ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ngoài tử cung (CNTC) là trƣờng hợp trứng đƣợc thụ tinh, làm tổ và phát triển ngoài buồng tử cung [20], đây là một bệnh lý cấp cứu thƣờng gặp trong sản khoa, chiếm khoảng 1 - 2% tổng số trƣờng hợp mang thai và hiện nay tỷ lệ này ngày càng gia tăng [8]. Sự gia tăng tần suất bệnh đƣợc nhiều tác giả cho rằng có liên quan đến nhiều yếu tố nhƣ tiền sử nạo, hút thai, sử dụng các biện pháp tránh thai (dụng cụ tử cung, thuốc tránh thai), viêm nhiễm tiểu khung, phẫu thuật tiểu khung, các phƣơng pháp hỗ trợ sinh sản đều góp phần vào việc làm tăng tần suất CNTC. CNTC nếu không đƣợc chẩn đoán và xử trí kịp thời có thể để lại những hậu quả ảnh hƣởng trực tiếp đến sức khoẻ, cũng nhƣ tính mạng của bệnh nhân. Khối chửa ngoài tử cung có thể vỡ bất cứ lúc nào gây chảy máu ồ ạt trong ổ bụng nếu không cấp cứu kịp thời bệnh nhân có thể tử vong.
Hiện nay có hai phƣơng pháp điều trị CNTC chủ yếu là: điều trị ngoại khoa và điều trị nội khoa bằng methotrexate (MTX)… Với nhiều ƣu điểm của điều trị nội khoa nhƣ tránh đƣợc tai biến do gây mê và phẫu thuật, bảo tồn đƣợc vòi tử cung, đồng thời ít ảnh hƣởng về mặt thẩm mỹ,… phƣơng pháp điều trị CNTC bằng MTX ngày càng đƣợc chú ý hơn. Ngƣời đầu tiên tiến hành điều trị CNTC bằng MTX là Tanaka T. thực hiện năm 1982 đạt tỷ lệ thành công là 83% [42,50]. Từ sau nghiên cứu này đã có thêm nhiều nghiên cứu liên quan đến tác dụng của điều trị CNTC bằng MTX nhƣ: Stovall T.
Ở Việt Nam, năm 2000, Tạ Thị Thanh Thuỷ đã tiến hành điều trị 110 trƣờng hợp CNTC chƣa vỡ bằng MTX tại Bệnh viện Phụ sản Hùng Vƣơng đạt tỷ lệ thành công 90,9% [27]. Năm 2006, Vũ Thanh Vân nghiên cứu trên 105 bệnh nhân điều trị MTX tại BVPSTW tỷ lệ thành công 91,4% [35]. Năm 2011, Nguyễn Thị Bích Thuỷ tiến hành nghiên cứu so sánh điều trị MTX đơn liều và đa liều cho 172 bệnh nhân, mỗi nhóm 86 bệnh nhân, tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, tỷ lệ thành công của nhóm đơn liều đạt 86% và nhóm đa liều đạt 90,7% [26]. 1 Luan van Mặc dù trên thế giới và tại Việt Nam đã có những nghiên cứu về điều trị CNTC bằng Methotrexate, tuy nhiên tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội tỷ lệ ngƣời bệnh CNTC điều trị nội khoa còn thấp, đồng thời trong những năm gần đây tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội chƣa có nghiên cứu nào về điều trị CNTC bằng Methotrexate đơn liều.
Với mong muốn tìm hiểu đầy đủ về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị CNTC bằng MTX chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những trường hợp chửa ngoài tử cung điều trị bằng Methotrexate đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021. Nhận xét kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021. 2 Luan van Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.
CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 1. Định nghĩa chửa ngoài tử cung Chửa ngoài tử cung là trƣờng hợp thai làm tổ ngoài buồng tử cung: vòi tử cung (VTC), buồng trứng, ổ bụng, ống cổ tử cung [29]… 1. Giải phẫu và sinh lý vòi tử cung * Giải phẫu và mô học vòi tử cung + Vòi tử cung là ống dẫn noãn đến 1/3 VTC để thụ tinh và tiếp tục dẫn trứng đến làm tổ ở buồng tử cung (TC), một đầu mở vào ổ bụng, một đầu thông với buồng TC, dài khoảng 10 - 12 cm. + Vòi tử cung đƣợc chia làm 4 đoạn: - Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1 cm, khẩu kính rất hẹp, dƣới 1 mm.
