Chương 1 TỔNG QUAN 1. Một số đặc điểm hội chứng chuyển hóa 1. Khái niệm hội chứng chuyển hóa Hội chứng chuyển hóa không phải là một bệnh lý xa lạ. Tulp Nicolaes và cộng sự (1593 - 1674) ghi nhận mối liên quan giữa tăng lipid máu, béo phì và khuynh hướng chảy máu.
Eskil Kylin (1920), người Thụy Điển đề xuất một hội chứng bao gồm “Tăng huyết áp, tăng glucose và tăng acid uric” và Maranon, người Tây Ban Nha sau đó cũng đề cập. Vague (1947) cho rằng béo phì dạng nam là loại béo phì thường phối hợp với những rối loạn chuyển hóa đó là ĐTĐ type 2 và bệnh tim mạch. Gerald Reaven (1988) giới thiệu lại khái niệm hội chứng X bao gồm các yếu tố nguy cơ như THA, bất thường dung nạp glucose, tăng triglyceride (TG), giảm HDL-Cholesterol. Sau đó Stout đề nghị hội chứng đề kháng insulin vì muốn nhấn mạnh đề kháng insulin là nguyên nhân trực tiếp trong bệnh mạch vành (BMV) và nguyên nhân của các tiêu chí trong hội chứng [90].
Các chuyên gia ĐTĐ tại Áo đã đặt tên hội chứng là CHAOS: Coronary heart disease, Hypertension and Hyperlipidemia, Adult-onset diabetes, Obesity, Stroke. Sau này có những bất thường chuyển hóa khác được quy cho nhiều hội chứng như béo phì, Microlbumine niệu (MAU), bất thường về tiêu sợi huyết và rối loạn đông máu. Ngoài ra còn có các yếu tố khác như tăng acid uric máu, gia tăng khuếch tán ngược Na+ - Lithium, gia tăng PAI -1 (Plasminogen activator inhibitor-1). - Nhiều thuật ngữ đồng nghĩa HCCH bao gồm: - Hội chứng chuyển hóa (Metabolic Syndrome).
- Hội chứng X chuyển hóa (Metabolic X Syndrome). - Hội chứng đa chuyển hóa (Plurimetabolic Syndrome). - Hội chứng rối loạn chuyển hóa (Dysmetabolic Syndrome). LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 - Hội chứng kháng insulin (Insuline Resistance Syndrome).
- Hội chứng Reaven (Reaven Syndrome). - Tứ chứng chết người (Deadly Quarter) - Tăng huyết áp có rối loạn lipid máu (Dyslipidemic Hypertension). Đến năm 1998, Tổ chức Y tế Thế giới đã tổng kết hội thảo của chuyên gia thế giới và thống nhất gọi hội chứng này là Hội chứng chuyển hóa (Metabolism syndrom) và đề nghị HCCH như một công cụ cho đánh giá thực hành lâm sàng và nghiên cứu. Hội chứng chuyển hóa được định nghĩa là một nhóm các rối loạn liên quan đến chuyển hóa bao gồm rối loạn lipid máu, béo trung tâm, tăng huyết áp, rối loạn glucose máu khi đói [41].
Các dấu hiệu của Hội chứng chuyển hóa [33] Hội chứng chuyển hóa bao gồm một nhóm các yếu tố nguy cơ tập hợp lại trên một người bệnh: - Tình trạng béo bụng: biểu hiện qua số đo vòng eo. - Rối loạn lipid máu: là tình trạng rối loạn các chất béo trong máu như triglycerid máu cao, HDL-C máu thấp, LDL-C cao, tạo nên mảng xơ vữa ở thành động mạch. - Tăng huyết áp: được định nghĩa là khi huyết áp (huyết áp tâm thu và/hoặc huyết áp tâm trương) cao hơn mức bình thường. - Tình trạng kháng insulin hoặc không dung nạp đường: là tình trạng cơ thể không thể sử dụng đường và insulin một cách hiệu quả.
Khi thức ăn hấp thụ vào máu, chúng sẽ được biến chế thành đường (glucose). Đây là một loại đường đơn và cũng là nhiên liệu chính cung cấp cho mỗi tế bào trong cơ thể. Tuy nhiên, để hấp thụ đường từ máu vào bên trong tế bào, cơ thể cần một chất gọi là insulin. Insulin được sản xuất từ tế bào beta của tuyến tụy và được coi là chìa LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 khóa mở những ổ khóa trên thành của tế bào.
