ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp đã và đang trở thành một vấn đề mang tính sức khỏe toàn cầu do sự gia tăng nhanh chóng của bệnh. Bệnh ảnh hƣởng đến các cơ quan nhƣ tim, não, thận và gây nhiều biến chứng nặng nề [7, 38]. Theo Tổ chức Y tế thế giới, tăng huyết áp là nguyên nhân gây tử vong 9 triệu ngƣời mỗi năm và chiếm 12,8% nguyên nhân tử vong toàn cầu [91]. Tại Việt Nam, bệnh tăng huyết áp đang có xu hƣớng gia tăng nhanh chóng.
Năm 1976, tỉ lệ tăng huyết áp ở dân số trƣởng thành miền Bắc chỉ chiếm 1,9% thì vào năm 2008, tỉ lệ này đã tăng lên đến 27,2% [11]. Tăng huyết áp hay gặp ở ngƣời cao tuổi [26], [28]. Nghiên cứu của Hoàng Văn Ngoạn (2009) cho tỷ lệ tăng huyết áp ở ngƣời cao tuổi là 48,9% [25]. Nghiên cứu của Vũ Bảo Ngọc và cộng sự (2005) cho tỷ lệ 60,9% [26].
Tăng huyết áp không chỉ gây ra những thiệt hại cho chính ngƣời bệnh mà còn gây ra những gánh nặng bệnh tật và tử vong cho hệ thống y tế và ảnh hƣởng tới toàn xã hội [21], [37]. Do đó, việc chẩn đoán cũng nhƣ điều trị đúng và kịp thời bệnh THA đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong kiểm soát tăng huyết áp. Một trong những hoạt động nhằm kiểm soát tăng huyết áp tại Việt Nam là việc đƣa chƣơng trình quản lý tăng huyết áp vào chƣơng trình mục tiêu quốc gia Y tế với những hoạt động khám chữa bệnh/cấp thuốc điều trị ngoại trú cho bệnh nhân tăng huyết áp [34]. Tuy nhiên, trong quá trình đo huyết áp truyền thống trong các phòng khám đã xảy ra hiện tƣợng tâm lý “THA Áo choàng trắng” [67].
Đây là hiện tƣợng khi có mặt của bác sỹ trong phòng khám, huyết áp tâm trƣơng (HATTr) của bệnh nhân cao hơn từ 4 đến 75 mmHg; trong khi huyết áp tâm thu (HATT) cao hơn từ 1 đến 36 mmHg so với khi đo ở ngoài cộng đồng [67]. Ngoài ra, kỹ thuật đo huyết áp thông thƣờng tại một thời điểm chỉ cho biết đƣợc chỉ số huyết áp tại thời điểm đó nhƣng không có đánh giá đƣợc sự thay 2 dổi huyết áp trong cả ngày để từ đó có thể có đánh giá chính xác hơn về kết quả điều trị cũng nhƣ tiên lƣợng và nguy cơ tổn thƣơng cơ quan đích. Để khắc phục hiện tƣợng này, việc theo dõi huyết áp trong 24 giờ bằng Holter huyết áp đang đƣợc ứng dụng rộng rãi. Máy Holter huyết áp có thể làm rõ tình trạng tăng huyết áp trên lâm sàng [30].
Nhờ đánh giá tình trạng tăng huyết áp trong 24 giờ, các bác sỹ có thể đánh giá đƣợc liều thuốc tối ƣu cần sử dụng vào từng thời điểm trong ngày, nhờ đó tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp đƣợc kiểm soát tốt tăng lên. Nhƣ vậy, việc sử dụng rộng rãi Holter HA 24 giờ có thể giúp sử dụng thuốc hợp lý hơn, giảm chi phí điều trị và thời gian khám bệnh, đồng thời gia tăng kiểm soát tốt huyết áp đối với bệnh nhân [24], [30], [59]. Bệnh viện Đa khoa thị xã Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh đang quản lý điều trị ngoại trú > 1.500 bệnh nhân tăng huyết áp. Bệnh nhân đƣợc điều trị chủ yếu bằng một trong hai loại thuốc là Enalapril hoặc Amlodipine.
