Chương 1: TỔNG QUAN 1. Các vấn đề liên quan răng khôn ở người theo Y học hiện đại 1. Tổng quan về răng khôn Răng khôn chính là răng cối lớn thứ ba, là răng có tần suất mọc ngầm, mọc kẹt cao nhất, chiếm đến khoảng 95% tổng số lượng răng mọc ngầm, cụ thể: - Răng khôn hàm dưới: chiếm 82,5% tổng số răng mọc ngầm1. - Răng khôm hàm trên: chiếm 15,6% tổng số răng mọc ngầm1.
Trong tổng số răng khôn hàm dưới thì có đến hơn 50% răng khôn gây ra các tổn thương mô mềm xung quanh nó1. Một số biến chứng thường gặp của răng khôn mọc kẹt hoặc ngầm là4,25: Bệnh nha chu, sâu răng, viêm quanh thân răng (viêm lợi trùm), tiêu chân răng, u và nang, gãy xương hàm bệnh lý, răng hàm dưới mọc chen chúc. Chẩn đoán, phân loại, chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật nhổ răng khôn 1. Chẩn đoán, phân loại Chẩn đoán răng khôn mọc kẹt hoặc ngầm chủ yếu dựa vào phim X-quang.
Nhiều trường hợp gợi ý chẩn đoán trên lâm sàng bằng các triệu chứng cơ năng (khi mà người bệnh đã có biểu hiện tổn thương xung quanh) và triệu chứng thực thể dựa trên thăm khám bất thường hoặc tầm soát25. X-quang là cần thiết để xác nhận bất kỳ tình trạng liên quan đến răng khôn và hỗ trợ trong việc phát triển chiến lược điều trị hiệu quả nhất. Hình ảnh X-quang cần cung cấp thông tin về răng khôn ảnh hưởng, răng lân cận, xương xung quanh và cấu trúc cơ bản gần đó. Các hình ảnh X-quang hai chiều thông thường thường được sử dụng như phim răng cánh cắn, phim quanh chóp, phim cắn, phim toàn cảnh26.
Răng khôn thường hay mọc kẹt, mọc ngầm. Mọc kẹt là tình trạng răng thiếu chỗ để mọc lên đâm khỏi nướu, răng mọc nghiêng, xiêu vẹo hoặc thậm chí mọc nằm ngang. Trong khi đó, mọc ngầm là răng mọc bị kẹt trong xương hàm hoặc không thể xuyên qua nướu nhô ra ngoài3. 4 Khi răng khôn mọc kẹt hay mọc ngầm trong xương hàm, nhổ răng bằng phương pháp thông thường có thể xảy ra các tai biến như: gãy chân răng, chấn thương răng bên cạnh, vỡ xương ổ răng, thủng xoang hàm.
Đối với các trường hợp này, nên sử dụng phương pháp phẫu thuật thay cho việc nhổ răng bằng phương pháp thông thường để lấy răng mọc kẹt hoặc ngầm sẽ mang lại hiệu quả tốt hơn và hạn chế tối thiểu các tai biến nêu trên3. Chỉ định - Phòng ngừa các biến chứng như viêm nướu trùm, viêm nhiễm tại chỗ, sâu răng bên cạnh, u, nang thân răng, rối loạn cảm giác và phản xạ,…25,27,28 - Răng mọc kẹt, mọc ngầm.25,27,28 - Nhổ theo yêu cầu của phục hình, chỉnh hình răng mặt, tai mũi họng,…25,27,28 - Có dấu hiệu bệnh lý trên lâm sàng hoặc phát hiện qua phim X quang: viêm quanh thân răng, nang thân răng, sâu răng kế bên,…25,27,28 1. Chống chỉ định Tuổi: ở người bệnh trên 35 tuổi, độ mềm dẻo của xương giảm, nếu nhổ phải mở nhiều xương hơn, do đó không nhổ răng khôn trên đối tượng này nếu răng ngầm hoàn toàn trong xương và không có dấu hiệu bệnh lý. Tình trạng bệnh toàn thân: người bệnh có bệnh lý như tim mạch, hô hấp, suy giảm miễn dịch, rối loạn đông máu; nếu không có triệu chứng gì thì không nên nhổ răng; nếu cần thiết phải nhổ thì phẫu thuật viên cần hội chẩn với các bác sĩ chuyên khoa, can thiệp tối thiểu và chăm sóc sau phẫu thuật.