Một khi những cánh cửa này mở rộng, đường (Glucose) sẽ đi vào tế bào để nuôi dưỡng cơ thể. Kháng insulin xảy ra khi những “ổ khóa” (insulin receptors) bị “rỉ sét” hoặc những “chìa khóa” (insulin) bị “bẻ gẫy”. Cơ thể bây giờ, phải chế ra nhiều insulin hơn để đáp ứng với một môi trường mới. Nói một cách dễ hiểu, thay vì chỉ cần một chìa khóa để mở một cánh cửa, bây giờ cơ thể cần nhiều chìa khóa hơn để “chỉ” mở một cánh cửa.
Ban đầu cơ thể còn đủ khả năng sản xuất insulin cần thiết. Lâu dần, càng ngày càng nhiều “ổ khóa” bị hư hỏng hơn. Tụy tạng không còn sức thích ứng nữa. Trong máu tuy số lượng insulin rất cao, nhưng vẫn không đủ để mở những ổ khóa đã mỗi ngày một hư hại hơn.
Thiếu insulin, đường không vào trong tế bào được dẫn đến mức đường trong máu tăng dần. - Tình trạng tiền đông máu: tăng fibrinogen và chất ức chế hoạt hóa plasminogen -1 (PAI-1) cao trong máu. Bình thường, trong cơ thể, máu lưu thông trong lòng mạch ở trạng thái thể dịch nhờ sự cân bằng giữa hệ thống hoạt hoá và ức chế đông máu. Khi xảy ra một tổn thương mạch máu, các yếu tố đông máu (trong đó có fibrinogen) sẽ cùng với nội mạc mạch máu và tiểu cầu phối hợp xảy ra một loạt các phản ứng để tạo nút cầm máu là cục đông tại vị trí tổn thương.
Hệ thống kiểm soát đông máu sẽ đảm bảo sao cho cục đông không lan rộng mà chỉ khu trú và đủ để cầm máu ở vị trí tổn thương. Tình trạng tăng đông máu xảy ra khi mất cân bằng giữa hệ thống hoạt hoá và ức chế đông máu do tăng hoạt hoá đông máu hoặc do giảm ức chế đông máu, tiêu sợi huyết dẫn đến cục máu đông lan rộng quá giới hạn cần thiết, gây tắc nghẽn mạch. - Tình trạng tiền viêm: Protein phản ứng C (CRP) tăng cao trong máu. Protein phản ứng C (C reactive protein - CRP) là một glycoprotein được gan sản xuất có đặc điểm là kết tủa với polysaccharid C của phế cầu.
Bình thường, không thấy protein này trong máu. Tình trạng viêm cấp với phá huỷ mô trong cơ thể gây giải phóng các interleukin 1 và 6 sẽ kích thích sản xuất protein này và gây tăng nhanh nồng độ protein phản ứng C trong huyết thanh. Khi tình LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 trạng viêm cấp kết thúc, protein phản ứng C (CRP) nhanh chóng mất đi. Vì vậy, protein C phản ứng được coi như một chỉ dấu phản ánh sự hoạt hóa phản ứng viêm hệ thống.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH ở người trưởng thành Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn của WHO (1999): [41]. Theo WHO thì HCCH được xác định khi có tăng glucose máu khi đói (glucose máu ≥ 6,1 mmol/l) hoặc insulin tăng cao trong máu hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường cộng với ít nhất 2 trong các yếu tố sau: - Béo phì (BMI ≥ 30 hoặc tỷ số VE/VM > 0,9 đối với nam và > 0,85 đối với nữ). - Rối loạn lipid máu: triglyceride ≥ 1,7 mmol/l hoặc HDL - C < 0,9 mmol/l đối với nam và < 1,0 mmol/l đối với nữ. - Huyết áp ≥ 140/90 mmHg hoặc đã được chẩn đoán tăng huyết áp.
