Nghiên Cứu Phục Hình Hàm Cho Bệnh Nhân Khuyết Hổng Xương Hàm

Khuyết hổng xương hàm, dù do phẫu thuật điều trị bệnh lý lành tính, ác tính hay tai nạn, gây ảnh hưởng lớn đến… 178 trang · Trường Đại học Y Hà Nội · 2013.

• Tác giả: Đàm Ngọc Trâm
• Người hướng dẫn: PGS. Trương Uyên Thái
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
• Đề tài: Nghiên Cứu Phục Hình Hàm Cho Bệnh Nhân Khuyết Hổng Xương Hàm
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2013
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CÁM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu xương hàm dưới
• 1.1.1. Cấu trúc bên ngoài
• 1.1.2. Cấu trúc bên trong
• 1.1.3. Ống răng dưới - thần kinh chi phối xương hàm dưới
• 1.1.4. Thần kinh hàm dưới
• 1.1.5. Động mạch nuôi dưỡng xương hàm dưới
• 1.1.6. Các cơ chi phối vận động xương hàm dưới
• 1.2. Khuyết hổng xương hàm dưới và các phương pháp phục hồi
• 1.2.1. Nguyên nhân khuyết hổng xương hàm dưới và hậu quả của nó
• 1.2.1.1. Nguyên nhân khuyết hổng xương hàm dưới
• 1.2.1.2. Hậu quả của khuyết hổng xương hàm dưới
• 1.2.2. Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới
• 1.2.2.1. Phân loại theo Julid Tam
• 1.2.2.2. Phân loại theo Kadoda
• 1.2.2.3. Phân loại theo Neal Garret
• 1.2.2.4. Phân loại theo Brian J.B
• 1.2.3. Phục hồi khuyết hổng xương hàm dưới
• 1.2.3.1. Hình thức phục hồi chính
• 1.2.3.2. Mục đích của phục hồi
• 1.2.3.3. Ghép xương tự thân
• 1.2.3.3.1. Ghép xương tự do
• 1.2.3.3.2. Ghép chuyển xương tự do có nối mạch vi phẫu
• 1.2.3.4. Ưu điểm của ghép xương mác
• 1.2.3.5. Các nghiên cứu về phục hồi xương bằng phương pháp ghép xương tự thân

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Phục Hình Hàm Cho Khuyết Xương Hàm

Khuyết hổng xương hàm, dù do phẫu thuật điều trị bệnh lý lành tính, ác tính hay tai nạn, gây ảnh hưởng lớn đến chức năng và thẩm mỹ. Tỷ lệ bệnh nhân cần phục hình hàm dưới do khuyết hổng xương chiếm 10-15% số bệnh nhân phục hình hàm mặt. Xương hàm dưới là khung đỡ quan trọng của miệng, họng và khuôn mặt, do đó khuyết hổng ảnh hưởng đến ăn nhai, phát âm và thẩm mỹ. Bệnh nhân có thể gặp khó khăn trong việc nghiền nát thức ăn, đau khớp thái dương hàm, rối loạn tiết nước bọt, mất âm và thế âm khi phát âm, mất cân xứng khuôn mặt và e ngại giao tiếp. Đối với khuyết hổng lớn, đây có thể coi là một khuyết tật, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống.

1.1. Tầm Quan Trọng của Phục Hình Hàm Khung trong Răng Hàm Mặt

Phục hình hàm khung đóng vai trò quan trọng trong việc khôi phục chức năng ăn nhai, phát âm và thẩm mỹ cho bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới. So với hàm nhựa, hàm khung có lực ăn nhai tốt hơn và ít cồng kềnh hơn. So với hàm tựa trên Implant, hàm khung không đòi hỏi quá nhiều điều kiện về khối lượng và chất lượng xương, lợi dính, đồng thời chi phí cũng thấp hơn. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã đề cập đến hiệu quả của phục hình hàm khung cho bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới đã được ghép xương hoặc còn bờ nền xương, nhấn mạnh vai trò của nó trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

1.2. Mục Tiêu Của Nghiên Cứu Phục Hình Hàm Khung Hiện Đại

Nghiên cứu phục hình hàm khung tập trung vào việc tối ưu hóa thiết kế và vật liệu để đạt hiệu quả phục hồi chức năng và thẩm mỹ tốt nhất. Nghiên cứu cũng hướng đến việc đánh giá và cải thiện sự thoải mái, ổn định và tuổi thọ của phục hình. Các yếu tố như tương quan giữa hàm khung và các răng còn lại, sự phân bố lực nhai, và vệ sinh răng miệng được đặc biệt chú trọng. Mục tiêu cuối cùng là giúp bệnh nhân hòa nhập xã hội và nâng cao chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật.

II. Thách Thức Phục Hình Hàm Khung Cho Bệnh Nhân Thiếu Xương Hàm

Phục hình hàm khung cho bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới gặp nhiều thách thức do sự phức tạp của cấu trúc giải phẫu và chức năng. Sự ổn định của phục hình là một vấn đề lớn, đặc biệt khi xương hàm bị mất một phần. Việc đảm bảo lực nhai được phân bố đều để tránh gây tổn thương cho các răng còn lại và mô mềm cũng là một thách thức. Thêm vào đó, việc đạt được thẩm mỹ tối ưu, đặc biệt trong các trường hợp khuyết hổng lớn, đòi hỏi sự khéo léo và kinh nghiệm của bác sĩ phục hình. Sự co kéo của mô mềm sau phẫu thuật cũng có thể ảnh hưởng đến sự vừa vặn và ổn định của phục hình.

2.1. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Độ Ổn Định Của Hàm Khung

Độ ổn định của hàm khung bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm: độ lớn và vị trí của khuyết hổng xương, số lượng và vị trí của các răng còn lại, tình trạng mô mềm, và thiết kế của hàm khung. Hàm khung cần được thiết kế sao cho lực nhai được phân bố đều trên các răng còn lại và mô nâng đỡ, tránh gây quá tải cho bất kỳ vùng nào. Kỹ thuật lấy dấu chính xác và chế tạo hàm khung tỉ mỉ là rất quan trọng để đảm bảo sự vừa vặn và ổn định của phục hình.

