Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của u nhú thanh quản ở người lớn tại viện tai mũi họng trung ương

Chuyên khảo phân tích Đặc điểm lâm sàng mô bệnh học điều trị u nhú thanh quản người lớn tại viện tai mũi họng trung ương, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng nghiên

• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Y Học
• Đề tài: U Nhú Thanh Quản: Đặc Điểm, Nguyên Nhân và Phương Pháp Điều Trị
• Loại tài liệu: luận văn
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
• 1.1.1. Thế giới
• 1.1.2. Việt Nam
• 1.2. GIẢI PHẪU – SINH LÝ THANH QUẢN
• 1.2.1. Khung sụn
• 1.2.2. Các dây chằng và khớp
• 1.2.3. Các cơ
• 1.2.4. Cấu trúc trong thanh quản
• 1.2.5. Mạch và thần kinh
• 1.2.6. Sinh lý thanh quản
• 1.3. MÔ BỆNH HỌC CỦA U NHÚ THANH QUẢN
• 1.3.1. Định nghĩa u nhú thanh quản
• 1.3.2. Đại thể của u nhú
• 1.3.3. Vi thể u nhú
• 1.4. HUMAN PAPILLOMA VIRUT VÀ U NHÚ THANH QUẢN
• 1.4.1. Cơ chế hoạt động của virut

Tóm tắt

I. Tổng quan về U Nhú Thanh Quản Đặc Điểm và Triệu Chứng

U nhú thanh quản (UNTQ) hay Papilloma thanh quản là loại u lành tính, thường gặp ở cả người lớn và trẻ em. Đặc điểm lâm sàng của UNTQ bao gồm triệu chứng khàn tiếng và khó thở, đặc biệt là ở trẻ em. Bệnh có xu hướng lan rộng và dễ tái phát sau phẫu thuật. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc UNTQ ở trẻ em là 1/4.000 dân, trong khi ở người lớn là 1/1.000. UNTQ có thể gây ra nhiều vấn đề nghiêm trọng nếu không được điều trị kịp thời.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của U Nhú Thanh Quản

U nhú thanh quản thường xuất hiện dưới dạng các nhú nhô lên bề mặt biểu mô. Triệu chứng chính bao gồm khàn tiếng, khó thở và ho. Ở trẻ em, u nhú có xu hướng lan rộng, trong khi ở người lớn, u thường khu trú hơn nhưng có nguy cơ ung thư hóa.

1.2. Nguyên nhân gây U Nhú Thanh Quản

Nguyên nhân chính gây UNTQ là do nhiễm Human Papilloma Virus (HPV), đặc biệt là typ 6 và 11. Nhiễm HPV có thể xảy ra qua tiếp xúc trực tiếp với virus, thường gặp ở những người có hệ miễn dịch yếu.

II. Vấn đề và Thách thức trong Điều Trị U Nhú Thanh Quản

Điều trị U nhú thanh quản gặp nhiều thách thức do bệnh có khả năng tái phát cao. Phẫu thuật là phương pháp chính, nhưng không đảm bảo loại bỏ hoàn toàn virus HPV. Các phương pháp điều trị khác như laser và thuốc kháng virus cũng đang được nghiên cứu. Việc theo dõi và điều trị kịp thời là rất quan trọng để ngăn ngừa biến chứng.

2.1. Khó khăn trong chẩn đoán U Nhú Thanh Quản

Chẩn đoán UNTQ không khó khăn, nhưng việc phân biệt giữa các loại u nhú và các tổn thương khác là thách thức lớn. Nội soi thanh quản là phương pháp hiệu quả để xác định chính xác tình trạng bệnh.

2.2. Tái phát và Biến chứng của U Nhú Thanh Quản

U nhú thanh quản có tỷ lệ tái phát cao, đặc biệt ở trẻ em. Việc tái phát có thể dẫn đến khó thở và các biến chứng nghiêm trọng khác. Do đó, cần có kế hoạch điều trị và theo dõi lâu dài.

III. Phương pháp Điều trị U Nhú Thanh Quản Hiệu quả

Các phương pháp điều trị U nhú thanh quản bao gồm phẫu thuật, laser và thuốc kháng virus. Phẫu thuật là phương pháp chính để loại bỏ u, nhưng cần kết hợp với các phương pháp khác để ngăn ngừa tái phát. Nghiên cứu về HPV cũng mở ra hướng đi mới trong điều trị.

3.1. Phẫu thuật và Các Kỹ thuật Hiện đại

Phẫu thuật nội soi là phương pháp phổ biến để điều trị UNTQ. Kỹ thuật này giúp loại bỏ u mà không gây tổn thương nhiều đến mô xung quanh, giảm thiểu nguy cơ tái phát.

3.2. Sử dụng Laser trong Điều trị U Nhú Thanh Quản

Laser CO2 được sử dụng để điều trị UNTQ, giúp loại bỏ u một cách chính xác và hiệu quả. Phương pháp này có ưu điểm là ít đau và thời gian hồi phục nhanh.

