ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu giáp đơn thuần chiếm tỉ lệ cao nhất (90%) trong các nhóm bệnh của tuyến giáp, là một loại bệnh lý phổ biến ở Việt Nam cũng như trên thế giới [3], [28]. Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới năm 1994, có khoảng 665 triệu người mắc bệnh bướu cổ, chiếm 12% dân số thế giới, và được phân bố rải rác khắp các châu lục; trong đó vùng Địa Trung Hải có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất (22,9% dân số), còn ở vùng Đông Nam Á có tới 100 triệu người mắc bệnh bướu cổ. Ở Việt Nam, theo Trần Đức Thọ, tần suất bệnh BGĐT vào khoảng 10% dân số. Bướu giáp đơn thuần là bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới, với tỷ lệ nữ/nam là 8- 12/1 [28], [32].
Bệnh bướu giáp đơn thuần thường tiến triển thầm lặng, nên đa số được phát hiện ở giai đoạn bướu đã phát triển to. Khi bướu quá to sẽ lồi ra gây biến dạng vùng cổ, ảnh hưởng đến tâm lý và thẩm mỹ của người bệnh, đặc biệt có thể gây ra một số biến chứng như chèn ép đường thở, cường giáp trạng hoặc ung thư hóa. Cho tới nay, có nhiều phương pháp điều trị bướu giáp đơn thuần bằng nội khoa cũng như ngoại khoa, trong đó điều trị ngoại khoa thường cho kết quả lâu dài và hiệu quả hơn [32], [44]. Phẫu thuật tuyến giáp với đường mổ kinh điển trên hõm ức 1cm, tách cân cơ ức móng và cân cơ ức giáp hai bên để vào tuyến giáp (đường giữa) đã được thực hiện tại Việt Nam từ những năm 70 của thế kỷ trước đến nay, tuy nhiên nhược điểm của đường mổ này là không thể mở rộng lên trên hay xuống dưới được khi cần, với những bướu to từ độ III trở lên thì thường phải cắt cơ và sau mổ phải khâu phục hồi; điều này sẽ gây dính và đau sau mổ.
Đặc biệt ở những bệnh nhân mổ cũ thì rất khó khăn trong việc bộc lộ tuyến giáp vì dính và sẽ làm tăng các biến chứng của phẫu thuật liên quan đến tuyến cận giáp và dây thần kinh quặt ngược 2 Từ năm 2005, Trần Ngọc Lương và cộng sự đã thông báo kết quả nghiên cứu ― Đường vào tuyến giáp cải tiến trong phẫu thuật tuyến giáp‖. Theo đó vào tuyến giáp với đường mở dọc cơ ức giáp hai bên đã hạn chế được những nhược điểm của đường mổ kinh điển cũ (đường giữa). Trên thế giới rất ít tác giả công bố về đường mổ này, và tại Việt Nam cũng mới chỉ tại bệnh viện Nội Tiết TW là áp dụng thường quy đường mổ này cho hầu hết các phẫu thuật bướu cổ [8], [16], [20]. Tại khoa ngoại bệnh viện A Thái Nguyên đã áp dụng đường mổ mở dọc cơ ức giáp cho các phẫu thuật bướu cổ từ tháng 1/2013.
Để đánh giá ưu nhược điểm cũng như khả năng áp dụng của đường mổ này tại Thái Nguyên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá kết quả phẫu thuật bƣớu giáp đơn thuần bằng đƣờng mở dọc cơ ức giáp tại bệnh viện A Thái Nguyên” Với mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật bướu giáp đơn thuần tại bệnh viện A Thái Nguyên theo đường mở dọc cơ ức giáp giai đoạn 2013 - 2014 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật bướu giáp đơn thuần bằng đường mở dọc cơ ức giáp tại bệnh viện A Thái Nguyên 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu vùng cổ trƣớc, tuyến giáp và tuyến cận giáp 1.