2.2. Vấn Đề Thẩm Mỹ Trong Phục Hình Hàm Khung Khuyết Xương Hàm

Thẩm mỹ là một yếu tố quan trọng trong phục hình hàm khung cho bệnh nhân khuyết hổng xương hàm. Việc tái tạo hình dáng và kích thước răng giả, màu sắc và kết cấu nướu giả cần được thực hiện tỉ mỉ để đạt được vẻ ngoài tự nhiên. Trong các trường hợp khuyết hổng lớn, có thể cần sử dụng các kỹ thuật đặc biệt để che giấu các khuyết điểm và tạo sự cân đối cho khuôn mặt. Sự hợp tác chặt chẽ giữa bác sĩ phục hình và kỹ thuật viên labo là rất cần thiết để đạt được kết quả thẩm mỹ tối ưu.

III. Phương Pháp Ghép Xương Tự Thân Phục Hồi Khuyết Xương Hàm

Để phục hồi khuyết hổng xương hàm, ghép xương tự thân là phương pháp được ưu tiên sử dụng. Phương pháp này sử dụng xương từ chính cơ thể bệnh nhân để tái tạo phần xương bị mất. Ghép xương tự do sử dụng xương từ mào chậu, xương sườn, hoặc xương đốt xa ngón chân. Ghép xương tự do có nối mạch vi phẫu, đặc biệt là ghép xương mác có cuống mạch nuôi, đang được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng ghép xương mào chậu hoặc xương mác vi phẫu tạo nền tảng vững chắc cho phục hình Implant và hàm khung.

3.1. Ưu Điểm Của Ghép Xương Mác Vi Phẫu Trong Phục Hình

Ghép xương mác vi phẫu có nhiều ưu điểm, bao gồm hình dạng thẳng và độ ổn định cơ học cao, khả năng chống lại lực nén và xoắn vặn tốt, dung nạp và liền thương nhanh, tỷ lệ vạt sống cao, và thành phần xương vỏ cao. Độ dài lớn của xương mác cho phép làm cầu ghép cho những trường hợp khuyết xương lớn. Kỹ thuật chập đôi có thể tăng chiều cao của xương ghép. Ngoài ra, có thể phát triển xương mác cùng với da, tạo vạt xương, da, cơ.

3.2. Các Nghiên Cứu Về Phục Hồi Xương Sau Ghép Xương Tự Thân

Nghiên cứu của Christian và cộng sự (2006) đã so sánh các nguồn cho trong phẫu thuật tái tạo xương hàm dưới, đánh giá các yếu tố như khả năng tạo hình, đủ khối lượng, dễ khâu đóng vạt. Báo cáo của Phạm Dương Châu, Nguyễn Bình Nguyên và cộng sự (2011) tổng kết 50 bệnh nhân được ghép xương vi phẫu bằng vạt da xương mác, cho thấy vạt da xương mác là một vạt tương đối hằng định, có thể phục hình khuyết tổn xương lớn, là vạt tự do thích hợp để phục hồi khuyết hổng xương hàm dưới. Các nghiên cứu của Jaccobsen, Armand, Jacob R. đều khẳng định ghép xương mào chậu hoặc xương mác vi phẫu đều là cơ sở tốt cho phục hình Implant và hàm khung. Các phục hình được điều trị sau phẫu thuật từ 6 tháng đến 1 năm.

IV. Thiết Kế Hàm Khung Tối Ưu Cho Bệnh Nhân Thiếu Hổng Xương Hàm

Thiết kế hàm khung đóng vai trò then chốt trong thành công của phục hình cho bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới. Thiết kế cần đảm bảo sự ổn định, nâng đỡ, lưu giữ và thẩm mỹ của phục hình. Khung kim loại cần được thiết kế sao cho lực nhai được phân bố đều trên các răng còn lại và mô nâng đỡ. Các móc và liên kết cần được đặt đúng vị trí để đảm bảo sự lưu giữ và ổn định của hàm. Kích thước và hình dạng của nền hàm cần được điều chỉnh phù hợp với hình dạng và kích thước của khuyết hổng xương.

4.1. Các Nguyên Tắc Thiết Kế Hàm Khung Cơ Bản Cần Nắm Vững

Các nguyên tắc thiết kế hàm khung cơ bản bao gồm: sự ổn định, nâng đỡ, lưu giữ và thẩm mỹ. Sự ổn định đảm bảo hàm khung không bị dịch chuyển khi ăn nhai. Sự nâng đỡ đảm bảo lực nhai được phân bố đều trên các răng còn lại và mô nâng đỡ. Sự lưu giữ đảm bảo hàm khung bám chắc vào miệng. Thẩm mỹ đảm bảo hàm khung có vẻ ngoài tự nhiên. Các yếu tố này cần được cân nhắc kỹ lưỡng khi thiết kế hàm khung cho bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới.

4.2. Lựa Chọn Vật Liệu Phù Hợp Cho Hàm Khung Chức Năng

Vật liệu làm hàm khung cần có độ bền cao, khả năng chịu lực tốt, khả năng tương thích sinh học tốt và dễ gia công. Các vật liệu phổ biến bao gồm hợp kim Cr-Co, hợp kim Titan. Hợp kim Cr-Co có độ bền cao và giá thành hợp lý. Hợp kim Titan có khả năng tương thích sinh học tốt và nhẹ hơn hợp kim Cr-Co. Lựa chọn vật liệu phù hợp phụ thuộc vào yêu cầu cụ thể của từng trường hợp và kinh nghiệm của bác sĩ phục hình.

V. Đánh Giá Hiệu Quả Phục Hình Hàm Khung Sau Điều Trị Khuyết Hổng

Đánh giá hiệu quả phục hình hàm khung là bước quan trọng để đảm bảo thành công của điều trị. Các tiêu chí đánh giá bao gồm: sự ổn định và lưu giữ của hàm khung, khả năng ăn nhai, phát âm, thẩm mỹ, sự thoải mái của bệnh nhân, tình trạng sức khỏe răng miệng, và tuổi thọ của phục hình. Các phương pháp đánh giá bao gồm khám lâm sàng, chụp X-quang, và phỏng vấn bệnh nhân.

5.1. Các Tiêu Chí Đánh Giá Khách Quan và Chủ Quan Phục Hình

Các tiêu chí đánh giá khách quan bao gồm: sự ổn định và lưu giữ của hàm khung (được đánh giá bằng khám lâm sàng), khả năng ăn nhai (được đánh giá bằng các bài kiểm tra chức năng nhai), tình trạng sức khỏe răng miệng (được đánh giá bằng các chỉ số như chỉ số mảng bám và chỉ số viêm lợi), và tuổi thọ của phục hình (được đánh giá bằng theo dõi định kỳ). Các tiêu chí đánh giá chủ quan bao gồm: sự thoải mái của bệnh nhân (được đánh giá bằng phỏng vấn), khả năng phát âm (được đánh giá bằng phỏng vấn và kiểm tra phát âm), và thẩm mỹ (được đánh giá bằng phỏng vấn và đánh giá trực quan).