3.3. Nghiên cứu về HPV và Phương pháp Điều trị Mới

Nghiên cứu về mối liên quan giữa HPV và UNTQ đang được tiến hành. Việc phát triển vaccine và thuốc kháng virus có thể là giải pháp hiệu quả trong tương lai.

IV. Ứng dụng Thực tiễn và Kết quả Nghiên cứu về U Nhú Thanh Quản

Nghiên cứu về U nhú thanh quản đã chỉ ra rằng việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể giảm thiểu nguy cơ tái phát. Các kết quả nghiên cứu cho thấy mối liên hệ giữa nhiễm HPV và sự phát triển của UNTQ, từ đó mở ra hướng đi mới trong điều trị.

4.1. Kết quả Nghiên cứu về U Nhú Thanh Quản ở Trẻ Em

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc UNTQ ở trẻ em cao hơn so với người lớn. Việc điều trị sớm giúp giảm thiểu biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho trẻ.

4.2. Ứng dụng Kỹ thuật Nội soi trong Chẩn đoán và Điều trị

Kỹ thuật nội soi đã được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị UNTQ. Phương pháp này giúp phát hiện sớm và điều trị hiệu quả, giảm thiểu nguy cơ tái phát.

V. Kết luận và Tương lai của Nghiên cứu về U Nhú Thanh Quản

U nhú thanh quản là một bệnh lý cần được quan tâm và nghiên cứu sâu hơn. Việc hiểu rõ về nguyên nhân, triệu chứng và phương pháp điều trị sẽ giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Tương lai của nghiên cứu về UNTQ hứa hẹn sẽ mang lại nhiều tiến bộ trong điều trị và phòng ngừa.

5.1. Tương lai của Nghiên cứu về HPV và U Nhú Thanh Quản

Nghiên cứu về HPV sẽ tiếp tục đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả cho UNTQ. Việc phát triển vaccine có thể giúp ngăn ngừa bệnh.

5.2. Tầm quan trọng của Việc Theo dõi và Điều trị Dài hạn

Theo dõi và điều trị dài hạn là rất quan trọng để ngăn ngừa tái phát. Bệnh nhân cần được tư vấn và hỗ trợ để duy trì sức khỏe tốt nhất.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

U nhú thanh quản ở người trưởng thành là một bệnh lý tăng sinh biểu mô lành tính đường thở nhưng tiềm ẩn nguy cơ diễn tiến mạn tính và ung thư hóa phức tạp. Theo các thống kê dịch tễ học quốc tế, tỷ lệ mắc bệnh u nhú thanh quản ở người lớn dao động khoảng 1 đến 2 ca trên 100.000 dân. Khác biệt rõ rệt so với thể u nhú thanh quản ở trẻ em vốn thường có xu hướng thoái triển khi bước vào tuổi dậy thì, u nhú thanh quản ở người lớn phát triển khu trú dai dẳng, không tự thoái triển và có tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật rất cao, với hơn 31,25% bệnh nhân phải trải qua trên 10 lần can thiệp ngoại khoa.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm xuất phát từ thực tiễn lâm sàng tại Việt Nam, nơi phần lớn các đề tài trước đây chỉ tập trung vào đối tượng trẻ em, trong khi các bằng chứng sinh học phân tử về sự hiện diện của virus sinh u nhú ở người (Human Papilloma Virus - HPV) trên bệnh nhân trưởng thành vẫn còn nhiều khoảng trống. Mục tiêu cụ thể của luận văn nhằm mô tả toàn diện các đặc điểm lâm sàng, phân tích hình ảnh tổn thương qua nội soi thanh quản, xác định tỷ lệ nhiễm HPV qua kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại, đồng thời đối chiếu mối liên quan giữa tình trạng nhiễm virus với các biến đổi mô bệnh học.

Nghiên cứu được triển khai trên cỡ mẫu gồm 32 bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương trong giai đoạn từ tháng 9 năm 2009 đến tháng 7 năm 2010. Kết quả nghiên cứu mang ý nghĩa y học và thực tiễn to lớn khi cung cấp cơ sở khoa học vững chắc giúp nâng cao hiệu quả chẩn đoán sớm, xây dựng phác đồ điều trị đa mô thức và tối ưu hóa việc quản lý theo dõi nhằm kéo dài thời gian tái phát bệnh, vốn ghi nhận có tới 28,12% trường hợp tái phát dưới 3 tháng sau mổ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng lý thuyết bệnh sinh học phân tử của họ virus Papovaviridae, cấu trúc gồm chuỗi xoắn đôi DNA dài khoảng 7.900 cặp base được bao bọc bởi vỏ capsid protein L1 và L2. Quá trình nhân lên của virus phụ thuộc hoàn toàn vào bộ máy phân bào của tế bào biểu mô vật chủ thông qua hoạt động phiên mã của các gen sớm từ E1 đến E7. Trong đó, các chủng HPV nguy cơ thấp như typ 6 và typ 11 đóng vai trò chủ đạo kích thích sự quá sản tế bào biểu mô vảy tạo thành các khối u sùi, trong khi các typ nguy cơ cao như 16 và 18 có khả năng tích hợp vào bộ gen người, thúc đẩy gen E6 và E7 bất hoạt protein ức chế khối u p53 và pRB, dẫn đến nguy cơ loạn sản ác tính.