Giải phẫu vùng cổ trước Tuyến giáp nằm ở vùng cổ trước, vì vậy phần giải phẫu chỉ đề cập đến cùng cổ trước và bên: * Da, tổ chức dưới da: - Cơ bám da cổ: Là một dải cơ rộng, ở ngoài lớp nông mạc cổ, bám vào mạc phủ phần trên của cơ ngực lớn và cơ delta, vượt qua xương đòn chạy chếch lên trên và vào trong ở hai bên của cổ. Các sợi trước đến dưới cằm thì đan xen với các sợi của bên đối diện và bám vào phần dưới thân xương hàm dưới. Các sợi sau bắt chéo góc xương hàm dưới và phần trước cơ cắn để bám vào da dưới của mặt [9]. - Các mạc của cổ trước: Các mạc cổ trước được tạo nên bởi các mô liên kết, tạo nên các ngăn và khe, chứa đựng các cấu trúc khác nhau.
Bao gồm lá nông và lá trước khi quản. Lá mạc cổ nông: bọc vòng quanh cổ, nằm dưới cơ bám da cổ và các mô dưới da, ở trên dính vào đường gáy trên của xương chẩm, ở dưới bám vào mỏm cùng vai, xương đòn và bờ trên cán ức, ở phía sau dính vào dây chằng gáy và mỏm gai đốt sống cổ VII. Từ đó mạc tách làm hai bó bọc lấy cơ thang. Tới bờ trước cơ này hai lá chập làm một, phủ tam giác cổ sau, rồi lại chế làm 2 bọc cơ ức đòn chũm.
Khi tới bờ trước cơ này hai lá lại chập làm một để tiếp tục chạy ra trước phủ tam giác cổ trước, và nối tiếp với lá nông bên đối diện ở đường giữa, ở tam giác cổ trước, lá nông dính vào xương móng nên được chia làm 2 phần trên móng và dưới móng. Phần trên móng: căng từ xương móng tới dưới xương hàm dưới. 4 Phần dưới móng: mạc nông khi tới gần cán ức thì chia làm hai lá dính vào bờ trước và sau cán ức, tạo nên một khoang trên ức chứa mỡ, các hạch bạch huyết, phần dưới tĩnh mạch cảnh trước và đầu ức của cơ ức đòn chũm [9]. - Mạc các cơ dưới móng: là một chẽ phụ thuộc vào lá nông mạc cổ, gồm hai lá: lá nông bao bọc cơ vai móng và cơ ức móng.
Lá sâu bọc cơ ức giáp và cơ giáp móng, ở trên mạc dính vào xương móng, ở dưới mạc dính vào mặt xương đòn và mặt sau cán ức; ở hai bên mạc tỏa tới tận bờ ngoài cơ vai móng và dính vào lá sâu của bao cơ ức đòn chũm; dọc theo đường giữa, mạc hòa lẫn với lá nông của mạc cổ. - Lá trước khí quản: là một lá mạc mỏng nằm dưới các cơ dưới móng, che phủ ở trước thanh quản, khí quản và tách ra bọc lấy tuyến giáp, tạo thành bao tuyến giáp, ở trên mạc bám vào xương móng và vào đường chéo sụn giáp, ở dưới mạc liên tiếp ở sau xương ức với bao mạc của động mạch chủ và lớp xơ của ngoại tâm mạc ở trong ngực, ở hai bên hòa lẫn với mạc miệng hầu, dọc theo chỗ bám của cơ khít hầu giữa và dưới vào các sừng lớn, sừng nhỏ xương móng và đường chéo sụn giáp cũng như bờ sau bên của tuyến giáp. Như vậy lá trước khí quản cùng mạc miệng hầu tạo thành 1 ống hình trụ bao quanh các tạng (hầu - thực quản, thanh - khí quản, tuyến giáp - cận giáp). * Các cơ của vùng cổ trước bên (hình 1.1) - Cơ ức đòn chũm: Là một cơ chạy chếch lên trên và ra sau ở mặt bên của cổ.