Amlodipine là thuốc thuộc nhóm thuốc chẹn kênh Calci [9]. Enalapril là thuốc thuộc nhóm ức chế men chuyển Angiotensin [9]. Hiện tại chƣa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả kiểm soát của hai loại thuốc này bằng máy Holter huyết áp 24 giờ tại bệnh viện Đa khoa Từ Sơn. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị tăng huyết áp bằng Enalapril và Amlodipin ở bệnh nhân cao tuổi qua theo dõi máy holter huyết áp 24 giờ” nhằm mục tiêu: 1.
Đánh giá kết quả điều trị tăng huyết áp bằng Enalapril và Amlodipin ở bệnh nhân cao tuổi qua theo dõi máy holter huyết áp 24 giờ 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tăng huyết áp bằng Enalapril và Amlodipin 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cƣơng về tăng huyết áp 1. Định nghĩa tăng huyết áp Theo Tổ chức y tế thế giới (Word Health Organization - WHO) và Hiệp hội tăng huyết áp quốc tế (International Society of Hypertension - ISH) đã thống nhất đƣa ra định nghĩa về tăng huyết áp (THA) nhƣ sau: “Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg” [10], [71].
Phân loại tăng huyết áp Có nhiều cách phân độ THA nhƣ phân độ THA của WHO – ISH [57]; phân độ theo Liên ủy ban Quốc gia về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị THA Hoa Kỳ (Joint National Committee – JNC) [71]; hay phân loại theo Hiệp hội THA châu Âu – Hiệp hội tim mạch châu Âu (Society of Hypertension (ESH) - European Society of Cardiology (ESC)) [51]. Nhiều tác giả theo trƣờng phái Mỹ sử dụng phân loại theo JNC VI, vì nó đơn giản và có tính chất thực hành, cảnh báo nguy cơ các biến chứng THA nhiều hơn [71]. Phân loại huyết áp cho ngƣời trƣởng thành (≥ 18 tuổi) theo JNC VI (Joint National Committee VI) Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HA tối ƣu < 120 và < 80 HA bình thƣờng < 130 và < 85 HA bình thƣờng cao 130 – 139 hoặc 85–89 Tăng huyết áp 4 THA giai đoạn I 140 – 159 và/hoặc 90–99 THA giai đoạn II 160 – 179 và/hoặc 100 - 109 THA giai đoạn III ≥180 và/hoặc ≥ 110 Nguồn: The Sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (1997)[71] Phân độ THA theo Hiệp hội THA châu Âu – Hiệp hội tim mạch châu Âu (Society of Hypertension (ESH) - European Society of Cardiology (ESC)) cũng tƣơng tự với phân độ THA theo WHO – ISH Bảng 1. Phân độ HA ở ngƣời lớn ≥ 18 tuổi theo ESH – ESC (2007) Tăng huyết áp HATT (mmHg) HATTr(mmHg) Huyết áp tối ƣu < 120 và < 80 HA bình thƣờng 120 – 129 và/ hoặc 80 – 84 HA bình thƣờng cao 130 – 139 và/ hoặc 85 – 89 THA độ 1 140 – 159 và/ hoặc 90- 99 THA độ 2 160 – 179 và/ hoặc 100 – 109 THA độ 3 ≥ 180 và/ hoặc ≥ 100 THA Tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90 Nguồn: ESH - ESC Guidelines for the Management of Hypertension [51] 5 Hầu hết hiện nay ngƣời ta sử dụng cách phân loại của JNC VI (Uỷ ban phòng chống THA Hoa Kỳ) do tính chất thực tiễn và khả thi của nó.
Theo hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế Việt Nam (2010) [10] (ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 08 năm 2010) thì THA đƣợc phân độ nhƣ sau: Bảng 1. Phân độ huyết áp ở ngƣời trƣởng thành thành (≥ 18 tuổi) theo Bộ Y tế Việt Nam (2010) Phân độ huyết áp HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HA tối ƣu < 120 và < 80 HA bình thƣờng 120-129 và/hoặc 80-84 Tiền THA 130 – 139 và/hoặc 85 – 89 THA độ I 140 – 159 và/hoặc 90 – 99 THA độ II 160 – 179 và/hoặc 100 – 109 THA độ III ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90 Nguồn: Bộ Y tế - Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp (2010) [10] 1. Các yếu tố nguy cơ gây tăng huyết áp THA là bệnh phổ biến, bệnh do nhiều yếu tố nguy cơ (YTNC) gây nên, các YTNC đƣợc chia thành 2 nhóm chủ yếu là: YTNC có thể thay đổi nhƣ BMI, hút thuốc lá. và nhóm YTNC không thể thay đổi nhƣ tuổi, tiền sử gia đình có ngƣời bị THA.
