CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Dịch tễ học và bệnh sinh 1. Dịch tễ học 40 34.58 0 UK-oxford JAPAN-Hiroshima US-Detroy Czech Israen-Do thai Colombia-Cali Algeria-Setif Italy-Genoa Vietnam-Hanoi Hongkong Austraylia-Victoria Singapore-chinese China-shanghai Thailand-chiengmai Hình 1. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi UTĐT một số nước trên thế giới Trên thế giới, UTĐTT ngày càng có xu hướng tăng lên nhất là ở các nước phương Tây, sự phân bố rất khác biệt giữa các nước và các châu lục, tỉ lệ mắc trên 100.000 dân ở Nigiêria là 3,4/100.000 dân, trong khi ở bang Connecticut, Mỹ là 35,8/100.
Bắc Mỹ, Australia, New Zealand, Tây Âu, Bắc Âu đều có tỷ lệ mắc UTĐTT tương đối cao. Tuổi hay mắc từ 5070. Tỷ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ [2]. Theo số liệu thống kê GLOBOCAN 2012, tỷ lệ mắc bệnh nam cao hơn nữ, gặp nhiều ở các nước phát triển, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi chung là 20,6/100.
Tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng là 10/100.000 dân ở nam và 6,9/100. Tỷ lệ mắc UTĐTT ở một số nước trên thế giới Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư trên quần thể người Hà Nội giai đoạn 19961999, UTĐTT đứng hàng thứ 4 ở nam và thứ 3 ở nữ, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 10,3/100. Tỷ lệ mắc nam/nữ là 1,4/1; tỷ lệ mắc bắt đầu tăng nhanh sau tuổi 35, đạt tới đỉnh cao ở tuổi 65 và giảm dần ở sau tuổi 75 cả hai giới. So sánh với giai đoạn 1991 1995 tỷ lệ mắc UTĐTT tăng ở cả hai giới, đặc biệt là ở nữ [1].
Chế độ dinh dưỡng Chế độ ăn uống nhiều mỡ, ít xơ làm tăng nguy cơ phát triển UTĐTT, do vậy chất xơ được coi là yếu tố giảm nguy cơ UTĐTT vì chất xơ làm tăng khối lượng phân, dẫn đến các chất gây ung thư ăn vào được pha loãng, bài tiết nhanh, giảm thời gian tiếp xúc với niêm mạc ruột. Ngoài ra một nghiên cứu cho thấy những người sống ở vùng có nguy cơ thấp khi chuyển đến vùng có nguy cơ cao thì tỷ lệ phát triển UTĐTT cũng tăng cao (những người Nhật bản di cư đến sống ở Mỹ) [9], [10]. Các vitamin và khoáng chất: vitamin A, C, E, D và calcium cũng góp phần làm giảm UTĐTT [9], [11], [12]. Rượu và thuốc lá đã được chứng minh là có vai trò quan trọng gây UTĐTT [13], [14].
Yếu tố di truyền * Hội chứng đa polyp đại trực tràng gia đình (hội chứng FAP): Đa polyp làm tăng nguy cơ phát triển ung thư lên 8 lần, nhất là những polyp có kích thước lớn, bản chất là do sự biến đổi của gen APC trên nhiễm sắc thể 5q21 [15]. * Gen sinh ung thư: Các gen liên quan đến quá trình sinh UTĐTT chia làm hai nhóm: gen sinh ung thư và gen kháng u [16]. - Gen sinh ung thư (Oncogenes): là những gen có nhiệm vụ điều khiển sự phát triển bình thường của tế bào nhưng khi các gen này bị đột biến sẽ dẫn đến tăng sinh tế bào ruột một cách bất thường và gây ung thư. Gen Kras nằm trên nhiễm sắc thể 12p [17].