Bên cạnh đó, luận văn áp dụng khung phân loại mô bệnh học u thanh quản của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2005) để phân định hình thái tổn thương thành u nhú thông thường và tổn thương sùi dạng Condyloma (bao gồm condyloma phẳng, condyloma nhọn đỉnh và condyloma đảo ngược). Đồng thời, mức độ loạn sản biểu mô được đánh giá qua 3 cấp độ: loạn sản nhẹ ở 1/3 dưới, loạn sản vừa ở 2/3 dưới và loạn sản nặng chiếm toàn bộ bề dày niêm mạc. Nghiên cứu cũng ứng dụng tiêu chuẩn Debarah để phân chia thể lâm sàng thành thể không xâm lấn và thể xâm lấn dựa trên số lần phẫu thuật và mức độ lan rộng xuống hạ thanh môn hoặc đường thở dưới.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả từng ca có can thiệp theo phương pháp tiến cứu trên 32 bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên được chẩn đoán xác định u nhú thanh quản bằng mô bệnh học tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ tháng 9/2009 đến tháng 7/2010. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chủ đích được áp dụng nghiêm ngặt theo các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ rõ ràng nhằm kiểm soát tối đa các yếu tố nhiễu.

Quy trình thu thập dữ liệu lâm sàng được thực hiện thông qua hệ thống nội soi thanh quản ống mềm và ống cứng với optic 0 độ và 70 độ có độ phân giải cao. Mẫu bệnh phẩm sinh thiết mô u được chia làm hai phần: một phần phục vụ nhuộm mô bệnh học và phần còn lại bảo quản ở nhiệt độ âm 20 độ C trong 24 giờ trước khi chuyển lưu trữ tại tủ sâu âm 70 độ C tại Khoa Miễn dịch - Sinh lý bệnh thuộc Trường Đại học Y Hà Nội.

Lý do lựa chọn kỹ thuật xét nghiệm phản ứng chuỗi Polymerase (PCR) với các cặp mồi chuyên biệt (như GP5/GP6 và MY09/MY11) là nhờ độ nhạy vượt trội, có thể phát hiện lượng DNA virus đích cực nhỏ chỉ từ 0,005 đến 0,010 nanogram. Toàn bộ dữ liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm thống kê y học Epi Info 6.0 với các thuật toán kiểm định Chi-square và Fisher's exact test ở ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu đã ghi nhận 4 nhóm phát hiện cốt lõi về dịch tễ học, lâm sàng, nội soi và tái phát bệnh:

Thứ nhất, về đặc điểm dịch tễ học, độ tuổi trung bình của bệnh nhân mắc u nhú thanh quản là 49,5 ± 12,4 tuổi, trong đó nhóm tuổi trung niên từ 46 đến 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 43,75% (14/32 bệnh nhân), tiếp theo là nhóm 31 đến 45 tuổi chiếm 28,12% (9/32 bệnh nhân). Nam giới chiếm ưu thế tuyệt đối với 78,13% (25/32 bệnh nhân), cao gấp 3,57 lần so với nữ giới chiếm 21,87% (7/32 bệnh nhân). Cư dân khu vực nông thôn chiếm 65,62% (21/32 bệnh nhân), cao gần gấp đôi so với khu vực thành thị chiếm 34,38%.

Thứ hai, về triệu chứng cơ năng, 100% bệnh nhân có biểu hiện khàn tiếng, trong đó khàn tiếng đơn thuần chiếm 93,75% (30/32 bệnh nhân) và khàn tiếng kết hợp khó thở chiếm 6,25% (2/32 bệnh nhân). Đánh giá mức độ khó thở thanh quản ghi nhận 65,62% không khó thở, 31,25% khó thở độ I và 3,13% khó thở độ II phải tiến hành mở khí quản cấp cứu. Phân tích tương quan chỉ ra mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa mức độ khàn tiếng và mức độ khó thở với chỉ số p = 0,00039.

Thứ ba, về hình ảnh nội soi, tầng thanh môn là vị trí tổn thương phổ biến nhất chiếm 71,88% (23/32 bệnh nhân), trong đó tổn thương lan tỏa toàn bộ 2 dây thanh chiếm 56,25% (18/32 bệnh nhân). Tầng thượng thanh môn gặp ở 21,88% (7/32 bệnh nhân) và tầng hạ thanh môn gặp ở 6,25% (2/32 bệnh nhân). Tổn thương xuất hiện ở cả hai bên thanh quản chiếm tỷ lệ áp đảo 75,00% (24/32 bệnh nhân). Về mặt đại thể, 90,62% (29/32 bệnh nhân) mang tổn thương nhiều khối, với dạng quả dâu chiếm 50,00% (16/32 bệnh nhân) và dạng súp lơ chiếm 43,75% (14/32 bệnh nhân). Đánh giá vận động ghi nhận 87,50% dây thanh di động bình thường và 12,50% (4/32 bệnh nhân) giảm di động.