Tuổi THA tăng đần theo tuổi, đặc biệt ở nhóm tuổi có độ tuổi ≥ 60 [38], [44]. Kết quả nghiên cứu tại Hàn Quốc (2001) đã chứng minh THA có liên quan đến tuổi, tuổi càng cao thì nguy cơ THA càng cao [61]. Nghiên cứu tại Malaysia (2010) cho thấy độ tuổi tăng theo phân nhóm 10 năm thì nguy cơ mắc THA tăng 2.43) lần giữa các nhóm tuổi [81]. Tiền sử gia đình có ngƣời mắc bệnh tăng huyết áp Tiền sử gia đình (bố, mẹ, anh chị em ruột có ngƣời bị THA trƣớc tuổi 60) là yếu tố nguy cơ gây THA [7], [38].
Nghiên cứu của tác giả Masahiko Tozawa và cộng sự (cs) (2001) cho thấy: sau khi hiệu chỉnh với các YTNC khác nhƣ: tuổi, giới, hút thuốc lá, uống rƣợu thì ngƣời có tiền sử gia đình có 1 ngƣời, 2 ngƣời, ≥ 3 ngƣời bị THA có nguy cơ mắc THA cao gấp 2,74 (95%CI: 2,43-3,10); 4,62 (95%CI: 3,62-5,90) và 6,04 (95%CI: 3,51-10,04) lần so với ngƣời không có tiền sử gia đình bị THA [83]. Đái tháo đƣờng Bệnh ĐTĐ và bệnh THA có mối liên quan đặc biệt. THA là hậu quả của ĐTĐ hoặc có thể là yếu tố nguy cơ gây ĐTĐ. Nghiên cứu ở Morocco (2012) cho thấy 70,4% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bị THA [45], theo nghiên cứu của tác giả Wayne V.
Moore và cộng sự (1998) thì có 78,0% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại bệnh viện tuyến trên (Tuyến huyện trở lên) có THA và 55% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại tuyến y tế cơ sở có THA [69]. Rối loạn lipid máu Rối loạn lipid (RLLP) máu làm tăng nguy cơ mắc THA và THA cũng có liên quan mật thiệt đến RLLP máu. Nghiên cứu về RLLP máu ở bệnh nhân THA (2007) cho thấy tỉ lệ RLLP máu ở bệnh nhân THA là 68,49%; tăng total 7 cholesterol chiếm 49,32%; tăng Triglyceride là 41,1%; thấp HDL-C (high density lipoprotein cholesterol) là 9,59% và tăng LDL-C (low density lipoprotein – cholesterol) là 31,51% [23]. Tỉ lệ RLLP ở nhóm bệnh nhân THA kịch phát chiếm 97,8%; cao gấp 11,3 lần so với nhóm THA nguyên phát và cao gấp 22,0 lần so với nhóm bệnh nhân khác (có độ tuổi tƣơng tự) [32].
Chỉ số khối cơ thể (Body mass index-BMI) Thừa cân và béo phì là yếu tố nguy cơ cao của THA và đƣợc xác định bằng chỉ số khối cơ thể. Một nghiên cứu năm 2008 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân THA ở ngƣời béo phì cao gấp 2 lần ở những ngƣời không bị béo phì [65]. Nghiên cứu về THA ở Venezuela cho thấy ngƣời có BMI ≥ 25 bị THA chiếm tỉ lệ cao so với ngƣời có BMI < 25 (47,6% so với 24,2%, theo thứ tự). Nghiên cứu ở Hàn Quốc (2001) cũng chỉ ra rằng BMI và vòng eo (vòng bụng) (VE) liên quan có ý ngĩa thống kê với tỉ lệ THA ở cả nam và nữ [61].
Theo nghiên cứu của Lý Huy Khanh và cs (2011) thì ngƣời có BMI ≥ 23 kg/m2 có nguy cơ mắc THA cao gấp 4,7 lần so với ngƣời có BMI < 23 kg/m2 [19].