Người bệnh có nguy cơ tổn thương nghiêm trọng cấu trúc lân cận như: thần kinh, răng kế cận, phục hình bên trên25,27,28. Đau sau phẫu thuật nhổ răng khôn Đường dẫn truyền đau cơ bản chung của cơ thể có thể được tóm lược như sau: các đầu tận dây thần kinh ngoại biên cảm thụ kích thích đau sau đó dẫn truyền tới sừng sau tủy sống rồi dẫn truyền tới hành não, cầu não, đồi não rồi cuối cùng là đến vỏ đại não. Tại vỏ đại não các xung thần kinh được phân tích và cho cảm nhận cảm giác đau, rồi từ vỏ não dẫn ngược về đồi thị rồi cho phản ứng lại đau27,29,30. Vùng răng hàm mặt cũng được dẫn truyền tương tự quy tắc chung nêu trên bởi dây thần kinh V (dây thần kinh sinh ba), gồm các nhánh: nhánh V1 (nhánh mắt), nhánh V2 (nhánh hàm trên), nhánh V3 (nhánh hàm dưới).
Các nhánh này nhận kích thích từ đầu tận cùng sợi thần kinh và truyền về bán cầu đại não qua ba chặng sau đây: Hình 1. Phân bố thần kinh vùng mặt Nguồn: Nandhaa Pazhaniappan, 2020 31 Chặng thứ nhất: các kích thích từ răng, xương, niêm mạc, cơ được tiếp nhận bởi đầu tận của các nhánh thần kinh V và được truyền về hạch Gasser (còn gọi là hạch bán nguyệt) sau đó dẫn đến cầu não. Tại cầu não có các hạch nhận cảm giác chính và các sợi tận cùng, các sợi này có sợi tách đôi hình thành bó sợi hướng lên và bó sợi hướng xuống. Bó sợi hướng lên (thường dẫn truyền cảm giác xúc giác): dẫn xung thần kinh lên đồi não.
Bó sợi hướng xuống (thường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt): đi đến hành tủy ngang mức đốt sống cổ số 2. Các tế bào A delta và sợi cảm thụ đau 6 C sẽ được kích hoạt và đi vào hệ thống thần kinh trung ương và nhân đuôi xinap của dây V khi có các kích thích ngoại vi, trong trường hợp này là vùng răng hàm mặt27,29,30. Chặng thứ hai: xung dẫn truyền từ hành tủy tới đồi não. Các bó sợi hướng xuống dẫn truyền xung thần kinh cảm giác đau đến hành tủy ngang mức đốt sống cổ số 2 tại sừng trước tủy sống.
Tại sừng trước tủy sống các nhánh trụ của tế bào thần kinh xuất phát từ hạch gai dẫn dẫn truyền xung thần kinh theo con đường bắt chéo ở tủy sống qua đường giữa, sau đó tiếp tục hướng lên để tiếp nối với các sợi hạch của não giữa tạo thành bó gai – đồi não của dây thần kinh V. Các bó này dẫn truyền đi lên và tận cùng ở vùng hạch thân sau đồi não. Tại đây một số sợi của bó gai - đồi não bên giúp gia tăng sự nhận biết kích thích đau và phản ứng lại đau bằng cách gây kích thích ở thể lưới27,29,30. Chặng thứ ba: xung dẫn truyền từ đồi não tới vỏ đại não.
Tại vỏ não các tế bào thần kinh cảm giác sẽ phân tích xung dẫn truyền và cho ra nhận biết cảm giác đau; từ đó có các sợi thần kinh dẫn ngược xuống đồi não góp phần vào phản ứng đau27,29,30. Trong suốt quá trình dẫn truyền xung thần kinh đau có sự hình thành hệ thống ức chế đau nội sinh. Trong nhân đuôi có mối liên quan chức năng của nhiều chất dẫn truyền cảm giác đau tại xinap đầu tiên. Sự hoạt hóa ngoại vi tế bào A delta và các sợi cảm thụ đau C sẽ kích thích sự phóng luồng thần kinh trong nhân đuôi (thân tế bào đệm) và thể xám quanh cống não (thể xám còn nhận thêm những thông tin từ những vùng khác).
