Chương 1. Khái quát về sức khỏe răng miệng Hiện nay, vấn đề SKRM phổ biến trên thế giới là hai bệnh sâu răng và bệnh nha chu. Các bệnh này có các đặc tính sau: - Liên quan chặt chẽ với tuổi tác: tỷ lệ bệnh và mức độ trầm trọng của bệnh gia tăng theo tuổi tác. - Hiện diện ở tất cả các dân tộc và các vùng địa lý.
- Sâu răng là bệnh không hoàn nguyên khi đã hình thành xoang sâu. - Mức độ bệnh có thể thay đổi theo tình hình kinh tế - xã hội (KT-XH) và điều kiện môi trường.1 Bệnh sâu răng 1.1 Khái quát về bệnh sâu răng Sâu răng là bệnh phổ biến nhất trong các bệnh răng miệng, là bệnh phá hủy mô răng. Ban đầu, bệnh không có triệu chứng nhưng sau đó bệnh sẽ gây đau khi tiến triển đến tủy răng. Sâu răng là bệnh đa yếu tố, các yếu tố tương hỗ nhau theo thời gian.
Các yếu tố liên quan đến quá trình sâu răng được tác giả Keyes giới thiệu vào những năm 1960 [84]. Sau đó, mô hình được sửa đổi, nhưng vẫn dựa trên cơ sở ý tưởng của tác giả Keyes. Nguyên nhân sâu răng liên quan một số yếu tố như sự nhạy cảm của răng, vi khuẩn trong mảng bám và chất nền (độ pH). Tất cả các yếu tố này phải giao nhau trong một khoảng thời gian nhất định, diễn ra liên tục thì sâu răng mới tiến triển.
Sâu răng là một quá trình năng động của sự mất khoáng và tái khoáng cấu trúc của răng từ các mảng bám trưởng thành và tồn tại trên răng trong một khoảng thời gian dài [141]. Sự cân bằng sâu răng (Sơ đồ 1.1) cho thấy quá trình mất khoáng và tái khoáng xảy ra một cách năng động giữa các yếu tố bệnh lý và yếu tố bảo vệ. Trong trạng thái cân bằng, các yếu tố này cân bằng. Quá trình mất khoáng xảy ra chủ yếu khi các yếu tố bệnh lý vượt trội hơn các yếu tố phòng ngừa.
Nếu quá trình này liên tục không được kiểm soát, tổn thương sâu răng có thể hình thành. Tương tự, các yếu luan an 5 tố tái khoáng chiếm ưu thế khi các yếu tố phòng ngừa thay thế các yếu tố bệnh lý. Các yếu tố bệnh lý được điều chỉnh từ khái niệm Keyes ban đầu và gồm tiếp xúc với carbohydrate lên men, giảm lưu lượng nước bọt và sự gia tăng các tác nhân gây bệnh trong miệng. Sự suy giảm và sự tiến triển của sâu răng có liên quan đến sự tiếp xúc với đường và các loại carbohydrate khác lên men.
Lưu lượng nước bọt là điều quan trọng để duy trì việc làm sạch cơ học, là chất đệm trung hòa các axit sinh ra từ vi khuẩn trong mảng bám và tạo thuận lợi cho phản ứng của vật chủ đối với các vi khuẩn gây bệnh trong mảng bám. Các vi khuẩn sinh axit gây bệnh đã được xem như là một yếu tố hình thành sâu răng [49]. Sự cân bằng giữa các yếu tố bệnh lý và yếu tố phòng ngừa là một quá trình liên tục giữa mất khoáng và tái khoáng. Sâu răng là một quá trình hay hiện tượng diễn ra liên tục theo thời gian.
