Chương 1 TỔNG QUAN 1. Định nghĩa chửa ngoài tử cung Chửa ngoài tử cung là những trường hợp thụ thai nhưng thai không làm tổ trong buồng tử cung mà làm tổ ngoài buồng tử cung như VTC, buồng trứng, ổ bụng hoặc ống cổ tử cung [6]. Khoảng 98,3% các trường hợp CNTC xảy ra tại VTC, các vị trí không phải VTC thường hiếm gặp, trong đó chửa ổ bụng là 1,4%, chửa buồng trứng là 0,15% và chửa ống cổ tử cung là 0,15%. Gần đây, một hình thái mới của CNTC đó là chửa tại vết mổ tử cung [35].
Đây là những trường hợp thai làm tổ trong vết sẹo mổ trên cơ tử cung [4]. Các vị trí chửa ngoài tử cung [6] 1. Sơ lược giải phẫu, mô học và sinh lý vòi tử cung Vòi tử cung là một ống dẫn, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng, có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử cung. 4 Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn: - Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chếch lên trên và ra ngoài, dài khoảng 1cm, đây là đoạn có lòng ống hẹp nhất, đường kính khoảng 1mm.
- Đoạn eo: tiếp theo của đoạn kẽ, dài khoảng 2 - 4cm, đây là phần cao nhất của vòi tử cung, khẩu kính khoảng 4mm. - Đoạn bóng: chạy dọc bờ trước của buồng trứng nối đoạn eo và đoạn loa, dài khoảng 5 - 7cm, trong lòng không đều do các nếp gấp cao của niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau, tạo nên hiện tượng thụ tinh. - Đoạn loa: tiếp nối với đoạn bóng, là đoạn tận cùng của VTC dài khoảng 2cm, hình phễu và có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1- 1,5cm.
Tua dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng. Có nhiệm vụ hứng noãn được phóng ra khỏi buồng trứng vào VTC. Giải phẫu tử cung phần phụ [71] Cấu trúc mô VTC gồm có 3 lớp: - Ngoài cùng là lớp phúc mạc gồm lớp thanh mạc và tấm dưới thanh mạc. - Ở giữa là lớp cơ trơn gồm tầng cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong.
- Trong cùng là lớp niêm mạc: lớp niêm mạc gồm ba loại tế bào: + Tế bào có lông. 5 + Tế bào chế tiết. + Tế bào hình thoi ở lớp đệm có khả năng phát triển giống như tế bào đệm của nội mạc tử cung có thể biệt hoá thành tế bào màng rụng trong CNTC. Niêm mạc gấp lại thành 4 – 5 nếp dọc lớn, trên mỗi nếp lớn lại có nhiều nếp nhỏ (nếp cấp hai) tạo nên một diện tích niêm mạc rộng.
Niêm mạc VTC thuộc loại thượng mô có lông chuyển có tác dụng đẩy chứng về phía buồng tử cung. Sinh lý và chức năng của VTC: Sự hoạt động của VTC chịu tác động của estrogen và progesteron. Estrogen làm tăng co bóp VTC, còn progesteron làm tăng bài tiết dịch và giảm thúc tính vòi tử cung. Dưới tác động của hai nội tiết tố này, vòi tử cung nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía buồng tử cung.
Thời gian di chuyển của phôi trong VTC 6 - 7 ngày. Noãn, tinh trùng, phôi được vận chuyển trong VTC nhờ 3 yếu tố: + Sự co bóp của lớp cơ VTC chủ yếu là vai trò lớp cơ dọc. + Sự di chuyển các lông của tế bào lông đẩy noãn và phôi về phía tử cung. + Tác dụng của luồng dịch trong VTC.
