Chương 1 TỔNG QUAN 1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng trên thế giới Ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến, đứng hàng thứ 3 trong các loại ung thư ở cả 2 giới (sau ung thư phổi và ung thư vú) với tỷ lệ mắc là 17,2/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 8,3/100. Tính riêng nam giới UTĐTT đứng hàng thứ 3 sau ung thư phổi và ung thư tuyến tiền liệt với tỷ lệ mắc là 21,0/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 10,0/100.
Tính riêng nữ giới, UTĐTT đứng hàng thứ 2 chỉ sau ung thư vú với tỷ lệ mắc là 17,6/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 6,9/100. Ung thư trực tràng chiếm khoảng một nửa UTĐTT [3]. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng tại Việt nam Theo số liệu ghi nhận ung thư năm 2008 của Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế phối hợp với 2 trung tâm ghi nhận ung thư ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh (GLOBOCAN 2008): ở nam giới, UTĐTT đứng hàng thứ 4 với tỷ lệ mắc là 11,5/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 5,3/100.000 dân; Còn ở nữ giới, UTĐTT đứng hàng thứ 6 với tỷ lệ mắc là 9,0/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 6,1/100. Theo số liệu GLOBOCAN năm 2012, tại Việt Nam, UTĐTT đứng vị trí thứ 6 trong các loại ung thư ở cả 2 giới với tỷ lệ mắc là 10,1/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 7,0/100.
Như vậy, tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do UTĐTT nói chung và UTTT nói riêng ngày càng gia tăng [2],[3]. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa tiếp nối với đại tràng xích ma ở mức đốt sống cùng 3 và kết thúc ở rìa hậu môn (RHM). Trực tràng gồm 2 phần khác nhau là bóng trực tràng và ống hậu môn [16],[17]. Bóng trực tràng nằm ở khoang trước xương cùng cụt chếch từ sau ra trước có mạc treo trực tràng (MTTT) liên quan mật thiết với thành chậu bên.
Phần thấp của trực tràng liên quan đến túi tinh, tuyến tiền liệt ở nam cũng như thành sau âm đạo ở nữ [16],[17]. Thiết đồ cắt dọc giải phẫu trực tràng - ống hậu môn * Nguồn: theo Frank Netter (2004) [18] luan an 5 Khoảng cách từ túi cùng Douglas tới RHM ở nam khoảng 7,5cm và ở nữ khoảng 5,5cm. Niêm mạc trực tràng có các nếp ngang gọi là van Houston: nếp trên gần nguyên ủy của trực tràng, nếp giữa ngay trên bóng trực tràng, nếp dưới không hằng định nằm dưới nếp giữa 2,5cm. Trong phẫu thuật UTTT có thể chia ra 2 phần: UTTT trong phúc mạc trên túi cùng Douglas khả năng bảo tồn cơ thắt hậu môn cao.
UTTT dưới phúc mạc, phần này đòi hỏi kỹ thuật ngoại khoa khó hơn và tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn cũng thấp hơn [16],[17]. Trực tràng dài khoảng 15cm và thường được chia làm 3 phần: 1/3 trên cách RHM 11-15cm nằm trên túi cùng Douglas, 1/3 giữa cách RHM 7-10cm, 1/3 dưới cách RHM 3-6cm, tương ứng với vị trí khối u mà UTTT có tên là UTTT cao, UTTT giữa, UTTT thấp. Đối với UTTT cao, phẫu thuật (PT) triệt căn là cắt trước trực tràng, UTTT giữa và thấp có thể cắt cụt trực tràng hoặc cắt đoạn trực tràng trước thấp hoặc trước rất thấp làm miệng nối đại tràng - trực tràng - ống hậu môn bảo tồn cơ thắt khi tổn thương chưa xâm lấn hệ thống cơ thắt [19],[20]. Mạc treo trực tràng Hình 1.
Diện cắt ngang mạc treo trực tràng 1. Động mạch trực tràng giữa; 6. Đám rối chậu bên; 7. Các nhánh thần kinh của trực tràng; 9.