Thứ tư, về tiền sử can thiệp và mức độ tái phát, 53,13% (17/32 bệnh nhân) đã trải qua từ 6 đến 10 lần phẫu thuật và 31,25% (10/32 bệnh nhân) phải phẫu thuật trên 10 lần, cá biệt có trường hợp mổ tới 18 lần. Thời gian tái phát sau phẫu thuật dưới 3 tháng chiếm 28,12%, từ 3 đến 6 tháng chiếm 31,25% và trên 6 tháng chiếm 40,63%. Theo phân loại Debarah, tỷ lệ thể không xâm lấn chiếm 62,50% (20/32 bệnh nhân) và thể xâm lấn chiếm 37,50% (12/32 bệnh nhân).

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ nam giới chiếm 78,13% và nhóm tuổi trung niên mắc bệnh cao phản ánh rõ nét tác động của các yếu tố nguy cơ hành vi và môi trường. Trong thực tế, nam giới trưởng thành thường xuyên tiếp xúc với khói thuốc lá, rượu bia và các kích thích cơ học đường thở. Các yếu tố này gây tổn thương lớp niêm mạc vảy, tạo điều kiện thuận lợi để virus HPV xâm nhập sâu vào lớp tế bào đáy. Ngoài ra, thói quen sinh hoạt tình dục đường miệng cũng là con đường lây truyền virus phổ biến ở người trưởng thành, giải thích cho tỷ lệ nhiễm bệnh cao ở lứa tuổi hoạt động thể chất và xã hội mạnh mẽ.

So sánh với các nghiên cứu trong nước và quốc tế, thời gian diễn biến bệnh kéo dài trên 12 tháng chiếm 68,75% (với ca dài nhất lên tới 18 năm) chứng minh bản chất mạn tính dai dẳng của u nhú người lớn. Việc 84,38% bệnh nhân phải phẫu thuật từ 6 lần trở lên cho thấy phẫu thuật đơn thuần chỉ giải quyết triệu chứng bít tắc cơ học tạm thời mà chưa thể loại trừ hoàn toàn ổ chứa DNA virus tiềm ẩn trong niêm mạc xung quanh.

Dữ liệu nghiên cứu có thể được trực quan hóa rất hiệu quả thông qua các bảng chéo thể hiện mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ khàn tiếng và khó thở (p = 0,00039), cùng biểu đồ cột so sánh phân bố hình thái khối u (50,00% dạng quả dâu so với 43,75% dạng súp lơ). Đặc biệt, việc phát hiện 12,50% bệnh nhân bị giảm di động dây thanh và có 1 trường hợp sau đó chuyển dạng ung thư dây thanh là bằng chứng cảnh báo quan trọng về nguy cơ ác tính hóa của thể xâm lấn ở người lớn tuổi.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa tái phát u nhú thanh quản ở người trưởng thành, luận văn đưa ra 4 nhóm giải pháp hành động cụ thể:

Thứ nhất, chuẩn hóa quy trình nội soi tầm soát và xét nghiệm sinh học phân tử: Các bệnh viện chuyên khoa Tai Mũi Họng tuyến tỉnh và trung ương cần đưa kỹ thuật nội soi optic phóng đại kết hợp xét nghiệm PCR định typ HPV vào quy trình chẩn đoán bắt buộc cho 100% bệnh nhân khàn tiếng kéo dài trên 3 tuần. Mục tiêu giúp phát hiện sớm các typ HPV nguy cơ cao từ năm 2026, hỗ trợ phân loại nguy cơ ác tính hóa ngay từ lần thăm khám đầu tiên.

Thứ hai, áp dụng kỹ thuật vi phẫu thuật thanh quản bảo tồn chức năng: Đội ngũ phẫu thuật viên Tai Mũi Họng cần được đào tạo chuyên sâu về kỹ thuật vi phẫu tích dưới kính hiển vi hoặc sử dụng dao cắt hút chuyên dụng (PIPE), hạn chế tối đa việc xâm phạm vào dây chằng và cơ giáp phễu. Giải pháp này hướng tới mục tiêu giảm tỷ lệ sẹo hẹp và dính mép trước dây thanh xuống dưới 5% trong giai đoạn 2026-2028.

Thứ ba, mở rộng chỉ định tiêm phòng vắc-xin HPV và nghiên cứu liệu pháp miễn dịch: Đề xuất Bộ Y tế và các cơ quan y tế dự phòng mở rộng chương trình tiêm chủng vắc-xin ngừa HPV tái tổ hợp cho cả nam và nữ trong độ tuổi từ 15 đến 45 tuổi. Đặt mục tiêu đạt tỷ lệ bao phủ 70% ở các nhóm nguy cơ cao vào năm 2030, đồng thời đẩy mạnh thử nghiệm lâm sàng các thuốc điều hòa miễn dịch và kháng virus hỗ trợ sau phẫu thuật nhằm kéo dài khoảng cách tái phát trên 12 tháng.