Gen Cmyc nằm trên nhiễm sắc thể 8q24 [18]. - Gen kháng u (Tumor suppressor genes): Các gen kháng u được biết đến với các chức năng kiểm soát phân bào, ức chế tăng sinh tế bào. Các gen này tham gia sửa chữa ADN bằng cách ngừng chu kỳ tế bào ở G1/S và G2/M, làm 6 cho tế bào không đi vào pha S và M, đủ thời gian sửa chữa các ADN tổn thương, giúp tế bào sống sót và không tiến triển thành ung thư. Khi các gen kháng u tổn thương, chu kỳ tế bào rối loạn, các ADN bị tổn thương không được sửa chữa, làm cho tế bào tăng sinh không kiểm soát được sẽ dẫn đến ung thư.
Các tổn thương tiền ung thư Bệnh viêm đại tràng chảy máu mạn tính: Tất cả các loại viêm đặc hiệu và không đặc hiệu đều có nguy cơ trở thành ung thư, nhất là các viêm đại tràng mãn và chảy máu. Bệnh Crohn: làm tăng nguy cơ ung thư ruột non và đại trực tràng ở những người trẻ tuổi [2]. Đặc điểm bệnh học 1. Chẩn đoán Dựa vào khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng [2], [13].
Lâm sàng Rối loạn đại tiện. Hội chứng tắc ruột và bán tắc ruột. Dấu hiệu toàn thân: Gầy sút cân, thiếu máu mãn tính. Triệu chứng khối u: U hạ sườn phải, u trực tràng.
Giai đoạn muộn: hạch di căn, gan to, có dịch ổ bụng, đau do chèn ép. Cận lâm sàng Nội soi ống mềm: Có giá trị chẩn đoán cao: thấy được vị trí, hình thái của khối u, có thể sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học. Siêu âm nội trực tràng: Đánh giá sự xâm lấn của khối u ra tổ chức xung quanh, tình trạng di căn hạch. Chụp cắt lớp vi tính và MRI: xác định chính xác kích thước, vị trí khối u và mức độ xâm lấn vào thành đại trực tràng và tổ chức xung quanh, phát 7 hiện hạch di căn.
Chụp CT Scanner lồng ngực và ổ bụng, tiểu khung là xét nghiệm được chỉ định ngày càng rộng rãi trong việc chẩn đoán khối u nguyên phát, chẩn đoán tái phát di căn. Xét nghiệm chỉ điểm u: CEA: Đây là một xét nghiệm chỉ điểm khối u rất có giá trị trong việc phát hiện sớm, theo dõi tái phát, di căn và kết quả điều trị. CA 199: phối hợp cùng CEA làm tăng độ nhậy của xét nghiệm và có giá trị trong chẩn đoán ban đầu, tiên lượng, theo dõi trong và sau điều trị. PET Scanner: Trong một số trường hợp giúp phát hiện các tổn thương di căn xa và đánh giá chính xác giai đoạn bệnh [19], [20].
Các phương pháp khác: siêu âm ổ bụng, Xquang phổi để đánh giá sự lan tràn của tổ chức ung thư đến các cơ quan như gan, phổi, hạch ổ bụng, tuyến thượng thận, buồng trứng…. Xét nghiệm huyết học, sinh hóa: đánh giá tình trạng thiếu máu, chức năng gan, thận. Mô bệnh học Phân loại mô bệnh: Hầu hết các UTĐTT là ung thư biểu mô tuyến với tỉ lệ từ 90% đến 95%. Ngoài ra còn một số loại mô học khác [21].
Độ mô học ung thư biểu mô tuyến: Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá cao: chiếm hơn 80%, độ ác tính thấp. Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá vừa: có độ ác tính trung bình. Ung thư biểu mô kém biệt hoá: là loại ung thư có độ ác tính cao. Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy.
Chẩn đoán giai đoạn Có nhiều cách phân loại khác nhau tuy nhiên hiện nay trên thực tế lâm sàng và trong các nghiên cứu phân loại dựa theo TNM. Hệ thống phân loại TNM được Denoix P. đề xuất năm 1943, phân chia giai đoạn ung thư dựa trên 8 3 yếu tố: khối u (Tumor), hạch (Node), và di căn (Metastasis). Hiện nay đã có phân loại mới nhất năm 2017 theo AJCC 8 với một số thay đổi so với phân loại cũ [22].