Cơ chế bệnh sinh và tiến triển của chửa ngoài tử cung 1. Cơ chế bệnh sinh Sự thụ tinh thường xảy ra ở khoảng 1/3 ngoài của vòi tử cung [11], [34] và thông thường chỉ 1 tinh trùng xâm nhập vào trong noãn gọi là đơn thụ tinh, tuy nhiên cũng có thể nhiều tinh trùng chui vào noãn gọi là đa thụ tinh. Sau thụ tinh, trứng phải mất 3 - 4 ngày để di chuyển vào buồng TC. Trứng di chuyển vào buồng TC nhờ 3 cơ chế: nhu động của VTC, hoạt động của nhung mao niêm mạc VTC, luồng dịch ổ bụng chảy từ phía loa VTC vào buồng tử cung [7], [34].
6 Những yếu tố làm ảnh hưởng đến quá trình di chuyển của trứng để vào buồng tử cung đều trở thành nguyên nhân của bệnh lý CNTC. Trên đường di chuyển, trứng phân bào rất nhanh để trở thành phôi dâu có 16-32 tế bào (vào ngày thứ 6, 7 kể từ khi phóng noãn) nhưng không tăng thể tích, vì một lý do nào đó, trứng thụ tinh không di chuyển vào buồng tử cung, trứng có thể phát triển tại VTC hoặc bị đẩy ngược trở lại vào trong ổ bụng gây nên CNTC. Hiện nay có một vài giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của chửa ngoài tử cung nhận được nhiều sự đồng thuận bao gồm [6]: - Giả thuyết thứ nhất là do cấu tạo giải phẫu bất thường và tổn thương bệnh lý tại vòi tử cung gây hẹp hoặc gấp khúc vòi tử cung, làm ảnh hưởng tới sự di chuyển của phôi về buồng tử cung. - Giả thuyết thứ hai là sự rối loạn nhu động vòi tử cung.
Do mất cân bằng nội tiết đã làm tăng hoặc giảm trương lực của eo hay rối loạn nhu động vòi, làm thay đổi sự vận chuyển của phôi đã thụ tinh về buồng tử cung, gây hậu quả chửa ngoài tử cung. - Giả thuyết thứ ba là sự phát triển bất thường của phôi: Liệu có mối liên quan giữa bất thường của bào thai với chửa ngoài tử cung hay không? Đây là vấn đề còn đang được tranh luận. Sau khi bị dừng lại tại VTC, trứng gắn vào biểu mô và xâm nhập vào niêm mạc VTC để phát triển. Do ảnh hưởng của những hormon khi có thai, tử cung có thể to ra, mềm, niêm mạc tử cung dày lên và chuyển thành ngoại sản mạc.
Bệnh nhân có biểu hiện chậm kinh, sau khi thai chết, nội tiết tố giảm nhanh sẽ gây tình trạng ra máu âm đạo, một số trường hợp dễ nhầm với sảy thai. Do VTC lòng hẹp, thành mỏng, có niêm mạc mỏng và không biến đổi được nhiều như niêm mạc tử cung, do đó thai chỉ phát triển được trong một thời gian ngắn rồi chết hoặc gây ra biến chứng. Gai rau phát triển không có 7 ngoại sản mạc, không có hồ huyết nên nó ăn xuyên vào lớp cơ, xâm nhập vào các mạch máu gây tình trạng chảy máu trong VTC, rỉ máu qua loa VTC và cuối cùng là vỡ VTC. Tiến triển của CNTC * Chửa tại VTC Thường gặp ở bóng vòi trứng (78%), phần này khá rộng, dễ giãn, đôi khi cho phép thai tiến triển khá lâu.
Đôi khi ở eo (20%), triệu chứng thường biểu hiện sớm vì đoạn này hẹp. Chửa ở kẽ rất hiếm [8]. Tuy nhiên chửa kẽ là một tình trạng nguy hiểm đến tính mạng, tầm quan trọng của việc phát hiện sớm là điều tối quan trọng để cho phép điều trị bảo tồn bằng tiêm MTX, nếu chậm trễ đòi hỏi phải cắt góc TC, thậm chí phải cắt bỏ tử cung [62]. VTC có lòng hẹp, niêm mạc mỏng, không cung cấp đủ máu nuôi thai nên khi trứng làm tổ tại VTC có thể xảy ra các tình huống sau: - Vỡ VTC: tùy từng vị trí trứng làm tổ mà thời điểm VTC bị vỡ xảy ra sớm hay muộn, thông thường nơi VTC hẹp sẽ bị vỡ sớm hơn.