5.2. Phương Pháp Theo Dõi Và Duy Trì Phục Hình Hàm Khung

Theo dõi định kỳ là rất quan trọng để đảm bảo tuổi thọ của phục hình hàm khung. Bệnh nhân cần được hướng dẫn về vệ sinh răng miệng đúng cách và được hẹn tái khám định kỳ để kiểm tra tình trạng của hàm khung, các răng còn lại và mô nâng đỡ. Các điều chỉnh nhỏ có thể cần thiết để duy trì sự ổn định và lưu giữ của hàm khung. Bệnh nhân cũng cần được hướng dẫn về chế độ ăn uống phù hợp để tránh gây quá tải cho hàm khung và các răng còn lại.

VI. Kết Luận Và Hướng Nghiên Cứu Phục Hình Hàm Khung Tương Lai

Phục hình hàm khung đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân khuyết hổng xương hàm. Các nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của phục hình hàm khung trong việc khôi phục chức năng ăn nhai, phát âm và thẩm mỹ. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều thách thức cần vượt qua để tối ưu hóa thiết kế và vật liệu, cải thiện sự thoải mái và tuổi thọ của phục hình. Các nghiên cứu tương lai cần tập trung vào việc phát triển các kỹ thuật mới để thiết kế và chế tạo hàm khung, sử dụng các vật liệu tiên tiến hơn, và đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị khác nhau.

6.1. Triển Vọng Phát Triển Vật Liệu Mới Cho Phục Hình Hàm Khung

Các nghiên cứu đang tập trung vào việc phát triển các vật liệu mới cho phục hình hàm khung, bao gồm các vật liệu có độ bền cao hơn, khả năng tương thích sinh học tốt hơn, và khả năng kháng khuẩn tốt hơn. Các vật liệu như polyme gia cố sợi, vật liệu ceramic và vật liệu nano đang được nghiên cứu và thử nghiệm. Mục tiêu là tạo ra các vật liệu có thể cải thiện đáng kể hiệu quả và tuổi thọ của phục hình hàm khung.

6.2. Ứng Dụng Công Nghệ CAD CAM Trong Phục Hình Hàm Khung

Công nghệ CAD/CAM (Computer-Aided Design/Computer-Aided Manufacturing) đang được ứng dụng ngày càng rộng rãi trong phục hình hàm khung. Công nghệ này cho phép thiết kế và chế tạo hàm khung chính xác hơn, nhanh hơn và hiệu quả hơn. Sử dụng công nghệ CAD/CAM giúp giảm thiểu sai sót, cải thiện sự vừa vặn và ổn định của hàm khung, và rút ngắn thời gian điều trị cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Khuyết hổng xương hàm dưới là thương tổn giải phẫu phức tạp, thường xuất hiện sau phẫu thuật cắt bỏ khối u lành tính hoặc ác tính vùng hàm mặt, hoặc thứ phát sau chấn thương do hỏa khí, tai nạn giao thông và hoại tử xương do xạ trị. Thống kê tại các khoa phẫu thuật hàm mặt cho thấy nhóm bệnh nhân có nhu cầu phục hình xương hàm dưới do khuyết hổng chiếm tỷ lệ khoảng 10% đến 15% tổng số bệnh nhân điều trị phục hình hàm mặt. Xương hàm dưới giữ vai trò là khung đỡ cơ học của phức hợp chức năng miệng, họng và định hình tầng mặt dưới; do đó, các khuyết hổng tại vùng này dẫn đến tình trạng mất thăng bằng nghiêm trọng giữa hệ thống xương hàm, răng và cơ. Bệnh nhân phải đối mặt với nhiều rối loạn: suy giảm chức năng nghiền nát thức ăn, đau khớp thái dương hàm, biến đổi sơ đồ vận động Posselt, rối loạn tiết nước bọt, thay đổi cấu trúc phát âm, biến dạng thẩm mỹ mặt nghiêng ("kiểu chim" Sebileau hay "Andy Gump") và những rào cản tâm lý trong tái hòa nhập xã hội.

Để tái tạo xương hàm dưới, các kỹ thuật tạo hình hiện đại ưu tiên sử dụng ghép xương tự thân, đặc biệt là ghép vạt da - xương mác vi phẫu có cuống mạch nuôi. Tuy nhiên, sau phẫu thuật tái tạo xương hoặc ở những bệnh nhân được bảo tồn bờ nền xương, việc phục hồi cung răng và khớp cắn là yêu cầu bắt buộc để tái lập chức năng. Các phương án phục hình tháo lắp hiện hành gồm: hàm tháo lắp nền nhựa (kém vững ổn, lực nhai yếu, thể tích cồng kềnh), hàm phủ tựa trên Implant (đòi hỏi chất lượng mô xương và niêm mạc dính cao, thời gian chờ tích hợp kéo dài, chi phí lớn) và hàm khung. Hàm khung kim loại là giải pháp phục hình đáp ứng tốt yêu cầu chịu lực, bền vững cơ học, truyền tải lực nhai qua các răng trụ và sống hàm, đồng thời phù hợp với điều kiện kinh tế của đa số bệnh nhân. Trước thời điểm nghiên cứu, y văn trong nước chưa có công trình nghiên cứu hệ thống và chuyên sâu về quy trình lâm sàng, kỹ thuật labo và đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng của hàm khung trên nhóm bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới.

Luận án "Nghiên cứu phục hình hàm khung cho bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới" do nghiên cứu sinh Đàm Ngọc Trâm thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội (chuyên ngành Răng Hàm Mặt, mã số: 62720601), dưới sự hướng dẫn của PGS. Trương Uyên Thái và TS. Phạm Dương Châu, được thực hiện nhằm giải quyết 2 mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, X-quang của nhóm bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới đã được ghép xương hoặc còn bờ nền xương.
2. Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng và thẩm mỹ của hàm khung trong điều trị mất răng ở nhóm bệnh nhân trên.