- T: U nguyên phát Tx: Không thể đánh được u nguyên phát. To: Không có biểu hiện u nguyên phát. Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ. T1: U xâm lấn lớp dưới niêm.
T2: U xâm lấn lớp cơ. T3: U xâm lấn hết lớp cơ dưới thanh mạc hoặc tới thanh mạc hay tổ chức xung quanh đại trực tràng. T4: U xâm lấn phúc mạc tạng hoặc xâm lấn tổ chức xung quanh. T4a: U xâm lấn qua phúc mạc tạng (có thể là tổn thương thủng lớn và tiếp tục xâm lấn vào tổ chức viêm nhiễm xung quanh u).
T4b: Tổn thương xâm lấn trực tiếp vào tạng lân cận. - N: Hạch bạch huyết vùng Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng. N0: Không có di căn hạch vùng. N1: Di căn 13 hạch vùng kích thước >2 mm.
N1a: Di căn 1 hạch vùng. N1b: Di căn 23 hạch vùng. N1c: Không có tổn thương hạch vùng nhưng u có hiện diện ở mạc treo, dưới thanh mạc hoặc mô xung quanh đại tràng mà không phải phúc mạc. N2: Di căn vào trên 4 hạch quanh đại tràng.
N2b: Di căn trên 7 hạch. 9 - M: Di căn xa M0: Chưa có di căn xa. M1: Có di căn xa (di căn gan, phổi, não. M1b: Di căn từ 2 cơ quan trở lên.
Điều trị ung thư đại tràng 1. Lịch sử phát triển điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng Thế kỷ 17 John Hunter (17281793) nhà phẫu thuật người Sờcốtlen là người đầu tiên tiến hành phẫu thuật ung thư đại tràng. Dukes công bố cách phân loại giai đoạn A, B, C theo mức độ xâm lấn ung thư đã giúp đánh giá tiên lượng và thống nhất các tiêu chuẩn nghiên cứu. Năm 1985: Thống nhất phác đồ điều trị bổ trợ sau phẫu thuật (trước đó hơn ½ bệnh nhân tái phát sau phẫu thuật đơn thuần).
Năm 1997: Phẫu thuật triệt căn cho các tổn thương ung thư đại trực tràng di căn gan đơn độc [23]. Nguyên tắc phẫu thuật ung thư đại tràng Phẫu thuật triệt căn: Lấy bỏ hoàn toàn u nguyên phát và tổ chức xâm lấn hoặc di căn, nạo vét hạch vùng, đảm bảo diện cắt không còn tế bào ung thư vi thể (phẫu thuật R0). Phẫu thuật triệu chứng: Giải quyết các biến chứng như tắc ruột, chảy máu do khối u đại tràng nguyên phát hoặc khối u di căn gây nên. Những phương pháp phẫu thuật ung thư đại tràng Phẫu thuật u nguyên phát Phẫu thuật cắt ½ đại tràng: được chỉ định cho ung thư manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng góc lách, đại tràng xuống.
10 Phẫu thuậtcắt đại tràng mở rộng: chỉ định cho khối u nguyên phát lan rộng tại chỗ, bao gồm phẫu thuật cắt triệt căn khối ung thư tại đại tràng kèm theo cắt bỏ các tổ chức ung thư ngoài đại tràng do u xâm lấn rộng ra xung quanh (lách, gan…. Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng ngang: chỉ định cho ung thư nằm ở giữa đại tràng ngang. Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng sigma-trực tràng: áp dụng cho ung thư ở đoạn cuối của đại tràng sigma hoặc phần tiếp nối giữa đại tràng sigma với trực tràng. Phẫu thuật gần toàn bộ vàtoàn bộ đại tràng: chỉ định với các trường hợp nhiều ổ ung thư ở cả đại tràng phải và đại tràng trái hoặc ung thư phối hợp với nhiều ở polip ở các phần khác của đại tràng, nhất là bệnh đa polyp tuyến gia đìnhFAP.
Phẫu thuật cắt u tái phát tại chỗ: 312% ung thư đại tràng tái phát đơn độc tại chỗ, tại vùng, thông thường vị trí hay tái phát là xung quanh miệng nối.