- Đoạn eo: chạy ra ngoài, dài 2 - 4 cm, tiếp nối với đoạn kẽ, khẩu kính 1 mm. - Đoạn bóng: dài 5 - 7 cm chạy dọc bờ trƣớc của buồng trứng nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống có những nếp gấp của lớp niêm mạc. - Đoạn loa: là đoạn tận cùng của VTC dài khoảng 2 cm, tỏa hình phễu có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1- 1,5 cm, dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn [4]. * Sinh lý vòi tử cung Sự hoạt động của VTC chịu tác động của estrogen và progesterone.
Estrogen làm tăng co bóp VTC, còn progesterone làm tăng bài tiết dịch và làm giảm hoạt động VTC. Dƣới tác động của hai nội tiết tố này, VTC nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía buồng TC. Quá trình thụ tinh thƣờng xảy ra 1/3 ngoài VTC. Sau khi noãn đƣợc thụ tinh sẽ di chuyển ở trong lòng VTC từ 48 - 72 giờ.
Trên đƣờng di chuyển này 3 Luan van trứng phân bào thành phôi dâu có 16 tế bào. Những cản trở trong quá trình di chuyển này có thể làm trứng ngừng lại, dẫn đến CNTC [31]. Phân đoạn VTC [44] 1. Nguyên nhân chửa ngoài tử cung * Do cấu tạo bất thường của vòi tử cung - Do cấu trúc giải phẫu không hoàn chỉnh, bản thân VTC kém phát triển.
- Tổn thƣơng do viêm nhiễm: là nguyên nhân thƣờng gặp nhất biểu hiện: viêm VTC dạng nang nƣớc, ứ dịch VTC, ổ viêm ở đoạn eo VTC. - Các khối u ở VTC: những khối u hoặc khối lạc nội mạc tử cung đã chèn ép hoặc phát triển vào lòng VTC, gây hẹp lòng VTC [4,21]. * Rối loạn cân bằng nội tiết Làm thay đổi sự co bóp của vòi tử cung hoặc giảm sự chuyển động của lông tế bào sẽ ảnh hƣởng đến sự vận chuyển của phôi gây nên CNTC [18]. * Sự bất thường của phôi 4 Luan van Do bản thân phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc có nhiều thai nên kích thƣớc khối thai lớn nhanh và to hơn lòng vòi tử cung nên bị giữ lại trong vòi tử cung.
* Một số yếu tố khác - Trong hỗ trợ sinh sản: IVF, bơm giao tử hoặc hợp tử vào vòi tử cung. - Khối u xơ tử cung, u nang buồng trứng. Các yếu tố nguy cơ gây chửa ngoài tử cung Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ gây CNTC (theo William Obstetrics) [40] Các yếu tố nguy cơ CNTC Tỷ lệ (%) Tiền sử chửa ngoài tử cung 3 - 13 Phẫu thuật thông vòi tử cung 4 Vô sinh do vòi tử cung 9 Đặt dụng cụ tử cung 1 - 4,2 Bất thƣờng giải phẫu vòi tử cung 3,8 - 21 Tiền sử điều trị vô sinh 2,5 - 3 Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản 2-8 Viêm nhiễm đƣờng sinh dục 2-4 Nhiễm Chlamydia 2 Viêm vòi tử cung 1,5 - 6,2 Nghiện thuốc lá 1,7 - 4 Tiền sử sảy thai 0,6 - 3 Sinh hoạt tình dục bừa bãi 1,6 - 3,5 Tiền sử mổ đẻ cũ 1 - 2,1 1.
Giải phẫu bệnh * Vị trí khối chửa theo giải phẫu: 5 Luan van CNTC ở VTC chiếm 95% các trƣờng hợp, còn các vị trí khác chiếm ít hơn khoảng 5% trƣờng hợp [7,29]. - Chửa ở vòi tử cung: Chiếm khoảng 95% + Chửa ở đoạn bóng chiếm khoảng 70%. + Chửa ở đoạn eo chiếm khoảng 12%. + Chửa ở đoạn loa chiếm khoảng 11%.