Chu kỳ mất khoáng và tái khoáng chịu ảnh hưởng của các yếu tố tác động, các vi khuẩn sinh sâu răng, carbohydrate lên men và sự cân bằng với các yếu tố bảo vệ, bao gồm lưu lượng nước bọt, fluor, kiểm soát mảng bám và chế độ ăn uống lành mạnh. Theo thời gian, hiện tượng mất khoáng - tái khoáng này có thể dẫn đến hiện tượng hình thành xoang sâu hoặc tổn thương hoàn nguyên hoặc trạng thái không hoạt động [49]. Mối liên quan giữa yếu tố bệnh lý và yếu tố bảo vệ trong sâu răng “Nguồn Featherstone,2006”[49] luan an 6 1.2 Các yếu tố liên quan đến sâu răng Sâu răng là một bệnh đa yếu tố bắt nguồn từ vi khuẩn tăng sinh trong mảng bám, có thể thay đổi được nhờ vào nước bọt (lưu lượng và thành phần), chế độ ăn uống, tiếp xúc fluor và các chiến lược phòng ngừa [141]. Sâu răng là kết quả từ sự tương tác của bốn yếu tố nguy cơ chính: chế độ ăn uống, sự nhạy cảm của răng, vi khuẩn và thời gian.
Do đó, về mặt lý thuyết, can thiệp để thay đổi sự cân bằng của bất kỳ yếu tố nào trong bốn yếu tố này có thể dẫn đến giảm hoặc tăng bệnh sâu răng. Sâu răng như là một quá trình bệnh sinh học hành vi, sự cân bằng của các yếu tố này trong miệng dựa vào việc có hay không có của các yếu tố phòng ngừa và yếu tố điều chỉnh [141] (Sơ đồ 1. Các yếu tố liên quan đến sự tiến triển sâu răng “Nguồn: Selwitz, 2007”[141] Các yếu tố phòng ngừa có ảnh hưởng trực tiếp đến nguy cơ sâu răng bao gồm lưu lượng nước bọt, thành phần và khả năng đệm, chế độ ăn, tiếp xúc với fluor, sealant và các tác nhân kháng khuẩn [141]. Các yếu tố điều chỉnh bao gồm các yếu tố nhân khẩu học như thu nhập, bảo hiểm nha khoa, tình trạng KT-XH và trình độ học vấn.
Kiến thức, thái độ và niềm tin liên quan đến hiểu biết về SKRM và vai trò của cá nhân có tác động trực tiếp đến sự luan an 7 tiến triển hoặc giảm nguy cơ sâu răng. Điều chỉnh hành vi bao gồm cả giải thích về tình trạng sức khỏe cho bệnh nhân mà các nhà lâm sàng thường bỏ qua. Hành vi sức khỏe như VSRM, thay đổi chế độ ăn uống và cai thuốc lá nên được các nhà chuyên khoa xem xét [141]. Sâu răng liên quan tình trạng kinh tế- xã hội Một tổng quan hệ thống năm 2018 của tác giả Costa [43] trên 61 nghiên cứu từ năm 1976 đến năm 2016 đã xác định có mối liên hệ đáng kể giữa tình trạng KT-XH thấp và sâu răng cao ở những người trưởng thành.
Ở Việt nam, nghiên cứu xem xét mối liên quan giữa tình trạng KT-XH với sâu răng còn khá ít. Nghiên cứu của tác giả Bùi Huỳnh Anh trên 149 học sinh 9-10 tuổi cho thấy nhóm trẻ có cha mẹ thu nhập thấp có nguy cơ bị sâu thêm 2 mặt răng gấp 3,78 lần (1,14-12,5) so với trẻ có cha mẹ thu nhập cao sau một năm theo dõi [1]. Thói quen vệ sinh răng miệng liên quan với sâu răng VSRM và sâu răng có mối tương quan đáng kể. Thói quen VSRM tốt giúp ngăn ngừa sự phát triển của sâu răng bằng cách giảm sự tích tụ mảng bám răng [131].
Thành phần của mảng bám răng không chỉ khác nhau ở từng cá nhân mà còn tùy theo vị trí trong khoang miệng và mặt răng. Kiểm soát mảng bám vi khuẩn bằng việc VSRM đúng cách do cá nhân tự thực hiện và bổ sung can thiệp của chuyên gia nha khoa (lấy vôi răng) là các biện pháp phòng ngừa chính để cải thiện SKRM và phòng bệnh sâu răng [65]. Nghiên cứu của tác giả Rothen và cộng sự [138] trên 1.400 bệnh nhân sau 24 tháng theo dõi cho thấy những bệnh nhân từ 9-17 tuổi chải răng với kem đánh răng có fluor một lần mỗi ngày trở lên có tỷ lệ sâu răng thấp hơn 50% so với chải răng ít hơn một lần mỗi ngày (RR = 0,5; 95% khoảng tin cậy (KTC) = 0,3–0,8). Đối với bệnh nhân từ 18–64 tuổi, chải răng với kem đánh răng có fluor từ hai lần trở lên mỗi ngày có tỷ lệ sâu răng thấp hơn 40% (RR = 0,6; 95% KTC = 0,4–0,9) so với bệnh nhân chải răng ít hơn hai lần mỗi ngày.
