Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về đột quỵ 1. Khái niệm về đột quỵ Theo Tổ chức y tế thế giới, năm 1990 tai biến mạch máu não (TBMMN) hay đột quỵ là sự xảy ra đột ngột các tổn thương thần kinh thường là khu trú hơn là lan tỏa tồn tại quá 24 giờ, hoặc tử vong trước 24 giờ. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương [15].
Phân loại đột quỵ: Theo phân loại của hội nghị quốc tế châu Âu ở Roma tháng 4 năm 1984, đột quỵ chia làm 2 loại: xuất huyết não, nhồi máu não [21]. Xuất huyết não Còn gọi là chảy máu trong sọ chiếm 15-20% các trường hợp đột quỵ, là máu từ hệ thống động mạch, tĩnh mạch não chảy vào tổ chức não, ít nhiều đều tạo ổ máu tụ trong não gây ra các triệu chứng thần kinh tương ứng. Có thể chảy máu ở nhiều vị trí trong não như vùng bao trong, vùng nhân xám trung ương, thùy não, tiểu não. Có 2 loại chảy máu não: Chảy máu trong não (chảy máu não - não thất) chiếm 90-95% các trường hợp xuất huyết não.
Chảy máu khoang dưới nhện chiếm 5-10% xuất huyết não [21]. Nhồi mãu não Chiếm 80-85% các trường hợp đột quỵ, là tình trạng khi một mạch máu bị tắc nghẽn, khu vực não mà mạch máu đó cung cấp bị thiếu máu và hoại tử [25]. Năm 1996, Fisher và Mohr đã mô tả nhồi máu não gây thiếu máu ở vùng giáp ranh giữa các khu vực của các động mạch não gọi là nhồi máu não vùng giáp ranh [15]. Dịch tễ học đột quỵ 1.
Thế giới Đột quỵ là một bệnh thường gặp, theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) tỷ lệ mới mắc là 150-250/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc là 500-700/100. Trên thế giới tử vong do đột quỵ chiếm hàng thứ ba sau nhồi máu cơ tim và ung thư. Khoảng 40% bệnh nhân đột quỵ có triệu chứng thần kinh nặng nề từ đầu sẽ tử vong trong 30 ngày, tỷ lệ tử vong của xuất huyết não cao hơn nhồi máu não [11]. Theo thống kê năm 2000 ở Mỹ cho thấy 700.000 người bị đột quỵ trong đó có 500.000 ca mới mắc.
Dự báo nếu năm 1995 có 12,8% người Mỹ trên 65 tuổi bị đột quỵ thì năm 2025 sẽ có khoảng 18,7% [42]. Tỷ lệ hiện mắc ở Trung Quốc là 259,93/100. Tỷ lệ hiện mắc ở Pháp là 600/100. và cộng sự (1993) thấy tỷ lệ tử vong của xuất huyết não ngày thứ 30 ở 180 bệnh nhân là 44% với một nửa trường hợp tử vong trong 2 ngày đầu tiên sau khởi phát [57].
Theo nghiên cứu Framingham, tỷ lệ đột quỵ sẽ tăng theo hàm số mũ, ở lứa tuổi 45-54 tỷ lệ này là 1-2 cho 1000 người, ở lứa tuổi 65-74 tỷ lệ này là gần 10, và ở lứa tuổi 75-84 tỷ lệ đột quỵ là 20 cho 1000 người. Tỷ lệ chung đột quỵ là 6/1000 người, tỷ lệ tàn tật do đột quỵ là 4/1000 người bệnh [56]. Việt Nam Theo Vũ Anh Nhị (2013), tỷ lệ mới mắc của đột quỵ là 200/100.000 dân trong 1 năm, tuổi càng tăng thì tỷ lệ đột quỵ càng tăng, theo số liệu của y văn thì chỉ có 1/4 số trường hợp mới mắc là dưới 65 tuổi, 1/2 số trường hợp mới mắc là trên 75 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ trong đột quỵ là gần bằng nhau, tỷ lệ hiện mắc bệnh trong cộng đồng (cả bệnh cũ lẫn bệnh mới) khoảng 1-2% dân số [32].