Cơ dày và hẹp ở phần trung tâm, rộng và mỏng ở hai đầu. Nguyên ủy có 2 đầu: đầu ức (hay đầu trong): bám vào phần trên mặt trước cán ức, đầu đòn (hay ngoài): bám vào mặt trên 1/3 trong xương đòn. Bám tận: vào mặt ngoài mỏm chũm bởi một gân khỏe và vào ở ngoài đường gáy trên xương chẩm bởi một dải cân nông. - Các cơ dưới móng: gồm 4 cơ, xếp thành 2 lớp: lớp nông có 2 cơ: cơ ức móng và cơ vai móng, lớp sâu gồm 2 cơ: cơ ức giáp và cơ giáp móng.
Các cơ của 2 giới hạn một khe hình trám ngay trước khí quản gọi là trám mở khí quản. 5 Cơ ức móng: Nguyên ủy bám vào mặt sau cán ức, mặt sau đầu trong xương đòn và dây chằng ức đòn sau. Cơ vai móng: Có hai bụng, bụng dưới bám vào bờ trên xương bả vai, gần khuyết vai và dây chằng ngang vai trên. Các thớ cơ chụm lại đi lên trên, ra trước tận hết bởi một gân trung gian ở phía sau 1/3 dưới của cơ sức đòn chũm.
Bụng trên: từ gân trung gian đi lên trên vào trong, bám tận vào thân xương móng. Bụng trên cơ vai móng là một mốc khi tách các lớp cơ cổ bên, có thể tách cơ này gạt lên trên ra ngoài để bộc lộ cơ ức giáp, từ đó đi vào trực tiếp thùy bên tuyến giáp. Cơ ức - giáp: Tiếp giáp ngay mặt trước của thùy tuyến giáp, các thớ cơ chạy dọc mặt trước thùy tuyến giáp. Do đó có thể vào trực tiếp nhờ vào việc trách dọc cơ này.
Nguyên ủy bám vào mặt sau cán ức và sụn sườn I. Bám tận đường chéo ở mặt ngoài mảnh sụn giáp. Cơ giáp - móng: Nguyên ủy bám vào đường chéo ở mặt ngoài mảnh sụn giáp. Bám tận bờ dưới chân và sừng lớn xương móng [9].
* Mạch và bạch huyết vùng cổ trước. - Động mạch và tĩnh mạch. Các động mạch chính của đầu - mặt - cổ là hệ thống động mạch cảnh, bao gồm hai động mạch cảnh chung phải và trái, khi tới bờ trên sụn giáp chia thành 2 nhánh tận: động mạch cảnh trong cấp huyết cho não và mắt, động mạch cảnh ngoài cấp huyết cho các phần còn lại của đầu, mặt và một phần cổ. Phần còn lại của cổ do các nhánh của động mạch dưới đòn nuôi dưỡng.
Phần trình bày này chỉ nêu những điểm của các mạch máu có liên quan đến trong quá trình phẫu thuật tuyến giáp. - Động mạch cảnh chung. + Nguyên ủy, đường đi và tận cùng: Động mạch cảnh chung trái tách trực tiếp từ cung động mạch chủ, vậy có một đoạn ở trong ngực. 6 Động mạch cảnh chung phải là một trong hai nhánh tận của thân cánh tay đầu, bắt đầu ở phía sau khớp ức - đòn phải đi lên, nằm hoàn toàn ở cổ.
Từ nền cổ trở lên đường đi của hai động mạch cảnh chung giống nhau: chạy thẳng lên trên, dọc theo hai bên khí quản và thực quản, khi tới bờ trên sụn giúp, ngang đốt sống cổ 4 thì động mạch cảnh chung phình ra tạo thành xoang cảnh, rồi chia đôi thành 2 động mạch tận: động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Xoang cảnh thường lấn tới cả phần đầu của động mạch cảnh trong.