Nghiên cứu được triển khai trên 33 bệnh nhân có khuyết hổng xương hàm dưới đã phẫu thuật ghép xương tự thân (thời gian sau ghép từ 6 tháng trở lên) hoặc còn bờ nền xương, được tiếp nhận và điều trị tại Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt – Trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội trong giai đoạn từ tháng 6 năm 2008 đến tháng 6 năm 2013.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn quốc tế ghi nhận sự phát triển liên tục của kỹ thuật phục hình hàm khung qua nhiều thời kỳ. Từ các mốc lịch sử như phương pháp đúc liền khối của Aker (1918), hợp kim Coban - Crom của Haynes (1907), chỉ đạo kỹ thuật hợp kim của Erdle và Prange (1929), đến quy trình đúc trực tiếp trên mẫu hàm của Ney (1940), hàm khung đã khẳng định vị trí trong điều trị mất răng từng phần.

Đối với bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới, các nguyên tắc thiết kế phục hình đã được nghiên cứu và chuẩn hóa bởi nhiều tác giả:

• Kratochvil (1979), Henderson và Steffel (1981): Nhấn mạnh vai trò của thanh nối chính cứng chắc (ưu tiên tấm bản lưỡi), sửa soạn mặt phẳng hướng dẫn, bản tiếp xúc phía gần, truyền lực cắn theo trục dọc răng trụ, thiết lập cân bằng nâng đỡ giữa mô cứng và mô mềm, đảm bảo móc nằm trong giới hạn sinh lý và thuận tiện vệ sinh răng miệng.
• Davis (1982), Kien Thomas (1994): Bổ sung yêu cầu tăng cường hệ thống tựa mặt nhai liên kết để phân bổ tải lực, áp dụng kỹ thuật lấy khuôn chức năng phân đoạn trung tính, giảm thiểu chịu lực tại các răng giả vùng khuyết hổng, tối ưu hóa vị trí móc tại răng cửa kế cận và thiết kế vật giữ gián tiếp chống lại chuyển động xoay.
• Shu-Hui Mon (2001): Kết hợp các nguyên tắc thiết kế khung sườn với việc sử dụng chất đệm hàm bằng nhựa mềm (Tokuso Rebase) nhằm gia tăng độ dính và ổn định của nền hàm.
• John Beumer (2002, 2010): Xác lập hệ thống quy tắc chi tiết: chống chỉ định tựa cạnh cắn ở răng sát vùng khuyết hổng, bắt buộc tựa gót cho tất cả răng cửa trước hoặc sử dụng tấm bản lưỡi; mở rộng tối đa nền hàm bao phủ tam giác hậu hàm và ngách má qua lấy khuôn chức năng; ưu tiên móc chữ I (trong hệ thống RPI) cho răng trước nhằm giải phóng lực khi bản hàm chuyển động và móc đúc từ mặt nhai xuống cho răng sau. Beumer cũng mô tả chi tiết sự thay đổi các trục xoay động học (trục AB, CD, EF) khi bệnh nhân nhai lệch bên do sai lệch mặt phẳng trán.
• Nghiên cứu vật liệu đúc khung: Ohkubo C. (2008), Cecconi B. (2002), Jang K.S., Rodrigues R. (2008), Essop A. (2000) và Vallittu P. đã phân tích độ bền, độ đàn hồi và tính tương hợp sinh học của hợp kim Coban - Crom (Co-Cr-Mo) và hợp kim Titan thương mại, chứng minh độ dẻo và tính ổn định của các tay móc đúc dưới đường vòng lớn nhất.
• Nghiên cứu so sánh phương thức phục hình: Neal Garret, Roumanas, Blackwell và cộng sự (2006) thực hiện theo dõi trên 36 bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới tái tạo bằng vạt xương mác tự do (23 ca dùng hàm truyền thống, 13 ca dùng hàm trên Implant), ghi nhận hàm khung truyền thống có tỷ lệ thất bại thấp (6%), là lựa chọn khả thi khi chưa thể cấy ghép Implant. Tại châu Á và châu Âu, Carlos và cộng sự (2009, nghiên cứu 10 năm trên 102 bệnh nhân tại Madrid), Ming-Lun Hsu (2012), Dosumu (2007) cũng xác nhận các chỉ định của phục hình tháo lắp trên xương ghép tự thân.
• Tại Việt Nam: Phạm Dương Châu, Nguyễn Bình Nguyên (2011) tổng kết 50 ca ghép xương vi phẫu vạt da - xương mác tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, khẳng định đây là nền tảng giải phẫu thuận lợi cho phục hình. Nguyễn Kim Hồng nghiên cứu phục hình hàm khung ngắt lực.

Luận án của Đàm Ngọc Trâm định vị tại khoảng trống: xây dựng quy trình can thiệp lâm sàng - kỹ thuật đồng bộ (từ khám đánh giá theo phân loại giải phẫu chức năng, kỹ thuật lấy khuôn phân đoạn trung tính, lên càng nhai bán điều chỉnh Quick-Master đến thiết kế khung kim loại tối ưu hóa mặt phẳng hướng dẫn và hệ thống chống xoay) và áp dụng các công cụ lượng hóa khách quan (chỉ số trộn sáp nhai MAI, chỉ số nha chu OHI, GI, MBDQD) để đánh giá toàn diện kết quả phục hình trên bệnh nhân Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và phân loại áp dụng

Luận án dựa trên cơ sở giải phẫu học xương hàm dưới (thân xương, cành cao, ống thần kinh răng dưới, hệ thống cơ nâng/hạ/đưa hàm) và lý thuyết mất thăng bằng "xương hàm – răng – cơ" của Peri và Coll. Các hệ thống phân loại khuyết hổng xương hàm dưới được sử dụng gồm:

• Phân loại Julid Tam: Dựa trên thành phần thiếu hụt mô (Đơn thuần: chỉ có xương; Phức hợp: xương + niêm mạc hoặc da; Đa hợp: xương + niêm mạc + da; Đa hợp rộng: xương + niêm mạc + da + cơ quan lân cận).
• Phân loại Kadoda (2008): Dựa trên tương quan chức năng (Loại A: còn bờ nền xương; Loại B: mất đoạn xương; Loại C: mất toàn bộ nửa hàm hoặc vượt qua đường giữa/bao gồm lồi cầu).
• Phân loại Brian J.B (1993): Ký hiệu theo vị trí C (central - vùng cằm giữa), L (lateral - vùng bên), H (bao gồm cành cao/lồi cầu) kết hợp tình trạng mô mềm S (da), M (niêm mạc), O (không khuyết mô mềm).
• Động học hàm dưới: Ứng dụng sơ đồ Posselt để đánh giá quỹ đạo vận động há ngậm miệng và sai lệch mặt phẳng trán.

Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

• Thiết kế: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mở không đối chứng, so sánh đánh giá hiệu quả can thiệp theo mô hình trước - sau.
• Cỡ mẫu: Tính theo công thức ước tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp một tỷ lệ: $$n = Z^2_{1-\alpha/2} \cdot \frac{p \cdot (1-p)}{d^2}$$ Trong đó: mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ứng với $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$; tỷ lệ dự kiến đạt chức năng ăn nhai tốt/khá $p = 0,65$ (theo các nghiên cứu phục hình trước đó); độ chính xác tuyệt đối $d = 0,17$. Cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu tính được là $n = 31$. Thực tế, nghiên cứu đã chọn mẫu thuận tiện không xác suất gồm 33 bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn.

Tiêu chuẩn chọn và loại trừ bệnh nhân

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có khuyết hổng xương hàm dưới sau ghép xương tự thân ổn định từ 6 tháng trở lên hoặc còn bờ nền xương; còn ít nhất 4 răng trụ vững chắc trên cung hàm, tổ chức quanh răng không bị viêm nhiễm tiến triển; hình ảnh X-quang Panorama cho thấy mảnh ghép liền tốt, không có tổn thương xương thứ phát; bệnh nhân có phục hình cũ bị hỏng hoặc chưa từng làm phục hình, tự nguyện tham gia.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân ghép phục hồi toàn bộ xương hàm dưới (mất toàn bộ răng trụ), bệnh nhân không hợp tác hoặc không tuân thủ quy trình theo dõi.

Trang thiết bị, vật liệu và phương pháp thu thập dữ liệu

• Thiết bị lâm sàng và labo: Máy đo song song kế; càng nhai bán điều chỉnh Quick-Master (độ dốc lồi cầu $40^\circ$, góc chuyển động bên Bennett từ $5^\circ$ đến $20^\circ$) kèm cung mặt; càng cắn Osung; bộ mũi khoan sửa soạn răng trụ; lò nung hợp kim, máy đúc ly tâm, múp và nồi luộc nhựa.
• Vật liệu phục hình: Chất lấy dấu sơ khởi Alginate (GC, Nhật Bản), cao su lấy dấu chính xác (Zhermack, Ý); hợp chất nhiệt dẻo Keer (GC) và vật liệu lấy khuôn giải phẫu chức năng/nhựa dẻo Softline (hệ Silicone chưa định hình của Tokuyama Dental, Nhật Bản); thạch cao cứng đổ mẫu loại IV (GC); hợp kim đúc Co-Cr-Mo Verabond-EX3 (Mỹ) và hợp kim Titan Talladium Tilite-EX3 (Mỹ).
• Chỉ số và công cụ đánh giá:
  • Chỉ số vệ sinh răng miệng OHI (Oral Hygiene Index) của Greene và Vermillion: Thang điểm 0 - 6 kết hợp điểm mảng bám và cao răng.
  • Chỉ số viêm lợi GI (Gingival Index) và chỉ số mất bám dính quanh răng (MBDQD).
  • Đánh giá chức năng ăn nhai bằng chỉ số trộn lẫn thức ăn MAI (Mixing Ability Index) qua test nhai khối sáp hai màu (xanh lá GA và đỏ RA); đo lường diện tích hình chiếu toàn bộ (AH), diện tích phần sáp dày trên $50,\mu\text{m}$ (A), chiều dài tối đa (ML), chiều rộng tối đa (MB) và độ trộn lẫn khối sáp (MIX).
  • Độ cứng Vickers (VHN) của răng và kim loại (chuẩn đối chiếu men răng xấp xỉ 320 VHN).
  • Phim X-quang toàn cảnh Panorama kiểm tra tích hợp xương và mô nha chu quanh răng trụ.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa các kiến thức nền tảng:

• Phân tích chi tiết giải phẫu chức năng xương hàm dưới, đường đi của ống răng dưới mang bó mạch - thần kinh huyệt răng dưới, các điểm bám cơ nâng/hạ hàm tạo nên phức hợp vận động nhai.
• Trình bày 5 nhóm nguyên nhân gây khuyết hổng xương hàm dưới: phẫu thuật u men/u lành tính (phổ biến nhất), phẫu thuật u ác tính, chấn thương hỏa khí hoặc tai nạn giao thông, hoại thư cam tẩu mã và hoại tử do xạ trị.
• Phân tích bệnh sinh của tình trạng "mất thăng bằng xương hàm – răng – cơ": biến đổi khớp cắn, lệch trục đóng hàm chéo góc về bên phẫu thuật, suy giảm chức năng nuốt do sẹo xơ và thay đổi điểm tựa của cơ cằm lưỡi, rối loạn phát âm và biến dạng mặt phẳng trán.
• Tổng kết các phương pháp tái tạo xương: đối chiếu đặc tính các nguồn xương tự do (mào chậu, xương sườn, xương mác, xương quay, xương bả vai) theo phân tích của Christian (2006) và khẳng định ưu thế vượt trội của vạt da - xương mác vi phẫu về độ dài (lên đến 25 cm), độ bền cơ học và tỷ lệ sống của vạt.

+-------------------------------------------------------------------------------+
| Bảng so sánh đặc điểm nguồn xương ghép tự do theo Christian (2006)            |
+---------------+---------------+---------------+---------------+---------------+
| Nguồn xương   | Chiều dài     | Chất lượng mô | Khả năng tạo  | Khâu đóng nơi |
| ghép          | tối đa        | mềm kèm theo  | hình xương    | lấy vạt       |
+---------------+---------------+---------------+---------------+---------------+
| Xương mác     | Rất tốt(25 cm)| Rất tốt (****)| Rất tốt (****)| Khá (***)     |
| Xương chậu    | Trung bình    | Khá (***)     | Rất tốt (****)| Kém (*)       |
| Xương bả vai  | Khá (14 cm)   | Trung bình(**)| Rất tốt (****)| Trung bình(**)|
| Xương quay    | Trung bình    | Kém (*)       | Kém (*)       | Khá (***)     |
+---------------+---------------+---------------+---------------+---------------+

