ĐẶT VẤN ĐỀ Sự phát triển của răng khôn và ảnh hưởng của nó lên cung răng là chủ đề được quan tâm nhiều trong chuyên ngành nha khoa1. Mặt khác, vấn đề mọc hay ngầm của răng khôn, nhất là ở hàm dưới cũng được nghiên cứu khá nhiều trong nha khoa hiện đại1,2. Theo y văn, sự hình thành và phát triển của răng khôn ở người rất thay đổi về hình thái, thời gian khoáng hóa, vị trí và sự mọc1-5. Răng khôn có thể mọc lên bình thường, có thể bị mọc lệch hay ngầm, đôi khi bị thiếu bẩm sinh2,4,6.
Trong dân số hiện đại, tỷ lệ ngầm của răng khôn cao hơn bất kỳ răng nào trên cung hàm2,4. Điều này được giải thích là do khoảng mọc răng không đầy đủ, bởi vì răng khôn thường mọc ở độ tuổi 17–25, khi mà xương hàm không còn tăng trưởng nhiều1,7. Mặt khác, tác động của răng khôn hàm dưới lên sự tái phát và chen chúc của các răng cửa dưới sau điều trị chỉnh hình là chủ đề được nghiên cứu nhiều8- 13. Vì vậy, các bác sĩ chỉnh hình rất quan tâm đến mối liên quan giữa răng khôn hàm dưới và các răng còn lại trên cung hàm1,8.
Các yếu tố chính cần xem xét là: các răng khôn này sẽ mọc hay ngầm, có làm chen chúc các răng trước hay không14. Hầu hết các nghiên cứu về răng khôn hàm dưới đều tập trung vào ảnh hưởng của nó lên các răng còn lại của bộ răng, hơn là đánh giá tác động của các răng còn lại như thế nào trên răng khôn1,8. Các nguyên nhân về sự ngầm của răng khôn và các yếu tố tiên đoán sự mọc của nó cũng được nghiên cứu nhiều2,7,15-17. Ngược lại, tác động của việc chỉnh hình răng mặt lên sự phát triển và sự mọc của răng khôn ít được nghiên cứu1.
Thật khó để tiên đoán “số phận” của răng khôn, bởi vì ở thời điểm điều trị chỉnh hình toàn diện khi bệnh nhân 12 tuổi, răng 7 có thể chưa mọc hoàn toàn và mức độ khoáng hóa của răng khôn rất ít3,18. Vì đây là độ tuổi tối ưu để điều trị hầu hết các trường hợp sai khớp. 2 cắn, cho nên việc đánh giá có răng khôn hay không và răng khôn sẽ phát triển như thế nào đóng vai trò rất quan trọng trước khi lập kế hoạch điều trị. Răng khôn đang hình thành và phát triển sẽ thay đổi góc độ liên tục và trải qua vận động xoay trước mọc.
Các vận động xoay này diễn ra khi mầm răng khôn tiến gần đến mặt xa của răng 73,4,19-21. Theo Richardson, góc độ giữa răng khôn và mặt phẳng hàm dưới thay đổi trung bình 11,2o (biên độ dao động 20–42,5o) trong khoảng thời gian từ 10–15 tuổi, điều này cho thấy răng có khuynh hướng dựng trục nhiều hơn22. Các vận động xoay này rất quan trọng, bởi vì nếu chúng không diễn ra hoặc thất bại, thì răng khôn chắc chắn sẽ bị ngầm. Vì vậy, sẽ rất hữu ích khi biết tác động của việc điều trị chỉnh hình lên vận động xoay chính yếu của một răng khôn đang phát triển1,19-21,23,24.
Có khả năng cao là việc điều trị chỉnh hình với neo chặn tối đa phía sau hoặc có nghiêng xa răng cối sẽ thúc đẩy vận động xoay bất thường của thân răng khôn và làm tăng khả năng ngầm của nó25,26. Ngược lại, việc nhổ răng cối nhỏ có thể là yếu tố thuận lợi để răng khôn di gần và dựng trục trong quá trình phát triển và làm tăng khả năng mọc25,27-39. Ngoài ra, yếu tố khoảng mọc răng cũng rất quan trọng đối với sự mọc răng khôn. Nhiều nghiên cứu trong y văn cho thấy rằng, điều trị chỉnh hình có nhổ răng giúp tăng đáng kể khoảng mọc cho răng khôn, làm giảm tỷ lệ mọc ngầm, đặc biệt trên những bệnh nhân còn tăng trưởng.
