CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Các khái niệm về mạch máu nuôi da Nghiên cứu giải phẫu mạch máu nuôi da đã và đang mang lại những ý nghĩa hết sức to lớn cho các thầy thuốc lâm sàng trong việc điều trị các khuyết hổng phần mềm, vì đây là cơ sở khoa học quan trọng nhất để thiết kế một vạt da, hay mở rộng ứng dụng của vạt da. Năm 1862, vạt da có cuống mạch đầu tiên được phẫu thuật viên người Ireland John Wood nghiên cứu và sử dụng, đó là vạt da bẹn, dựa trên cơ sở nuôi vạt là động mạch mũ chậu nông [Trích từ 1. đã mô tả động mạch lên nuôi da trong cuốn “Động mạch da của cơ thể người”.
Năm 1893, Spalteholz đã nhận thấy có sự nối thông giữa các động mạch da lân cận với nhau [Trích từ 79. Tiếp sau đó cũng đã có nhiều tác giả nghiên cứu về vấn đề này, nhưng phải đến năm 1936 Salmon M mới có một công trình nghiên cứu khá đầy đủ về sự phân bố mạch máu nuôi da. Salmon M đã chia động mạch nuôi da thành 3 loại: Động mạch da trực tiếp, động mạch cơ da, động mạch cân da [Trích từ 76. đã nghiên cứu và chia động mạch nuôi da thành 4 loại: Động mạch da trực tiếp, động mạch cơ da, động mạch cân da, động mạch thần kinh da [35.
- Động mạch da trực tiếp: Động mạch này có đường kính lớn, được tách ra từ thân động mạch chính của vùng, áp lực tưới máu của dạng động mạch này ngang bằng với áp lực của động mạch chính. Loại động mạch này có nhiều ở cẳng chân. - Động mạch cơ da: Được tách ra từ động mạch nuôi cơ. Loại này có nhiều ở 1/3 trên cẳng chân.
4 - Động mạch cân da: Động mạch đi trong vách liên cơ trước khi đi đến làm giàu đám rối mạch máu ở lớp cân. Loại này có nhiều ở 1/3 giữa và 1/3 dưới cẳng chân. - Động mạch thần kinh da: Mỗi thần kinh cảm giác thường có hệ thống mạch máu đi cùng, chúng có nguồn gốc khác nhau. Loại mạch này còn chưa được nghiên cứu nhiều nhưng nó có vai trò quan trọng đối với sự cấp máu bổ sung cho da.
§éng m¹ch c©n- §éng m¹ch thÇn kinh- da da §éng m¹ch da trùc §éng m¹ch c¬- da Hình 1. Sơ đồ phân loại mạch máu nuôi da theo Cormack G.] Tuy nhiên cách phân loại này không giải thích được sự cấp máu cho một số vạt được sử dụng trong lâm sàng: Nhánh vách da nuôi vạt liên cốt sau, nhánh nuôi da của vạt da-cơ dép [68. đã đề cập đến vai trò của động mạch tùy hành thần kinh da cấp máu cho da, nhưng chưa đề cập đến động mạch tùy hành với tĩnh mạch da. và cộng sự mô tả chi tiết hơn về động mạch nuôi da.
Ông đã chia động mạch nuôi da thành 6 loại: Động mạch da trực tiếp, động mạch vách da trực tiếp, nhánh xiên vách da, nhánh da trực tiếp của động mạch cơ, nhánh xiên da của động mạch cơ, nhánh xiên cơ da [55. - Động mạch da trực tiếp: Các động mạch dạng này thường thấy ở những vùng có ít cơ như vùng quanh khớp, vùng mô lỏng lẻo…Sau khi xiên lên cân, động mạch chạy song song với bề mặt da và cho ra các nhánh bên nuôi da. - Động mạch vách da trực tiếp: Sau khi tách ra từ thân động mạch chính ở sâu, động mạch này đi trong vách gian cơ và trực tiếp đến cấp máu cho da. Loại này tương ứng với động mạch cân da theo phân loại của Cormack G.