Thứ tư, thiết lập hệ thống quản lý và theo dõi bệnh nhân sau mổ định kỳ: Các cơ sở y tế cần xây dựng cơ sở dữ liệu số theo dõi bệnh nhân u nhú thanh quản, quy định lịch tái khám nội soi nghiêm ngặt 3 tháng một lần đối với thể xâm lấn và 6 tháng một lần đối với thể không xâm lấn. Việc duy trì theo dõi liên tục trong ít nhất 24 tháng giúp can thiệp loại bỏ u nhú tái phát ở kích thước nhỏ, hạ thấp tỷ lệ bệnh nhân phải mở khí quản cấp cứu xuống dưới 2%.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn là tài liệu tham khảo học thuật và thực tiễn giá trị cao cho 4 nhóm đối tượng chuyên môn:

Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng và Phẫu thuật Đầu Cổ: Nắm vững các đặc điểm nội soi điển hình, phân tầng nguy cơ thể xâm lấn (chiếm 37,50%) và thể không xâm lấn (chiếm 62,50%), từ đó lựa chọn đường tiếp cận vi phẫu chính xác nhằm bảo tồn tối đa chất lượng giọng nói cho người bệnh.

Bác sĩ Giải phẫu bệnh và Kỹ thuật viên Sinh học phân tử: Tham khảo quy trình bảo quản mô tươi ở nhiệt độ âm 70 độ C và ứng dụng quy trình khuếch đại gen PCR với các cặp mồi chuyên biệt GP5/GP6 và MY09/MY11 để chẩn đoán chính xác nguyên nhân virus gây u sùi biểu mô đường hô hấp.

Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Nghiên cứu sinh Y khoa: Sử dụng khung lý thuyết bệnh học phân tử HPV, phương pháp thiết kế nghiên cứu tiến cứu và bộ biểu mẫu thu thập số liệu lâm sàng chuẩn mực để làm tiền đề phát triển các đề tài nghiên cứu chuyên sâu về bệnh lý thanh quản.

Cán bộ quản lý y tế và chuyên viên y tế công cộng: Trích xuất các chỉ số dịch tễ học thực tế (nam giới chiếm 78,13%, nông thôn chiếm 65,62%) để xây dựng chính sách truyền thông giáo dục sức khỏe sinh sản, tuyên truyền vệ sinh đường thở và hoạch định chiến lược tiêm chủng vắc-xin phòng ngừa HPV trong cộng đồng.

Câu hỏi thường gặp

U nhú thanh quản ở người lớn có tự thoái triển như ở trẻ em hay không? Khác với thể bệnh ở trẻ nhỏ thường có xu hướng thoái lui khi bước vào giai đoạn dậy thì, u nhú thanh quản ở người lớn hoàn toàn không tự thoái triển. Bệnh tiến triển mạn tính, khu trú và có nguy cơ tiến triển thành ung thư. Theo số liệu nghiên cứu, có tới 68,75% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh kéo dài trên 12 tháng và nhiều trường hợp kéo dài dai dẳng tới 18 năm.

Triệu chứng sớm nhất để nhận biết u nhú thanh quản người lớn là gì? Triệu chứng xuất hiện sớm nhất và phổ biến nhất là khàn tiếng liên tục tăng dần, được ghi nhận ở 100% bệnh nhân trong nghiên cứu, trong đó 93,75% xuất hiện khàn tiếng đơn thuần mà không kèm theo sốt hay đau họng. Triệu chứng khó thở thường xuất hiện muộn hơn khi khối u phát triển to che lấp lòng thanh môn, chiếm tỷ lệ 34,38% trường hợp.

Tại sao u nhú thanh quản lại có tỷ lệ tái phát rất cao sau phẫu thuật? U nhú tái phát do virus HPV tồn tại tiềm ẩn dưới dạng plasmid tự do hoặc tích hợp trong DNA của các tế bào biểu mô lớp đáy tại những vùng niêm mạc có vẻ ngoài hoàn toàn bình thường. Phẫu thuật chỉ cắt bỏ được phần u sùi nhô lên bề mặt, do đó khi gặp điều kiện thuận lợi virus sẽ tái kích hoạt, khiến 59,37% bệnh nhân bị tái phát lại chỉ trong vòng 6 tháng sau mổ.

Phân loại thể lâm sàng của u nhú thanh quản dựa trên những tiêu chí nào? Nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn Debarah chia bệnh thành thể không xâm lấn (u khu trú ở thanh quản, cắt dưới 10 lần và dưới 3 lần mỗi năm, chiếm 62,50%) và thể xâm lấn (u lan xuống hạ thanh môn, đường thở dưới, cắt trên 10 lần hoặc trên 3 lần mỗi năm, chiếm 37,50%). Thể xâm lấn có nguy cơ cao phải mở khí quản và chuyển biến ác tính.

Xét nghiệm PCR có ưu thế gì vượt trội so với chẩn đoán mô bệnh học thông thường? Kỹ thuật PCR có khả năng khuếch đại đoạn gen mục tiêu với độ nhạy cực cao từ lượng mẫu mô sinh thiết rất nhỏ từ 0,005 đến 0,010 nanogram. Xét nghiệm này không chỉ khẳng định chắc chắn sự hiện diện của DNA virus HPV mà còn giúp định danh chính xác các chủng nguy cơ cao như typ 16, 18 hoặc nguy cơ thấp như typ 6, 11, điều mà kính hiển vi quang học không thể thực hiện được.