Lúc này cống não sẽ tác động lại nhân vách lớn và nhân lục. Nhân vách lớn sẽ tiết serotonin (5-HT) và một số chất dẫn truyền khác, nhân lục tiết norepinephine sau đó dẫn truyền chúng thông qua các sợi thần kinh đến xinap đầu tiên trong nhân đuôi làm ức chế sự dẫn truyền cảm giác đau. Những tế bào thần kinh tiết các chất peptid opioid nội sinh thì có ở cả ba cấp độ trong hệ thống dẫn truyền này27,29,30. Cơ chế dẫn truyền: khi có kích thích, các tế bào thần kinh sẽ tiếp nhận kích thích, tạo xung và dẫn truyền xung kích thích đó.
Có hai cơ chế dẫn truyền xung thần kinh đó là cơ chế dẫn truyền dọc sợi thần kinh và qua xinap do cơ chế điện hóa học27,29,30: 7 Cơ chế dẫn xung qua sợi thần kinh: màng tế bào thần kinh đóng vai trò chủ chốt trong cơ chế dẫn truyền này, chúng là màng kép lipid bọc giữa lớp protein, trên bề mặt các nhiều lỗ và các kênh giúp trao đổi ion tạo ra các xung dẫn truyền. Về mô học, có sợi thần kinh có hoặc không có vỏ bao myêlin, chia sợi thần kinh thành nhiều khoảng Ranvier. Cơ chế dẫn truyền được tóm tắt như sau: o Trạng thái nghỉ: màng tế bào phân cực, điện thế màng là điện thế nghỉ. o Tình trạng nghỉ: màng tế bào tái phân cực, điện thế màng duy trì điện thế nghỉ.
o Khi có một kích thích: màng tế bào bị khử cực, điện thế màng là điện thế đảo ngược. Xung thần kinh được dẫn truyền dọc theo dây thần kinh, thông thường sự khử cực liên tiếp không quá hai Ranvier. Trước khi xung đến, tình trạng điện thế màng tế bào là phân cực. Cơ chế dẫn truyền qua sợi synap do điện hóa học: Khi xung thần kinh truyền tới vùng tiền xinap sẽ làm khử cực và mở kênh Ca2+, các luồn ion này làm cho các nang tại đây giải phóng acetylcholine và khe xinap (mỗi nang chứa khoảng 10.000 phân tử acetylcholine).
Acetylcholine gắn vào thụ thể tại hậu xinap làm cho dòng ion Na+ được dẫn qua khe xinap bởi các kênh chuyên biệt, từ đó xung thần kinh được dẫn truyền từ vùng tiền xinap của tế bào thần kinh này sang vùng hậu xinap của tế bào thần kinh kia. Ngay lúc xung thần kinh được dẫn truyền, men acetylcholinestease xuất hiện và phân hủy acetylcholine để kết thúc sự khử cực hay sự dẫn truyền xung thần kinh tại đây27,29,30. Ngoài dây thần kinh V đôi khi còn có sự tham gia của các nhánh nối với các dây thần kinh VII, IX, X, hay những sợi thần kinh lạc chỗ tham gia dẫn truyền cảm giác ở vùng đầu, mặt, cổ. Phác đồ điều trị giảm sau đau phẫu thuật nhổ răng khôn tại phòng khám chuyên khoa Răng Hàm Mặt – Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Theo hướng dẫn của Bộ Y tế về quy trình kĩ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Răng Hàm Mặt ban hành vào năm 2013.
Hướng dẫn cụ thể điều trị sau phẫu thuật nhổ răng khôn bao gồm: - Chảy máu: xử trí cầm máu - Nhiễm trùng: kháng sinh toàn thân và chăm sóc tại chỗ. Amoxicilline 500mg, ngày uống 03 lần, mỗi lần 01 viên, uống trong 5 ngày. - Kháng viêm Ibuprofen 400mg, ngày uống 03 lần, mỗi lần 01 viên, uống trong 3 ngày. - Thuốc giảm đau sau phẫu thuật: Paracetammol 500 mg, 09 viên, uống khi đau, mỗi lần 01 viên, không quá 06 viên/ngày.
Paracetamol Paracetamol hay acetaminophen là một thuốc có tác dụng hạ sốt và giảm đau, tuy nhiên không như aspirin không hoặc ít có tác dụng chống viêm. Paracetamol được hấp thu bằng đường miệng hoặc hậu môn và cũng có thể tiêm tĩnh mạch. Tác dụng của thuốc trong vòng 2 đến 4 giờ sau khi dùng32.