VTC có thể bị vỡ là do: gai rau ăn vào lớp cơ làm thủng VTC, VTC giãn căng quá mức làm vỡ VTC, các nhánh mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng, nếu máu chảy ồ ạt sẽ gây ngập máu ổ bụng, chảy ít một tạo khối máu khu trú được mạc nối, quai ruột bao bọc tạo khối huyết tụ thành nang. - Sảy thai: vì điều kiện làm tổ không thuận lợi nên rau dễ bị bong gây sảy thai. Vị trí hay gặp là chửa đoạn loa hay đoạn bóng VTC. Khi sảy qua loa VTC khối chửa rơi vào ổ bụng có thể tiếp tục phát triển gây chửa tại buồng trứng hoặc trong ổ bụng, máu chảy từ vị trí rau bong chảy vào ổ bụng có thể tự cầm hoặc không cầm gây ngập máu ổ bụng.
Có trường hợp khối chửa sảy hoàn toàn, phôi chết và tự tiêu đi, máu tự cầm, các triệu chứng giảm dần rồi tự hết. 8 * Chửa tại buồng trứng CNTC ở buồng trứng xảy ra thông qua quá trình thụ tinh của trứng được giữ lại trong khoang phúc mạc dẫn đến làm tổ trên bề mặt của buồng trứng. Tỷ lệ mang thai ngoài tử cung tại buồng trứng gia tăng có liên quan đến việc tăng cường sử dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản và các dụng cụ tránh thai trong tử cung. Việc chẩn đoán rất khó khăn và là một thách thức liên tục đối với bác sĩ phụ khoa [48].
Thường chỉ chẩn đoán được sau khi đã mở bụng hay nội soi. Chẩn đoán khi thấy túi thai nằm ở buồng trứng. Theo tiêu chuẩn của Spiegelberg thì đặc điểm của chửa buồng trứng là: Túi ối nằm trên vùng buồng trứng. Khối chửa liên tục với tử cung bởi dây chằng tử cung – buồng trứng.
* Chửa trong ổ bụng Thường ít gặp vì không đủ điều kiện để thai làm tổ và phát triển nên thường bị chết tiêu đi hoặc vôi hóa. Số ít trường hợp gai rau có thể bám vào mạch máu của các tạng trong ổ bụng để tồn tại và phát triển, thậm chí có thể phát triển đến khi đủ tháng. Phân loại chửa ngoài tử cung 1. Phân loại theo lâm sàng 1.
Chửa ngoài tử cung chưa vỡ Toàn trạng bình thường, không mất máu. Thăm trong có thể nắn thấy khối cạnh tử cung, khu trú rõ và đau, các túi cùng thường không đầy, không đau. Siêu âm không có máu trong ổ bụng [6]. Chửa ngoài tử cung chưa vỡ là hình thái chửa ngoài tử cung thường gặp nhất.
Lâm sàng thường là nghi ngờ chửa ngoài tử cung vì triệu chứng quá ít và không đặc hiệu. Cần phải phối hợp cận lâm sàng để chẩn đoán. Soi ổ bụng là biện pháp tốt nhất để chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung chưa vỡ là một chẩn đoán 9 sớm, cho phép thực hiện các biện pháp điều trị tối ưu, bảo tồn tối đa khả năng sinh đẻ và an toàn tính mạng người bệnh [16].
Chửa ngoài tử cung thể ngập máu trong ổ bụng Bệnh cảnh nổi bật là choáng nặng do chảy máu trong ổ bụng, bệnh xuất hiện đột ngột, nhanh chóng, bụng chướng, đau khắp ổ bụng, khám thấy tử cung bập bềnh trong dịch, túi cùng sau đau chói khi thăm âm đạo (tiếng kêu Douglas) [1].