Kết luận

Luận văn đã hoàn thành xuất sắc các mục tiêu nghiên cứu với những kết luận khoa học quan trọng:

• U nhú thanh quản người lớn tập trung chủ yếu ở nam giới trung niên (độ tuổi trung bình 49,5 tuổi, tỷ lệ nam giới chiếm 78,13%) với triệu chứng khàn tiếng xuất hiện ở 100% bệnh nhân.
• Tầng thanh môn là vị trí tổn thương trọng yếu chiếm 71,88%, với hình thái đại thể đa số là nhiều khối dạng quả dâu (50,00%) hoặc dạng súp lơ (43,75%), gây khó thở thanh quản ở 34,38% trường hợp.
• Bệnh có tính chất tái phát nặng nề và phức tạp, ghi nhận 84,38% bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật từ 6 lần trở lên và 59,37% trường hợp tái phát nhanh chóng trong vòng dưới 6 tháng.
• Thể lâm sàng xâm lấn chiếm 37,50% và có 12,50% bệnh nhân bị giảm di động dây thanh, cảnh báo nguy cơ tiềm ẩn chuyển biến thành tổn thương ác tính cần được giám sát chặt chẽ.
• Kỹ thuật PCR kết hợp nội soi thanh quản độ phân giải cao khẳng định vai trò là công cụ vàng trong chẩn đoán căn nguyên virus, định hướng can thiệp ngoại khoa bảo tồn và điều trị hỗ trợ.

Đóng góp chính của luận văn là đã cung cấp hệ thống dữ liệu lâm sàng, nội soi và sinh học phân tử chuẩn mực về u nhú thanh quản người lớn tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, tạo tiền đề vững chắc cho việc chuẩn hóa phác đồ điều trị đa mô thức. Kế hoạch tiếp theo trong giai đoạn 2026-2028 là mở rộng nghiên cứu định typ HPV chuyên sâu trên cỡ mẫu lớn hơn và thử nghiệm các liệu pháp miễn dịch sinh học. Các y bác sĩ và nhà nghiên cứu quan tâm được khuyến khích tham khảo toàn văn công trình để ứng dụng hiệu quả vào thực tiễn khám chữa bệnh và bảo vệ sức khỏe cộng đồng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1 Thế giới Vào thế kỷ XVII những triệu chứng của bệnh UNTQ đã được Marcellus Donalus mô tả lần đầu tiên với các triệu chứng lâm sàng khàn tiếng và khó thở. Năm 1863, Wirchow đã tiến thêm một bước khi ông mô tả tổn thương mô bệnh học của u nhú TQ: “Tổn thương u nhú là tổn thương cơ bản của mô liên kết”. Sau này khi kính hiển vi quang học ra đời người ta đã biết chính xác về tổn thương mô bệnh học của u nhú TQ: đó là sự quả sản lành tính của các tế bào biểu mô vảy [33. Đến năm 1923, Uhlman là người đầu tiên nghĩ tới nguyên nhân của bệnh là do virus.

Ông đã làm một thử nghiệm cấy ghép và đã thành công khi cấy mảnh u nhú TQ của một bé gái 6 tuổi lên cánh tay của chính em bé đó, rồi lấy mảnh ghép đó cấy vào âm đạo chó [53. Năm 1957, Stewart và Eddy đã gây được 23 loại u khác nhau ở chuột, thỏ khi sử dụng virus papiloma lấy ở tuyến mang tai của chuột nhắt. Những phát hiện trên về virus sinh u nhú xét trên góc độ lịch sử có thể được coi là các phát hiện sớm song sự việc gần như chỉ dừng lại ở đó một thời gian khá dài vì không tạo ra được những sao chép (replicates) của HPV trong ống nghiệm. Cho tới tận những năm 70 của thế kỷ 20, sự kiện phát hiện các clon trong virus học phân tử mới làm sáng tỏ dần các HPV có hình thái, chức năng cơ bản gì và từ hiểu biết về virus sinh u nhú ở bò, được triển khai sang người.

Từ quan sát các tổn thương trên lâm sàng, người ta lý giải các tổn thương đó qua các cơ sở khoa học của y sinh học phân tử kết hợp với hình ảnh vi thể. 4 Năm 1973, Boyle nhờ có kính hiển vi điện tử đã xác định được Human Papilloma Virus (HPV) [19. Năm 1982, Mounts và Shah KV phân biệt được DNA của HPV ở thanh quản nhờ kỹ thuật lai vết DNA (Sounthern blot DNA hybridization). Vào thời điểm này, do kỹ thuật bị hạn chế nên chỉ làm sạch và mới nhận ra được týp 6 của HPV.