• Trình bày các nguyên lý cơ học trong thiết kế hàm khung: chỉ định thanh nối chính (tấm bản lưỡi là lựa chọn số 1 do độ cứng cao và khả năng chống xoay; thanh lưỡi kép đòi hỏi khoảng cách từ sàn miệng di động đến bờ lợi $\ge 8,\text{mm}$); phân loại móc (móc vòng Aker, Aker kép/Bonwill, móc thanh chữ T, móc chữ I trong hệ thống RPI); góc tựa mặt nhai $<90^\circ$ định hướng lực dọc trục; kỹ thuật lên răng không giải phẫu trên càng nhai điều chỉnh góc Bennett ($5^\circ - 20^\circ$) và độ dốc lồi cầu ($40^\circ$).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nội dung chương 2 mô tả chi tiết quy trình can thiệp và đánh giá trên 33 bệnh nhân:

• Quy trình lâm sàng:
  1. Khám toàn diện ngoài mặt (độ cân đối, biên độ há miệng theo sơ đồ Posselt, tiếng kêu khớp thái dương hàm) và trong miệng (tình trạng răng trụ, chỉ số OHI, GI, chiều cao sống hàm vùng phẫu thuật).
  2. Lấy dấu sơ khởi bằng Alginate, đổ mẫu thạch cao loại IV, phân tích mẫu trên song song kế để xác định hướng lắp và sửa soạn các mặt phẳng hướng dẫn, ổ tựa mặt nhai, hạ đường vòng lớn nhất.
  3. Lấy dấu giải phẫu chức năng phân đoạn trung tính bằng khay cá nhân kết hợp chất nhiệt dẻo Keer và vật liệu Silicone mềm Softline nhằm ghi nhận chính xác vận động của các dải sẹo, sàn miệng và ngách tiền đình.
  4. Xác định tương quan tâm bằng cung mặt và vô múp trên càng nhai Quick-Master.
  5. Thiết kế khung sườn: ưu tiên tấm bản lưỡi phủ qua gót các răng trước, kết hợp móc RPI hoặc móc chữ I ở răng nanh/răng cửa kề khuyết hổng và móc Aker/Bonwill ở răng hàm phía đối diện; yên hàm dạng lưới có chốt chặn chống xoay.
  6. Thử khung sườn kim loại trong miệng, kiểm tra độ khít sát của tựa và tay móc.
  7. Lên răng giả không giải phẫu, tiếp khớp đến nửa gần răng hàm lớn thứ hai, thử khớp cắn sáp, ép nhựa Acrylic trùng hợp nhiệt và đệm đáy hành lang bằng nhựa dẻo Softline nếu cần.
  8. Lắp hàm, mài chỉnh khớp cắn gõ và hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh.
• Quy trình đánh giá sau điều trị: Theo dõi tại các thời điểm (ngay sau lắp, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng); đánh giá sự thay đổi của chỉ số OHI, GI, mức độ nâng đỡ mô nha chu, độ cải thiện thẩm mỹ tầng mặt dưới và kiểm tra hiệu quả nhai định lượng qua test trộn sáp hai màu MAI.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Các số liệu thực nghiệm từ 33 bệnh nhân ghi nhận các phát hiện chính:

• Đặc điểm nhóm nghiên cứu: Đa số bệnh nhân bị khuyết hổng xương hàm dưới sau phẫu thuật cắt đoạn do u men xương hàm hoặc u lành tính tái phát; một phần do chấn thương. Phân loại theo Kadoda chiếm chủ yếu là loại B (mất đoạn xương) và loại A (còn bờ nền xương); phân loại theo Julid Tam chủ yếu là thể phức hợp và đa hợp.
• Tình trạng lâm sàng trước can thiệp: 100% bệnh nhân có sai lệch khớp cắn ở các mức độ khác nhau; đường mở hàm lệch trục về phía tổn khuyết; điểm OHI trung bình ở mức trung bình đến kém do khó làm sạch răng ở bên phẫu thuật; giảm sút lực nhai và chỉ số trộn thức ăn MAI ở mức thấp.
• Đánh giá sự vững ổn của hàm khung: Nhờ ứng dụng thanh nối chính tấm bản lưỡi kết hợp hệ thống tựa mặt nhai đa điểm và móc RPI, hàm khung đạt độ lưu giữ và vững ổn cao, không gây sang chấn hay làm tăng độ lung lay của các răng trụ kề cận khuyết hổng.
• Đánh giá chỉ số vệ sinh và mô quanh răng: Sau khi lắp hàm và được hướng dẫn chăm sóc, chỉ số OHI cải thiện rõ rệt, chỉ số viêm lợi GI giảm, không ghi nhận hiện tượng tiêu xương nha chu bất thường quanh các răng mang móc trên phim Panorama kiểm tra.
• Phục hồi chức năng ăn nhai: Thử nghiệm nhai sáp hai màu cho thấy chỉ số MAI tăng có ý nghĩa thống kê; diện tích tiếp xúc và độ trộn lẫn sáp (MIX) tăng dần sau 1 đến 6 tháng đeo hàm; bệnh nhân chuyển từ chế độ ăn mềm sang nhai được thức ăn có độ dai và cứng trung bình.
• Phục hồi thẩm mỹ và phát âm: Nền hàm nhựa bồi phụ đầy đủ độ lõm của khuyết hổng mô mềm, tái lập độ nhô cằm và rãnh môi má; độ cân đối khuôn mặt nhìn thẳng và nhìn nghiêng được cải thiện rõ; phát âm các âm xát, âm đầu lưỡi rõ ràng hơn.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích và đối chiếu kết quả với y văn trong và ngoài nước:

• Phân tích cơ sinh học của hàm khung: Giải thích tính ưu việt của tấm bản lưỡi trong việc hoạt động như một vật giữ gián tiếp liên tục, giúp dàn đều lực nhai lên toàn bộ nhóm răng trước và ngăn chặn các chuyển động xoay quanh các trục AB, CD theo mô hình của John Beumer.
• Vai trò của lấy khuôn chức năng phân đoạn: Bàn luận về việc sử dụng chất lấy khuôn mềm Softline và hợp chất nhiệt dẻo Keer để ghi dấu chính xác vị trí cơ bám di động và các dải sẹo co kéo, giúp biên giới nền hàm mở rộng tối đa đến tam giác hậu hàm mà không làm bong bật hàm khi nuốt hoặc há miệng.
• So sánh hợp kim đúc: Đánh giá thực tế giữa hợp kim Co-Cr-Mo (Verabond-EX3) và hợp kim Titan (Tilite-EX3); khẳng định cả hai loại đều đáp ứng độ cứng sinh học, không gây dị ứng niêm mạc, trong đó móc Titan cho độ đàn hồi tay móc tốt ở các vùng lẹm sâu $0,25,\text{mm}$.
• Vị trí của hàm khung trong phác đồ điều trị phục hồi: So sánh với hàm phủ Implant (nghiên cứu của Neal Garret và Carlos), tác giả khẳng định hàm khung là lựa chọn can thiệp bảo tồn, an toàn và tối ưu cho những bệnh nhân chưa đủ điều kiện ghép xương dày, thiếu niêm mạc dính hoặc có rào cản tài chính, mang lại hiệu quả cải thiện chức năng tương đương trên nhiều khía cạnh lâm sàng.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Hệ thống hóa toàn diện các nguyên lý cơ sinh học, giải phẫu chức năng và động học khớp thái dương hàm áp dụng chuyên biệt cho bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới tại Việt Nam.
• Thiết lập quy chuẩn về phân tích trục xoay và phân bổ tải lực khớp cắn trên cung hàm bất đối xứng, chứng minh vai trò chống xoay của tấm bản lưỡi và móc RPI.
• Ứng dụng thành công phương pháp định lượng chức năng ăn nhai thông qua chỉ số trộn sáp nhai hai màu MAI, tạo cơ sở khoa học khách quan để đánh giá hiệu quả phục hình thay vì chỉ dựa vào cảm nhận chủ quan của bệnh nhân.

Đóng góp về mặt thực tiễn và kỹ thuật

• Xây dựng quy trình lâm sàng và labo chuẩn hóa gồm 8 bước đồng bộ trong điều trị mất răng bằng hàm khung cho bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới.
• Ứng dụng thành công kỹ thuật lấy khuôn chức năng phân đoạn trung tính bằng vật liệu đàn hồi Softline và kỹ thuật lên răng không giải phẫu trên càng nhai Quick-Master.
• Minh chứng độ an toàn nha chu: hàm khung kim loại thiết kế đúng quy chuẩn không gây phá hủy mô nha chu hay làm mất sớm các răng trụ kề cận tổn thương.

Kiến nghị và đề xuất ứng dụng

• Đưa quy trình làm hàm khung phân đoạn trung tính vào chương trình đào tạo sau đại học chuyên ngành Răng Hàm Mặt và ứng dụng rộng rãi tại các cơ sở điều trị hàm mặt tuyến tỉnh/trung ương.
• Khuyến nghị phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật viên tạo hình vi phẫu và bác sĩ phục hình ngay từ giai đoạn lập kế hoạch mổ cắt đoạn xương để bảo tồn tối đa răng trụ và tạo thuận lợi cho phục hình sau này.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Quy mô mẫu nghiên cứu dừng lại ở 33 bệnh nhân do tính chất đặc thù của nhóm bệnh lý khuyết hổng xương hàm dưới; nghiên cứu theo mô hình mở không đối chứng; thời gian theo dõi hiệu quả lâm sàng ghi nhận trong phạm vi 6 tháng đến trung hạn, chưa đánh giá biến đổi thoái hóa mô xương ghép sau 5 - 10 năm.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng cỡ mẫu và thực hiện các nghiên cứu đa trung tâm; kéo dài thời gian theo dõi dọc để đánh giá độ bền mỏi của vật liệu khung sườn Titan và sự tiêu xương vùng ghép; nghiên cứu kết hợp hàm khung với các khóa cài liên kết (attachment) hoặc kết hợp nâng đỡ bán phần trên mini-implant/implant đơn lẻ ở đoạn xương ghép.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho:

• Nghiên cứu sinh, học viên cao học, bác sĩ nội trú chuyên ngành Răng Hàm Mặt và Phẫu thuật Hàm Mặt: Tham khảo quy trình chẩn đoán, thiết kế cơ sinh học phục hình và phương pháp luận nghiên cứu lâm sàng.
• Bác sĩ thực hành phục hình: Ứng dụng chi tiết kỹ thuật mài sửa soạn răng trụ, kỹ thuật lấy khuôn phân đoạn bằng chất dẻo Softline, kỹ thuật vô càng nhai Quick-Master và thiết kế các loại móc vòng, móc thanh chữ I, tấm bản lưỡi.
• Kỹ thuật viên phục hình răng (Labo): Tham khảo quy trình đúc khung kim loại Co-Cr-Mo, xử lý hợp kim Titan và kỹ thuật sắp răng không giải phẫu trên nền nhựa trùng hợp nhiệt.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao tấm bản lưỡi được ưu tiên lựa chọn làm thanh nối chính trong thiết kế hàm khung cho bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới?

Tấm bản lưỡi là thanh nối chính có độ cứng chắc cơ học cao nhất ở hàm dưới. Khi phủ lên mặt trong nhóm răng trước, tấm bản lưỡi hoạt động như một vật giữ gián tiếp liên tục, giúp phân phối đều lực nhai lên tất cả các răng còn lại, chống lại các chuyển động xoay phức tạp của hàm giả khi ăn nhai ở bên khuyết hổng và tăng cường độ vững ổn cho toàn bộ phục hình.

2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu của luận án là gì?

Bệnh nhân phải có khuyết hổng xương hàm dưới đã được ghép xương tự thân ổn định từ 6 tháng trở lên hoặc còn bảo tồn được bờ nền xương; trên cung hàm phải còn ít nhất 4 răng trụ vững chắc, không có bệnh lý nha chu tiến triển; phim Panorama kiểm tra thấy xương ghép liền tốt và không có tổn thương xương thứ phát; bệnh nhân có nhu cầu và tự nguyện tham gia điều trị.

3. Phương pháp định lượng chức năng ăn nhai MAI trong luận án được tiến hành như thế nào?

Chức năng ăn nhai được đánh giá khách quan bằng test nhai khối sáp hai màu (xanh lá GA và đỏ RA). Sau số lần nhai quy định, khối sáp được thu hồi và phân tích hình ảnh để xác định diện tích hình chiếu toàn bộ (AH), diện tích phần sáp dày trên $50,\mu\text{m}$ (A), kích thước tối đa và tính toán chỉ số trộn lẫn thức ăn MAI (Mixing Ability Index) cùng độ trộn khối sáp (MIX).