Hiện nay, về khía cạnh lâm sàng, không chỉ tại Việt Nam mà trên thế giới, nhiều bệnh nhân được chỉ định nhổ tất cả các răng khôn trước khi điều trị chỉnh hình, trong đó có những bệnh nhân còn nhỏ tuổi (dưới 16 tuổi), răng khôn đang ở giai đoạn mầm răng4,8,40-42. Việc loại bỏ răng khôn đang hình thành và ngầm sâu là một thủ thuật khó, phức tạp, tiềm ẩn những nguy cơ và biến chứng nhất định4,43. Các dữ liệu hồi cứu hiện nay cho thấy, đây có thể là một chỉ định điều trị quá mức, chưa đủ căn cứ vững chắc1,42. 3 Từ những nhận định trên, chúng tôi thực hiện đề tài này trên hình ảnh X quang với câu hỏi nghiên cứu là: “Việc nhổ răng cối nhỏ trong điều trị chỉnh hình răng mặt có ảnh hưởng như thế nào lên sự mọc của răng khôn?”, và các mục tiêu nghiên cứu cụ thể như sau: 1.
So sánh độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khôn hàm trên và hàm dưới ở thời điểm trước-sau điều trị của nhóm chỉnh hình có nhổ răng, nhóm chỉnh hình không nhổ răng và giữa hai nhóm. So sánh độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khôn hàm trên và hàm dưới ở thời điểm trước-sau điều trị của nhóm chỉnh hình nhổ răng 4, nhóm chỉnh hình nhổ răng 5 và giữa hai nhóm. Phân tích mối liên quan giữa một số yếu tố gồm: tuổi, giới tính, nhổ răng 4 hay răng 5, mức độ mất neo chặn với sự mọc răng khôn, từ đó xây dựng phương trình hồi quy về độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khôn sau điều trị chỉnh hình. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Tổng quan về răng khôn 1. Sự hình thành và phát triển của răng khôn Răng khôn được chú ý nhiều bởi vì nó là răng cuối cùng và thay đổi nhất trong bộ răng3,18. Không giống như các răng khác, răng khôn không hình thành hoàn toàn cho đến khi dậy thì18. Có nhiều thay đổi trong thời gian phát triển, khoáng hóa và sự mọc của răng khôn.
Sự phát triển của mầm răng khôn có thể bắt đầu sớm lúc 5 tuổi hoặc muộn hơn lúc 6 tuổi, với giai đoạn hình thành mạnh nhất lúc 8 hoặc 9 tuổi. Quá trình khoáng hóa có thể bắt đầu lúc 7 tuổi ở một số trẻ em và muộn hơn ở một số cá thể khác lúc 16 tuổi. Hình thành thân răng thường hoàn tất ở 12–18 tuổi và chân răng được hoàn thành lúc 18–25 tuổi3-5.1: Bộ răng của trẻ 6 tuổi, thời điểm này mầm răng khôn chưa xuất hiện.2: Bộ răng của trẻ 10 tuổi, mầm răng khôn hàm dưới xuất hiện và bắt đầu khoáng hóa. “Nguồn: Jung, 2014”18 Hình 1.3: Bộ răng của trẻ 12 tuổi, các mầm răng khôn hàm trên và hàm dưới đang hình thành thân răng.
6 Sự phát triển của răng khôn đã được sử dụng để ước tính tuổi thời gian cho mỗi cá thể5. Việc kiểm tra răng khôn trên phim X quang là bước quan trọng trong việc ước tính tuổi của cá thể, lập kế hoạch điều trị cũng như để hỗ trợ quyết định bảo tồn hoặc loại bỏ răng khôn và xác định thời điểm thích hợp nhất để nhổ nếu cần thiết. Bởi vì khi răng khôn phát triển và chân răng trở nên dài hơn, thì việc nhổ răng khó hơn và khả năng biến chứng sẽ tăng4,18. Sự phát triển răng là một thông số tốt để ước tính tuổi theo thời gian.