Từ đó đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu nói lên sự có mặt của loại virus này trong tổn thương của UNTQ [22. Hiện nay, đã tìm thấy khoảng 150 typ HPV, trong đó có >50 typ gây bệnh (bao gồm 10 typ gây bệnh ở da và >40 typ gây bệnh ở niêm mạc). Các typ gây bệnh dần dần được xác nhận là có nguy cơ thấp (thường sinh u lành), nguy cơ trung bình (có thể sinh u lành và u ác tính) và nguy cơ cao (thường sinh ung thư). Nhóm thường sinh u lành có tới 20 typ, trong đó các typ 6, 11 được quan tâm hơn cả vì thường gây các u sùi ở vùng hậu môn, dương vật và âm hộ, thanh quản, hạ họng, thực quản.

HPV – 6 và 11, cùng trong một nhóm, là hai loại virut chủ yếu gây u nhú ở đường hô hấp. HPV – 6 hiện diện ở cả trẻ em và người lớn, HPV – 11 gặp nhiều ở trẻ em trong các thể nặng [22. - Nhóm nguy cơ thấp, bao gồm các típ 6, 11, 1, 5, 8, 9, 10, 12, 15, 17, 19. - Nhóm nguy cơ trung gian bao gồm các típ : 31, 33, 35, 51, 52.

- Nhóm nguy cơ cao gồm các típ : 16, 18, 30, 39, 40, 45, 56, 58.2 Việt Nam Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu u nhú TQ ở trẻ em. Năm 1960: Nguyễn Văn Đức, bước đầu đưa ra nhận xét qua 26 ca u nhú TQ gặp tại khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Bạch Mai. Từ năm 1989-1994, Lê Xuân Cành áp dụng phương pháp bấm UNTQ thông qua soi thanh quản trực tiếp để điều trị u nhú thanh quản trẻ em [5.] Năm 1994 Nhan Trừng Sơn đã có tổng kết u nhú TQ qua 10 năm (1985- 1994) tại bệnh viện Nhi đồng I Thành Phố Hồ Chí Minh. 5 Năm 2000 tại Hội nghị Tai Mũi Họng Việt Pháp lần thứ V Nguyễn Thị Ngọc Dung và Nguyễn Văn Đức đã có những nhân xét ban đầu về bệnh u nhú TQ người lớn tại Trung tâm Tai Mũi Họng ở thành phố Hồ Chí Minh [8.

Năm 2004 Nguyễn Thị Minh Tâm đã nghiên cứu “ Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, điều trị u nhú thanh quản người lớn tại viện Tai Mũi Họng Trung Ương” qua luận văn chuyên khoa cấp II. Năm 2005: Tác giả Nguyễn Thị Ngọc Dung nghiên cứu về ứng dụng phương pháp nội soi cắt hút trong điều trị u nhú TQ và khảo sát sự liên quan giữa mẹ nhiễm HPV và con mắc bệnh UNTQ [7. GIẢI PHẪU – SINH LÝ THANH QUẢN 1.] Thanh quản là một thành phần của ngã tư đường ăn và đường thở. Thanh quản ở vùng cổ giữa, dưới xương móng và đáy lưỡi, ở ngay dưới trước của họng.

Nó mở thông phía trên họng miệng và phía dưới với khí quản. Giới hạn trên tương ứng với chỗ giáp đốt sống cổ 5-6, giới hạn dưới ở bờ trên đốt sống cổ 7. Khoảng cách hình góc nhị diện của hạ họng ở hai bên TQ gọi là xoang lê. Thanh quản được cấu tạo bởi một khung gồm 9 loại sụn khác nhau, liên kết với nhau bởi dây chằng, các khớp và cơ.1 Khung sụn Có hai loại sụn: sụn đơn (sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh quản, sụn liên phễu) và sụn kép (sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm, sụn vừng, sụn thóc).2 Các dây chằng và khớp * Các màng và dây chằng - Màng giáp – móng - Màng nhẫn – giáp: dày và chắc, nối giữa sụn giáp và sụn nhẫn, là nơi rạch khi mở khí quản trong trường hợp tối cấp.

6 - Màng nhẫn – khí quản: nối sụn nhẫn và khí quản, là nơi rạch khi mở khí quản trong trường hợp mở khí quản cao. - Dây chằng nhẫn – phễu: nối sụn nhẫn với sụn phễu. * Các khớp: khớp nhẫn – giáp, khớp nhẫn – phễu, khớp hoặc dây chằng nối sụn phễu vào sụn vừng.3 Các cơ Thanh quản di chuyển bởi các cơ: lên trên bởi các cơ trâm móng, xuống bởi các cơ dưới móng. Riêng vận động ở trong TQ có 3 loại cơ: - Cơ căng dây thanh hay cơ nhẫn giáp: đi từ vòng nhẫn tới bờ dưới sụn giáp và tới sừng giáp dưới.