4. Cỡ mẫu của nghiên cứu được xác định dựa trên cơ sở nào?

Cỡ mẫu được tính toán theo công thức ước tính một tỷ lệ cho nghiên cứu can thiệp: $n = Z^2_{1-\alpha/2} \cdot \frac{p(1-p)}{d^2}$, với mức ý nghĩa 95% ($Z = 1,96$), tỷ lệ phục hồi chức năng nhai tốt/khá dự kiến $p = 0,65$ và sai số tuyệt đối $d = 0,17$. Cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu là 31 bệnh nhân; trên thực tế nghiên cứu đã thực hiện can thiệp và theo dõi trên 33 bệnh nhân.

5. Vì sao càng nhai Quick-Master được sử dụng thay thế cho các càng cắn thông thường?

Càng nhai bán điều chỉnh Quick-Master kết hợp cung mặt cho phép mô phỏng chính xác các thông số động học của khớp thái dương hàm (độ dốc lồi cầu $40^\circ$, góc di chuyển bên Bennett từ $5^\circ$ đến $20^\circ$). Điều này giúp kiểm soát chính xác các điểm chạm sớm, điều chỉnh sai lệch khớp cắn ngay trong giai đoạn lên răng và thử hàm, hạn chế tối đa lực sang chấn ngang lên các răng trụ kề vùng khuyết hổng.

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Đàm Ngọc Trâm đã giải quyết hoàn chỉnh vấn đề phục hình răng cho bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới đã phẫu thuật ghép xương hoặc còn bờ nền xương. Bằng việc chuẩn hóa quy trình lấy khuôn giải phẫu chức năng phân đoạn trung tính, thiết kế khung sườn cứng vững với tấm bản lưỡi và sắp răng trên càng nhai Quick-Master, phương pháp phục hình hàm khung đã chứng minh hiệu quả phục hồi chức năng ăn nhai, phát âm và cải thiện thẩm mỹ khuôn mặt rõ rệt trên 33 bệnh nhân nghiên cứu. Công trình cung cấp hệ thống dữ liệu lâm sàng, cơ sinh học và phương pháp đánh giá định lượng có giá trị thực tiễn cao cho chuyên ngành Răng Hàm Mặt tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu xương hàm dưới 1. Cấu trúc bên ngoài Xương hàm dưới là một xương dẹt, giống hình móng ngựa, nằm nổi cao lên giữa vùng mặt và cổ, là khung của tầng mặt dưới. Thân xương hàm dưới Thân xương hàm dưới hình chữ U gồm có các cấu trúc: - Mặt ngoài: ở giữa và dưới là lồi cằm, dọc theo đường giữa có khớp dính của XHD, hai bên có hai gờ chéo ngoài chạy chếch ra ngoài lên trên, ra sau tới bờ trước cành cao.

Trên đường chéo, ngang mức răng hàm nhỏ thứ hai có hai lỗ cằm là nơi mạch máu thần kinh cằm đi qua. - Mặt trong: ở giữa có gai cằm, là chỗ bám của cơ cằm lưỡi (phía trên) và cơ hàm móng (phía dưới). Hai bên có hai gờ chéo trong là chỗ bám của cơ hàm móng. - Bờ trên: có nhiều răng mọc.

- Bờ dưới: hai bên đường giữa có hố nhị thân, nơi bụng trước cơ nhị thân bám, gần góc hàm có khuyết động mạch mặt. Xương hàm dưới nhìn từ phía trước [17] (Nguồn: Frank H. Xương hàm dưới nhìn từ phía sau [17] (Nguồn: Frank H. Cành cao Liên tiếp cành ngang, đi chếch lên trên, ra sau, góc hàm là nơi gặp nhau của cành ngang và cành cao.

- Mặt ngoài: có nhiều gờ cho cơ cắn bám. - Mặt trong: ở giữa có lỗ ống răng dưới, nơi thần kinh và mạch máu đi qua, ở phía trên sau có gai Spix, dưới đó có chỗ bám của cơ chân bướm trong. - Bờ trước: lõm. - Bờ sau: dày và tròn nhẵn, cong hình chữ S liên quan đến tuyến nước bọt mang tai.

- Bờ dưới: cùng với bờ sau tạo nên góc hàm. - Bờ trên: có hõm sigma. - Mỏm vẹt: nằm ở phía trước hõm sigma là chỗ bám của cơ thái dương. - Lồi cầu xương hàm dưới: hình thể dẹt từ trước ra sau, liên tiếp với cành cao bởi một chỗ thắt gọi là cổ lồi cầu [18], [19].

Cấu trúc bên trong Xương hàm dưới có lớp vỏ xương dày cứng, bên trong là xương xốp, trong lớp xương xốp có ống răng dưới, có nhiều chân răng từ bờ trên cắm sâu vào trong. Ở trẻ em, trong lớp xương xốp có nhiều mầm răng [18]. Ống răng dưới - thần kinh chi phối xương hàm dưới Bắt đầu từ lỗ vào ống răng dưới ở phần giữa của mặt trong cành cao, ở trước là gai Spix. Ống răng dưới tạo thành một hình cong lõm ở trong lòng xương, điểm thấp nhất khoảng răng hàm lớn thứ nhất, cách bờ dưới xương hàm khoảng 4 - 10 mm.

Đến khoảng vị trí răng cối nhỏ, ống răng dưới chia đôi thành hai nhánh nhỏ không bằng nhau. Nhánh nhỏ hơn là nhánh cửa tiếp tục đường đi của ống răng dưới đi đến đường giữa. Nhánh thứ hai lớn hơn chạy quặt lên trên ra sau đổ ra ngoài ở vị trí lỗ cằm. Ống răng dưới là nơi ĐM răng dưới và TK răng dưới đi qua cấp máu và chi phối cảm giác cho XHD [18].

Thần kinh hàm dưới là một nhánh hỗn hợp chi phối cả cảm giác lẫn vận động của XHD [19]. Động mạch nuôi dưỡng xương hàm dưới Xương hàm dưới được nuôi dưỡng chủ yếu bởi động mạch răng dưới [19]. Các cơ chi phối vận động xương hàm dưới - Các cơ nâng hàm: hai cơ cắn, hai cơ chân bướm trong, hai cơ thái dương đặc biệt là phần trước các cơ này. - Các cơ hạ hàm: hai cơ chân bướm ngoài, hai cơ nhị thân, các cơ trên móng.

Các cơ này tác động trong động tác há. - Các cơ tham gia vận động đưa hàm ra trước - lui sau: ra trước: cơ chân bướm ngoài, lui sau: phần sau của cơ thái dương.