CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Suy sinh dục nam theo Y học hiện đại Suy sinh dục nam là một hội chứng lâm sàng, sinh hóa do nhiều nguyên nhân gây ra nhưng có liên quan nhiều đến tuổi, đặc trưng với sự giảm nồng độ androgen trong máu. Điều này làm rối loạn cương dương, giảm khả năng hoạt động tình dục, giảm sinh tinh và dưỡng tinh, kèm theo đó là những suy giảm về sức khoẻ thể chất – tinh thần, ảnh hưởng lớn đến tâm lý, sinh hoạt của nam giới16,17. Đây là một bệnh lý có xu hướng ngày càng tăng trong xã hội phát triển, khá nhạy cảm – nhất là ở các quốc gia phương Đông – ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống tinh thần, bản lĩnh tự tin của người bệnh.
Suy sinh dục nam tăng theo tuổi, nguyên nhân chính là béo phì, các bệnh lý nền khác (như tăng huyết áp, đái tháo đường…) và sức khỏe cơ thể suy giảm. Từ 40-79 tuổi, tỷ lệ suy sinh dục nam có triệu chứng khoảng 2,1-5,7%18-20. Tỷ lệ suy sinh dục nam khoảng 11,7-12,3 trường hợp/1.000 người mỗi năm20,21. Tỷ lệ nam giới mắc suy sinh dục trong độ tuổi từ 40-49 là 2-5%, từ 50- 59 tuổi là 6-40%, từ 60-69 tuổi là 20-45%, từ 70-79 tuổi tỷ lệ tăng 34-70%22.
Theo tác giả Trần Quán Anh, tỷ lệ nam giới từ 21-70 tuổi có rối loạn cương dương – một trong những triệu chứng chính của suy sinh dục nam – ở Mỹ là 18%, Đông Nam Á 10%, châu Âu khoảng 17%, Trung Quốc 28%, Châu Á 14%, Việt Nam khoảng 15,7%23,24. Không tương tự như nữ giới, ở nam giới giai đoạn quá độ chuyển sang suy sinh dục diễn ra chậm hơn, có thể kéo dài diễn ra trong nhiều thập niên. Những yếu tố góp phần vào sự tiến triển nhanh tình trạng suy sinh dục bao gồm stress tâm lý, lối sống, sinh hoạt không điều độ, uống nhiều rượu, bia, thuốc lá, chấn thương, dùng các loại thuốc, chất kích thích, béo phì, nhiễm khuẩn. Bên cạnh nguyên nhân chính là lão hóa làm giảm nồng độ testosteron máu, các yếu tố khác như: môi trường, nhựa tổng hợp, thuốc diệt côn trùng, trừ sâu, diệt cỏ,.
5 diệt nấm, mỹ phẩm, chế độ dinh dưỡng. cũng ảnh hưởng đến nồng độ testosteron trong máu. Suy sinh dục nam còn bị ảnh hưởng bởi lối sống, phong tục tập quán ở các quốc gia, vùng miền. Tại các nước Châu Á – phương Đông, do thói quen “khép kín” trong đời sống tình dục, tâm lý dễ tự ti, mặc cảm, khiến nhiều nam giới bỏ qua việc thăm khám sức khỏe định kỳ khiến bệnh càng trầm trọng hơn23.
Thuật ngữ ADAM (Androgen Deficiency in the Aging Men) hoặc PADAM (Partial Androgen Deficiency in the Aging Men) ra đời nhằm mô tả chính xác hơn bản chất của vấn đề, nó nhấn mạnh vai trò của androgen – testosteron và cũng tránh đi hàm ý rằng nội tiết tố sinh dục nam giảm mất đột ngột ở người cao tuổi25. Testosteron ở động vật có vú được hình thành và tiết ra từ tinh hoàn của giống đực, buồng trứng của giống cái. Đồng thời testosteron cũng được tiết ra từ vỏ thượng thận với một lượng nhỏ: androstenedion, dihydrotestosteron (DHT), dehydroepiandosteron (DHEA). Phản ứng tổng hợp các steroid giống nhau, chỉ khác nhau về enzym: 11-hydroxylase và 21-hydroxylase ở vỏ thượng thận, 17-hydroxylase ở tế bào Leydig25.
Testosteron được tổng hợp từ cholesterol ở tế bào Leydig trong mô kẽ tinh hoàn. Testosteron là một steroid có 19 carbon và nhóm –OH ở vị trí 17. Sự tổng hợp testosteron chịu sự điều khiển của hormon LH (luteinizing hormon). Qua cơ chế tăng cAMP, LH kích thích tế bào Leydig.
