CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đột quỵ não theo y học hiện đại 1. Định nghĩa đột quỵ não Đột quỵ não là tình trạng tổn thương chức năng thần kinh xảy ra đột ngột do nguyên nhân mạch máu não (thường tắc hay vỡ động mạch). Các tổn thương thần kinh thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ, hoặc diễn biến nặng, có thể tử vong trong 24 giờ [20], [21].
Đột quỵ não thường xảy ra ở những người trung hoặc cao tuổi, trên lâm sàng được chia thành hai thể chính sau: +Nhồi máu não hay thiếu máu não cục bộ (chiếm 80%). Tình trạng thiếu máu não xảy ra khi giảm tưới máu não trong vài giây tới một vài phút. Các triệu chứng thần kinh xuất hiện sau 10 giây do tế bào thần kinh thiếu glycose và năng lượng. Nếu được tái tưới máu sớm các tế bào thần kinh sẽ phục hồi chức năng, các triệu chứng chỉ tồn tại trong thời gian ngắn và gọi là một cơn thiếu máu não thoáng qua.
Cơn thiếu máu não thoáng qua điển hình kéo dài 5-15 phút, nhưng bao giờ cũng hồi phục trong 24 giờ. Nếu tình trạng thiếu máu não kéo dài vài phút tế bào não sẽ tổn thương không hồi phục hoặc chết [4]. Nguyên nhân và cơ chế gây đột quỵ não Nhồi máu não là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não do tắc một phần hoặc toàn bộ một động mạch não. Về mặt lâm sàng đột quỵ não thể nhồi máu não biểu hiện bằng sự xuất hiện đột ngột các triệu chứng thần kinh khu trú hay gặp nhất là liệt nửa người với các nguyên nhân: 4 + Nhồi máu não do cục máu đông: Cục máu đông có thể hình thành từ tim hoặc mạch máu.
Các nguyên nhân từ tim như: rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, van nhân tạo, bệnh cơ tim giãn, bệnh lý van tim, cục máu đông từ tĩnh mạch về tim… Huyết khối có nguồn gốc từ động mạch như bong mảng vữa xơ, bắt nguồn từ quai động mạch chủ hoặc mạch cảnh. Triệu chứng lâm sàng thường đột ngột. MRI sọ não có thể thấy hình ảnh ổ nhồi máu não mới, cũ, rải rác, các mảng xơ vữa động mạch. + Nhồi máu não do nghẽn mạch: Có thể gây tắc mạch lớn, nhỡ hoặc nhỏ.
Chủ yếu là do vữa xơ mạch cảnh, mạch não. Các mảng vữa xơ gây tắc mạch tại chỗ hoặc nứt, bong mảng vữa xơ, tổn thương nội mạc làm lộ lớp dưới nội mạc, kích hoạt quá trình đông máu (đầu tiên là tiểu cầu rồi đến các yếu tố khác), tạo cục máu đông và gây tắc mạch, cũng có thể tắc mạch do các nguyên nhân khác như bệnh lý tăng đông (thiếu protein C, thiếu protein S, có kháng thể kháng phospholipid…) phình động mạch, tăng sinh xơ cơ động mạch…. + Các yếu tố nguy cơ kèm theo: - Tăng huyết áp tăng nguy cơ mắc TBMMN 4 lần. - Rối loạn lipid máu: tăng nguy cơ mắc 1,3-2 lần - Bệnh tim: thiếu máu não thoáng qua, rung nhĩ, bệnh van tim … - Đái tháo đường: tăng nguy cơ mắc 1,5-2 lần.
- Nhồi máu não do các nguy cơ khác: các thuốc tránh thai, bóc tách động mạch não, loạn sản xơ cơ thành mạch, viêm động mạch, các bệnh máu. - Các yếu tố khác: Xơ vữa động mạch, tiền sử gia đình. Lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán TBMMN 1. Lâm sàng Hỏi bệnh: tiền sử thiếu máu não thoáng qua, các yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý tim mạch, rối loạn lipid máu… 5 Tính chất xuất hiện: các triệu chứng, dấu hiệu thần kinh khu trú xuất hiện đột ngột từ vài phút, vài giờ, tối đa có thể vài ngày.