- Nhánh xiên vách da: Cũng tách ra từ thân động mạch chính ở sâu, chúng đi thẳng góc qua vách gian cơ lên da tương tự như động mạch vách da trực tiếp, nhưng chúng có đường kính nhỏ hơn và mỗi nhánh chỉ cung cấp máu cho một vùng da nhỏ. - Nhánh da trực tiếp của động mạch cơ: Trước khi đi vào nuôi cơ, động mạch tách ra nhánh đi qua vách gian cơ để trực tiếp đến cấp máu cho da. - Nhánh xiên da của động mạch cơ: Động mạch nuôi cơ sau khi đã tách ra các nhánh để nuôi cơ, động mạch này tách ra nhánh xiên da, các nhánh xiên da này có thể nối thông với các nhánh xiên da của các ĐM cơ lân cận hoặc nối với nhánh da trực tiếp của động mạch cơ sinh ra nó. - Nhánh xiên cơ da: Các nhánh này tách ra từ động mạch nuôi cơ, xiên thẳng góc từ trong cơ lên da.
Mỗi nhánh xiên cơ da chỉ cung cấp cho một vùng da nhỏ, một động mạch nuôi cơ có thể cho nhiều 6 nhánh xiên cơ da, tập hợp các nhánh này cấp máu cho phần da nằm trên cơ.2 Sơ đồ phân loại mạch máu nuôi da theo Nakajima H.] Tuy nhiên, cách phân loại này chưa đề cập đến các động mạch tùy hành thần kinh và tĩnh mạch da. Đến năm 1998 và 1999 Nakajima H.] đưa ra khái niệm “vạt thần kinh da”, “vạt tĩnh mạch da”, “vạt tĩnh mạch - thần kinh da” dựa trên cơ sở giải phẫu là hệ thống mạch máu tùy hành thần kinh và tĩnh mạch da. Nghiên cứu này của Nakajima H. mở ra cơ hội mới cho các thầy thuốc lâm sàng trong việc thiết kế và lựa chọn vạt da điều trị các khuyết hổng phần mềm.
Giải phẫu mạch máu nuôi da vùng cẳng chân Hệ thống mạch máu nuôi da cẳng chân gồm có: Các động mạch vách da, động mạch cơ da, động mạch da trực tiếp, động mạch tùy hành thần kinh và tĩnh mạch da. Ngoài ra còn có các động mạch nuôi da xuất phát từ động mạch nuôi xương và đám rối mạch máu ở lớp cân của cẳng chân. Động mạch vách da ở cẳng chân 7 Năm 1985, Carriquiry C. và cộng sự đã mô tả khá đầy đủ và hệ thống các động mạch vách da ở cẳng chân [33.
Động mạch vách da ở cẳng chân không giống với động mạch da trực tiếp và động mạch cơ da cả về đường đi và sự phân bố của chúng (hình 1. Tùy theo nguồn gốc và vị trí tương quan với các vách gian cơ mà các động mạch vách da ở cẳng chân được chia thành 3 nhóm: - Động mạch vách da tách từ động mạch chầy trước: Có 3 động mạch: + Đi giữa mặt ngoài xương chày và cơ chày trước. + Đi giữa cơ chày trước và cơ duỗi chung ngón chân. + Đi giữa cơ duỗi chung ngón chân và các cơ mác - Động mạch vách da tách ra từ động mạch mác: Đi giữa cơ gấp ngón 1 và cơ mác ngắn, sau đó đi giữa cơ dép và các cơ mác.
- Động mạch vách da tách da từ động mạch chày sau: Đi giữa cơ dép và cơ gấp chung ngón chân. Nguồn gốc và đường đi của các động mạch vách da ở cẳng chân theo Carriquiry C. Sơ đồ một cuống mạch vách da ở cẳng chân theo Carriquiry C. Động mạch cơ da ở cẳng chân Năm 1997 Worseg A.
và cộng sự [67.] mô tả khá chi tiết về động mạch cơ da ở cẳng chân. Các động mạch này chủ yếu thấy ở 1/3 T và 1/3 G mặt sau cẳng chân: - Mặt sau trong cẳng chân: Có 6-8 động mạch xiên cơ da, tập trung chủ yếu ở 1/3 trên và 1/3 giữa cẳng chân. - Mặt sau ngoài cẳng chân: Có 6-8 động mạch xiên cơ da nuôi phần da che phủ 2 cơ bụng chân. - Mặt trước cẳng chân: Có 1-2 động mạch xiên cơ da ở 1/3 G cẳng chân.