Còn hormon FSH cũng kích thích tiết testosteron gián tiếp qua cơ chế tăng thụ thể trên tế bào Leydig25. Khi bắt đầu dậy thì, thùy trước tuyến yên bắt đầu tiết hormon LH (luteinizing hormon - hormon dưỡng hoàng thể) và hormon FSH (follicle- stimulating hormon - hormon kích thích phát triển nang trứng). Sự bài tiết các hormon này được thực hiện dưới sự kiểm soát của hormon GnRH (gonadotropin releasing hormon - hormon kích thích giải phóng các hormon. 6 hướng sinh dục) của vùng hạ đồi (hypothalamus)25.
LH kích thích các tế bào Leydig để tổng hợp hormon sinh dục nam testosteron chủ yếu từ cholesterol. Ngoài ra hormon testosteron còn được tổng hợp từ androstenedion do vỏ thượng thận bài tiết25. Testosteron sau khi phóng thích khỏi tế bào Leydig nhanh chóng kết hợp với các protein albumin và chủ yếu với SHBG trong hệ tuần hoàn. GnRH sẽ làm cho thùy trước tuyến yên giảm bài tiết LH có trong máu.
Nồng độ LH giảm sẽ làm cho các tế bào Leydig trong tinh hoàn giảm bài tiết hormon testosteron. Sự tổng hợp và bài tiết testosteron được thực hiện bởi cơ chế điều khiển ngược (negative feedback). LH kích thích tạo ra testosteron, khi nồng độ của hormon testosteron trong máu tăng đến một ngưỡng nhất định sẽ gây ức chế giải phóng GnRH của các tế bào vùng hạ đồi, sự sụt giảm nồng độ GnRH sẽ làm thùy trước tuyến yên giảm bài tiết LH. Lượng LH trong máu giảm sẽ làm các tế bào Leydig trong tinh hoàn giảm bài tiết testosteron.
Khi nồng độ testosteron trong máu xuống quá thấp, GnRH sẽ được vùng hạ đồi bài tiết để kích thích thùy trước tuyến yên tăng cường bài tiết LH, qua đó kích thích các tế bào Leydig tăng cường tổng hợp testosteron23. Testosteron đóng vai trò quan trọng trong sản xuất tinh trùng và phát triển sự nam tính (giọng nói trầm, lông tóc rậm. Tế bào Leydig ở tinh hoàn là nơi sản xuất testosteron (95%), ngoài ra vỏ tuyến thượng thận, buồng trứng, nhau thai cũng tạo lượng nhỏ testosteron từ cholesterol. Sau tuổi 30, nồng độ hormon testosteron bắt đầu giảm trung bình 1% mỗi năm26.
Với nam giới tuổi 40, nồng độ hormon testosteron bắt đầu giảm chỉ khoảng 400 ng/dL trong máu26. Từ sau 70 tuổi, nồng độ hormon testosteron trong máu giảm nhanh, còn khoảng 260 ng/dL26, bằng phân nửa so với lúc trưởng thành. Testosteron có vai trò quan trọng trong cơ thể: tổng hợp đạm nên đóng vai trò trong sự phát triển cơ thể đặc biệt là cơ và giúp phát triển cơ quan sinh dục nam và thay đổi giọng nói, lông, tóc. Đồng thời, sự duy trì đủ testosteron có thể giữ LDL cholesterol, triglycerid.
7 và fibrinogen thấp, tăng hàm lượng HDL cholesterol, HGH ổn định huyết áp, nhịp tim, giảm đề kháng insulin (đề kháng insulin là tiền đề của bệnh lý đái tháo đường), giữ trương lực cơ ổn định, giảm mỡ toàn thân. Testosteron còn ổn định tim - thần kinh27,28. Trong huyết tương, 98% testosteron gắn với protein (cụ thể 65% gắn với SHBG, 33% gắn với albumin). Tổng của testosteron gắn với albumin với testosteron tự do là testosteron sinh khả dụng.
Chỉ có 1 - 2% testosteron tự do mới có hoạt tính sinh học23. Bình thường ở nam giới trưởng thành, testosteron được bài tiết 4 – 9 mg/ngày (13,9 – 31,2 nmol/ngày). Ở nữ giới, testosteron cũng được bài tiết với một lượng rất nhỏ. Trong huyết tương, nồng độ testosteron tự do và nồng độ testosteron gắn với protein ở nam giới trưởng thành khoảng 525 ng/dL (18,2 nmol/L) và giảm dần theo tuổi.