+ Chửa ở đoạn kẽ chiếm khoảng 2 - 3%. - Chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 3%. - Chửa ở ống cổ tử cung: < 1%. - Chửa trong ổ bụng: 1%.
- Ngoài ra một số tác giả ghi nhận trƣờng hợp làm tổ ở dây chằng rộng, phối hợp thai trong và ngoài TC (1/30 000 thai), chứa các tạng gan lách [7,29]. Vị trí CNTC [40] * Sự tiến triển của chửa ngoài tử cung - Khi trứng làm tổ ở VTC, gai rau không gặp ngoại sản mạc, không tạo thành hồ huyết, không đƣợc cấp máu đầy đủ, do đó có hai biến chứng có thể xảy ra: 6 Luan van + Vỡ VTC: do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng VTC hoặc do VTC căng to làm vỡ vòi, đồng thời các mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng. Mức độ chảy máu có thể khác nhau: - Chảy ồ ạt, gây tràn ngập máu trong ổ bụng. - Chảy từ từ từng ít một, đọng ở vùng thấp trong ổ bụng và đƣợc khu trú lại tạo ra túi máu khu trú.
+ Sảy thai: vì thai làm tổ lạc chỗ nên rau dễ bị bong ra gây sảy, chảy máu trong ổ bụng và chảy máu âm đạo nhƣ sảy thai tự nhiên khi thai nằm trong buồng TC. - Nếu máu chảy đƣợc khu trú trong VTC thì gọi là ứ máu VTC. Bọc thai còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi. - Nếu bọc thai bong dần, máu chảy ít một, đọng lại túi cùng Douglas hoặc ở cạnh TC và đƣợc cơ quan lân cận nhƣ ruột, mạc treo, mạc nối đến khu trú lại sẽ tạo thành khối máu tụ, thƣờng gọi là huyết tụ thành nang.
+ Nếu bọc thai sẩy, chảy máu ồ ạt, sẽ gây ngập máu ổ bụng. - Trong trƣờng hợp trứng làm tổ tại buồng trứng, thƣờng bị vỡ hay sảy gây chảy máu, một số ít trƣờng hợp thai tự chết tiêu dần đi. - Chửa trong ổ bụng rất hiếm gặp. Thai bị chết giữa chừng, có khi thai sống đến đủ tháng [29].
Lâm sàng - Chậm kinh: khoảng 1/3 số bệnh nhân không có hay không rõ dấu hiệu chậm kinh [29]. - Ra máu âm đạo không giống máu kinh, thƣờng hay rong huyết kéo dài. Theo Vƣơng Tiến Hòa, 92% bệnh nhân CNTC có chẩn đoán sớm có ra máu âm đạo (độ nhạy 76,6% và giá trị chẩn đoán dƣơng tính là 92%) [13]. - Đau bụng là triệu chứng hay gặp trong CNTC với mức độ đau khác nhau [29].
Đau bụng có độ nhạy 90,2% nhƣng giá trị chẩn đoán dƣơng tính thấp 65%. Trong CNTC sớm thƣờng không có dấu hiệu đau bụng dữ dội, đau 7 Luan van lan lên vai hoặc thúc xuống hậu môn làm bệnh nhân muốn đi ngoài. Khám phần phụ có khối nề ấn đau rất có giá trị chẩn đoán (độ nhạy 86,5% và giá trị chẩn đoán dƣơng tính 90%) [13]. - Dấu hiệu toàn thân: nếu CNTC vỡ sẽ xuất hiện choáng mất máu, điển hình nhất là thể lụt máu ổ bụng.
Đôi khi ngƣời bệnh có thể bị ngất, một dấu hiệu hiếm gặp nhƣng có giá trị. Ngất vì quá đau do VTC bị nứt vỡ, vì bị mất máu [21]. - Cùng đồ đầy đau, chọc dò có máu không đông lẫn máu cục, thƣờng gặp ở những trƣờng hợp CNTC vỡ.