Mạc treo trực tràng; 10. * Nguồn: theo Calan (2004) [12] luan an 6 Thuật ngữ MTTT không có trong giải phẫu kinh điển của trực tràng. Nó xuất hiện trong y văn ngoại khoa vào năm 1982 bởi Heald phẫu thuật viên Anh quốc, người đặt nền tảng cho phẫu thuật UTTT triệt căn hiện đại. MTTT là tổ chức xơ mỡ (cellulo-graisseux) giới hạn giữa cơ thành trực tràng và lá tạng của cân đáy chậu hay còn gọi là cân trực tràng (fascia recti), bao phủ 3/4 chu vi trực tràng mặt sau bên, dưới phúc mạc.
Mặt trước trực tràng dưới phúc mạc cũng là tổ chức xơ mỡ. Khối u trực tràng xâm lấn hết chiều sâu của thành trực tràng phát triển vào MTTT vượt qua cân trực tràng vào thành chậu, xâm lấn vào tổ chức quanh trực tràng. Tổn thương này có nguy cơ tái phát tại chỗ cao sau phẫu thuật UTTT mà trước đây chưa được đánh giá đúng mức. Hệ thống bạch huyết ở trung tâm MTTT dẫn bạch huyết lên trên, nhưng khi khối u phát triển dòng bạch huyết có thể trào ngược xuống dưới khối u vài cm và lan ra ngoài cân trực tràng.
Những nghiên cứu mô bệnh học UTTT cho thấy tế bào ung thư có thể lan theo hệ bạch huyết trong MTTT xuống dưới khối u 4cm và trên 98% - 99% diện cắt mạc treo theo thành trực tràng dưới phúc mạc 5cm là không còn tế bào ung thư. Đó là lý do về mặt ung thư học đối với phẫu thuật UTTT phải cắt bờ MTTT dưới khối u tối thiểu là 5cm. Với khối u trực tràng giữa và thấp cắt gần toàn bộ và toàn bộ MTTT là bắt buộc và diện cắt thành trực tràng dưới khối u tối thiểu là 2cm mới đảm bảo nguyên tắc ung thư học. Nguyên tắc này làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ trong UTTT từ 15% đến 30% xuống còn dưới 4% [7],[19],[20].
Trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn Ống hậu môn có nguồn gốc phôi thai từ ngoại bì (ectodermic) và nằm gần như thẳng đứng chếch về phía sau so với bóng trực tràng, hình trụ dài khoảng 4cm, bao quanh bởi cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, kết thúc ở RHM [19]. Hai khái niệm về ống hậu môn được mô tả là: ống hậu môn giải phẫu (anatomic anal canal) dài 2cm đi từ RHM tới đường lược. Ống hậu môn ngoại luan an 7 khoa (surgical anal canal) được Milligan-Morgan mô tả lần đầu tiên dài hơn đi từ RHM tới vòng hậu môn trực tràng (anorectal ring). Vòng hậu môn trực tràng là giới hạn cuối của bóng trực tràng gấp khúc tạo góc hậu môn trực tràng, nơi có áp lực cao nhất trong bóng trực tràng.
Khái niệm ống hậu môn ngoại khoa có ý nghĩa trong thăm khám trực tràng bằng ngón tay, đo áp lực bóng trực tràng, siêu âm nội soi trực tràng. Ống hậu môn có liên quan phía sau với xương cùng, phía trước với sàn đáy chậu và phần thấp thành sau âm đạo với nữ, niệu đạo ở nam, hai bên là ụ ngồi và hố ngồi trực tràng. Thành phần của hố ngồi trực tràng gồm các tổ chức mỡ, mạch máu và thần kinh đi vào ống hậu môn [16],[17]. Các thành phần tham gia vào cơ chế giữ phân tự chủ của ống hậu môn bao gồm: bó cơ cùng mu, hệ thống cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, và bó mu trực tràng.