- Cơ mở thanh môn: cơ nhẫn phễu sau đi từ mặt sau của bản nhẫn tới mấu cơ sụn phễu. Cơ mở thanh môn ít có tác dụng đến tiếng nói, nhưng khi bị liệt gây khó thở và có thể tử vong. - Các cơ khép thanh môn: Cơ nhẫn phễu bên đi từ vòng nhẫn tới mấu cơ sụn phễu. Cơ liên phễu nối liền sụn phễu bên phải với sụn phễu bên trái 1.4 Cấu trúc trong thanh quản * Niêm mạc thanh quản: Khung sụn TQ, các dây chằng và các cơ bên trong TQ được phủ bởi một lớp niêm mạc, phủ kín khắp lòng TQ như sau: - Biểu mô lát tầng bao phủ bề mặt dây thanh và phần trên tiền đình TQ.

- Biểu mô trụ có lông chuyển bao phủ phần còn lại của TQ, tức vùng thanh thất Morgani và vùng dưới thanh môn. - Biểu mô rung động hình trụ không có ở vùng hai dây thanh, dây chằng phễu- nắp TQ, mặt TQ của sụn phễu và khoang liên phễu. Ở các vùng này chỉ có biểu mô phẳng nhiều lớp. - Các tuyến nhày phân bố ở: + Băng thanh thất.

+ Mặt sau nắp TQ. + Bờ của nếp phễu – nắp TQ. 7 + Mặt dưới của dây thanh. Như vậy, trong niêm mạc TQ có tuyến nhầy và nang lympho.

Lớp dưới niêm mạc lỏng lẻo, trừ ở dây thanh, do đó TQ dễ bị phù nề gây khó thở, đặc biệt là ở trẻ em.1: Cấu trúc vi thể dây thanh [11.] * Thanh quản được chia làm 3 tầng: - Tầng trên thanh môn: là tiền đình TQ, giới hạn trước bởi sụn nắp, ở sau bởi các sụn phễu, hai bên bởi các nếp đi chếch xuống từ sụn nắp tới sụn phễu. TQ loe rộng như một cái phễu thông với hầu. + Phía dưới tiền đình là băng thanh thất: hai nẹp nhỏ hơn dây thanh, nằm song song với dây thanh. + Buồng Morgagni: là khoảng rỗng giữa dây thanh và băng thanh thất.

- Tầng thanh môn: gồm hai dây thanh, mấu thanh âm và khe thanh môn. 8 + Dây thanh: là một cái nẹp đi từ cực trước (góc sụn giáp) ra cực sau TQ (sụn phễu). Cấu tạo gồm 3 lớp: lớp niêm mạc là lớp tế bào Malpighi mỏng bám sát và dây chằng, không có mạch máu; lớp cân và lớp cơ.2: Thiết đồ cắt đứng dọc và đứng ngang qua thanh quản [11. 1: TiÒn ®×nh 2: Sôn n¾p 3: Sôn gi¸p 4: Sôn nhÉn 5: D©y ch»ng thanh ©m 9: NÕp thanh ©m 10: B¨ng thanh thÊt 20: H¹ thanh m«n 22: C¬ gi¸p phÔu 24: Thanh thÊt 25: D©y thanh 26: KhÝ qu¶n 27: Sõng trªn sôn gi¸p 28: H¹nh nh©n lìi 29: Xoang lª 30: D©y thanh 31: C¬ nhÉn phÔu bªn 32: TuyÕn gi¸p + Thanh môn: là khoảng cách hình tam giác giữa hai dây thanh.

Đầu trước của thanh môn gọi là mép trước, đầu sau gọi là mép sau. Thanh môn là nơi hẹp nhất của TQ. - Tầng hạ thanh môn: từ phía dưới dây thanh đến hết bờ dưới sụn nhẫn.5 Mạch và thần kinh * Động mạch: có 3 ĐM cho mỗi nửa TQ - ĐM thanh quản trên - ĐM thanh quản giữa - ĐM thanh quản dưới * Tĩnh mạch: đi theo đường đi của ĐM, quy về TM giáp trạng trên và dưới. * Bạch mạch: các ống bạch huyết của TQ đổ về dãy hạch cảch ngang tầm thân giáp lưỡi mặt và hạch trước TQ.

* Thần kinh: TQ được chi phối bởi dây TK X và dây giao cảm - Dây X: tách ra dây TQ trên (phần lớn để cảm giác) và dây TQ dưới (vận động) + Dây TQ trên: tách ở cực dưới của hạch gối, khi tới ngang mức xương móng chia làm hai nhánh: nhánh trên cùng ĐM thanh quản trên xuyên qua màng giáp móng vào TQ; nhánh dưới vận động cho cơ nhẫn giáp và cảm giác ở tầng dưới TQ. + Dây TK quặt ngược: vận động tất cả các cơ TQ trừ cơ nhẫn giáp. - TK giao cảm: tách ở hạch giao cảm cổ giữa, hạch này là trung tâm vận mạch của TQ.3: Mạch và thần kinh thanh quản [11.2 Sinh lý thanh quản[10.] Thanh quản có 4 chức năng: thở, bảo vệ đường dưới, nói và nuốt.1 Thở - Khi thở hai dây thanh được kéo xa khỏi đường giữa làm thanh môn được mở rộng để không khí đi qua, động tác này được thực hiện bởi cơ mở (cơ nhẫn phễu).