Theo Nguyễn Văn Chương (2011) tỷ lệ mới mắc dao động từ 104 (Hà Nội) đến 157 (Hà Đông) trên 100.000 dân, và ở Huế là 19,22/100. 5 Theo Hoàng Thanh Hiền và Phan Quan Chí Hiếu (2012), tỷ lệ nhồi máu não chiếm 77%, xuất huyết não chiếm 18,6%, nam mắc nhiều hơn nữ [17]. Theo Ông Văn Mỹ (2010) thì bệnh nhân đột quỵ đa số gặp ở tuổi trên 60, tỷ lệ nam/nữ là 1,67/1; 33,5% tiền sử có tăng huyết áp [25]. Theo Nguyễn Quang Khả (2011) những yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân xuất huyết não bao gồm: kích thước khối máu tụ >5cm, thang điểm hôn mê Glasgow coma scale (GCS) <8 điểm và liệt hoàn toàn [20].
Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh đột quỵ 1. Theo Y học hiện đại 1. Bệnh mạch máu lớn Xơ vữa động mạch: sự hình thành mãng xơ vữa động mạch có thể xuất hiện từ tuổi còn nhỏ và trẻ đã trưởng thành, nhưng chỉ trong thời trung niên nó mới gây hậu quả trên lâm sàng. Người ta nhận thấy tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), tăng Lipid máu làm trầm trọng thêm quá trình xơ vữa động mạch.
Quá trình thành lập mảng xơ vữa bắt đầu từ khi bề mặt của các lòng mạch bị tổn thương, Lipoprotein có tỷ trọng thấp (LDL) sẽ chui vào lớp nội mô của động mạch qua khu vực bị tổn thương, cùng lúc đó tiểu cầu cũng đến vị trí tổn thương để bít và hàn gắn lại. Tại lớp dưới nội mạc tiểu cầu giải phóng các chất phân bào, khối cơ trơn thành mạch đồng thời cũng tăng sinh, thu hút các đại thực bào đến nuốt các LDL. Vùng xơ vữa lớn dần lên và làm cho lòng động mạch bị chít hẹp. Vị trí chít hẹp thường ở những chỗ nhánh cong, gập và khẩu kính lớn như động mạch cảnh trong, động mạch sống - thân nền hoặc vùng phân nhánh của động mạch não giữa, động mạch não sau [21], [18].
Bệnh tim Có thể dẫn đến thiếu máu não bởi một số cơ chế chính như sau: - Các rối loạn liên quan đến tình trạng suy bơm như: loạn nhịp tim, ngưng tim và suy tim sung huyết. Những rối loạn suy bơm gây nên ngưng hoặc giảm 6 cung cấp máu cho não, kết quả gây thiếu máu não chung, ngất hoặc thiếu máu cục bộ. - Tình trạng thường gặp hơn là sự hình thành cục huyết tắc từ tim liên quan đến thiếu máu cục bộ, nhồi máu do lấp mạch [15], [21], [18]. Bệnh mạch máu nhỏ Tăng huyết áp: có thể gián tiếp ảnh hưởng đến não bởi sự góp phần làm phát triển suy chức năng tim hoặc trực tiếp làm sản sinh các biến đổi sinh lý hoặc bệnh lý tuần hoàn não.
Những biến đổi mạch máu thường gặp do THA gồm: hoại tử Fibrin, thoái hóa mỡ Hyalin, vi phình mạch dạng kẽ, kết quả là thoái hóa những đoạn mạch không có xơ vữa trong thành mạch của các động mạch xuyên. Viêm động mạch trong sọ: gây tắc mạch máu do sự dầy lên của lớp áo trong động mạch và sự tăng tiết dịch [21], [18]. Bệnh huyết học Các bất thường thành phần tế bào máu và protein huyết tương có thể dẫn đến tình trạng đông hoặc giảm đông đồng nghĩa với những bất thường về độ nhớt của máu, tăng kết dính tiểu cầu dẫn đến thiếu máu cục bộ hoặc chảy máu não [21], [18]. Theo y học cổ truyền Theo y học cổ truyền (YHCT), đột quỵ thuộc phạm vi chứng trúng phong hay còn gọi là Thiên Khô.