- Microalbumin niệu: tốc độ bài tiết ≥ 20 µg/phút. Chẩn đoán HCCH theo NCEP - ATP III (2001): [95] Hội chứng chuyển hóa được xác định theo tiêu chuẩn của chương trình giáo dục cholesterol quốc gia Mỹ, kênh điều trị cho người lớn (NCEP - ATP III - National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) khi có từ 3 trong 5 yếu tố: - Rối loạn Glucose máu khi đói (Glucose máu ≥ 5,6 mmol/l). Chẩn đoán HCCH theo Nhóm tư vấn kháng Insuin châu Âu (EGIR - 2003): [45] Bắt buộc phải có tăng Insulin máu cộng thêm với 2 yếu tố khác: - Vòng eo ≥ 94 cm đối với nam và ≥ 80 cm đối với nữ. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 - Tryglicerid máu ≥ 2,0 mmol/L hoặc HDL cholesterol < 1,0 mmol/L hoặc đang điều trị rối loạn lipid máu.
- Huyết áp tâm thu ≥ 140 hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg hoặc đang dùng thuốc huyết áp. Chẩn đoán HCCH theo IDF ( 2005): [87] IDF đã đưa ra một tiêu chuẩn về HCCH trong đó điều kiện tiên quyết là béo bụng cộng với từ 2 yếu tố trở lên trong 4 yếu tố: - Glucose máu khi đói cao ( 5,6 mmol/l); hoặc đã được chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 trước đó. - Triglycerid máu cao ( 1,7 mmol/l); hoặc đã được chẩn đoán, điều trị các rối loạn lipid bằng thuốc. - HDL - C thấp ( <1mmol/l ở nam và <1,3 mmol/l ở nữ); hoặc đã điều trị các rối loạn lipid máu bằng thuốc.
- Huyết áp 130/85 mmHg hoặc đã được chẩn đoán cao huyết áp. Tiêu chuẩn xác định béo bụng theo vòng eo của IDF - 2005 Nhóm các quốc gia Số đo xác định béo bụng (cm) Châu Âu Nam ≥ 94 Nữ ≥ 80 Các nước Nam Á và Trung Quốc Nam ≥ 94 Nữ ≥ 80 Nhật Bản Nam ≥ 90 Nữ ≥ 85 Nam Trung Mỹ Giống tiêu chuẩn Nam Á Người châu Phi khu vực Sahara Giống tiêu chuẩn châu Âu Vùng Trung Đông và Địa Trung Hải Giống tiêu chuẩn châu Âu 1. Cơ chế bệnh sinh HCCH Cho đến nay cơ chế bệnh sinh của HCCH còn chưa được hiểu biết đầy đủ, nhưng béo phì (nhất là béo bụng), kháng insulin, rối loạn lipid máu, sự bất thường glucose máu và THA là những biểu hiện cơ bản của HCCH. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 * Béo phì và phân phối mỡ bất thường Béo bụng liên quan các yếu tố nguy cơ chuyển hoá gồm: Tăng nồng độ apolipoprotein B huyết thanh, tăng LDL – C và tăng khả năng PAI – 1 với tình trạng suy giảm tiêu sợi huyết [74].
HCCH không những chỉ ảnh hưởng tới béo toàn thân mà còn đối với những người có trọng lượng bình thường song có tăng chu vi vòng bụng hay còn gọi là béo bụng (béo trung tâm). Cơ chế bệnh sinh và tương tác giữa các yếu tố tạo ra HCCH chưa sáng tỏ song kháng insulin được coi là giả thuyết có cơ sở nhất về cơ chế của hội chứng [90]. Kết quả từ những đối tượng không bị ĐTĐ của nghiên cứu Framingham Offspring kháng insulin không phải là yếu tố duy nhất và độc lập tạo ra HCCH. Béo bụng có liên quan rất rõ với kháng insulin.
Người ta nhận thấy giữa độ dày lớp mỡ dưới da bụng và kháng insulin có mối liên quan tuyến tính thuận với nhau [54]. ATP III coi béo phì như một yếu tố chính làm tăng hội chứng chuyển hóa, ít nhất là khía cạnh dịch tễ. Béo phì còn là yếu tố thuận lợi góp phần làm tăng huyết áp, tăng nồng độ cholesterol máu, hạ thấp nồng độ HDL-cholesterol, làm tăng nồng độ glucose máu. Tất cả những yếu tố này kết hợp lại làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch.
Trong các thể loại béo phì, thể béo bụng có liên quan với hội chứng chuyển hóa chặt chẽ hơn cả.