luan an 8 Nghiên cứu của tác giả Kumar và cộng sự [90] trên 345 SV Y khoa năm thứ nhất cho thấy các SV chải răng không thường xuyên có trung bình SMT-R cao. Các SV chải răng trên 2 lần mỗi ngày có trung bình SMT-R là 2,21 (2,0), chải răng 2 lần mỗi ngày là 4,13 (2,11) và chải răng một lần mỗi ngày là 4,76 (2,42). Các SV chưa đi khám răng kể từ 3 năm trước đó có số răng sâu không được điều trị cao đáng kể. Nghiên cứu của tác giả Pham và cộng sự [130] trên 365 SV Y khoa Đại Học Y Thái Bình cho thấy tần suất chải răng không liên quan đến SMT-R.
Tuy nhiên, thời điểm chải răng có liên quan với trung bình SMT-R, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ SV có sâu răng cao trong nhóm các SV chải răng không thường xuyên và tỷ lệ SV có sâu răng thấp hơn ở các SV có thói quen chải răng sau khi ăn. Thói quen ăn uống liên quan với sâu răng Sâu răng là bệnh răng miệng tùy thuộc vào mảng bám-chế độ ăn uống. Đường và các chất carbohydrate khác lên men là nguyên nhân quan trọng trong sự tiến triển sâu răng.
Chế độ ăn có carbohydrate làm thay đổi thành phần sinh hóa và sinh lý trong mảng bám, vì do các vi khuẩn lên men và làm giảm nhanh độ pH của mảng bám từ trung tính xuống còn 5,0 hoặc thấp hơn [97]. Theo nguyên tắc chung, vi khuẩn gây bệnh sâu răng chuyển hóa đường để tạo ra năng lượng cần thiết cho sự tăng trưởng và sinh sản của chúng. Các nguồn năng lượng có thể ngoại sinh (từ các nguồn thực phẩm ngay lập tức) hoặc nội sinh (từ polysaccharide được lưu trữ trong mảng bám). Vi khuẩn gây bệnh có thể chuyển hóa bất kỳ monosaccharide (glucose, fructose và galactose) hoặc disaccharides (sucrose và maltose) tạo năng lượng.
Tinh bột được nấu chín là một nguồn glucose có sẵn. Kết quả của quá trình chuyển hóa đường này là sản xuất các axit hữu cơ trong mảng bám răng, làm giảm độ pH của mảng bám. Khi pH giảm xuống còn khoảng 5,2 đến 5,5, môi trường trên răng ngay lập tức (mặt tiếp xúc giữa răng và mảng bám) không còn bão hòa với các ion canxi và photphat nữa và răng bắt đầu mất khoáng. Khi mất canxi đến ranh giới men-ngà, ngà răng bị mất canxi và vi khuẩn xâm nhập vào protein, phân giải protein và phá hủy ngà răng [97].
luan an 9 Cần xem xét về các chế độ ăn có các yếu tố bảo vệ trong thực phẩm như canxi, phốt-pho, fluor, protein và chất xơ. Dạng thức ăn cũng quan trọng, chẳng hạn như đường trong thức uống có vẻ ít gây sâu răng hơn so với ở dạng rắn (kẹo). Tuy nhiên, tần suất và thời gian tiếp xúc với thức uống có đường cao có liên quan đến pH mảng bám dưới 5,0 [54]. Sử dụng fluor liên quan với sâu răng Tất cả các nguồn tiềm năng của fluor, chẳng hạn như fluor hóa trong nước uống và sử dụng kem đánh răng có fluor và từ các nguồn khác nên được xem xét khi đánh giá nguy cơ sâu răng [70].