Đó là tình trạng có các biểu hiện chính là đột nhiên hôn đảo, bất tỉnh nhân sự, bán thân bất toại, mồm méo mắt lệch, nói khó hoặc không nói được, chi thể tê bì, bệnh thường xảy ra đột ngột diễn biến nhanh, tình trạng nặng nề, phức tạp, thường gặp ở người cao tuổi. Về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh: - Do ngoại nhân chủ yếu là phải hóa nhiệt và sinh phong. - Do thất tình như giận, lo sợ gây tổn thương 3 tạng can, tỳ, thận. 7 - Do mắc bệnh lâu ngày làm cơ thể suy yếu, thận âm và thận dương suy (thận âm suy, hư hỏa bốc lên; thận dương suy, chân dương nhiễu loạn ở trên).
- Do yếu tố di truyền hoặc dị dạng bẩm sinh (tiên thiên bất túc). - Do ăn uống không đúng cách sinh đàm thấp làm tắc trở kinh lạc. - Do chấn thương gây huyết ứ tắc, kinh lạc không thông [3]. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến đột quỵ 1.
Các nguy cơ không thay đổi được Tuổi: Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, đột quỵ có chiều hướng tăng theo tuổi, tuổi càng cao bệnh xuất hiện càng nhiều, nhất là ở độ tuổi từ 50-70 tuổi [5], [25]. Giới: đa số các nghiên cứu cho thấy nam nhiều hơn nữ [5], [25], [55]. Chủng tộc: người da đen có tỷ lệ chết do đột quỵ cao hơn người da trắng [15]. Di truyền: tiền sử bố mẹ bị đột quỵ não đều gia tăng nguy cơ mắc bệnh này ở con cái [55].
Các yếu tố nguy cơ được nghiên cứu và có thể thay đổi được: Tăng huyết áp: các nghiên cứu ở cả hai giới nam và nữ ghi nhận THA đi kèm với hậu quả tăng nguy cơ bị tất cả các loại đột quỵ. Sự kết hợp này là hợp lý về mặt sinh học vì THA thúc đẩy việc tạo thành và lan rộng các xơ vữa, thúc đẩy bệnh lý mạch máu nhỏ [18]. THA là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ từ 75 đến 84,46% [21]. Đái tháo đường: ĐTĐ làm tăng tỷ lệ mắc đột quỵ từ 2 - 6,5 lần, tăng tỷ lệ tử vong lên 2 lần.
Dự phòng tốt ĐTĐ có thể làm giảm tổn thương não giai đoạn cấp, nguy cơ đột quỵ tương đối là 1,8 ở nam và 2,2 ở nữ thuộc nhóm ĐTĐ [18]. Theo Jia Quian và cộng sự nghiên cứu ở Trung Quốc nguy cơ đột quỵ tương đối là 1,8-6 và tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ từ 21-44,4% trong số bệnh nhân đột quỵ [65]. 8 Bệnh tim mạch: rung nhĩ, bệnh lý van tim, bệnh tim bẩm sinh là các yếu tố nguy cơ đột quỵ não do tắc mạch. Nguy cơ tắc mạch do tim chiếm 40% các TBMMN không rõ căn nguyên ở các bệnh nhân trẻ tuổi [15].
Nguy cơ đột quỵ hàng năm trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim là 3-5% và là nguyên nhân của 50% các nhồi máu não do tắc mạch ĐTĐ [18]. Rối loạn lipid máu và bệnh tim mạch tuy thấp hơn so với THA nhưng tỷ lệ khá cao, chiếm từ 69-78%. Khi cholesterol LDL tăng 10% thì nguy cơ tim mạch tăng lên 20% thông qua xơ vữa động mạch [15]. Tiền sử nhồi máu não: các bệnh nhân đã bị nhồi máu não thì 3-22% sẽ bị tái phát trong năm đầu tiên và 10-53% bị tái phát trong vòng 5 năm.
Cơn thiếu mãu não thoáng qua (TIA): từ lâu được biết như một dự báo nguy cơ nhồi máu não, nguy cơ trong năm đầu tiên sau TIA là khoảng 10% [31]. Hẹp động mạch cảnh: những bệnh nhân hẹp động mạch cảnh có triệu chứng thì nguy cơ đột quỵ cao hơn những bệnh nhân hẹp động mạch cảnh không có triệu chứng [18], [31]. Hút thuốc lá: là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với nhồi máu não và nhồi máu cơ tim.