Các triệu chứng có thể tăng dần đến ngày thứ 3-4 sau đó giảm dần. Triệu chứng thần kinh khu trú: Biểu hiện thiếu sót chức năng vùng não bị tổn thương (tùy động mạch bị tổn thương, có thể thuộc hệ cảnh hoặc sống nền). Liệt nửa người, có thể kèm rối loạn cảm giác, thất ngôn, bán manh chóng mặt, liệt các dây thần kinh sọ não, hội chứng giao bên. Rối loạn ý thức: thường không có hoặc nhẹ, rối loạn ý thức nặng nếu diện tổn thương rộng, có thể kèm rối loạn tâm thần trong những ngày đầu, đặc biệt là bệnh nhân trên 65 tuổi.
Cơn động kinh: cục bộ hoặc toàn thể (chiếm 5% các trường hợp) [20], [22]. Các phương pháp cận lâm sàng Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT Scanner) + Ở giai đoạn sớm, bệnh nhân nhồi máu não có các biểu hiện rất kín đáo. + Sau giai đoạn cấp tính, bệnh nhân nhồi máu não có các ổ giảm đậm độ, ổ này thường thấy rõ từ ngày thứ hai trở đi. Trường hợp điển hình: có ổ giảm đậm độ thuần nhất, hình thang, hình tam giác đáy quay ra ngoài, hình tròn nhỏ, hình bầu dục hoặc hình dấu phẩy phù hợp với vùng phân bố của động mạch não.
Trường hợp hội chứng ổ khuyết: có các ổ giảm đậm độ hình tròn hoặc hình bầu dục trong chất trắng và hạch nền não, đường kính nhỏ hơn. + Ổ nhồi máu biểu hiện bằng hình ảnh một vùng giảm tỷ trọng ở nhu mô não trong khu vực cấp máu của động mạch bị tắc. Hình ảnh ổ giảm tỷ trọng rõ nhất sau 48 đến 72 giờ, đến khoảng ngày thứ 8 sau đó hình ảnh giảm dần trong những tuần sau và ổn định di chứng là một ổ dịch hoặc sẹo. Chụp động mạch não: Chụp động mạch số hóa xóa nền cho hình ảnh động mạch não rõ nét, phát hiện được tắc, hẹp mạch máu, phình mạch, dị dạng mạch, co thắt mạch não 6 Hình 1.1 Nhồi máu động mạch não trước Hình 1.2 Nhồi máu động mạch não giữa Hình 1.3 Nhồi máu động mạch não sau 7 Chụp cộng hưởng từ: Cho hình ảnh chi tiết hơn CT Scanner, đặc biệt là trong trường hợp nhồi máu nhỏ, tai biến mạch máu não giai đoạn sớm.
Được chỉ định khi CT Scanner không rõ ràng hoặc nhồi máu hố sau [30]. Chẩn đoán xác định đột quỵ não *Tại cộng đồng: Chẩn đoán xác định đột quỵ não dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO (1990): - Các thiếu sót thần kinh xảy ra một cách đột ngột và nhanh. - Các rối loạn chức năng này thường khu trú hiếm khi lan tỏa. - Các triệu chứng tồn tại quá 24h hoặc tử vong trong vòng 24 giờ.
- Có dấu hiệu xuất huyết não hoặc nhồi máu não trên cận lâm sàng. - Các khám xét thăm dò đã loại trừ nguyên nhân sang chấn. *Tại bệnh viện: Ngoài các tiêu chuẩn của WHO (1990) còn căn cứ vào các xét nghiệm: - Quy tắc FAST bao gồm : + F (face) khuôn mặt bị mất cân đối, yếu liệt mặt, khuôn mặt một bên bị chảy sệ, cười méo mó. Có thể bảo bệnh nhân cười để quan sát + A (arm) cử động khó khăn hoặc không thể cử động tay chân, yếu liệt một bên cơ thể.
