ thuật tại tuyến tỉnh: Luận án chứng minh tính hiệu quả và độ an toàn của đường mở dọc cơ ức giáp trong phẫu thuật bướu giáp đơn thuần tại Bệnh viện A Thái Nguyên, đạt tỷ lệ kết quả Tốt và Rất tốt lên tới 96,0%, không có trường hợp xếp loại Xấu.
  2. Khắc phục triệt để việc cắt cơ: Kỹ thuật cho phép tiếp cận trực tiếp bao tuyến giáp từ phía ngoài mà không cần cắt ngang cơ ức móng và cơ ức giáp (tỷ lệ cắt cơ là 0%), hạn chế hiện tượng xơ dính sau mổ, giúp 91,9% bệnh nhân đạt sẹo mềm mại và 96,0% phục hồi cảm giác da vùng cổ bình thường sau 3 tháng.
  3. Giảm thiểu tai biến và biến chứng ngoại khoa: Phẫu trường thuận lợi giúp kiểm soát mạch máu chính xác (0% chảy máu sau mổ), tỷ lệ khàn tiếng tạm thời ở mức thấp (2,0%), tê tay chân tạm thời (3,0%) và không ghi nhận tổn thương vĩnh viễn dây TK TQQN hay suy tuyến cận giáp kéo dài.

Kiến nghị can thiệp

  • Triển khai ứng dụng thường quy đường mở dọc cơ ức giáp trong phẫu thuật điều trị bướu giáp đơn thuần tại các bệnh viện tuyến tỉnh và khu vực.
  • Khuyến khích phẫu thuật viên chủ động bộc lộ và kiểm tra đường đi của thần kinh thanh quản quặt ngược trong quá trình phẫu tích nhằm phòng ngừa triệt để các tai biến tổn thương phát âm và hô hấp.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Nghiên cứu thực hiện theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện tại một trung tâm y tế (Bệnh viện A Thái Nguyên) với cỡ mẫu 99 bệnh nhân; thời gian theo dõi hậu phẫu dừng lại ở mốc 3 tháng nên chưa đánh giá toàn diện các biến chứng muộn dài hạn như tỷ lệ suy giáp hóa hoặc tỷ lệ tái phát bướu sau nhiều năm.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn, thiết lập các thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên giữa đường mở dọc cơ ức giáp và đường mổ giữa kinh điển, đồng thời kéo dài thời gian theo dõi dọc sau mổ từ 1 đến 5 năm để đánh giá tỷ lệ tái phát và chức năng nội tiết lâu dài.

Giá trị tham khảo

  • Đối với phẫu thuật viên ngoại khoa và bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng - đầu cổ: Cung cấp quy trình từng bước (5 thì phẫu thuật) tiếp cận tuyến giáp qua đường mở dọc cơ ức giáp, các mốc giải phẫu quan sát thần kinh thanh quản quặt ngược và cách xử trí bảo tồn tuyến cận giáp.
  • Đối với học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và nghiên cứu sinh: Cung cấp tài liệu tham khảo có đối chiếu giải phẫu học thực địa, số liệu thống kê cụ thể về mối liên quan giữa giải phẫu mạch máu và thần kinh (83,4% TK TQQN đi sau động mạch giáp dưới), cùng bộ tiêu chí đánh giá kết quả hậu phẫu tiêu chuẩn.

Câu hỏi thường gặp

1. Đường mở dọc cơ ức giáp có ưu điểm giải phẫu nổi bật nào so với đường mổ giữa kinh điển?

Đường mổ giữa kinh điển đi qua đường trắng giữa, khi bướu lớn thường phải cắt ngang cơ ức móng và ức giáp gây đau và dính mô. Đường mở dọc cơ ức giáp sử dụng mốc bụng trên cơ vai móng, tách dọc theo thớ cơ ức giáp ở vị trí 1/3 ngoài và 2/3 trong để đi thẳng vào mặt ngoài thùy tuyến giáp, giúp phẫu trường bộc lộ rộng rãi, không cần cắt cơ (tỷ lệ cắt cơ trong nghiên cứu là 0%) và bảo tồn nguyên vẹn cấu trúc cơ dưới móng.

2. Tỷ lệ biến chứng tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược và tuyến cận giáp trong nghiên cứu là bao nhiêu?

Nghiên cứu ghi nhận 2% bệnh nhân (2/99) bị khàn tiếng tạm thời, 1% bệnh nhân (1/99) nuốt sặc tạm thời và 3% bệnh nhân (3/99) bị tê chân tay tạm thời do hạ calci máu. Toàn bộ các trường hợp này đều hồi phục hoàn toàn sau điều trị nội khoa ngắn ngày (từ 5 đến 10 ngày), không ghi nhận trường hợp nào bị tổn thương vĩnh viễn.

3. Việc chủ động bộc lộ thần kinh thanh quản quặt ngược trong mổ mang lại kết quả như thế nào?

Trong 42 bệnh nhân được chủ động bộc lộ thần kinh thanh quản quặt ngược, tỷ lệ biến chứng nói khàn và uống sặc là 0%. Ngược lại, ở nhóm 57 bệnh nhân không bộc lộ thần kinh, tỷ lệ nói khàn tạm thời là 3,5% và uống sặc là 1,7% (tổng tỷ lệ biến chứng thần kinh là 5,2%).

4. Mối liên quan giải phẫu phổ biến nhất giữa thần kinh thanh quản quặt ngược và động mạch giáp dưới là gì?

Trên 42 dây thần kinh được bộc lộ và quan sát, vị trí thần kinh đi phía sau các nhánh của động mạch giáp dưới chiếm đa số với 83,4% (35 trường hợp); thần kinh đi phía trước động mạch chiếm 9,5% (4 trường hợp) và thần kinh đi xen giữa các nhánh động mạch chiếm 7,1% (3 trường hợp).

Kết luận

Luận án Chuyên khoa cấp II của tác giả Nguyễn Đức Trường đã đánh giá toàn diện kết quả thực hiện phẫu thuật bướu giáp đơn thuần bằng đường mở dọc cơ ức giáp trên 99 bệnh nhân tại Bệnh viện A Thái Nguyên giai đoạn 2013 - 2014. Kỹ thuật phẫu thuật cải tiến này chứng minh tính an toàn cao, tạo phẫu trường thuận lợi giúp bóc tách và bảo tồn tốt thần kinh thanh quản quặt ngược cùng tuyến cận giáp mà không cần phải cắt cơ dưới móng. Kết quả chung cuộc đạt 96,0% xếp loại Rất tốt và Tốt (trong đó Rất tốt chiếm 70,7%), tỷ lệ biến chứng sớm thấp và có khả năng ứng dụng rộng rãi tại các cơ sở ngoại khoa tuyến tỉnh.