Đối với nữ giới trưởng thành là 30 ng/dL (1,0 nmol/L)23. Testosteron tan được trong mỡ, từ đó khuếch tán dễ dàng ra khỏi các tế bào Leydig để vào máu rồi đến các tế bào đích. Sự phát triển khối cơ và nam tính chủ yếu phụ thuộc vào testosteron23. Một số nghiên cứu cho thấy, testosteron - đặc biệt testosteron tự do - có hoạt tính sinh học giảm dần theo tuổi, mặc dù có sự biến thiên đáng kể giữa các cá thể.
Từ tuổi dậy thì, hormon hướng sinh dục ở tuyến yên được bài tiết liên tục trong suốt phần đời còn lại. Ở nam giới, tuy không có một giai đoạn suy giảm hoàn toàn chức năng tuyến sinh dục như ở nữ giới (mãn kinh) nhưng theo thời gian, tuổi càng cao thì hoạt động chức năng của tinh hoàn sẽ giảm dần đi. Vào giai đoạn 40 - 50 tuổi, sự bài tiết testosteron bắt đầu có xu hướng giảm, tuy nhiên tốc độ giảm rất chậm. Trung bình ở nam giới 68 tuổi không còn quan hệ tình dục, mặc dù nhu cầu tình dục có sự khác nhau rất lớn giữa mỗi con người.
Cơ chế sinh lý bệnh của sự giảm sản xuất testosteron liên quan tới tuổi chủ yếu ở tinh hoàn nhưng sự kích thích sản xuất các steroid tinh hoàn ở trục hạ đồi – tuyến yên cũng giảm theo tuổi. Ngoài ra, protein quan trọng nhất. 8 chuyên chở testosteron, SHBG, gia tăng theo tuổi, gây ra giảm nồng độ testosteron tự do. Nghiên cứu cho thấy nam giới trung niên lượng testosteron toàn phần sẽ giảm 0,8%/năm, lượng testosteron sinh khả dụng giảm 2% mỗi năm, còn SHBG tăng 1,6%/năm28.
Từ đó thấy rằng các triệu chứng của giảm testosteron có thể được chứng minh qua đo lường nồng độ testosteron. Tuy nhiên cần phải chú ý rằng nồng độ testosteron trong máu dao động theo chu kỳ, nên muốn chính xác thì đồng thời đo lường nồng độ LH trong huyết tương. Giảm nồng độ testosteron và tăng nồng độ LH đồng thời ở huyết tương là bằng chứng suy tinh hoàn ở nam giới23. Ở hầu hết các loài, chỉ có hai loại giao tử và hoàn toàn khác nhau.
Trứng là một trong những tế bào lớn nhất của một sinh vật, trong khi tinh trùng (ống sinh tinh, tinh trùng số nhiều) thường là tế bào nhỏ nhất. Tinh trùng là tế bào ở nam giới, giữ chức năng sinh sản bằng cách di chuyển trong đường sinh dục ở nữ giới, nhận biết và thụ tinh với trứng. Tinh trùng gồm 3 phần là đầu, thân và đuôi. Đầu tinh trùng chứa nhân, trong nhân chứa ADN - vật liệu di truyền kết hợp với bộ gen của trứng để tạo ra thai nhi.
Trứng và tinh trùng được tối ưu hóa theo những cách ngược nhau để truyền gen mà chúng mang theo. Tinh trùng có tính di động cao và sắp xếp hợp lý để đạt được tốc độ và hiệu quả trong nhiệm vụ thụ tinh. Trong số hàng tỷ tinh trùng được phóng ra trong cuộc đời sinh sản của nam giới, chỉ một số ít có thể thụ tinh với trứng29. Tinh trùng điển hình là các tế bào rời, được trang bị một trùng roi mạnh để đẩy chúng đi qua môi trường nước nhưng không bị cản trở bởi các bào quan tế bào chất như ribosome, lưới nội chất hoặc bộ máy Golgi, không cần thiết cho nhiệm vụ cung cấp ADN cho trứng.
Tuy nhiên, tinh trùng chứa nhiều ty thể được đặt ở vị trí chiến lược, nơi chúng có thể cung cấp năng lượng tốt nhất cho trùng roi. Tinh trùng thường bao gồm hai vùng khác biệt về chức năng và hình thái được bao bọc bởi một màng sinh chất duy nhất: đuôi đẩy tinh trùng đến gặp trứng và giúp nó chui qua lớp. 9 áo trứng và đầu chứa nhân đơn bội cô đặc.