- Mặt trước ngoài cẳng chân: Không có động mạch xiên cơ da 1. Động mạch da trực tiếp Động mạch da trực tiếp ở cẳng chân là các nhánh tận của các động 9 mạch chính. Một số vạt được thiết kế dựa vào sự cấp máu của động mạch da trực tiếp: - Vạt gan chân trong: Được cấp máu bởi động mạch gan chân trong [42. - Vạt mu chân: Được cấp máu bởi động mạch mu chân.
- Vạt gót ngoài: Được cấp máu bởi động mạch gót ngoài [39. Ngoài ra, một số vạt cũng đã được nghiên cứu và sử dụng trong lâm sàng nhưng ít được áp dụng hơn vì phải hy sinh động mạch chính của chi thể như: Vạt được cấp máu bởi động mạch chày trước [65.], bởi động mạch chày sau [45.], bởi động mạch mác [73. Động mạch tùy hành thần kinh và tĩnh mạch da Đó là các động mạch tùy hành thần kinh và tĩnh mạch hiển ngoài, tùy hành thần kinh và tĩnh mạch hiển trong, tùy hành thần kinh mác nông [ 51. Trong những năm gần đây các vạt da dựa trên cơ sở là động mạch tùy hành thần kinh và tĩnh mạch da được nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng khá mạnh mẽ.
Động mạch xương da Đó là các động mạch đi từ màng xương lên nuôi da, loại động mạch này chưa được ứng dụng để thiết kế vạt da. Vai trò của lớp cân vùng bắp chân với sự cấp máu cho da Năm 1986, Cormack G.] đã mô tả chi tiết sự phân bố mạch máu của lớp cân mặt sau cẳng chân, các nhánh mạch khi xiên lên cân vùng bắp chân thì cho ra các nhánh ở cả 3 mức so với mặt phẳng cân tạo nên 3 đám rối mạch máu: Đám rối mạch máu trên cân, đám rối trong cân, đám rối mạch máu dưới cân, trong đó đám rối trên cân có mạch máu phong phú hơn và có sự nối thông giữa 3 đám rối này với nhau. Hệ thống mạch máu quanh cân phong phú là cơ sở để thiết kế những vạt da-cân sử dụng 1 0 trong lâm sàng [15.], và đám rối mạch máu trên cân được coi là cơ sở giải phẫu của vạt da cân vùng bắp chân [41. Đám rối trên cân Nh¸nh xiªn c©n da §¸m rèi trong c©n ccac© §¸m rèi díi c©n Hình 1.
Sơ đồ đám rối mạch máu ở lớp cân vùng bắp chân [34. Cơ sở giải phẫu vạt da cân hiển ngoài cuống ngoại vi 1. Thần kinh hiển ngoài Thần kinh hiển ngoài (Thần kinh bì bắp chân, thần kinh bắp chân - Sural nerve) do dây thần kinh hiển chày và thần kinh hiển mác tạo thành [16. - Thần kinh hiển chày (TK bì bắp chân trong) tách ra từ TK chày đi xuống giữa 2 đầu cơ bụng chân, tới giữa cẳng chân sau đi ra nông nối với nhánh thông mác (nhánh nối mác) để tạo thành TK hiển ngoài.
- Thần kinh hiển mác (TK bì bắp chân ngoài, TK mác nông) tách ra từ TK mác chung đi giữa 2 lá mạc khoeo, tới giữa cẳng chân chọc ra nông cho ra nhánh thông mác để nối với TK hiển chày để tạo thành TK hiển ngoài.