Trong phẫu thuật UTTT nếu làm tổn thương cả 3 hệ thống cơ này thì bệnh nhân sẽ không còn khả năng đi ngoài tự chủ. Do đó, xu hướng hiện nay là tăng cường phẫu thuật cắt trước thấp và rất thấp bảo tồn các hệ thống cơ trên trong điều trị UTTT giữa và thấp [6],[8]. - Vùng cột: là vùng dưới các van của trực tràng dài khoảng 1,5cm ở 1/3 trên ống hậu môn. Nó có các nếp gấp dọc của niêm mạc hình thành nên các cột Morgagni, đáy cột mở rộng ra tạo nên các nếp ngang hay các van.
Dãy các nếp ngang này hình thành nên đường lược. Niêm mạc vùng này là biểu mô tuyến có các điểm nhạy cảm để giữ trương lực ống hậu môn và bóng trực tràng [16],[17],[19]. - Vùng chuyển tiếp: còn gọi là vùng dưới đường lược, dài khoảng 1,5cm bao phủ bởi biểu mô Malpighien, đây là vùng nhạy cảm của ống hậu môn. Giới hạn dưới là đường trắng ở bờ dưới của cơ thắt ngoài [16],[17],[19].
- Vùng da dài khoảng 8mm từ bờ dưới của cơ thắt ngoài. luan an 8 Hình 1. Cấu trúc ống hậu môn * Nguồn: theo Calan (2004) [12] 1. Hệ thống cơ thắt tròn hậu môn Hình 1.
Thiết đồ cắt dọc ống hậu môn 1. Lá thành của cân đáy chậu; 2. Lá tạng (fascia recti) của cân đáy chậu; 3. Cơ nâng hậu môn; 4.
Cơ thắt ngoài hậu môn; 5. Cơ thắt trong hậu môn. * Nguồn: theo Calan (2004) [12] luan an 9 Ống hậu môn được bao quanh bởi hệ thống cơ thắt. Hệ thống cơ thắt gồm cơ thắt trong và cơ thắt ngoài cách nhau bởi dải sợi xơ dọc.
Cơ thắt trong chính là sự kéo dài và dày nên của lớp cơ vòng trực tràng với bản chất là các sợi cơ trơn hình thành nên vòng cơ bao quanh 3/4 trên ống hậu môn, cách bờ trên cơ thắt ngoài khoảng 1cm. Cơ thắt trong có màu trắng và không co lại khi kích thích bằng dao điện trong mổ vì nó chi phối bởi thần kinh thực vật không tự chủ. Cơ thắt ngoài bao gồm các sợi cơ vân bao quanh cơ thắt trong, có quan niệm cơ thắt ngoài là phần kéo dài của cơ nâng hậu môn. Cơ thắt ngoài gồm 3 bó, bó sâu bao quanh phần trên của ống hậu môn, những sợi cơ này liên tục với bó mu trực tràng, bó nông bao quanh phần dưới và kéo dài tới RHM, bó dưới da hình thành nên vòng dưới da của ống hậu môn.
Cơ thắt ngoài bảo đảm điều khiển tự chủ. Trong phẫu thuật UTTT đánh giá sự xâm lấn của khối u vào hệ thống cơ thắt hậu môn là yếu tố quan trọng quyết định phương pháp PT cắt cụt trực tràng hay cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ thắt tròn hậu môn [6],[8]. MÔ BỆNH HỌC VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1. Mô bệnh học * Phân loại ung thư biểu mô đại trực tràng theo Tổ chức y tế thế giới năm 2010 (WHO 2010) [21]: - Ung thư biểu mô tuyến NOS 8140/3 - Ung thư biểu mô tuyến trứng cá dạng sàng 8201/3 - Ung thư biểu mô thể tủy 8510/3 - Ung thư biểu mô vi nhú 8265/3 - Ung thư biểu mô tuyến nhầy 8480/3 - Ung thư biểu mô tuyến răng cưa 8213/3 - Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 8490/3 luan an 10 - Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/3 - Ung thư biểu mô tế bào hình thoi, NOS 8032/3 - Ung thư biểu mô vảy, NOS 8070/3 - Ung thư biểu mô không biệt hóa 8020/3 Ung thư trực tràng có mô bệnh học chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến thông thường (NOS) [21],[22],[23].