Hãy bảo bệnh nhân giơ tay lên và so sánh, nếu hai tay không thể nâng qua đầu cùng lúc hoặc một tay rươi xuống trước thì có thể người đó bị bệnh đột quỵ não. + S (speech) giọng nói bị thay đổi, nói ngọng dính chữ. Có thể yêu cầu người đó nói những câu đơn giản, nếu không thể nhắc lại được thì người đó có dấu hiệu bị đột quỵ não. + T (time) khi một người có những triệu chứng trên thì rất có thể họ đã bị đột quỵ, vì vậy hãy gọi ngay cấp cứu (115) hoặc đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất bằng phương tiện phù hợp.
Bệnh nhân được đưa đến bệnh viện càng sớm thì tổn thương càng ít, khả năng phục hồi càng cao, ngược lại đưa đến bệnh viện càng trễ thì càng có nhiều biến chứng nguy hiểm hơn. - Xét nghiệm máu, dịch não tủy - Siêu âm Doppler phát hiện hẹp động mạch 8 - Chẩn đoán hình ảnh, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ có tính chất xác định [22], [23]. Đột quỵ não theo Y học cổ truyền 1. Khái niệm Theo y học cổ truyền, các triệu chứng mô tả trong bệnh đột quỵ não thuộc phạm trù trúng phong, bán thân bất toại của y học cổ truyền.
Bệnh danh là đại quyết, bạc quyết, thiên khô. Bệnh phát sinh có quan hệ mật thiết đến thể chất, ăn uống, tinh thần kích động. Biểu hiện lâm sàng của bệnh giống như y học hiện đại gặp trong đột quỵ não bao gồm xuất huyết và nhồi máu não [8]. Sau giai đoạn cấp (thông thường từ ngày thứ 20 sau đột quỵ não trở đi) khi các triệu chứng bệnh đã ổn định, người bệnh không còn xuất hiện thêm các triệu chứng mới thì có thể nói các triệu chứng còn lại là di chứng đột quỵ não.
Lúc này, chính khí của cơ thể còn hư yếu, khí trệ huyết ứ, lạc mạch không thông, vi vậy cần sử dụng các thuốc và phương pháp điều trị có tác dụng nâng cao chính khí, hoạt huyết thông lạc [47]. Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh 1. Chính khí hư nhược, nội thương tích tổn Người bệnh tuổi cao, sức yếu hoặc mắc bệnh lâu ngày làm khí huyết hao tổn, tổn thương nguyên khí nên não không được nuôi dưỡng. Khí hư làm cho huyết vận chuyển khó khăn, ứ trệ mạch não, âm huyết hư làm âm không chế được dương nên các nhân tố nội phong, đàm trọc, huyết ứ nhiễu loạn thanh khiếu mà đột nhiên gây bệnh [8].
Rối loạn tình chí, hóa hỏa sinh phong Tình chí (hỉ, nộ, ưu, tư, bi, khủng, kinh) rối loạn làm can khí uất kết, huyết không được vận hành thông thoát gây ứ trệ ở mạch não hoặc do cơ thể vốn dĩ âm hư (làm thủy không hàm được mộc) kết hợp với rối loạn tình chí gây can dương cang thịnh hoặc do ngũ chí quá thịnh, tâm hỏa cang thịnh, 9 phong hỏa kết hợp hun đốt làm huyết thuận theo khí nghịch gây nhiều loạn thần minh….đều gây nên chứng trúng phong. Ăn uống không điều độ, đàm trọc nội sinh Ăn nhiều chất béo ngọt, uống nhiều rượu làm tổn thương tỳ vị, tỳ mất vận hóa gây đàm trọc nội sinh, uất trệ lâu ngày hóa nhiệt làm cho đàm và nhiệt kết hợp gây trở trệ kinh mạch, bưng bít thanh khiếu hoặc bẩm tổ can vượng, khí cơ uất kết, khắc chế tỷ thổ gây đàm trọc nội sinh hoặc can uất hóa hỏa, hun đốt tân dịch thành đàm, đàm uất hỗ kết, kết hợp phong tà nhiễu loạn kinh mạch mà phát sinh bệnh. Ngoài ra, một số học giả cho rằng bệnh trúng phong là do ngoại tà xâm nhập gây nên.