Trong số các phương pháp được đánh giá, phân loại Demirjian cho thấy kết quả chính xác nhất, với sự tương đồng cao nhất về mối tương quan giữa tuổi ước tính và tuổi thật5. Hệ thống phân loại của Demirjian phân biệt 8 giai đoạn (giai đoạn A–H) phát triển của thân và chân răng. Các giai đoạn A, B, C và D cho thấy sự hình thành thân răng từ sự xuất hiện của múi răng cho đến khi hoàn thành thân răng. Các giai đoạn E, F, G và H cho thấy sự hình thành chân răng từ vùng chẽ cho đến khi đóng chóp.
Các giai đoạn trong phân loại của Demirjian dựa trên những thay đổi về hình dạng thay vì đo chiều dài18.4: Các giai đoạn hình thành và phát triển của răng khôn theo Demirjian. “Nguồn: Jung, 2014”18 Giai đoạn 0: Mầm răng thấu quang, chưa có sự khoáng hóa. Giai đoạn A: Các đỉnh múi khoáng hóa nhưng chưa kết dính. Giai đoạn B: Các múi răng khoáng hóa hoàn toàn và hình dạng thân răng trưởng thành đã được xác định rõ.
Giai đoạn C: Thân răng hình thành khoảng một nửa, có sự hiện diện của buồng tủy và sự lắng đọng của ngà răng. Giai đoạn D: Thân răng hình thành hoàn toàn đến đường tiếp nối men- xê măng và buồng tủy có dạng hình thang. 8 Giai đoạn E: Bắt đầu hình thành vùng chẽ chân răng nhưng chiều dài chân răng ngắn hơn chiều dài thân răng. Giai đoạn F: Chiều dài chân răng lớn hơn thân răng, vùng chóp có dạng phễu.
Giai đoạn G: Các thành của chân răng song song, vùng chóp chưa đóng. Giai đoạn H: Vùng chóp răng đóng hoàn toàn, độ dày dây chằng nha chu đồng nhất bao quanh chân răng. Sự mọc của răng khôn Sự mọc răng là quá trình một răng đang phát triển xuyên qua mô mềm của xương hàm và lớp niêm mạc phủ bên trên để vào khoang miệng, tiếp xúc với răng của hàm đối diện và thực hiện chức năng nhai3. Có thể nhìn thấy răng khôn trong miệng từ lúc 12–22 tuổi.
Sự mọc của răng khôn rất thay đổi theo chủng tộc2,22. Các nghiên cứu thực hiện trên dân số phương Tây báo cáo sự mọc của răng khôn diễn ra trong độ tuổi từ 17–21 tuổi22. Trong khi đó, một nghiên cứu thực hiện ở nông thôn Nigeria cho thấy độ tuổi trung bình mọc răng khôn là 15 tuổi đối với nam và 13 tuổi đối với nữ2. Các vận động liên quan đến sự mọc bắt đầu trong quá trình hình thành thân răng và được điều chỉnh liên tục với hốc xương ổ đang hình thành.
Đây là giai đoạn trước mọc. Sự mọc răng cũng liên quan đến sự bắt đầu hình thành và phát triển chân răng, và tiếp tục cho đến khi răng xuất hiện trong khoang miệng, đây là giai đoạn mọc tiền chức năng. Răng tiếp tục mọc lên cho đến khi chúng đạt tới tiếp xúc cắn khớp. Sau đó, chúng trải qua các vận động mọc chức năng, để bù trừ với sự tăng trưởng của xương hàm và sự mòn mặt nhai.
Giai đoạn này gọi là mọc chức năng3. 9 Như vậy, mọc răng thực sự là một quá trình liên tục và chỉ kết thúc khi răng mất. Mỗi bộ răng, gồm răng sữa và răng vĩnh viễn, có những vấn đề khác nhau trong quá trình mọc và trong trình tự mọc3,5. Giai đoạn trước mọc bao gồm tất cả các chuyển động của thân răng từ thời điểm bắt đầu hình thành cho đến khi hoàn tất.
Do đó, giai đoạn này kết thúc với sự khởi đầu hình thành của chân răng.